Capitolul al 15-lea Fiziopatologia durerii Theodore C. Ruch Caracteristicile durerii Tocalizarea, proiectia si referirea durerii Hiperalgezia cutanat’ Hiperalgezia local sau primar’ Hiperalgezia secundarit Teoria periferics Teoriile centrale Pruritul Durerea profundi Excitanfii adecvati ai durerii pro- funde Cauwzele contractiei _musculare sustinute Durerea musculart in sttirile de anxietate Durerea muscular’ referit% Durerea viscerali si durerea referlti Durerea_visceralti _. In cele dou’ capitole anterioare, gic a durerii, care apare in tulburiril Va trata despre durerea care ia nas periferice: durerea visceral, durerea, ia cutanat. Intrun anumit’ sens, orice durere este pate! Tipurile de durere viscerals Durerea parietal nereferiti Durerea parietal referits Durerea visceral referiti Durerea visceral nereferit& (du rerea splanhnicd) Durerea_referiti Referirea prin obisnuinta Mecanismul durerii referite Teoria de convergenti-proiectie Contractura si hipersensibilitatea profunds icatii. specifice <1 gastrointestinal prin jensic Pirozis Gastralgia Durerea in ulcerul peptic Apendicita Durerea colecisticd Reactia la durere in opozitie cu percepfia durerii. sa pus accentul pe fiziologia patolo- fe sistemului nervos. Capitolul prezent tere in urma unor procese patologice muscular si articulart si hiperalge- logica, dar aceste forme ale durerii sint patologice in mod special. Acest capitol va trata de asemenea despre mecanismele fiziologice implicate in s Psihosomatice. tirile dureroase 467Caracteristicile durerli, Durerea este adesea descrisi ca ‘infepatoare, lancinanti, sfisietoare, ustur&toare, arzitoare sau pulsatil’. Aceste descrieri reflect’ durata senzatiei sau o identificl cu un agent care a provocat o ast. fel de durere in trecut. Numerosi agenti (infeparea, ciupirea, tractiunea unui fir de piir, c&ldura, curentul electric etc.) produc dureri ,,intepitoare", care nu pot fi distinse intre cle atunci cind agentii provocatori sint aplicayi intro zon foarte restrinsi un scurt interval de timp 7. Acciasi excitanti, atunci cind sint aplicati un interval de timp prelungit, produc o durere varzitoare", chiar dacti nu este implicat& ciildura, Ceca ce Lewis * a numit curba timp-intensitate a durerii face ca durerile sé para diferite si adesea sugereazi o origine posibili. tnfeptitura unui ac produce o durere fulgera- toare. Coliziunea undei pulsatile cu organele sensibile la durere va produce © durere pulsatil& etc. Fig. 203 di exemple suplimentare. \_inkepituré de ae AM Derere de diffi pulsabile, police ‘intestinala, Anginé: Fig, 203, — Stinga: curbele timp-intensitate (abscisa: timpul, ordonata; intensitatea durerii) ale unor forme obisnuite de durere. (Din Lewis, Pain, New-York, Macmillan 1952). Dreapta: antebrajul din_dreapta ilustreazi 0 hiperalgezie primar limitatt la zona arsurii; antebrajul din stinga ilustreazi o hiperalgezic secundara care se extinde destul de mult dincolo de zona arsurii, (Din Hardy si colab., J. clin. Invest, 1950, 29: 115). Durerea ascufiti provocatii in piele este numiti vie". O durere grea, difuz%, continu’, din stratul mai profund al pielii sau de la receptorii subi cenji, cum este cea provocatt prin ciupirea zonei fesutului dintre degete, este numit& ,,surdi", Raspunsurile autonome Ia durerea profunda si visce- ralé — transpirajie, greafa, sciderea tensiunii arteriale, care fac ca durerca st Produc ereall, diferé de rispunsurile la durerea cutanata. Astfel dure rea este un fenomen prezentind varia i i in timp. in functie de modul in care este provocats, aan. ee a Localizarea, proiectia si referirea durerii. Acesti termeni sint inrudili, dar nu trebuie utilizati fra discernimint. Nofiunea fundamental este P‘ ay (capitolul al 13ea), un proces psihologic care face ca senzatia 5 Haare (on dintr-o regiune oarecare a corpului sau din lumea externa. Loot naan topognozia) reflectt mici erori intimplitoare in proiectia senzalie! funda $i ae ). Claritatea si intinderea proiectiei pot varia. Durerea Pt Toomesat oa, Uscerald sint descrise adesea ca fiind difuze si vag ocalizate- impulsurile iagiae eetclesicd proiectata descrie in mod corect faptul cB Ia corter daw atte dea lungul ctii pentru durere in orice punct de 1a ne nastere unei senzafii proiectate in regiunea perifericd ine 468vata de organele terminale ale acestei cai. Astfcl, durerea produsi de hernia unui disc intervertebral este proiectaté si nu referiti. (De notat ci elemen- tul patologic 41 constituic excitantul ; proiectia este normala si numai creie- rul a fost inselat). Durerea referité este durerea proiectat& intr-o zon’ in- tata fafa de punctul de excitare al organului terminal si, in. general, cial’ faji de acest punct. Durerea referit’ poate fi descrisi ca o tick a proiectiei durerii; exemple vor fi date mai jos. eroare sistema Pele , Wédyva, 7g Muschi ie alee Froces patologie purere J) creier fologied ectaté Locaiitare 7 ce /opognorie Localize cifues "odincs reherits burere viscerals referitd Fig, 204, — Reprecentare foarte schematici a proiecttt durerii in puncte b: ‘ci locul de unde pare a Ekiate la distanja. de excitantul real. A se observa y i Sncorect in raport cu dou dimensiuni — yeni durerea (proiecfic) poate. fi (proiectic) Perofunzimea si distanta. iperalgeria cutanati, In multe stiri patologice ale piclii, contacte inofensive usoare, in mod normal nedureroase, ca frecarea exercitati: de imbriciminte, produc durere. Adeseori, durerea este o senzatic deosebit de intens%, neplicut%, arzitoare, difuzi, vag localizatt, sau prelungita. Aceastii stare, numit’ fiperalgezie, poate fi produsi de un mare numir de agenti (cildur’, rositur’, raze ultraviolete, degerare etc.). Se pare ch exist, dup toate aparentele, dou forme de hiperalgezic. In hiperalgecia localat sau primari, pragul este coborit si nispunsul este intens, dar normal din punct de vedere calitativ. fn hiperalgezia secundard, pragul este in mod real ridicat, dar rispunsul, o datt produs, este cu totul neplicut. Acest fenomen se extinde destul de mult dincolo de aria lezatti. Hiperalgeria focald sau primart*. Degl ae gtie din expertents obisnuiti ci, dup’ citeva ore de la producerea unci leziuni, pielea se inroseste si de- vine hipersensibili Ia durere, totusi abia in 1933 sa Ricut un studiu mai mare asupra acestui fenomen ”. Durerea care provine dintr-o excitare de ol Ea se transform fn durere realii, atunci cind zona este fnciilzitX. Raicirea reduce hiperalge: primar" este un_termen sugerat de, Hardy, si_colab.". cain beste despre. ,critralgie’, pentru a scoate fn evident inrosirea lo- ii care Insofeste fenomenul. 469he a hiperalgeriet se dezvolta dup’ un interval de timp iq care i exis dere, Lewis's Hose a0 tas concluzia 8 ean ested dusti printr-o leziune persistent a terminatiilor nervoase datind din per. cada traumatismului, Echlin si Propper " au demonstrat ci, la baea hiper algezici, stau fenomene legate de organele de simy. Ei au aplicat excitangi ceali asupra pielii de broasciintacte si zpiriate si au inregistrat im aot catanati impulsurile conduse in mod lent, tipice pentru durere, care int hastere. Dupit zgitiere, excitantul a produs mai multe impulsur, iar pragul a fost mai scSzut. tn cazul leziunilor mai mici, hiperalgezia este Jimitatd la rein raumatizaté (Fig. 203), dar cind leziunea este mai mare, ea se extings putin in mod gradat, in special dea lungul canalelor limfatice. Acest aspect ar Proveni de ta difuziunea unei substanfe care produce atit durere, cit si vracttal gee yete cOnstituie o parte a procesului inflamator. Histamine st wis si Hess ? au crezut c& o alti substanti neil. Ses ie’ este implicat’i, deoarece hiperalgezia nu este asociats oc pn. histamina injectati intradermic * Dack, dups » Pruritul este produs printro excitare slab a fibe tru durere 38, Hiperalgezia secunda: Studiati pentru prima oari’ de Lewis, ri*, Hiperalgezia secundar’ a fost de asemenea care a observat ci o excitare tval in care nu exist durere, o le S—7 cm dincolo de Punctul de electrick prelungiti prod durere cutanata si O roseaya care se intind excitare (fig. 203), Caracteristicile principale cave deosebesc hiperalgezia cepengart de cea primar sint: 1) zona dureroas se intinde cu mult din- colo de marginile iritatiei, in pielea nelevati; 2) forma secundari nu du- Tawa niciodaté mai mult de 48 de ore, pe cind hiperalgezia primar poate dura multe zile; 3) pragul e numai aparent mai mic in hiperalgezia secun- dari, deoarece rispunsul subiectiv este 3 4) hiperalgezia pecundard se intinde dincolo de zona le inrosire (eritem), pe cind in hiperalgezia primart, durerea si fenomencle vasculare sint in mod obisnuit concomitente, cel pujin in faza initial. Teoria periferic. Pentru a explica hiperalgezia, Lewis a postulat un Ge pumit sistem nervos ,nocifensor, care mu a fost demonstrat din punct de vedere anatomic. Uni explicd hiperalgezia printrun reflex axonic. simi: lar cu cel responsabil pentru inrosirea pielii (capitolul al 341ea), Impulsu- sh rt—s—“_ieesst ating un punct de dicotomie si se reintore spre periferie Printr-o ramuri care, la rindul ei, libereazi o sub- Stanja chimicé care produce © vasodilatare locali si sensibilizeazA termi- najiile pentru durere in a vecinate. Un astfel de fenomen sar putea extinde dincolo de distributia un luce, dup un inte! ei unit&fi senzoriale, Ze cind producerea hiperalgeziei_ la om Ueeyilor Periferici era pus be" ot unei substanje ch rin excitarea_antidromick a in isculie % Habgood “a: demonsiias liberarea Duck P at excitarea antidromict a neryulut cues ty broastel a ueaH! de picle de broasch, Heaare swt gite un nery cutanat PArfile inferioare ale bucktilor de picks Stet yneTe cata ci seumenal de -hiperpatie" ste preferabil celui de "Hae oc! Seoate in evidenta haven ote, “hiperalgerte” sh reflecte hen 470 shiperalgezic", deos- Subiectiva a modificttii, "lisind termeaul jerea pragului,gi cei dot nervi era disponibill pentru excitare si inregistrare (fi. i si Gerv a fost excitat antidromic, descirearea dromict produst (i efitale ene intensificat (sensi- un nemexeitant standard aplicat pe bucata sa de picle s de Mey Adesea Se produce o descircare real in cel de-al doilea, nery (des: dra indusi), Sensibilizarea, si desclircarea indus& se produceau de asemenca cireereursulexcitirit si inregistririt in ramurile nervoase. invecinate. Cx sila §i Imprele nervoase cutanate ale broastci aut in picle ramificatit care se iniretes om, 905),_ Analiza farmacologic’ a sugerat ci histamina (nu acetilcolina) este agentul chimic implicat. Electro de excifare Fiele bucd ———— cepitle. SS Electrozi de incegistrare Elector’ Electrow oe joregistrare de excitar’ 205, — Preparat cutanat dublu (stinga) si preparat nervos dublu (dreapta), it rin excitarea illizare pentru a demonstra liberarea wnet substante, chinice, utilizate pentrit @ devery cutanat. (Din Habgood, J. Physiol, 1930, 11: 195). Proximal (tem) Proximal(3cm) distal (4em) A 8 c Fig. 206, — Dezvoltarea unei_ hij eralgezii secundare, ardtatd prin linit continue concentrice, atunci cind un nervy cutanat este excltat it Contin on ead (A, B) $i, distal (C) fafa de wn bloeal nervos (BN). Cet erowtg marcheazi zona de anestezic, 5. S% presupune hae anteeue Teziunii nervoase, Cifrele daw vitrze de dezvoltare extindere a hiperalgeziei. (Din, Hardy, st Gdlaby J. clin, Invest, 1950, 29: 115). 1% gu excitat un nerv proximal in Taport cu un blocaj cu procaina. Ei au obfinut hiperalgezia cel mai adesea Proximal in raport cu acest blocaj (fig. 206) si nu la un nivel inferior, asa cum a constatat Lewis ®. Infepiituri repetate in zona de hiperalgezie au Produs 0 contractare a marginilor ei, eazi o inhibitie central, Dupi ce actiunea de injepare extins din nou. 4TL Teoriile centrale. Hardy si colab-i ii si au tras concluzia c& hiperalgezia secun, any ae eee baraj de impulsuri din zona lezati faci, ack ‘Central file aferente din suprafefele cutanate aliturate. Ei au post, Jat un sistem interneural intre neuronii de ordinul intii — durere ai fibrele cdii spinotalamice. Totusi acest sistem nu oe ‘emonstrat, nic} din punct de vedere anatomic si nici din punct de vedere fiziolog injelept si se postuleze existenfa unor fibre pentru a se explica 9 ~. Nu este orice feno- Fig..207. — Schema Punctelor d Xoare a incheieturit mini fare Drritul a fost raportat, Cercurile goales e Smieettal nua fost resimfit. Excitantul: pulene ot 3 milisec. ale unei unde rectangulare; freeventa : 25 de im- pulsuri/sec. | intensitatea: 1,5 V. (Dap Shelley Arthur, Arch. Derm. (Chicago), 1957, 75: 296) fe prurit pe suprafata fle- Cercirile. pline pega: zone in men fiziologic, iar o dicotomizare a neuronilor de ordinul inti ar pirea si jack ca astiel de interncuroni si nu te necesari, Este foarte posibil ca i Poati fi explicatii in acelasi mod ca durerea referiti, discu- t amiinuntit mai jos (vezi fig. 213). De asemenea, punctul de iMteractiune se poate gisi mai curind in talamus sau cortex decit in mi- duva spinirii, Pruritul, Pruritul rivalizeazi cu durerea in cea ce pri me Scare le cauzeazi. Dupti Rothman » te neplicerile » pruritul este un tip temporal 8 8 se Contreclie sustinuté 8 30 Grewlatia intects ors Be wae £6 ot Se ae = 8 2r oO o 4234 56 76 9 0 Fig. 2. S,Pestiigurarea in tim fie si a durerii care rezultd, cind ci ie cor dnd atte ide teh area se tractia ‘a fost menfinuth atit timp cit a fost posibil’ (Din Dorpat, Mechanisms of muscle pain, tek ste doctorat in medicina, University of Wgghington’ School of Medicine, i ste cauza direct a unei astfel de dureri, deoarece dure- oe de a timp ce contractile sint intermitente. In conditii stan- debutului claudication we, wuzerii este remarcabil de constant, ca si cel al este mentinutl, aici do Ua bolnav. Cind exercitiul este oprit, dar ocluzia cult din now in meni utinvd nediminuat’ (fig. 208). Cind singele cit tantul dureros pare a i” curerea dispare in citeva secunde. Deoarece exci- contractie, © © substanja chimici care rezultk din procesul de senzatia de contractie Se referd an gehiop 414sau in timpul unci contractii ritmice, cind singele este insuficient oxigenat. sa Mf jipsa de oxigen in sine nu constituie probabil excitantul pentru dix Toaicect si suficient ”. Lewis a dat numele de ,factor P” metabolitului ipotetic. S s 3, Ga Grmal al rietabolismulul, muscular, alt ia stare. de, repens, este un produs ; : peat ose in activitate si cA excit% terminajiile pentru durere numai cind este cHumulat in cantith{i destul de mari, Exercitiul faciliteazi aceasté acumulare, SKoarece cl Provoact o activitate metabolic’ mai, intensd si astfel, o eliberare ceri de factor P, De exemplu, dack un muschi care are circulatia sanguin Hrrerupti este solicitat, dar ‘nu’ pin la punctul de a se produce o durere, gprirea in continuare a’ circulatiei sanguine in muschiul in stare de repaus va Groduce in cele din urmA 0 senzajie de durere ®. Pentru ca durerea sii inceteze, ere necesar numai ca factorul P si aibi o concentrafie sub nivelul pragulut Gitic, si mu ca el si fie complet eliminat din mugchi. Dac’ un muschi, efec- fueazi un travaliu masurat pind ce incepe durerea si se repauzeazi numai_ pind tind durerea inceteazi, inainte de repetarea experienjei, Ia testare, intervalul de timp pind la debutul durerii este mult mai scurt *, Aceasta inseamn& ci factorul P, produs in cursul celei de-a doua probe, este adaugat Ja o acumulare Sea ramas de la prima testare, chiar daci durerea provocati prin prima testare a incetat. Dintre_numerosii agenti care pot constitui factorul P (anoxia, modifi- c&rile de pH, acidul lactic, tasiul, histamina), potasiul este acela care, dupa parerea lui Dorpat 4, indeplineste in ‘modul cel mai probabil acest rol. Atit activitatea, cit $i ischemia jibereaz’_ potasiul din fibra muscular’, iar o injectie intraarteriali cu potasiu provoact in muschi o durere grav, asemindtoare cu durerea musculara ischemicd. ¢ durere a contracjiei_musculare sustinute ti, deoarece numeroase senzatii dureroase fi suferinfe din bolile organice si stirile de anxietate provin din ca. Mecanismul care sté la bazi este probabil fluxul sanguin diminuat prin compresiunea vaselor sanguine din muschi ". Temperatura muscular des- creste la inceputul exercifiului, probabil din cauzi ci singele, care este mai cald decit brajul, este impiedicat si pitrunda in el. Cauzele contractiei musculare susfinute. Contractiile sustinute ale muschiului scheletal, capabile si product durere, pot proveni din centri superiori sau din reflexele aferentilor somatici sau viscerali. Astfel de re- flexe sint importante: 1) ca semne diagnostice (semnul Kernig, redoarea cefei in iritatia meningiand, contractura abdominal din apendicita) si 2) ca surse secundare de durere si indispozitie. _ Impulsurile nociceptive, produse experim din regiunea capului, dau adesea nastere unei alizate fal de focarul de traumatizare si de asemenea unei a doua dureri, mat generalizate (,cefalee"), In conformitate cu analiza ce urmeazi, cea, dea doua durere provine din tensiunea muschilor cervicali ®. © singuri injectie de 08 ml solujie salin’ 6% in muschiul temporal drept 9 produs o durere (ocak intensi insoyitii de transpiratie, salivare, Vicrimare, greafii si con- {cla muschilor temporali si cervicali. Totu i, aceastt injectic nu a prov tecat nici o tulburare in regiunea cervicali. Injectii suplimentare au fost Pueistrate mai inainte ca durerea din muschiul temporal _s& fi incetat. een in regiunea cervical a apirut dupa a doua injectie si a oe cu rea dg, nlectie ulterioars, La sfirsitul ‘unui interval de 40 de minute, cares tates ma Tegiunea cervicalii a fost evaluat la aproape jumitate din in} aes lurerii locale. Cu alti excitanti — © substanja jritantA injectaté in 475 Proprietatea de a produc prezinti o importanja deosebil ental intr-un focar restrins dureri limitate si localizate. ivi sivi a muschiului ocular drept ex sacul conjunctival sau ia ce ‘dubls, datoritd unei Drismevenee pentru a invinge jonah —~ durerea din regiuinea cervicalii persistayso a na a depasit durerea iocalé (frontal) (fig. 209). Dury pent aim ecacali a fost prompt potolit& prin masaj. Nu se stic in ¢e Sani erotncate contracfiei musculare Teflexe se datoreste unei modi. fieiri in cimpurile de interneuroni ale miduvei spinirii, deoarece nu sq fut niet o demonstratie experimentalii evident a unor astel de efecre durabile de facilitare. Contractia musculara se poate eee unui cere yj- cios: durere profund’ — contractie reflexi susjinuti — durere profund, — contractie reflex’ — etc. Succesul unor procedee particulare ca trata. mentele osteopatice, jeturile de cloruri de etil, injectarea de procain’ in zonele de declansare poate depinde de intreruperea acestui cere vicios, 3 s gs eee BSaet B84 S80 gs Frontal, 33 AIT t 20 w 60 a0 20 40 160 180 200 $220 Gu ochelerii pusi Minute Sra coches? fia in functie de timp a intensitdtit Provocate prin contractia susfinuta ern, datoritd unei prisme verticale A se nota c& durerea cervical, pre- mea, , in inregistrarea medie, sint in aceasti Parte. Depresiunile din inrégistrarea superioari EMG se. datorese unor misciri, involuntare ale capului si gitului, (Din Simons $i colab,, Res. Publ. Ass. nerv, ment. Dis,, 1943, 23: 228). Fig. 209. — Distribusia si varia tensiunit musculare si durerii, @ muschilui ocular’ drept ext plasate in fata ochiului stin, Durerea muscular in stitrile de anxietate. S-a constatat c& cefaleea, asociati cu o tulburare emotional ugoari, ca cea produsi de o activitate nepotrivita, este insotith de tensiunea muschilor gitului si epicranieni care dispare impreund cu durerea, dup’ tratamentul psihiatric si terapia medi- camentoasi ®. Holmes si Wolff ® cred ci in multe cazuri de durere din eaeman Gorsalki disfuncjia local este minimali, iar tensiunea musculari, produst de tensiunea emotional, este cauza durerii secundare din resi nea dorsal. Tensiunea muscular’ a putut fi produsi cu usurinti prin pro- teatarea Unel stiri de ostilitate a bolnavului sia putut fi inliturati printrun Ga ee ee 416dioce durerea se reduce Ia un tip famili . flex segmentarii si facilitarea acestui Ene jerrazentind o descircare re. purerea muscular referiti, Printran me See care acfionea2i in durerea secundard, excitani ism complet diferit de cel fimitat situat in muschi pot da nastere unei dureri re provin dintrum focar timete care se gisesc la distanjai de punctul de excitare, Pe seul, durerca Fruseular prezinti fenomenul de durere referiti in ace! scurt, durerea mustjseerali (veri mai jos). Lewis si Kellgren ® au injectat cant mie de solujie salink 5%, care este extrem de iritanta, in Le me (ig. 210). Localizarea durerit produse a fost destul de Senate file au fost administrate in fascie sau in tendoanele tree ghee eee. o ce yy sa 2 prin injecfit inervafi. cit re din Dy: muschiul multifidus (linit ort yerticale) si rectus abdominalis (piete). (Din Kellgren, Clin, Sct, 1938, 3: 175). Fig, 210. — Referirea durerii_profunde produse cu solutie salind hipertonicd in trei muscht fibre pentru dure zontale), intercostali_ (lin! piere de suprafafi, precum si in periostul oaselor superficiale, cum este de exemplu tibia, Durerea din aceleasi feluri de structuri situate profund, Precum si durerea din corpul unui mugchi, au fost difuze si au fost adesea ae ¢ Ia o zon’ indepiirtati a suprafetei ielii, intr-un mod regulat repro- ductibil (fig. 210). Durerea somatic profunda a fost referiti' la dermaten- ra inervate de radicinile posterioare care conduc impulsuri pentru du: rere din muschiul excitat. Kellgren % q demonstrat in mod sistematic saling ti segmentara a durerii prin injectarea fn mod succesiv de solute in cy hipertonici in ligamentele inters] ‘ale succesive. Durerea referits fexcittirii muschilor profunzi este insotitt de rigiditatea si hiper tatea muschilor, iar piclea poate deveni hiperestezic’. ¢ Sinclair si colab. °, ©: jervoase, cco ce . rezultate au fost criticate ds fe Olulia saling a ajuns a, tranchiurile rem Go grabs prolectatit ranchiunys ji. Totusi Kellgren ” 2. fhyde. termi- Ge FrabX projcctattl decit Tinie nervoase (SPY toes nd. acu Prin Inject eal de solutic, ant 3 Shoat total diferita. Alte © in teunchiul nervos, durerea ¢ ‘ . exemple “de durere profundi referiti vor memgentate in subeapitolele UP foare, Ai7Feet Durerea viscerali si durerea referita Jey, ncuroanatomistii definesc sistemul nervos simpatic cq un sien eiereon, Langley era cu totul eee pret faptul - nervii_ sim. vatici si ramurile albe servesc la conducerea fibrelor senzoriale cu origine; in viscere. El a preferat sivi ,excludit prin definitie", deoarece cu exceptia originii, ei se ascamiin& cu aferen{ii somatici obisnuifi, in timp ce eferentii simpatici se deosebesc de eferenjii somatici printr-o sinapsi periferici. Din cauzii ci chirurgia autonomi este utilizati intro masuri mare pentru com. baterea durerii, tendina moderni este de a schimba definifia lui Langley si de a vorbi despre aferenti ,simpatici", ,,autonomi" sau, si mai bine, de aferenti ,viscerati". Impulsurile pentru durere, initiate in cavitatile abdo- minal si toracict, pot ajunge Ja sistemul nervos central prin trei ci: 1) nervii parasimpatici, 2) nervii simpatici, 3) nervii somatici care inerveazi peretele corpului si diafragma. Ultima dintre aceste c&i face din senzatia visceral 0 problem’ oarecum mai mare decit inervarea aferent% autonomi, Durerea viscerali**!, Chirurgii care opereazi cu anestezie locali au remarcat ck organele viscerale pot fi palpate si chiar sectionate, str vite sau arse fri ca si se product nici o senzafic, atit timp cit se evith tractiunea mezenterului si excitarea peretelui corpului. Este o realitate ci viscerele sint foarte putin inervate. Totusi Kinsella > a aritat c& o presiune manual largi si fermi, aplicati pe apendice, produce durere in timp ce excitangi limitaji care afecteazi numai un numir mic de fibre din inervatia rara sint lipsifi de eficacitate. Daci se ia in consideratie principiul excitan. tului adecvat al fibrelor pentru durere si faptul c& stirile patologice pot cobori pragul, viscerele sint in mod indiscutabil sensibile. Viscerele nu sint in mod normal expuse formelor de excitare care sint adecvate pentru receptorii Cutanafi si de aceea nu siau dezvoltat o sensibilitate fata de cle. Excitanti adecvati pentru aferenfii viscerali sint cei care provin din propria lor vec! nitate si in special din activitatea si stirile lor patologice. Astfel de exc Pinll adecvaj! inciud:-1) o distensie brusct tmpotriva unel rezistenje: 2) spasme sau contracfii puternice in special cind sint insofite de ische- mic; 3) iritanti chimici si 4) excitarea mecanici, mai ales cind organul este hiperemic (stomacul). Durerea datorit& unei astfel de excitiri nu se datoreste, asa cum se susfine adescori, unei tractiuni a mezenterului. Dupi toate probabilititile, contractiile normale si relaxtirile organelor viscerale nu produc, dup& cum se pare, desciirciirile fibrelor pentru durere, desi acti- file normale pot deveni dureroase, atunci cind irigarea sanguin’ este necorespunziitoare, ia “ Majoritatea reflexelor vi i ii ice si : ri r viscerale si senzatiilor organice sint deservite de aferentii din nervii c i i Parasimpatici (vezi capitolul al 16lea), dar impul- Simpatiog plcservese durerea visceralt sint conduise mat on scomd de nevi maa ‘ci. Exceptiile principale la aceasti regula, dati mai jos in mod ami a me ii se Biisese in regiunile pelviene, in esofag si trahee. Deoarece nervi Paticl nu sint esentiali pentru reflexele regulatoare viscerale, simpatec- tomia, : Bes ‘ " visceral gaat ‘n scopul inlituriirii durerii, nu produce o disfunctiuine C&ile pentru durere v Pot fi introrupte in mai cum se Poate vedea prin trasarea unei chi tiphes it few ‘orga nbdominal Axon } . in peretii u 8 iscera eazii arte! Pink ia Gorta abdominal, nde wavertenat eae ager me arte| gated in nervul splanhnic. Ganglionul lanjului. simpat "| gi intin nou, fara sinapsl $i, pe. calea Tainan abe. beele Sung a ‘nerral Wate aproape de ganglionul spinal. Corpul celular al iwi visgero- | foareste situat in ganglionul spinal, iar prelungirea Central intra tn sensata spintiri pe calea ridicinii posterioare. Acol funi ie tid Sag se even, lente cu 0 ii ului_spinotalamic, Prin urman gan visceral poate fi denervat de fibrele pentru durere, pri 1) denudarea arterel care il poate Eeqreciomic periarterials) ; 2) ablatia Sau injectarea cu alcool a lanfului Fig. 211. — Diagrama& sumari a. inerval pentru durere a. diferitelor organe viscerale, Aferensii pentru durere din structurile situate intre liniile toracicl si pelviant pentru “durere ‘traverseazi nervii simpatici, iar struc turile deasupra si dedesubtul acestor lini traverseazi nervii parasimpatici, Cpa White, Res. Publ. Ass. nerv. ment. Dis, 1943, 23: 373). Jotomia mai multor rid’- | Simpatic de ganglion’ la nivelurile adeovate radicul a Git Posterioare ‘gi 4) sectlunes teactului spinotalamic (cordotomic). Impulsurile dintrsun singur organ visceral intr in Riva spinarii prin numeroase ridi elec “‘Mecesitind secjiuni radiculare ample. Cordotomia este adesea operatia de eleclie, deoarece atit structurile ‘scmatice, cit si cele viscerale sint in mod. F reevent implicate. __Fibrele viscerale pentra durere nu sint limita jrhulsuri dureroase eet mfduva spinirii prin nervul Pel’ Hi trunchiul cerebral prin, nervul vag, Chirurgia_simpatici ini imo permite studiul acestei probleme la om (fig. 211). duneainaginare, ‘care poate ft numit’ linia pelviané i ar rerase de Ia colul vezical, prostati, uretri, colul wterit cap sim; lonului, sint conduse la’ maduva spiniril pe calea_nervul TimPatic. Accasta explich de ce freurectomia hipogastric nu! “reugest ee, durerile vezicale. ‘Sse remaree ch. portiunile sistemului ure Bisese deasupra acestel lini (fundul vezicil rinichii,trompa uterin’, uterul si testiculele) sint deservite de aferenti pentru durere Po ealea, nervilor ‘cimpstict (lesteuele au migrat dedesubtul linici pelviene pentru durere, ducind cu ele o inervafie simpatici derivaté din segmentul al zecelea al miduvei toracice). Deasupra liniei pelviene pentru durere, fibrele pentru durere din organele viscerale abdominale si din majoritatea organelor viscerale toracice se situeazi de-a lungul nervilor simpatici, desi ele au posibi- lithji egale sii se uneasci cu nervul vag. . Yat timp Sa sustinut ch Sel un impuls de durere viscerali nu este condus prin vag. Cu ajutorul electrozilor implantafi, Bradford Cannon * a ex. fat nervul vag Ja pisic’, Ja un nivel inferior ramurilor laringiene recurente. Nu au fost observate rispunsuri dureroase. Totusi, alte observafii ™ “ *, suge. Teazi c& o.,linie toracic’ de durere poate fi desenati, cu esofagul si traheea trimifind fibre la nervul vag. In sfirsit, trebuie observat ci nervii’ somatici contribuie de asemenea la incrvarea cavititilor viscerale, Impulsurile cave apar in structurile viscerale pot provoca o durere lo- calizati in structuri mai superficiale ale corpului, adesea situate la o dis- tanfé considerabild de organul tulburat. Se spune despre o astfel de durere c& este referitd. Nu se stie de ce durerea visceral este referiti, dar se cunoaste ce determin locul in care durerea este referiti. Durerea este refe- rit la dermatoamele inervate de ridicinile posterioare, prin care impulsu- rile aferente viscerale ajung la miduva spinarii. Aceasta poate fi numiti vlegea dermatoamelor". Astfel, durerea referitA de la cord (angor pectoris) a impresia ci vine dia torace si dintr-o banda ingusti dea lungul fejei interne a pirfii superioare a brafului. Ridacina de la nivelul cel mai ridicat care conduce fibre pentru durere de la cord este prima ridicin& posterioari toracicd, iar marginea superioar& a dermatomului carei corespunde se in- tinde dea lungul fefei interne a bratului. Durerea este numai unul din cele patru semne asociate ale bolii vis cerale. Iritarea viscerelor printr-un proces patologic se manifest in patru moduri: 1) durere; 2) hiperalgezie, hiperestezie sau hipersensibilitate: 3) reflexe autonome — transpiratie, piloerectie sau modificiri vasomo- tori; 4) reflexe somatice, contractur’ musculard. Tipurile de durere visceral, Se disting dou tipuri principale de du rere ,viscerali"': 1) durerea pseudoviscerali prin excitarea suprafetelor in. terioare ale peretelui corpului, 2) durerea care provine in mod real de la viscere. Oricare tip poate fi nereferit sau referit. Durerea pseudoviscerali constituie un factor important in boala viscerali, Extinderea unei infla- majii, exsudarea, presiunea, frictiunea sau o invazie a peretelui corpului de citre un proces patologic produc impulsuri de durere care ajung la miduva spinarii prin nervii somatici care inerveazi perejii cavithtilor vis- cerale. Mai mult inci, cavitifile toracicé si abdominal sint pitrunse in profunzime de un nerv somatic — frenicul — in care o fibri din trei este senzoriald, iar numeroase fibre sint amiclinice. Tabelul 9 rezumi rolul fibre- Jor aterente somatice. Tabetul 9 Nolul Mbrelor aferente somaties tn sensibilltaten envitifllor viscerale Zona central a diafragme! Nervul frente Portiuni din pericard Gaile billare Fibre aferente somatice Pleura parletala Nervil spinall toractel si / Peritoneul parietal Jombari supertorl Marginile dlafragmel Riidiicinile mezenterulul 480