Attestation sur l’honneur

(Articles 200 à 203 du nouveau code de procédure civile, article 441-7 du nouveau code pénal)

Je soussigné(e),

Melle. Mme. M

NOM : ……………………………………………..

PRENOMS : ………………………………………………………………..

Date de naissance : …… / …… / ………… à …………………………

Demeurant :
……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………..

Code postal : …… Commune : …………………………………………………………

Numéro de Commande : ………………………………….

Cochez la case qui correspond à votre cas :

Ne pas avoir reçu ma commande (Déclare sur l’honneur ne pas avoir reçu ma commande alors
que celle-ci est notifiée livrée)

Colis vide (Déclare sur l’honneur avoir reçu mon colis mais celui-ci était vide)

Produit(s) manquant(s) (Déclare sur l’honneur avoir reçu mon colis mais que un ou plusieurs
articles étaient manquants)

Si toutefois le colis m’était livré postérieurement à la signature de la présente attestation, je m’engage

à en informer sans délai la société Nocibé auprès de laquelle le colis a été commandé.

« Veuillez noter que, si vous faites une fausse déposition dans cette déclaration juridiquement
contraignante, vous pouvez commettre un délit punissable par la loi »

“Est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait d’établir une attestation ou
un certificat faisant état de faits matériellement inexacts”.
Indiquez ci-dessous le ou les articles manquants :

Comme indiqué dans nos CGV, le Destinataire doit vérifier l’état du colis, ainsi que les
quantités, les références et l’état des Produits livrés.

En cas de problème, le Destinataire émettra des réserves auprès du livreur ou du relais.

Le destinataire a-t-il émis des réserves ? (Si oui, nous joindre une copie)

Oui Non

Pièce nécessaire:

Une photocopie d’un document officiel justifiant de votre identité et comprenant votre
signature.

Fait à ……………………………………, le ……. / …… / …………

Signature manuscrite avec la « mention lu et approuvé » :