DECLARATION DE PERTE @ REPUBLIQUE FRANCAISE de carte nationale d’identité 1 ini de passeport oO PERSONNE MAJEURE PERSONNE MINEURE (MERCI DE REMPLIR CE FORMULAIRE EN NOIR, EN LETTRES MAJUSCULES ET AVEC LES ACCENTS: > Déclarant Homme| Femme Nom detamite: LLL LLP titit iti titi itt titi iii titi (Cet nom qu fgure survot ate ds naleanos carom Bia anclannerantcEagre sous J voeabla de wpatonjmes) Nom d'usage Pitt biti t titties (Exemple: ie nam de fail du mar que souhae per ne femme maria leone Aenean) Prénoms: PEPd PPI it (Dans ferred eat vip nee) LOLOL Ja riittt 1 ‘ou Moe Amée Commune Code Postal Pave » Domicile Adresse complete Ncelavole tension (i,t) Type de vee (avenue ete) Nomdela vole rritdl ide Pol aaa Par » Caractéristiques du ou des titres Carte nationale didentité Passeport a W) Lisitititd pemeotes TTL pms Td ‘A (nom de Ja personne ttulaire du document) : ‘A (nom de la personne titulaire du document) DLittiiiiiiiiiipiit Litiiititiiiitiriiy L 1 1 L Par | Par: | Pays: | Pays: » Eléments sur la disparition du ou des titres vate Li ili jliiy | ue | Circonstances détailées : | Ladki Signature du déclarant Fait J te bit ou du représentant gal Partie réservée a ladministration “Autor recevant la declaration : Etablie le Par (Gite déclaration ne vaut pas document Gderite no 1° 78-176 janvier 1978 moc reat &ntrmatiue, ax hire ot ux iberés garantl un droit weés ede reciicaton des données asp des lgniemes dostnstaes du fomularo. T exerplae &conserver parle declarant + exemple &conserer pat agmiisvaton Toate iausoe délaraion ost passe de pelnas proves parle ales 4416 ot 441.7 du roweau code pa.