PEMERINTAH DAERAH KOTA DENPASAR, BADAN PENDAPATAN DAERAH Jalan Letda Tantular No. 12 Denpasar No. Telp. (0361) 239079. 239080 Fax. (0361) 261246 ‘SURAT PENDAFTARAN OBJEK PAJAK DAERAH (SPOPD) PAJAK HOTEL, RESTORAN, DAN HIBURAN Nomor Kepada Yth Kepala Badan Pendapatan Daerah Kota Denpasar die Denpasar Noane Nama Objek Pajak Alamat Kode Pos Kelurahan Kecamatan Kabupaten’ Kota Nomor Telepon / email aktif Tanggal Mulai Operasi 10. Identitas Diri O xe Osm CD Lainnya : Nama Badan Hukum ‘Alamat Badan Hukum, woe KOE POS cnn Nama Peril / Penanggung Jawab Alamat at Kode Pos Kelurahan Kecamatan Kebupaten/Kota Nomar Telepon No. Pend. / NPWP 1 2 3, 4 4 No. Nop. Spt Luas Tanah/ Bangunan Tanah : M2 Bangunan: Luas Tempat Usaha : M2 ‘Status Kepemilikan DO Milk Sendiri Co Bagi Hasil O sewa/ Kontrak Oo Diisi oleh Pengusaha Hotel a. Status Usaha O Induk Dcabang b. Klasifikasi Hotel (Bintang Lima Berlian (Melati Dua C1 Bintang Lima (Ci Melati Satu O Bintang Empat Omotet O Bintang Tiga Licottage O Bintang Dua CLosmen/Penginapan/ Hostel’ D Bintang Satu Rumah Kost ( Melati Tiga (Wisma Pariwisata . Jumlah Kamar _kamar~ d. Tipe dan Tarif Kamar e. Fasiltas Usaha {. Rata- rata Occupansi 5, Diisi oleh Pengusaha Restoran a. Jenis Masaken Utama b. Harga Makanan c, Jam Operasi d. Fasilitas Usaha e. Jumlah Meja/Kursi 6. Diisi oleh Pengusaha Hiburan a. Klasifikasi Hiburan b. Sifat Pertunjukan : cc, Jam Operasi/ Pertunjukan = 4. Penggunaan Tanda Masuk a. Tipe Standar, seman KAMAE TAPE RP nen b. Tipe senneneees KAMAE TAME RP nn ©. Tipe seonnenees KAMAE TRAE RP. Tipe fais. kamar Tarif Rp. © Penyewaan Ruangan dikelola sendiri : Ya / Tidak CO Fitness Center dikelola sendiri: Ya / Tidak OO Restoran dikelola sendiri : Ya / Tidak D Kolam Renang dikelola sendiri: Ya / Tidak D Lapangan Tenis dikelola sendiri: Ya / Tidak OO Klub Malam / Karaoke dikelola senditi: Ya / Tidak O Diskotik dikelola sendiri: Ya / Tidak CO Puby BarlCafe dikelota sendiri: Ya / Tidak O spa dikelola sendii: Ya / Tidak C2 Jumiah Ruang Pertemuan ( Mice ) [eles % = ""Terendah Rp. - Tertinggi Rp a. jam sd Jam Bea. s.dJam C1 Ruang Pertemuan O Music Hidup Del Riraetae a Ele [B} Kursi oe MGA O Pertunjukan Film, golongan bIOSKOP 0.0000 CO Pertunjukan Kesenian dan sejenisnya O Pergelaran Musik dan Tari CO ciskotik OO Karaoke O Klub Malam © Permainan Billyard C Permainan Ketangkasan O Pant Pijat/Mandi Uap © Pertandingan Olah Raga © Hiburan Lainnya OD Rutin Oi Insidentit a. Jam... z Jam. b. Jam... ... 8d, Jam. c. dam sd. Jam d. Jam Jam a. Ada C] Tiket/ Karcis Kelas pases (RBIs Kelas, os RD Kafe Rp Kelas... ceo RD Ci kertu Anggota ( Members Card) RP b. Tidak Ada: Menggunakan Cover Charge RP Menggunakan Minumum Charge RPe. Kapasitas 2a Tempat duduk b. Ruangan cc. Meja 4. Mesin keping f. Fasiitas Usaha a Be On d 7. a. Fasiltas Parkir 2 Adal Tidak b, Kapasitas Parkir ©: 1). Mobil : buah 2) Motor. buah b._Dipungut Bayaran Yal Tidak 8. Rata-ata Penjualan perHaii: Rp stance 00 9. Bukti Pembayaran : DD Bonfill CO Stuk Kas Register Elec. ues 3 410. Jumiah Pegawai ee Ore Perempuan.... Orang as a, jin Usaha J NIB ....c.eceee.asa berlaku .. tt soereaon b. IMB... soosesereeesnedM@8@ DeraKU .. c. Sumur Bor Artesis Nomor. masa berlaku .. d. Mengelola Parkir Nomor.......fMasa bertaku .. fe. Penggunaan Genset Nom, ......masa berlaku .. f, Reklame. masa berlaku..... 42. Lampirkan + Foto dan denah lokasi usaha 13, Aplikasi : [J Ya ( Nama Aplikasi ) Tidak Dengan menyadri sepenuhnya akan segala akibattermasuk sanksl-sanksi sesuai dengan ketenfuan Perundang-undangan yang beriaku, saya menyalakan bahwa apa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap Denpasar, E Petugas Penerima, Wai PajekiPenanggung Pajak (ses ) ( _— wn) Ni Nama Jelas! Tanda Tangan Diterima Tanggal P de NPWPD yang diberikan ‘Surat Pengukuhan No. dan Tal. Surat Penunjukan No, Dan Tg: ee oa ee Ditunjuk sebagai Wajib Pajak CO Pejak Hote! C1] Pajak Restoran C1 pajak HiburanSURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola ‘Nama Usaha Alamat No Telp./ Hp Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan hasil pendataan dari Badan Pendapatan Daerah Kota Denpasar memang benar usaha kami belum/ dalam proses perijinan, Untuk itu kami akan segera mengurus dan menyelesaikan perijinan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenamya. MateraiBERITA ACARA PENELITIAN LAPANGAN Telah dilakukan penelitian lapangan untuk Pemutahiran Data Pajak Hotel, Pajak Restoran dan Pajak Hiburan di Kota Denpasar sesuai Surat Tugas Tanggal Nomor. . yang akan dilaksanai .atas Wajib Pajak:.. 1 UMUM 1. Nama Pemilik / Pengelola 2, Nama Usaha 3. Alam at 4. Nomor Telpon I. DASAR HUKUM 1, Perda Kota Denpasar No.5 Tahun 2011 Tentang Pajak Hotel ( Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 5) 2. Perda Kota Denpasar No.3 Tahun 2011 Tentang Pajak Restoran ( Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 3) 3. Perda Kota Denpasar No.4 Tahun 2011 Tentang Pajak Hiburan ( Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 4 ) Ill KELENGKAPAN PENELITIAN LAPANGAN 1. Surat Tugas Petugas Lapangan 2. Kelengkapan Administrasi Lt sporp Ijin yang dimiliki C) Foto obyek Pajak © tain tain 'V. __ KESIMPULAN HASIL PENELITIAN LAPANGAN DAN USUL / SARAN Data Wajib Pajak seperti tersebut diatas kiranya dapat dimutahirkan / update pada Data Base Pajak Hotel, Pajak Restoran dan Pajak Hiburan pada Badan Pendapatan Daerah Kota Denpasar Sebagai Wajib Pajak Daerah... Wajib Pajak Petugas Ka. Sub, Bid Pendataan Pemilik/ Pengelola Mengetahui Ka.Bid.Pendaftaran,Pendataan, dan Penetapan