南投縣 鄉/鎮/市弱勢家庭老人住宅修繕補助申請表

申請日期： 年 月 日
申請人 身分證 申請人
姓名 字號 蓋章

戶籍地址 (住家)
電話
通訊地址 (手機)

申
申請補助項目

申請金額
基 本 證 明 文 件
請
□身分證影本。 租借住宅者應再檢附：
□最近三個月內之戶籍謄本。 □房屋所有權人修繕同意書。
□資格證明(中低收入/低收入戶證明)。
□地籍謄本(向地政事務所申請) □無償提供申請人使用切結書。
資 □修繕工程估價單。
□預備改善處之照片。
合 法 建 物 證 明 文 件
實施建築管理前（實施都市計畫及區域計畫前）實 施 建 築 管 理 後
料 應備下列文件之一供審查： 應備下列文件之一供審查：

□房屋謄本、建築執照或建物登記證明(向地政 □ 建築物使用執照。
事務所申請) □ 建築物變更使用執照。
□戶口遷入證明（向戶政事務所申請）
□完納稅捐證明（向南投縣政府稅務局申請）
□接水證明(向自來水公司申請)或接電證明
(向電力公司申請)
切
以上各欄及所附書面資料均屬實，如有不實，申請人願負一切法律責任。
申請人簽章：
結
公 ※應備文件是否齊全： 業 建
□是 管
□否 單 課
※建設/工務課就書面審查結果： 務 位 長
所 □符合認定為合法建物 承
辦 鄉
□不符合認定為合法建物 鎮
單 市
社 長
初
會 課
位 課 長
承
辦
審
核
社 1.符合補助規定核予補助新台幣：
會 萬 千 百 拾 元整
2.未符規定不予補助，理由： 章 承 科 處
處 辦 長 長
複 人
審 處
 南 投 縣 政 府

金 額 以上第 款 項 目
千 百 十
億 萬 千 百 十 元 自第 號至第 號
第 號 萬 萬 萬

新台幣 元整

經 1.一般 簽證
費 款項目
來 2.縣預算(自籌) 預 用 號號
源 支付
3.中央補助 算 工作計 途
︵ 住宅修繕補助
請 4.收支對列 科 劃名稱 摘
勾 5.災害準備金 目 要 費用
選 用途別
︶ 6.

經 辦 單 位 經 辦 單 位 縣 長

收 據 敬會
出納

茲向 南投縣政府領到弱勢家庭老人住宅修繕補助

新台幣 元整

領款人簽名蓋章：
身分證字號：

地址：

中華民國 年 月 日
 南投縣弱勢家庭老人住宅修繕支出憑證簿
身份證字
申 請 人 出生日期 年 月 日
號

戶籍地址 聯絡電話

會計年度 編 號

計畫項目

核 定
核定日期 年 月 日
文 號

核定經費 新台幣 元整

原始憑證共 張，計新台幣 元整

繳回賸餘經費新台幣：

各級機關（單位）審核簽章

縣市政府 鄉（鎮、市）公所

業務單位 會計單位 機關長官 業務單位 會計單位 機關長官

 弱勢家庭老人住宅修繕施工核報明細表

序號 品名 數量 單 價 金 額 備 註

合計總金額

上開各項如有不實或違反情事，一經查獲者，願接受主管機關撤銷並返還修

繕補助暨負擔法律責任，特立此切結書為憑。

此 致

南投縣政府

受補助者切結簽章：
 住 屋 修 繕 同 意 書

立同意書人 （房屋或土地所有人）
，茲為辦理弱勢家庭

老人住宅修繕、設施設備改善之需，本人座落於

之土地及地上建築物(房屋係合法房屋)，願意無償提

供 （申請人）作為修繕及改善使用。

此 致

南投縣政府

立同意書人：

身分證字號：

住 址：

中華民國 年 月 日

備註：直系親屬不需檢附切結書
 無償提供申請人使用切結書

本人 （房屋或土地所有人）之房屋(係為合法房屋)

確為無償提供 (申請人）使用，並無租賃房屋之

關係，恐空口無憑，特立此切結書。

此 致

南投縣政府

切結書人：

身分證字號：

住址：

中華民國 年 月 日

備註：直系親屬不需檢附切結書