DEPARTEMENT KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke 1 untuk : Pemberi Kerja

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Lembar ke 2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak

Melalui Pemberi Kerja
Lembar ke 3 untuk : Pegawai

Kepada Yth
Pimpinan Perusahaan / Pemberi Kerja

di :

SURAT PERNYATAAN

Untuk memenuhi ketentuan dimaksud dalam pasal 21 ayat (3) Undang – Undang Pajak
Penghasilan 1984, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Husaini Fahrizal Anwar

Pekerjaan
Alamat / Tempat Tinggal
Kelurahan / Kecamatan
Kabupaten / Kotamadya
Nomor KTP / Paspor
: Karyawan Swasta
: Jl. Bison No. 09 RT. 001/RW. 001
: Purwosari/Metro Utara
: Kota Metro
: 1872021508970003

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai :

1. Istri / Suami *)
Nama Tanggal / Tahun Pekerjaan Penghasilan /
Perkawinan Tahun

*) Coret yang tidak perlu

2. Keluarga dan anak angkat yang menjadi tanggungan sepenuhnya :

Nama Lk / Pr Umur / Hubungan Pekerjaan Penghasilan
Tgl. Lahir Keluarga

Pernyataan tersebut di atas adalah benar,lengkap dan tidak bersyarat

Metro, 27
Oktober 2023
 ( Husaini Fahrizal Anwar )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : ------------------------------------------------------------
Umur : ------------------------------------------------------------
Alamat : ------------------------------------------------------------

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami sudah tidak bekerja lagi / tidak mempunyai
penghasilan tetap. Oleh karenanya segala kebutuhan untuk penghidupan kami ditanggung oleh
anak kandung / anak menantu kami tersebut di bawah ini :

Nama : ------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : ------------------------------------------------------------
Umur : ------------------------------------------------------------
Alamat : ------------------------------------------------------------

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan yang sebenarnya, agar dapat
dipergunakan seperlunya.

………………………….. 200 ….
Yang Membuat Pernyataan

( .. ……………………… )

Mengetahui,

RT / RW Kepala Desa / Lurah

( …………………. ) ( ……………………… )

Mengetahui Camat,
( ……………………… )