Biblioteka Główna WUM

K.21148
1111111111111111111111111111111111
055000021148

\ \'li)
47.4
Autorzy
Vademecum wykonywania
prof dr hab. n. med. Beata Dejak
protez stałych i ruchomych
dr n. med. Aneta Doliwa-Augustowska

dr n. med. Krzysztof Drobnik

dr n. med. Marcin Gołębiowski

dr n. med. Marzena Kacprzak-Ogłuszka

pod redakcją
dr n. med. Michał Knytel
prof. dr hab. n. med. Beaty Dejak
dr n. med. Cezary Langot

dr n. med. Andrzej Suchorzewski

dr n. med. Piotr Ślusarski

dr n. med. Beata Śmielak

dr n. med. Borys Tomikowski

dr n. med. Katarzyna Tomikowska

dr n. med. Magdalena Wojciechowska•Hauk

Med Tour Press lntematlonal

 BGWUM
V.211A48
Recenzenci; prof. dr hab. n. med. Teresa Sierpińska,
prof. dr hab. n. med. Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
Redaktor naczelny MTPI: dr n. med. Juliusz Minakowski
Redakcja i korekta; Agnieszka Chwiłka·Florek
Projekt okładki: dr Anna S2.Umigaj •Badziak.
Opracowanie graficzne i skład: Wyrazista.com.pl
Q Copyright by Med Tour Press International Sp. z o.o. Otwock 2014, Otwock 2020
Wnelkle prawa ustrzeione. Każda repr<Xlu.kcja albo adaptatja cało.kJ lub części
ninitjsz.ej publikac-ji, niezaleirlie od zastosowanej i.u hniki reprodukcji (druku,ka,
fotognmczna, komputerowa I in.), wymag;i wcześniejszej pisemnej zgody Wydawcy.
Zamies-zczone w k:siąu.e ryciny są włunościQ autorów pos:z.cz.ególnych mzd:iialów
i poch~ z ich zbiorów (chyba te pny ry-cln.ich w$k.uano innych autorów).
Zdjęcie na okladc.e: Izabela Magie:r/Shuttentodc.com
Wydawnictwo Med Tour Press International Sp. z o.o.
ul. Sportowa 3, 05-400 Otwock
tel 790 237 548
e·maili biuro@medtourprcss.pl, redakcja@medtoorpre-ss.pl
www.medtourpress.pl
Spn<doż wy,ylkowa: muk<ting@m°1rs1ą"fka czysta
oi.M.d<,D.M W oc10J,1,,J
Wydanie li, zmimione i ~ione ,-
Druk I oprawa: OFRA Waldemar Panasz
Spis treści
Pn.edmowa ························-·········-····-····•-•··•-····•··········.........................................- ..·-···•-9
Rozdział 1
Klasyfikacje braków zębowych. protez stomatologiQD)'ch i inne
- Beata Dejak ......................................... _. ... - ...·..•··•-•··•-·····..··- ·····················.. ·········-···..... u
Rozdział :2.
Analiza estetyczna twarzy, uśmiechu) i.ębów - Beata Dejak _...................................... 17
z.1. Makroestetyka twarzy ..........................................-.................................................. 17
2.2.. Miniestetyka - estetyka uśrniechu........................... - .. •- ..·•-··.. - ················..···...... 19
2.3. Mikroestetyka zębów ···································-····- ..··-···-···•-·........_.... _................ l l
PROTEZY STAŁE
Ro:zdział3
Wkłady koronowo-korzenio"•e - Beata Dejak..................................... ,................ - ....... 2.7
3.1. Wkłady indywidualne ..................................................................·-··•-•···-···········...18
3.1.1. Lane metalowe ................·-····-·······························••u••········-···-•···-•···-···-····l8
3.1.2. ¼1dady indywidualne ceramiane...............................-····-···........................ 34
3.1. Wkłady standardowe ••....-,.. ·-•····-···· .........................................................•-•···-····· 37
3.2..1. Me-talowe ............................ •-·······..................................................................._37
_;o
3.2.2.. Kompozytowe wzmacniane włóknami s~klanymi
(6bre re.inforced composite post - FR.C post) ......:.......................·-····-···- 40
3.2.3. Ceramiczne .................- ................._..._................................................... - ........ 43
6 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Rozdział 4
Uzupełnienia wewnątnkoronowe - Beam Dejak···•-····-····••..··-····...···•..···-···.. ······ ..··· 49
4,1. Wewnątnkoronowe uzupełnienia ze stopów złota ··•-·····•····-····· ........................ 50
4-2. Wewnątrzkoronowe uzupełnienia kompozytowe ····-•···-····- ····•··········••····•·.. ···••56
4.3. Wkłady i nakłady ceramiczne.................................... - ...·············-····.. ··.. -····-····"· 6 t
4-4. Endokorony......................................... - ...·-·········••-•·••· .. ·········-····•······•···-•·············65
Rozdział5
Lkówki - Beata Smielak, Beata Dejak.............................................................................. 69
Rozdział 6
Korony całkowite - Magdalena Wojciechowska-Hauk,
Aneta Doliwa-Augustowska, Beata Dejak ..........................................................................79
ó.1. Korony metalowe ................,. .................................................................................... 79
6.2. Korony złoione ............~ .......................................................................................... 83
6.2..1. Korony 2lo ione metalowo--ce.ramiane.......................................................... 83
6.2.:2. Korony uoźone w technologii galwanofonningu ........................................ 91
6.2.3-- Kor-ony złoione metalowo-kompozytowe.....................................................92
6.3-- Korony pełnoceran1iczne......._................- ............................................................. ~
6.4. Korony złożone na podbudowie ceramiki z tltnku cyrkonu _.......................... 99
Rozdział 7
Mosty - Cezary Langot, Beata Śmielak.......................- ............................_..................... 107
7.1. Mosty klasyczne ...................................... - .......................................- ...................... 107
7.1.1. Mosty na podbudowie z ceramiki dwutlenku cyrkonu "····-····-···• .. •··•"···" 117
7.2. Mosty adhezyjne ...................................................................................................... u8
7.:2.1. Mosty adhezyjne na podbudowie metalowej ...............·-·····.. ····................... u 9
7.2...2. Mosty adhezyjne kompozytowe wzmacniane włóknami ................. ·-··· ..-12 5
PROTEZY RUCHOME
Rozdział 8
Protezy całkowite - Michał Knytel, Krzysztof Drobnik.
Ma1'U11a Kacpr:z:.ak-Ogluszka. Beata Dejak ...................................................................... 133
8.1. Fazy pracy podczas wykonywania protez w przypadku bezzębia.
'A'ycislc.i anatomiczne .............................................................................................. 133
8.2. Wyciski e2.ynn-0ściowe ........................................................................................... 143
8.3. Zasady i metody ustalania centralnego zwarcia w benfbiu ............................. 150
8,4. Zasady i metody Uślawian ia 1..ęlx,w w prote1.ach ............................................... 164
8.5. Kontrola protez próbnych...................................................................................... 193
8.6. Oddanie protez ................................................................................................ ,...... 198
Spis treści 7
Rozdział 9
Protezy częściowe osiadające - Piotr Ślusarski .............................................- ............... 203
Rozdział 10
Protezy szkieletowe KrzysztofDrobnik, Katarzyna Tomikowska, Beata DeJak .......:u5
10.1. Procedury kliniczne ....................................................................................- .........215
10.2. Analiza paralelometryczna i zasady projektowania
protez szkieletowych ................................................................................- .......... z:2.2
10.2.1. Zasady projektowania protez szkieletowych ..............................................1,3.1
10.3. Elementy precyzyjne w protezach szkieletowych ............................................ 2-40
10.4. Wykonanie laboratoryjne protez szkieletowych .............................................. 2 4 4
Rozdziału
Protezy overdentures - Marcin Gołębiowski .................................................................. 257
Rozdział t2
Protezy natychmiastowe - Cezary Langot, Beata Dejak .............................................. 273
Rozdział 13
Implanty - Katarzyna Tomikowska, Borys Tomikowski ................................................ :2.83
WYBRANE MATERIAŁY I PROCEDURY POSTĘPOWANIA W WYKONANIU
KLINICZNYM I LABORATORYJNYM UZUPEŁNIEŃ PROTETYCZNYCH
Rozdział 14
Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych
- Marzena Kacprzak-Ogłustka, Aneta Doliwa-Augustowska, Beata Dejak ................. 311
14.1. Masy wyciskowe. Procedury pobierania wycisków pod stałe
uzupełnienia protetyczne ...................................................................................... 311
14.2. Uzupełnienia tymczasowe ...................................................................................324
14.3. Cementy i cementowanie ..................................................................................... 334
Rozdział 15
Podstawowe materiały stosowane w protetyce i technologie
ich laboratoryjnego przetwarzania - Beata Dejak,
Magdalena Wojciechowska-Hauk, Andrzej Suchorzewski ..............................................347
15-1. Stopy metali i laboratoryjne wykonywanie metalowych
uzupełnień protetycznych .................................................................................... 347
15.1.1. Stopy metali.................................................................................................... 347
15.1.2. Technologie wykonywania metalowych uzupełnień protetycznych ....... 352
15.2. Ceramiki i technologie wykonywania pełnoceramicznych uzupełnień ........ 357
8 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych

15.l, Akryle i tworzywa termoplastyct.ne - technolog.le wykonywania protez ..... 373

15.l,1. Akryl i technologie wykonywania protez. ................................................... 373
15.l,2. lnne twonywa termoplastyczne ...............- ................................................. 3,79

Slcorowidz. .................................................................. ,......................................................... 389

Przedmowa

Na przełomie XX i XXI wieku nastąpił ogromny rozwój w dziedzinie materiałów

i technologii. Protetyka jest dziedziną, która rozwija się w tym zakresie szczegól-
nie dynamicznie.
Jeszcze w latach 70. ubiegłego wieku zniszczone tkanki zębów odtwarzano za
pomocą metalowych koron ciągnionych, a braki uzupełniano akrylowymi osiada-
jącymi protezami częściowymi i całkowitymi.
Obecnie odbudowę zębów można wykonać z wykorzystaniem różnego rodzaju
ceramik, np. szklanych wzmacnianych kryształami leucytu, krzemianu czy dwu-
krzemianu litu, które doskonale naśladują szkliwo i zębinę. Stworzono nowe ce-
ramiki hybrydowe, które łączą zalety ceramik i kompozytów. Do wykonania es-
tetycznych, biozgodnych i wytrzymałych rdzeni koron, mostów i suprastruktur
implantologicznych zamiast stopów metali można wykorzystać ceramiki dwu-
tlenku cyrkonu i trójtlenku aluminium. Możliwość zastosowania materiałów ter-
moplastycznych w wykonawstwie protez częściowych stwarza szansę wyelimino-
wania nieestetycznych metalowych klamer retencyjnych. Rozwój dotyczy także
cementów kompozytowych i systemów łączących, które pozwalają trwale zespolić
uzupełnienia z tkankami zębów.
Powstały nowe metody przetwarzania materiałów w protetyce. Ceramiki oprócz
spiekania można tłoczyć lub wycinać w technologii CAD/CAM. Do obróbki sto-
pów metali poza tradycyjnym odlewaniem stosuje się technologię DMLS (selek-
tywne spiekanie laserem), CAD/CAM, erozję iskrową, galwanoforming. Szcze-
gólny rozwój dotyczy komputerowego projektowania i wytwarzania estetycznych
i funkcjonalnych uzupełnień protetycznych. Protezy z akryli i materiałów termo-
10 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
plastycznych można wykonać metodą wtryskową. Dzięki nowoczesnym techni-
kom wytwarzania prac protetycznych wzrosły ich precyzja i wytrzymałość.
Odkrycie osteointegracji tytanu z kością (w latach 60. XX wieku przez
Branemarka) zapoczątkowało rozwój implantologii. Obecnie wszczepy pozwalają
odtworzyć pojedyncze i rozległe braki zębowe bez ingerencji w tkanki twarde po-
zostałych zębów. U bezzębnych pacjentów istnieje możliwość wykonania protez
overdentures, które mają znacznie lepszą retencję i stabilizację niż tradycyjne cał­
kowite protezy. Uzupełnienia oparte na wszczepach zapewniają pacjentom kom-
fort życia.
Współczesne procedury protetyczne bazują na doświadczeniach wielu pokoleń
lekarzy i nowych odkryciach popartych badaniami naukowymi. Wykorzystanie
tradycyjnych metod wykonywania uzupełnień protetycznych połączone ze znajo-
mością i umiejętnością zastosowania nowoczesnych technologii pozwala na osią­
gnięcie doskonałych efektów leczenia protetycznego.
Autorzy podjęli próbę opisania zasad wykonania współczesnych uzupełnień
protetycznych, starając się zachować podobny układ wszystkich rozdziałów. Dla
każdego uzupełnienia protetycznego podano:
• wskazania i przeciwwskazania;
• stosowane materiały;
• rodzaje uzupełnień;
• wykonanie kliniczne;
• wykonanie laboratoryjne;
• zalety i wady.
Mam nadzieję, że nowa, zwięzła forma kompendium okaże się przydatna dla
studentów podczas powtarzania i utrwalania materiału z zakresu protetyki, a tak-
że dla lekarzy - w celu przypomnienia tych wiadomości.
prof. dr hab. n. med. Beata Dejak
BEATA DEJAK
Rozdział 1
Klasyfikacje braków zębowych,
protez stomatologicznych i inne
Klasyfikacja protez zębowych
1. Ze względu na umocowanie w jamie ustnej wyróżnia się protezy:
a) stałe - protezy, których nie można zdjąć bez pomocy lekarza;
b} ruchome - protezy, które mogą być nakładane i zdejmowane przez pa-
cjenta.
2. Ze względu na rozległość uzupełnianych braków wyróżnia się protezy:
a} uzupełniające braki w obrębie zęba (mikroprotezy): wkłady i nakłady ko-
ronowe, endokorony, wkłady koronowo-korzeniowe, licówki, korony;
b) uzupełniające braki częściowe (protezy częściowe}: mosty, protezy czę­
ściowe osiadające i protezy szkieletowe, nakładowe częściowe (overdentu-
res);
c} protezy uzupełniające braki całkowite: protezy całkowite i nakładowe cał­
kowite (overdentures).
3. Ze względu na przenoszenie sił żucia wyróżnia się protezy:
a) ozębnowe (nieosiadające} - protezy, które przenoszą siły żucia poprzez
ozębną zębów filarowych na kość wyrostka zębodołowego. Zaliczają się
do nich protezy stałe: wkłady i nakłady koronowe, endokorony, wkłady
koronowa-korzeniowe, licówki, korony i mosty oraz wybrane rodzaje
protez ruchomych;
b} śluzówkowe (osiadające) - protezy, które przenoszą siły żucia poprzez
błonę śluzową podłoża protetycznego na kość. Zaliczają się do nich prote-
zy całkowite i częściowe osiadające;
c) ozębnowo-śluzówkowe (mieszane) - protezy, które przenoszą siły żucia na
kość zarówno poprzez błonę śluzową, jak i ozębną uzębienia resztkowego.
12 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Klasyfikacje braków zębowych, protez stomatologicznych i inne 13

Zaliczają się do nich protezy szkieletowe oraz protezy nakładowe (overden-

tures).
4. Ze względu na materiał wyróżnia się protezy:
a) jednolite:
• metalowe (stopy złota, chromoniklowe, chromokobaltowe i inne);
• niemetalowe (ceramiczne, kompozytowe, akrylowe);
b) złożone: metalowo-porcelanowe, metalowo-kompozytowe, ceramiczne
oparte na rdzeniach z tlenku aluminium oraz cyrkonu, kompozytowe
wzmacniane włóknami, np. szklanymi.
5. Ze względu na czas wykonania po usunięciu zębów wyróżnia się protezy:
klasa I klasa Ili
a) natychmiastowe - protezy wykonane przed usunięciem zębów i nałożone w modyfikacji I w modyfikacji I
natychmiast po ich usunięciu;
b) wczesne - protezy wykonane i założone przed ostatecznym wygojeniem
wyrostka zębodołowego; I Ryc. 1.1. Klasyfikacja według Kennedy'ego
c) wykonane we właściwym czasie, tj. po wygojeniu wyrostków zębodołowych.
6. Ze względu na okres, na jaki zostały wykonane, wyróżnia się protezy:
a) krótkoczasowe (tymczasowe) - protezy wykonane na krótki okres użytko­ III. Braki skrzydłowe jedno- lub obustronne.
wania; IV. Braki mieszane.
b) długoczasowe (trwałe) - protezy wykonane na długi, kilkuletni okres V. Braki całkowite.
użytkowania.
Klasyfikacja częściowych braków w uzębieniu według Kennedy'ego
Cele leczenia protetycznego: I. Braki skrzydłowe obustronne (z modyfikacją - dodatkowym brakiem mię­
• rehabilitacja poprzez morfologiczną rekonstrukcję utraconych zębów i tka- dzyzębowym).
nek, z równoczesnym przywróceniem uszkodzonych funkcji żucia i artyku- Il. Braki skrzydłowe jednostronne (z modyfikacją - dodatkowym brakiem
lacji dźwięków; międzyzębowym).
• poprawa estetyki twarzy; III. Braki międzyzębowe (z modyfikacją - dodatkowym brakiem międzyzębo­
• poprawa wydolności żucia; wym).
• utrwalenie przeprowadzonego wcześniej leczenia ortodontycznego, chirur- IV. Braki w odcinku przednim obejmujące linię pośrodkową bez modyfikacji.
gicznego, periodontologicznego;
• profilaktyka w odniesieniu do tkanek układu stomatognatycznego (US) i ca- Klasyfikacja okluzyjno-morfologiczna według Eichnera
łego organizmu; Grupa A. Przeciwstawne kontakty między zębami górnymi i dolnymi występu­
• pozytywny wpływ na psychikę pacjenta dzięki realizacji wymienionych po- jąwe wszystkich czterech strefach podparcia.
wyżej celów. Grupa Al. Szczęka i żuchwa są w pełni uzębione, istnieją ubytki lub odbudowy
w pojedynczych zębach.
Najbardziej typowe dla protetyki rozpoznania dotyczące braków Grupa A2. W jednym łuku są zachowane wszystkie zęby, w przeciwstawnym
w uzębieniu występują braki międ:tyzębowe.
Klasyfikacja topograficzna braków zębowych według Galasińskiej Grupa A3. Podparcia istnieją we wszystkich czterech strefach, ale w obu łukach
I. Ubytki lub braki w obrębie poszczególnych zębów przy zachowanym peł­ występują braki zębowe.
nym łuku zębowym. Grupa B. Przeciwstawne kontakty między zębami nie występują we wszystkich
Il. Braki między zachowanymi zębami. czterech strefach podparcia.
 Vademecum wykonywania prot ez stałych i ruchomych Klasyfikacje braków zębowych, protez stomatologicznych i inne 15
14

Grupa BI. Kontakty zębów przeciwstawnych występują w trzech strefach pod-
parcia.
Grupa B2. Kontakty zębów przeciwstawnych istnieją w dwóch strefach pod-
parcia.
Grupa B3. Kontakty zębów przeciwstawnych występują w jednej strefie pod-
parcia.
Grupa B4. Istnieją kontakty zębów poza strefami podparcia.
Grupa C. Nie występują kontakty między zębami przeciwstawnymi górnymi
i dolnymi.
Grupa Cl. Pomiędzy łukami zębowymi nie ma kontaktów, istnieje uzębienie
resztkowe szczęki i żuchwy.
Grupa C2. Pomiędzy łukami zębowymi nie ma kontaktów, w jednym łuku są
zachowane zęby, a w przeciwstawnym występuje całkowity brak zębów.
Grupa C3. Oba łuki są bezzębne.
Klasyfikacja diagnostyczno-terapeutyczna według Majewskiego
Grupa I - przypadki niepowikłane. Miejscowe warunki podłoża protetycznego
jamy ustnej i ogólne cechy osobowości pacjenta są korzystne, a stan zaawansowa-
nia zmian US rokuje uzyskanie pozytywnych wyników z wykorzystaniem podsta-
wowych metod leczenia protetycznego. Do tej grupy zaliczane są wyłącznie przy-
padki destrukcji koron zębowych lub utraty zębów niepowikłane zaburzeniami
czynnościowymi powstałych elementów US. Pacjenci muszą być w dobrym ogól-
nym stanie zdrowia, posiadać dodatnie cechy osobowości i pozytywne nastawienie
do leczenia. W tych przypadkach nie jest wymagane postępowanie wieloetapowe

ooo lub specjalistyczne.

Grupa II - przypadki powikłane. Diagnostycznie i terapeutycznie trudne,
o niepewnym rokowaniu, kiedy niekorzystne warunki miejscowe i ogólne oraz
duży stopień zaawansowania zaburzeń morfologicznych i czynnościowych wyma-

\JQV
ga stosowania określonych metod terapeutycznego postępowania specjalistyczne-
go. Do tej grupy zaliczają się zaawansowane zmiany morfologiczne, którym to-
warzyszą wady okluzyjne i zaburzenia czynnościowe US. Pacjentów cechują zły
ogólny stan zdrowia, niepowodzenia w dotychczasowym leczeniu, wiek starczy,
a także negatywne cechy osobowości, jak: niezrównoważenie, złe znoszenie nie-

00 0 0 wygód, utrudniony kontakt, brak współpracy podczas podejmowanego leczenia.

Leczenie przebiega etapami, wymaga postępowania kompleksowego i powinno
być przeprowadzane w specjalistycznych ośrodkach.

vuuu Inne klasyfikacje stosowane podczas diagnostyki

Klasyfikacja rozchwiania zębów według Kanterowicza
1° - fizjologiczna ruchomość.
11° - zwiększona ruchomość w kierunku wargowo-językowym.
IIl zwiększona ruchomość w kierunku wargowo-językowym i mezjalno-dy-

ooo
0
-

stalnym.
IV0 - zwiększona ruchomość w kierunku wargowo-językowym, mezjalno-dy-
stalnym i pionowym.

DUD
I Ryc. 1.2. Klasyfikacja według Eichnera
Klasyfikacja patologicznej ruchomości zębów według Entina
Klasa I - ruchomość zęba w jednej płaszczyźnie.
klasa II - ruchomość zęba w dwóch płaszczyznach.
Klasa III - ruchomość zęba w trzech płaszczyznach.
16 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych

Klasyfikacja patologicznego starcia zębów według Brocka BEATA DEJAK

l O - tarczki starcia na powierzchni zęba.
2° - widoczne wyspy zębiny.
3° - widoczna zębina.
4° - obniżenie korony.
Rozdział 2
Klasyfikacja patologicznego starcia zębów według Smitha i Knighta
(tooth wear index-TWI)
Stopień Powierzchnia Objawy starcia w zębach
Analiza estetyczna twarzy,
o B/L/0/1
C
Brak utraty cech powierzchni szkliwa
Brak utraty konturu uśmiechu, zębów
B/L/0/1 Starcie powierzchni szkliwa
1 Minimalna utrata konturu
C
B/L/0 Utrata szkliwa i ekspozycja zębiny nieprzekraczająca 1/3 powierzchni
2 I Utrata szkliwa i ekspozycja zębiny
C Ubytek mniejszy niż 1 mm
B/L/0 Utrata szkliwa i ekspozycja zębiny przekraczająca 1/3 powierzchni
3 I Utrata szkliwa i zębiny Konstrukcje protetyczne powinny harmonizować z twarzą pacjenta. Każda od-
C Ubytek 1-2 mm budowa protetyczna zębów winna być poprzedzona analizą twarzy uwzględ­
B/L/0 całkowita utrata szkliwa i ekspozycja miazgi, widoczna zębina wtórna
niającą:
4 I Widoczna miazga i zębina wtórna
C Ubytek przekraczający 2 mm, widoczna miazga i zębina wtórna • makroestetykę (analiza twarzy według trzech płaszczyzn przestrzennych);
• miniestetykę (analiza uśmiechu);
• mikroestetykę (analiza proporcji zębów, ich wysokości, konturu dziąsła itd.).

2.1. Makroestetyka twarzy

Twarz postrzegana jest jako ładna, jeżeli cechuje się przeciętnymi cechami, jest
proporcjonalna, harmonijna, ma wyraźnie zaznaczony dymorfizm płciowy (wy-
raźne cechy kobiece lub męskie). Pojęcie piękna twarzy jest różne w różnych kul-
turach i zmienia się z czasem. Każda twarz jest indywidualna. Jednak pewne regu-
ły i kanony estetyczne są stałe i pozostają niezmienne niezależnie od epoki.
Płaszczyzna strzałkowa pośrodkowa przechodzi przez wszystkie punkty po-
środkowe twarzy: trichion, glabella, nasion, subnasale, labiale superius, labiale in-
ferius, pogonion, gnathion (ryc. 2.1.1). Linia ta powinna dzielić twarz na rów-
ne części. Jednak badania dowodzą, że niewielu pacjentów posiada symetryczną
twarz. Istotne jest, aby każdy element twarzy pozostawał w harmonii z innymi.
Twarz fizjonomiczna (oblicze) zawarta jest między owłosioną skórą głowy a dol-
ną krawędzią trzonu żuchwy. Dzieli się ona na trzy odcinki:
• czołowy- od punktu trichion (Tr) do ophryon (On);
• nosowy - od punktu ophryon (On) do subnasale (Sn);
• szczękowy - od punktu subnasale (Sn) do gnathion (Gn).

BGWUM
18 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Analiza estetyczna twarzy, uśmiechu, zębów 19

Zgodnie z zasadą Kollmanna twarz jest harmonijna, gdy wszystkie jej odcin-
ki są równej długości (ryc. 2. l.l). Podczas rehabilitacji protetycznej szczególną
uwagę należy zwrócić na długość odcinka szczękowego, ponieważ zarówno jego
skrócenie, jak i wydłużenie świadczy o zaburzonej wysokości zwarciowej.
2.2. Miniestetyka - estetyka uśmiechu
Łuk zębowy a linie pionowe i poziome
Linia środkowa twarzy powinna pokrywać się z linią środków zębów siecznych
przyśrodkowych. Łuk zębowy po strome leweJ 1 prawej powinien być symetrycz
ny (ryc. 2.2. l ). Często połączone punkty nasion, subnasale i pogonion nie leżą na
prostej, ale na krzywej, minimalnie odchylonej od linii pośrodkowej. Należy wziąć
to pod uwagę przy planowaniu osi długich przednich zębów w uzupełnieniach
protetycznych, aby harmonizowały z twarzą pacjenta.

I Ryc. 2.1.1. Twarz fizjonomiczna podzielona na trzy odcinki: czołowy, nosowy, szczękowy

Twarz morfologiczna (anatomiczna) zawarta jest pomiędzy punktami nasion

i gnathion. Odległość pomiędzy tymi punktami określa wysokość twarzy. Szero- I Ryc. 2.2.1. Symetria łuków zębowych i twarzy
kość twarzy jest mierzona pomiędzy punktami zygion-zygion (Zy-Zy), czyli pun-
kami skórnymi na bokach łuków jarzmowych. Indeks twarzy (stosunek wysokości
do szerokości) nie jest zgodny ze „złotą proporcją" 1,62:1, wynosi średnio 1,35:1
u mężczyzn i 1,31:1 u kobiet.

I Ryc. 2.2.2. Równoległość płaszczyzny zwarcia do linii źrenicznej. Ustawienie zębów górnych
w stosunku do wargi dolnej podczas uśmiechu

U większości pacjentów linia sieczna zębów górnych jest równoległa do linii

źrenicznej (ryc. 2.2.2). Płaszczyzna zwarcia w odcinku bocznym zębów winna być
I Ryc. 2.1.2. Indeks twarzy równoległa do linii Campera.
20 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Długość zębów i stosunek do wargi
Średnia długość siekaczy wynosi 10 mm. Podczas lekkiego rozchylenia warg
widoczność zębów spod wargi zależy od wieku pacjenta i długości wargi gór-
nej. U osób młodych zęby sieczne górne wystają spod wargi górnej 2-4 mm
(ryc. 2.2.3 ). U osób starszych, z uwagi na starcie, widoczne jest tylko 0,5 mm sie-
kaczy. U młodych siekacze przyśrodkowe są dłuższe od bocznych. Wraz z wie-
kiem długość siekaczy staje się jednakowa. Kły powinny znajdować się na rów-
nym poziomie z wargą górną.
I Ryc. 2.2.3. Ustawienie zębów siecznych w stosunku do wargi górnej
Przy prawidłowych relacjach pionowych długość dolnego odcinka twarzy wy-
nosi 60-80 mm. Warga górna stanowi 1/3 odcinka szczękowego. Pozostałe 2/3 dłu­
gości to warga dolna i bródka. Długość wargi górnej mierzona od podstawy nosa
do najniższego punktu na guzku czerwieni wargowej wynosi średnio 16-25 mm.
Gdy warga jest krótka (10-15 mm), zęby wystają około 4 mm, kiedy jest długa
(26-36 mm), ich widoczność jest znacznie mniejsza i wynosi 0,25-1 mm.
I Ryc. 2.2.4. Górny łuk zębowy powinien wypełniać przestrzeń pomiędzy wargami podczas
uśmiechu, zaś brzegi sieczne winny być równoległe do wargi dolnej
Podczas uśmiechu górny łuk zębowy powinien wypełniać przestrzeń pomiędzy
wargami (ryc. 2.2.4). W odcinkach bocznych powstaje przestrzeń pomiędzy po-
11
Analiza estetyczna twarzy, uśmiechu, zębów 21
wierzchniami przedsionkowymi zębów a policzkami, zwana korytarzem policz-
kowym.
Według Schultza pozytywna linia uśmiechu występuje wtedy, gdy linia sieczna
(połączone brzegi sieczne zębów przednich) jest równoległa do wargi dolnej. Pod-
czas wymawiania „fa fa" lub „w-f" brzegi sieczne zębów górnych powinny lekko
dotykać wargi dolnej (ryc. 2.2.4}.
Przeciętny ruch pionowy wargi podczas uśmiechu wynosi 6-10 mm (średnio
8 mm). U 69% osób dziąsła w uśmiechu nie są widoczne, 11 % ma wysoki uśmiech
dziąsłowy, zaś 20% niski uśmiech. Przyczyną uśmiechu dziąsłowego są krótka war-
ga, słabe mięśnie mimiczne wargi, zaburzone pasywne wyrzynanie zębów (dziąsło
pokrywa części koronowe zębów), a także patologiczne starcie zębów z kompen-
sacją zębowo-wyrostkową.
Szerokość zębów przednich
Pomiędzy liniami kątów ust mieści się 6 zębów siecznych. Według Lee linie
skrzydełek nosa wyznaczają szerokość 5 zębów przednich - od środków kłów
(ryc. 2.2.5}. Kły stoją na załamaniu łuku zębowego. W ich cieniu usytuowane są
zęby boczne.
Zęby górne przednie powinny pozostawać w harmonii z kształtem nosa
(ryc. 2.2.5). Według Gerbera z zachyłka czołowo-nosowego rozwija się przed-
ni obszar wyrostków zębodołowych, w którym formują się zęby przednie szczę­
ki. Dlatego stosunek szerokości podstawy nosa do jego nasady koresponduje
ze stosunkiem siekaczy przyśrodkowych do bocznych. Im szersze są skrzydeł­
ka nosa, tym szersze są siekacze centralne. Jeżeli wierzchołek nosa jest położony
niżej niż skrzydełka, to zęby sieczne przyśrodkowe powinny być ustawione ni-
żej niż boczne.
I Ryc. 2.2.5. Szerokość zębów przednich
22 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Analiza estetyczna twarzy, uśmiechu . zębów 23

kową a GAL w klasie I wynosi 45-90°, siekacz boczny położony jest 1-2 mm poni-
2.3. Mikroestetyka zębów żej tej linii. W klasie II kąt wynosi 45-90°, siekacz boczny znajduje się 1-2 mm po-
Kształt zębów wyżej niej. W klasie III kąt wynosi 90°, w klasie IV układ dziąsła brzeżnego zębów
Kształt zębów może być prostokątny, kwadratowy, trójkątny i owalny. Według siecznych jest przypadkowy. Umiejscowienie linii GAL w stosunku do linii wargi
Kretschmera i Horaufa kształt zębów koreluje z sylwetką ciała, a według William- górnej w maksymalnym uśmiechu powinno wynosić do 3 mm.
sa i Baltersa - z kształtem twarzy. Według Frusha kształt zębów zależny od płci.
U kobiet siekacz centralny jest najszerszy na poziomie 1/3 wysokości korony od
brzegu siecznego i węższy od kła o około 1 mm. U mężczyzn przyjmuje się, że sie-
kacz centralny jest najszerszy w połowie swojej wysokości i równy pod względem
szerokości kłowi. Kobiece zęby mają zaokrąglone brzegi sieczne, a męskie są kan-
ciaste. Badania jednak nie potwierdzają tych zależności.

Wymiary i proporcje zębów przednich

Szerokość siekaczy powinna stanowić 72-80% ich długości (ryc. 2.3.1). Średnia
szerokość siekacza centralnego 8,5 mm do jego długości 10,5 mm stanowi 80,9%,
siekacza bocznego 6,5 mm:9 mm 72,2%, a kła 7,5 mm: 1Omm 75%. Patrząc na usta I Ryc. 2.3.2. Linia GAL
z przodu, to siekacz centralny stanowi 25%, boczny 15%, zaś kieł 10% szerokości
zębów przednich. Piśmiennictwo

Ash M, Nelson S: Wheelers dental anatomy. phisiology and occlusion. Saunders, Elsevier 2003.
Hupfauf L: Protezy całkowite. Urban & Partner, Wrocław 1994.
Karłowska I: Zarys współczesnej ortodoncji. Wyd 6. PZWL, Warszawa 2015.
Magne P, Salem P, Magne M: Influence of symmetry and balance on visual perception. J Prosthet
Dent 2018; 120, 4: 573-82.
Mathews-Brzozowska T: Estetyka twarzy w ortodontycznej ocenie klinicznej. Twój Przegl
Stomatol 2014; 3: 21-4.
Pryliński M: Estetyka biała i czerwona. Elamed 201 I.
Reyneke JP, Feretti C: Kliniczna ocena estetyki twarzy. Stomatol Estet 2012; 8, 4: 224-39.
Silva B, Mahn E, Stanley K, Coachman C: The facia) flow concept: an organie orofacial analysis
- the vertical component. J Prosthet Dent 2019; 21, 2: 189-94.
I Ryc. 2.3.1. Proporcje zębów siecznych Spiechowicz E: Protetyka stomatologiczna - podręcznik dla studentów. PZWL, Warszawa 2019.

Brodawki dziąsłowe
Brodawki powinny sięgać do 47% długości koron zębów. Wysokość brodawki
od podstawy kostnej wynosi 3 mm na powierzchni wargowej do 4-5,25 mm na
powierzchni stycznej. Brodawki dziąsłowe powinny być położone symetrycznie
po obu stronach linii pośrodkowej. Położenie dziąseł brzeżnych zębów siecznych
określa dziąsłowa linia estetyczna (gingival aesthetic line - GAL), łącząca naj-
bardziej dowierzchołkowo i dystalnie położone punkty dziąsła brzeżnego zębów
siecznych przyśrodkowych i kłów (ryc. 2.3.2). Kąt zawarty pomiędzy linią pośrod-
 PROTEZY STAŁE

I
 BEATA DEJAK

Rozdział 3

Wkłady koronowa-korzeniowe

Wkład koronowo-korzeniowy to stałe uzupełnienie protetyczne służące do od-

budowy zniszczonej korony klinicznej zęba w oparciu o zachowany jego korzeń.
Składa się z części koronowej (rdzenia), która tworzy substytut zniszczonych nad-
dziąsłowych tkanek zęba i stanowi podbudowę pod ostateczne uzupełnienie pro-
tetyczne, oraz części korzeniowej (trzonu), która stanowi element retencyjny uzu-
pełnienia umocowany w odpowiednio przygotowanym kanale korzenia.

Wskazania
Za pomocą wkładów koronowo-korzeniowych odbudowuje się zęby wyleczo-
ne endodontycznie, których struktury naddziąsłowe zostały zniszczone całkowi­
cie lub w ponad 50% (posiadają liczne wypełnienia, próchnicę, uległy złamaniu).
Zniszczenie obejmuje dwie, trzy lub wszystkie ściany zębów. Szczególnie uzupeł­
nienia poleca się do rekonstrukcji zębów, w których stopień zniszczenia nie za-
pewnia dobrej retencji korony protetycznej, mostu lub planowana jest na nich dal-
sza odbudowa za pomocą protez ruchomych.

Przeciwwskazania
• Zęby z krótkimi korzeniami, których długość jest mniejsza niż długość
przyszłej korony (np. po resekcji, zniszczone, z zakrzywionymi korzeniami
do 1/2 długości).
• Zęby z wąskimi korzeniami (np. zęby sieczne przyśrodkowe żuchwy, korzeń
przedsionkowy zębów przedtrzonowych pierwszych szczęki).
• Zęby ze zniszczonymi korzeniami (pękniętymi, z uszkodzonymi powierzch-
niami nośnymi korzeni poniżej brzegu wyrostka zębodołowego).
28 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• Zęby rozchwiane II i III stopnia, z patologicznymi zmianami w tkankach
przyzębia.
• Zęby, wokół których stopień zaniku wyrostka zębodołowego wynosi powy-
żej 50%.
• Zęby niepoprawnie wyleczone endodontycznie (zła szczelność wypełnienia).
• Zęby ze zmianami okołowierzchołkowymi na rtg., które nie kwalifikują się
do leczenia endodontycznego lub chirurgicznego.
Ząb przeznaczony do odbudowy za pomocą wkładu powinien:
• mieć prawidłowo wypełniony kanał;
• nie wykazywać zmian zapalnych tkanek okołowierzchołkowych (brak wraż­
liwości na opukiwanie, brak wysięku, przetoki) i zmian w okolicy około­
wierzchołkowej na rtg.;
• być dobrze umocowany w zębodole;
• mieć prosty korzeń w 2/3 jego długości;
• mieć powierzchnię korzenia nieuszkodzoną poniżej brzegu wyrostka zębo­
dołowego;
• mieć długość korzenia większą niż długość przyszłej korony (co najmniej 10 mm).
Rodzaje wkładów koronowo-korzeniowych
Podział ze względu na sposób wykonania:
• indywidualne (lane - metalowe, kompozytowe wzmacniane włóknami, cera-
miczne);
• prefabrykowane - standardowe (metalowe, kompozytowe wzmacniane włók­
nem szklanym, z ceramiki tlenku cyrkonu).
Podział ze względu na rodzaj rekonstrukcji:
• podbudowa pod koronę lub most;
• podbudowa pod element retencyjny w protezach overdentures.
Podział ze względu na liczbę kanałów w odbudowywanych zębach:
• jednoczęściowe;
• składane.
3.1. Wkłady indywidualne
3.1.1. Lane metalowe
Wskazania do wykonania wkładów koronowo-korzeniowych
lanych indywidualnych
Za pomocą wkładów koronowo-korzeniowych odbudowuje się zęby wyleczone
endodontycznie, których struktury naddziąsłowe zostały zniszczone całkowicie
Wkłady koronowo-korzeniowe 29
lub w ponad 50%. Ze względu na wysoką wytrzymałość stopów metali (stop chro-
mokobaltowy ma dziewięciokrotnie wyższą wytrzymałość niż zębina) wkłady in-
dywidualne metalowe można wykorzystać do odbudowy zębów:
• mających zniszczoną powierzchnię nośną na poziomie dziąsła (choć nie jest
to zalecane);
• mających stanowić filary do rozległych mostów, protez ruchomych;
• narażonych na duże obciążenia.
Materiały stosowane do odlewania wkładów indywidualnych
(ryc. 3.1.1):
• stopy chromoniklowe, np. Wiron 99 (Bego);
• stopy złota typu III i IV, np. Bio Heragold C (Heraeus-Kulzer);
• stopy chromokobaltowe, np. Wirobond C (Bego);
• stopy srebrowo-palladowe, np. Palliag M (DeguDent).
I Ryc. 3.1.1. Lany indywidualny metalowy wkład koronowa-korzeniowy
Postępowanie kliniczne
Podczas wizyty lekarz przeprowadza badanie. Zleca wykonanie zdjęcia zębowego
rtg. w technice kąta prostego. Ze zdjęciem planuje długość i szerokość opracowa-
nia kanału korzenia pod wkład. Można wykorzystać dane o długości kanału z kar-
ty leczenia endodontycznego. Kolejność postępowania jest następująca: usunięcie
próchnicy i starych wypełnień, opracowanie części koronowej wkładu pod koronę
protetyczną, prostopadłe ścięcie cienkich ścian korony, opracowanie kanału ko-
rzenia za pomocą narzędzi Pesso, opracowanie ujścia kanału, zabezpieczenie zęba
opatrunkiem czasowym.
30 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
1 mm zębiny
wokół wkładu
szerokości
G 1/4
korzenia
I Ryc. 3.1.2. Proporcje wkładu koronowo-korzeniowego w stosunku do korzenia
Obowiązują następujące zasady opracowywania zęba pod wkład koronowo-
-korzeniowy:
• kanał powinien mieć nadany kształt walca z tępo zakończonym stożkiem lub
stożka o stopniu zbieżności ścian nie większej niż 10°;
• długość przyszłego trzonu wkładu powinna stanowić około 2/3 długości ko-
rzenia, z pozostawieniem 3-4 mm gutaperki zamykającej wierzchołek korze-
nia, i mieć co najmniej długość przyszłej korony (ryc. 3.1.2);
• szerokość kanału opracowanego pod wkład powinna stanowić maksymalnie
1/4 grubości korzenia. Dookoła wkładu konieczne jest pozostawienie zębiny
o szerokości co najmniej l mm (ryc. 3.1.2);
• powierzchnia nośna powinna być ukształtowana prostopadle do długiej osi
zęba;
• należy pozostawić ściany naddziąsłowe zęba,
których wysokość nie powinna
przekraczać dwukrotnej ich szerokości;
• kąty w pozostawionych strukturach naddziąsłowych należy wyrównać
i złagodzić.
Pozostawienie naddziąsłowych struktur zęba i objęcie ich koroną protetyczną
wywołuje tzw. ferrule effect (efekt obejmy) scalający ściany zęba. Zapewnia on
zwiększenie stosunku długości trzonu wkładu do długości jego rdzenia i dzięki
temu lepszą retencję wkładu. Powoduje zmniejszenie naprężeń w tkankach zęba
i ma decydujący wpływ na odporność zębów na złamania. Zapobiega wypłukaniu
cementu łączącego wkład z zębami oraz wpływa na poprawę szczelności wkładów
koronowo-korzeniowych.
Wkłady koronowa-korzeniowe 31
Kliniczne wykonywanie lanych wkładów koronowo-korzeniowych
I wizyta. W metodzie bezpośredniej lekarz wykonuje pierwowzór wkładu w ustach
pacjenta i oddaje go do odlania w pracowni. Postępowanie jest następujące: izolacja
kanału korzenia wodą, dopasowanie do kanału elementu wzmacniającego w for-
mie drutu lub użycie gotowych plastikowych sztyftów, schropowacenie elemen-
tu wzmacniającego i pokrycie klejem, modelowanie bezpośrednie trzonu wkładu
w ustach pacjenta za pomocą wosku lub samopolimeryzującego akrylu (Pattern
Resin, GC) z elementem wzmacniającym, modelowanie części koronowej wkła­
du pod koronę protetyczną, oddanie wzorca wkładu do pracowni technicznej.
Zrąb opracowanego zęba należy zabezpieczyć watą i materiałem tymczasowym.
I Ryc. 3.1.3. Wycisk dwuwarstwowy jednoczasowy pod wkład koronowo-korzeniowy
lany składany
W metodzie pośredniej lekarz po opracowaniu zęba pobiera wyciski sytuacyj-
ne za pomocą mas elastomerowych silikonowych A lub C (po uprzedniej retrakcji
dziąsła). Dodatkowo wykonuje wycisk zębów przeciwstawnych z wykorzystaniem
masy alginatowej i rejestruje zwarcie. Precyzyjny wycisk dwuwarstwowy można
wykonać metodą jedno- lub dwuczasową.
W metodzie jednoczasowej należy osuszyć pole protetyczne, przygotować
ćwiek (np. drut, który musi wystawać do 2/3 koron sąsiednich zębów, być zagięty
na końcu, luźno mieścić się w kanale, być schropowacony i posmarowany klejem).
Należy przygotować odpowiednią łyżkę wyciskową pokrytą klejem do silikonów.
Drugą warstwę masy (light body) wprowadzić za pomocą igły Lentulo do kanału,
docisnąć za pomocą przygotowanego ćwieka. Następnie pierwszą i drugą warstwę
masy nałożyć na łyżkę wyciskową i wprowadzić do ust pacjenta (ryc. 3.1.3).
W metodzie dwuczasowej należy przygotować ćwiek i łyżkę wyciskową (jak
wyżej). Pierwszą warstwą masy (putty body) wykonać wycisk sytuacyjny. Po zwią­
zaniu wyciąć wszystkie podcienie w wycisku i miejsce opracowanego zęba. Następ-
32 Vademecum wykonywania protez stałych j, ruchomych
nie do kanału wprowadzić igłą Lentulo drugą warstwę masy (light body) i przygo-
towany ćwiek. Na łyżkę z pierwszą warstwą nałożyć drugą warstwę masy i razem
włożyć do ust pacjenta. Po wykonaniu wycisku zabezpieczyć opracowany ząb.
Wykonanie wkładów składanych
W zębach wielokorzeniowych (np. trzonowych), w których kanały przebiega-
ją rozbieżnie, wykonuje się wkłady składane metodą pośrednią. Technik odlewa
wkład złożony z dwóch lub trzech elementów (ryc. 3.1.4).
I Ryc. 3.1.4. Wkład koronowo-korzeniowy lany metalowy składany
Laboratoryjne wykonanie wkładu (rozdział 15.1)
• Odlać modele z gipsu twardego IV klasy i zaizolować je.
• Wykonać wzorzec wkładu z ostrokonturowego wosku lub akrylu samopoli-
meryzującego na bazie ćwieka (w metodzie bezpośredniej te etapy wykonuje le-
karz).
• Odlać wkład.
o Umocować wzorzec wkładu w stożku odlewniczym z kanałem odlewo-
wym o średnicy 3 mm i długości 15 mm, przymocowanym do największe­
go guzka pierwowzoru wkładu.
o Zatopić w masie ogniotrwałej w pierścieniu.
o Osuszyć i wygrzać masę ogniotrwałą (wypalenie wosku).
o Roztopić metal i siłą odśrodkową wprowadzić do formy w pierścieniu.
o Ostudzić formę w temperaturze pokojowej.
o Wyjąć odlew z formy za pomocą młotka pneumatycznego i opracować.
• Dopasować do modelu.
• Wypiaskować 50 µm Alz03 lub poddać silikatyzacji Rocatec (Rocatec Pre
110 µm Alz03 + Rocatec Plus 110 µm SiO 2 3M ESPE).
Wkłady koronowo-korzeniowe 33
Kontrola i cementowanie
Podczas II wizyty lekarz sprawdza dopasowanie wkładu do zrębu zęba (kalką
w sprayu, masą silikonową korekcyjną), położenie części koronowej w stosunku
do sąsiednich zębów oraz miejsce w zgryzie na koronę.
Do cementowania wkładu można uzyc cementow konwencjonalnych lub kom -
pozytowych wiążących chemicznie lub dualnie:
• cynkowo-fosforanowych, np. Harvard (Harvard Dental), Hoffmann's Ce-
ment (Richter & Hoffmann), Hy Bond ZP (Shofu);
• polikarboksylowych, np. Harvard Polykarboksylat Cement (Harvard Den-
tal), Hy•Bond PC (Shofu), Adhesor (Spofa), Durelon (3M ESPE);
• szkło-jonomerowych, np. Ketac Cem (3M ESPE), Fuji I (GC Corp.), Glassio-
nomer Cement (Shofu);
• szkło-jonomerowych hybrydowych, np. Fuji Plus (GC Corp.), Vitremer Lu-
ting Cement (3M ESPE);
• kompozytowych samoadhezyjnych, np. RelyX U200 (3M ESPE);
• kompozytowych samotrawiących, np. Panavia F 2.0 (Kuraray).
Cementowanie na cementy konwencjonalne należy rozpocząć od wypiasko-
wania, oczyszczenia i odtłuszczenia wkładu spirytusem lub eterem, wypłukania
wodą destylowaną i wysuszenia. Ząb filarowy należy odizolować i wymyć wodą
destylowaną, osuszyć kanał sączkami. Cement zarobić na płytce szklanej lub pa-
pierku, wprowadzić za pomocą igły Lentulo do korzenia. Osadzić wkład, przytrzy~
mać do związania, usunąć nadmiar cementu.
Przy zastosowaniu cementów kompozytowych, powierzchnię zębiny należy
przygotować adhezyjnie i pokryć czynnikami wiążącymi, które polimeryzują che-
micznie. Wkład należy wypiaskować, pokryć primerem do metali (np. Alloy Pri-
mer), następnie żywicą. Cement wprowadzić kaniulą do kanału, osadzić wkład,
usunąć nadmiar cementu i polimeryzować.
Po związaniu cementu należy opracować wkład i ząb pod koronę, pobrać wyci-
ski pod koronę, zarejestrować zwarcie i dobrać kolor przyszłej korony. Podczas tej
wizyty powinna zostać wykonana korona tymczasowa.
Retencja wkładu koronowo-korzeniowego zależy od:
• długości
trzonu wkładu;
• kształtu
trzonu wkładu;
• struktury powierzchni trzonu wkładu;
• cementu (cementy kompozytowe dają dobrą wytrzymałość połączenia w po-
równaniu z tradycyjnymi);
• dokładności dopasowania wkładu do kanału korzenia.
34 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Wkłady koronowo-korzeniowe 3S

Zalety wkładów koronowo-korzeniowych indywidualnych lanych zastosować w zębach jednokanałowych

o szerokich korzeniach. Powierzchnia no-
• Można je zastosować w wielu przypadkach klinicznych, w zębach, w któ• śna korzenia powinna być gładka.
Dalsze postępowanie kliniczne jest identyczne jak
rych brak jest zrębu korony, korzenie lub ich kanały mają nietypowe roz- we wkładach lanych metodą pośrednią. Wykonywany jest wycisk sytuacyjny masa-
miary lub kształty oraz w sytuacji, gdy korona jest nachylona w stosunku mi elastomerowymi, wycisk zębów przeciwstawnych, rejestrowane jest zwarcie.
do korzema.
• Są wykonane z metali o wysokiej wytrzymałości na zginanie, wzmacniają Laboratoryjne wykonanie ceramicznego indywidualnego wkładu
tkanki zęba (pod warunkiem, że są z nimi dobrze zespolone). koronowo-korzeniowego z ceramiki tlenku cyrkonu
• Można za ich pomocą odbudować całą koronę - w pełni odtwarzają rdzeń Do wykonania wkładu wykorzystuje się systemy laboratoryjne CAD/CAM, np.
zęba. CEREC (Dentsply, Sirona). W laboratorium modele zostają odlane z gipsu twardego.
• Są widoczne na rtg. • Wprowadzenie danych pacjenta do programu CEREC inLab SW.
• Mają długoletnią trwałość. • Skanowanie urządzeniem CEREC inEOS XS korzenia i okolicznych struk-
tur modelu, skan zębów przeciwstawnych oraz skan boczny w zwarciu mo-
Wady wkładów koronowo-korzeniowych indywidualnych lanych deli. Warunkiem wykonania wkładu koronowa-korzeniowego jest możli­
• Są mechanicznie zespolone z tkankami. wość zeskanowania całego kanału korzenia, który musi być prosty, szeroki
• Mają nieestetyczny kolor. i niezbyt długi.
• Muszą być pokryte koroną protetyczną. • Przygotowanie wirtualnego podłoża w programie CEREC InLab 3D SW 16.
• Preparacja pod wkład lany wymaga usunięcia podcieni w części koronowej, Wirtualne modele są wzajemnie pozycjonowane przestrzennie. Zaznacza-
co wiąże się z dużą utratą tkanek. ne są granice preparacji oraz tor wprowadzania zgodny z opracowanym
• Wykonanie wkładów lanych odbywa się w ciągu dwóch wizyt. kanałem.
• Trudno je usunąć z korzenia w razie ewentualnych powikłań zapalnych • Projektowanie uzupełnienia w programie CEREC InLab 3D SW. Kształt
w tkankach okołowierzchołkowych. przyszłej korony dobierany jest w oparciu o ząb analogiczny w łuku, ząb
obok luki lub z biblioteki programu. Kształt korony dopasowywany jest do
preparowanego korzenia, punktów stycznych i do zwarcia. W dalszej kolej-
3.1.2. Wkłady indywidualne ceramiczne ności skalowany do rdzenia korony.
• Wybór materiału i wielkości bloczka ceramicznego. Uzupełnienie pozycjo-
Wskazaniem do wykonania wkładów koronowo-korzeniowych nowane jest w wirtualnym bloczku z ceramiki tlenku cyrkonu (IPS e.max
ceramicznych indywidualnych są zęby: ZirCAD, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Informacje przesyłane są
• których struktury naddziąsłowe uległy zniszczeniu w ponad SO%; do frezarki numerycznej InLab MC XS.
• w przypadku których planowana jest estetyczna odbudowa za pomocą koron • Frezowanie InLab MC XL ceramiki tlenku cyrkonu (np. IPS e.max ZirCAD,
pełnoceramicznych; Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein).
• które mają szerokie korzenie. • Synteryzacja wyciętej struktury w piecu CEREC SpeedFire (Dentsply, Siro-
na) lub Programat CS4 (Ivoclar Vivadent).
Materiał do wykonania wkładów koronowo-korzeniowych
ceramicznych indywidualnych Wykonanie półindywidualnego wkładu koronowo-korzeniowego
Materiałemdo ich wykonania jest ceramika dwutlenku cyrkonu, np. IPS e.max z ceramiki tlenku cyrkonu z prasowanym rdzeniem ceramicznym
ZirCAD (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). • W metodzie bezpośredniej należy wstępnie opracować kanał korzenia po-
szerzaczami Pesso, a następnie docelowo poszerzaczami CosmoPost Set
Postępowanie kliniczne 1,4 mm lub l,7 mm. Fabryczny ćwiek korzeniowy z ceramiki dwutlenku cyr-
Opracowanie kanału korzenia powinno być maksymalnie na 7-8 mm. Szerokość konu CosmoPost (Ivoclar Vivadent) o odpowiedniej średnicy wprowadzić
opracowania powinna być duża, od 1,4 mm do 2,0 mm. Z tych przyczyn można je do kanału. Wymodelować część koronową wkładu z wosku.
36 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Wkłady koronowo-korzeniowe 37

• W metodzie pośredniej należy wykonać wycisk opracowanego zęba z transfe- 3.2. Wkłady standardowe
rem wyciskowym CosmoPost (Ivoclar Vivadent) wprowadzonym do kanału.
Technik odlewa model z gipsu kasy IV, zamienia transfer wyciskowy na pre- 3.2.1. Metalowe
fabrykowany ceramiczny wkład, modeluje część koronową wkładu z wosku.
• W obu metodach pierwowzór wkładu ( ćwiek fabryczny z tlenku cyrkonu Standardowe wkłady koronowo-korzeniowe to metalowe elementy wykonane fa-
z woskową częścią koronową) przymocowany zostaje do tłoka i umieszczony brycznie, służące jako podbudowy koron protetycznych, umocowywane w korze-
na krążku stabilizującym. Całość objęta zostaje pierścieniem silikonowym, niu zęba (ryc. 3.2.1).
do którego wlewa się masę ogniotrwałą. Masa zostaje wygrzana w 800°C. Pe-
lotki ceramiczne wkłada się do kanału i dopycha tłokiem z ceramiki alumi-
niowej. Następnie całość umieszcza się w komorze pieca IPS Empress EP
600 Combi i rozgrzewa do 1150°C. Uplastyczniona temperaturą ceramika
IPS e.max Press (Ivodar Vivadent) zostaje wtłoczona pod ciśnieniem 0,4 MPa
do formy. W ten sposób prasowany ceramiczny rdzeń zostaje zespolony
z prefabrykowanym wkładem. Formę należy ostudzić w temperaturze poko-
jowej. Uwolnić wkład z masy osłaniającej, wypiaskować i odciąć kanały wle-
wowe. Ceramiczny półindywidualny wkład przymierzyć i zacementować.

Podczas Il wizyty ceramiczny indywidualny wkład koronowa-korzeniowy jest

cementowany w korzeniu podobnie jak korony z ceramiki tlenku cyrkonu na ce-
menty kompozytowe wiążące chemicznie.

Zalety indywidualnych ceramicznych wkładów koronowo-korzeniowych I Ryc. 3.2.1. Wkład metalowy standardowy Radix-Anker (Dentsply Maillefer)
• Dobra estetyka (kolor zęba lub biały, niewielka przezierność).
• Biokompatybilność. Materiały stosowane do wykonania wkładów
• Widoczne na rtg. standardowych metalowych:
• stal nierdzewna;
Wady indywidualnych ceramicznych wkładów koronowo-korzeniowych • stopy tytanu;
• Niska odporność na złamanie. • tytan;
• Mikropęknięcia, kruchość. • stopy platyny, złota, palladu.
• Wymagana duża szerokość preparacji kanału.
• Mało efektywne cementowanie. Metalowe standardowe wkłady koronowo-korzeniowe mają trzony w kształcie:
• Koszt wyższy niż wkładów metalowych. • walca - zapewniają dobrą retencję, ale zastosowanie ich stwarza ryzyko per-
• Bardzo trudne do usunięcia z kanału. foracji wierzchołka korzenia, np. ParaPost XT (Coltene/Whaledent);
• stożka - wymagają usunięcia mniejszej ilości zębiny niż równoległościenne,
mają słabą retencję w korzeniu, np. ER Post System (Brasseler);
• równoległo-stożkowe z rozciętym trzonem wkładu, co zapewnia dobrą re-
tencję, małe naprężenia w korzeniu, czystą linię gwintu podczas wkręcania
oraz minimalizuje pęknięcia korzenia, np. Flexi Post (EDS) (ryc. 3.2. l).
38 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Powierzchnia części korzeniowych wkładów może być:
• gładka - nie zapewnia dostatecznej retencji wkładu w korzeniu;
• pobrużdżona - najkorzystniejsza;
• gwintowana - wywołuje największe naprężenia wstępne, które mogą być
przyczyną pęknięć korzeni zębow.
Części naddziąsłowe wkładów metalowych standardowych mają retencyjne
elementy służące do zakotwiczenia plastycznych materiałów do odbudowy rdze-
nia zęba (mogą to być kompozyty koronowe lub amalgamaty). Niektóre wkłady
mają oparcie na powierzchni nośnej korzenia.
Przykładowe systemy wkładów standardowych metalowych:
• Flexi Post, Flexi-Flange (Essential Dental Systems);
• ParaPost (Coltene/Whaledent};
• Radix-Anker (Dentsply Maillefer};
• Vlock, Komet ER, OptiPost (Brasseler};
• Kurer Post (Union Broach Co.).
~E:t:E:I
HP' Hl'' ltł'i
1 • Zapewniają niskie koszty odbudowy zębów.
..
I Ryc. 3.2.2. System wkładów standardowych metalowych Radix-Anker (Dentsply Maillefer)
Systemy wkładów standardowych metalowych produkowane są w trzech lub
czterech rozmiarach, np. system Radix-Anker (Dentsply Maillefer) ma wkłady
o średnicy 1,15 mm, 1,35 mm i 1,60 mm. Niestety, systemy różnych firm nie są
znormalizowane pod względem średnicy. Każdy zestaw powinien zawierać wier-
tło pilotażowe, wiertło o ostatecznej szerokości zastosowanego wkładu, wiertło do
preparacji powierzchni nośnej (jeżeli wkład ma oparcie na powierzchni nośnej)
oraz klucz do wkręcania wkładu (ryc. 3.2.2).
Kliniczne wykonanie odbudowy zęba z zastosowaniem wkładu
koronowo-korzeniowego standardowego metalowego
Wykonanie odbudowy za pomocą metalowego standardowego wkładu koro-
nowo-korzeniowego odbywa się podczas jednej wizyty. Lekarz bada pacjenta
Wkłady koronowo korzeniowe 39
i po zakwalifikowaniu zęba do odbudowy wybiera odpowiedni rozmiar wkładu
w oparciu o zdjęcie rtg. zębowe. Reguły dobrania wkładu i opracowania zębów
nie odbiegają od ogólnych zasad opracowania pod wkłady koronowo-korzenio-
we. Trzon wkładu musi mieć długość stanowiącą 2/3 długości korzenia oraz sze-
rokość nieprzekraczającą 1/ 3 szerokości korzenia. Pod wkłady, ktore posiadają
,,flange", opracowuje się powierzchnię nośną korzenia na płasko za pomocą spe-
cjalnego wiertła z zestawu. Można zastosować dowolny rodzaj cementu wiążące­
go chemicznie i dualnie. Cement wprowadza się za pomocą aplikatora lub igły
Lentulo do kanału opracowanego korzenia, dodatkowo nakłada się na wkład i ca-
łość osadza w kanale korzenia.
Do odbudowy rdzenia można zastosować kompozyty, np. Build-It! (Pentron), Pa-
racore (Coltene/Whaledent), Core.X Flow (Dentsply), Multicore (Ivoclar Vivadent),
Luxacore Z Dual (DMG), CoreRestore 2 (Kerr), Gradia Core (GC), Ti-Core Auto
(EDS), Clearfil Core (Kuraray), lub amalgamaty, np. Tytin (EDS), Duralloy (Degus-
sa). Po związaniu materiału rdzeń można opracować pod koronę protetyczną.
Zalety standardowych metalowych wkładów koronowo-korzeniowych
• Są wykonywane fabrycznie z wytrzymałych metali, materiał nie zawiera ar-
tefaktów.
• Umożliwiają wykonanie odbudowy rdzenia korony podczas jednej wizyty,
bez udziału technika.
• Łatwiej je usunąć z korzenia niż wkłady lane.
Wady standardowych metalowych wkładów koronowo-korzeniowych
• Można je zastosować tylko w standardowych, klinicznych przypadkach.
• Ząb jest dostosowany do wkładu, a nie wkład do zęba.
• Posiadają stały stosunek i nachylenie części koronowej do korzeniowej.
• Mają okrągły przekrój - wymagają zastosowania dodatkowych elementów
antyrotacyjnych.
• Fabryczne gwintowane wkłady wywołują duże naprężenia w zębinie, a gład­
kie mają słabą retencję.
• Dodatkowe opracowanie powierzchni nośnej osłabia szyjkę zęba.
• Odbudowa rdzenia wymaga zastosowania dodatkowych materiałów odtwa-
rzających część koronową.
40 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Wkłady koronowo-korzeniowe 41

3.2.2. Kompozytowe wzmacniane włóknami szklanymi • ParaPost Fiber Lux, ParaPost FiberWhite (Coltene/Whaledent);
(flbre reinforced composite post - FRC post) • Fiber Postec Plus (Ivoclar Vivadent);
• RelyX Fiber Post (3M ESPE);
Wskazania • EasyPost, X-Post (Dentsply);
Wkłady koronowo-korzeniowe z włóknami szklanymi mają dwukrotnie mniej- • EnaPost (Micerium);
szą wytrzymałość na zginanie niż wkłady metalowe. Za ich pomocą można odbu- • ER DentinPost X (Komet, Brasseler);
dować zęby wyleczone endodontycznie, których struktury naddziąsłowe zostały • Everstick Post (Sticktech).
istotnie zniszczone, ale pozostały co najmniej dwie ściany o wysokości 2 mm, któ-

i I II l l
re można objąć koroną (ferrule effect). Są szczególnie polecane jako podbudowa
pod estetyczne korony w zębach przednich.

Przeciwwskazania
• Zęby z całkowitym brakiem struktury naddziąsłowej.
• Zęby z krótkimi i wąskimi korzeniami.
• Zęby z uszkodzonymi korzeniami (pękniętymi) lub zniszczonymi ich po-
wierzchniami nośnymi poniżej brzegu wyrostka zębodołowego.
• Zęby rozchwiane II i III stopnia, z patologicznymi zmianami w tkankach
przyzębia.
• Zęby źle wyleczone endodontycznie (zła szczelność wypełnienia).
• Zęby ze zmianami okołowierzchołkowymi na rtg.
• Zęby, które mają być filarami rozległych konstrukcji mostów.
t .
I Ryc. 3.2.3. Przykładowe systemy standardowych kompozytowych wkładów koronowo-
-korzeniowych wzmacnianych włóknami szklanymi wybranych producentów
Systemy wkładów standardowych FRC produkowane są w trzech i czterech
rozmiarach, np. wkłady ParaPost (Coltene/Whaledent) mają średnice 1,14 mm,
1,25 mm, 1,40 mm lub 1,50 mm. Każdy zestaw powinien zawierać wiertło o osta-
tecznej szerokości zastosowanego wkładu.

Materiały
Wkłady FRC składają się w około 60% z włókien szklanych (SiO2) lub kwarcowych
o średnicy 8-20 µm w postaci rowingu UD, silanizowanych, zatopionych w żywicach
metakrylowych (bis-GMA z dodatkiem UDMA, TGMA) lub w żywicy epoksydowej.
Wkłady są produkowane w formie pałeczek. Część korzeniowa ma kształt walca
lub walca zakończonego tępym stożkiem. Powierzchnia może być gładka lub z ele-
mentami retencyjnymi w postaci wypukłości i rowków. Część koronowa jest naj-
częściej przedłużeniem trzonu. Czasami jest zakończona kulką (ParaPost Fiber Lux,
Coltene/Whaledent) lub walcem z rowkami (LuxaPost Refill, DMG) (ryc. 3.2.3).
I Ryc. 3.2.4. Wkłady koronowo-korzeniowe FRC ParaPost w rozmiarach 1,14-1,50 mm
z kalibrowanymi wiertłami (Coltene/Whaledent)
Przykładowe systemy standardowych kompozytowych wkładów koronowo-
-korzeniowych wzmacnianych włóknami szklanymi: Kliniczne wykonanie odbudowy zęba z zastosowaniem
• GC Fiber Post (GC); wkładu koronowa-korzeniowego standardowego kompozytowego
• Glassix (Harald Nordin); wzmacnianego włóknem szklanym
• Rebilda Post (Voco); Wykonanie odbudowy zęba za pomocą standardowego wkładu koronowo-korze-
• DT Light Post (VDW); niowego FRC odbywa się podczas jednej wizyty. Lekarz bada pacjenta i po zakwa-
• FibreKleer Serrated Post, FibreKor Post (Pentron); lifikowaniu zęba do odbudowy wybiera odpowiedni rozmiar wkładu w oparciu
• Luxapost Refill (DMG); o zdjęcie rtg. zębowe. Reguły opracowania kanału nie odbiegają od przyjętych dla
42 Vademecum wykonywania protez stałych t ruchomych Wkłady koronowo-korzeniowe 43

innych rodzajów wkładów. Trzon wkładu musi mieć długość stanowiącą 2/3 dłu­
gości korzenia. Szerokość opracowania kanału jest zdeterminowana koniecznością
usunięcia gutaperki ze ścian kanału. Dobrze mechanicznie oczyścić kanał z guta-
perki i uszczelniacza. Należy zachować jak najwięcej tkanek naddziąsłowych zęba.
Wkład mm,i być dokładnie dopasowany do opracowanego kanału, by uzyskac pier-
wotną stabilizację. Jeżeli kanał jest szeroki, należy użyć dodatkowych ćwieków.
Cementowanie wkładu koronowo-korzeniowego FRC
Do zespolenia z zębami stosowane są cementy kompozytowe wiążące dualnie
lub chemicznie (rozdział 14.3). Szczególnie polecane są cementy z systemami
wiążącymi z dodatkowymi aktywatorami chemicznymi.
• Cementy kompozytowe tradycyjne z systemami wiążącymi z aktywatorami
chemicznymi, np. ParaCem (Coltene/Whaledent}, CoreX Flow (Dentsply).
• Cementy samotrawiące z chemicznie wiążącymi bondami, np. Panavia 21,
F 2,0 (Kuraray), Multilink Automix (Vivadent).
• Cementy samoadhezyjne bez systemów wiążących, np. RelyX U200, RelyX
Unicem (3M ESPE),
• Można użyć kompozytów służących do odbudowy rdzenia korony, np. Core-
Xflow (Dentsply).
Część koronową odbudować kompozytami uniwersalnymi lub kompozytami
służącymi do odbudowy rdzenia, np. Build-It! (Pentron), ParaCore (Coltene/
Whaledent), CoreX flow (Dentsply), Multicore (Ivoclar Vivadent), Luxacore
z Dual (DMG), CoreRestore 2 (Kerr), GradiaCore (GC), TiCore Auto (EOS),
Clearfil Core (Kuraray).
Zalety standardowych kompozytowych wkładów
koronowo-korzeniowych
• Są białe lub przeźroczyste, pozwalają na wykonanie estetycznej odbudowy zęba.
• Są adhezyjnie złączone z tkankami.
• Mają moduł elastyczności zbliżony do zębiny, ale czterokrotnie wyższą wy-
trzymałość na zginanie.
• Opracowanie pod wkład koronowo-korzeniowy FRC nie wymaga zniesie-
nia tak dużej ilości struktury naddziąsłowej zęba jak przy preparowaniu pod
wkłady lane (można pozostawić podcienie, które wypełnia się kompozytem}.
• Mogą stanowić podbudowę pod odbudowę kompozytową zęba bez koron
protetycznych lub pod korony.
• Można je łatwo usunąć z korzenia.
• Są wykonywane podczas jednej wizyty.

Przygotowanie powierzchni wkładu Wady standardowych kompozytowych wkładów

Można rozwinąć powierzchnie wkładu za pomocą piaskowania Al 0 50 µm z od- koro nowo-korzeniowych
2 3
ległości 3 cm przez 10 sekund, wytrawienia 10% kwasem fluorowodorowym, za- • Mają małą wytrzymałość na zginanie.
stosowania 30% nadtlenku wodoru (tylko dla wkładów opartych na żywicach • W odbudowywanym zębie musi być zachowany zrąb korony.
epoksydowych), choć każda z tych metod może osłabić jego strukturę. Powierzch- • Długa procedura cementowania adhezyjnego.
nię wkładu należy odtłuścić spirytusem, wypłukać, wysuszyć, silanizować (Mono- • Do odtworzenia części naddziąsłowej należy użyć dodatkowych materiałów.
bond Plus, lvoclar Vivadent) i pokryć żywicą. • Częstą przyczyną niepowodzenia jest utrata adhezji pomiędzy cementem
a tkankami zęba lub złamanie wkładu.
Przygotowanie powierzchni zębiny
Przy zastosowaniu cementów konwencjonalnych kompozytowych wytrawić 37% 3.2.3. Ceramiczne
kwasem ortofosforowym przez 15 sekund. Wypłukać wodą destylowaną przez
15 sekund i wysuszyć sączkami. Nanieść system wiążący 2 razy do wnętrza kana- Materiały
łu, osuszyć sączkiem. Materiałem, z którego są wykonywane wkłady ceramiczne, jest ceramika tlenku
W przypadku cementów samotrawiących i samoadhezyjnych nie trawić zębi­ cyrkonu stabilizowanego itrem (3Y TZP).
ny. Nanieść bond samotrawiący i samopolimeryzujący 2 razy do wnętrza kanału,
osuszyć sączkiem. Przykładowe systemy standardowych ceramicznych wkładów koronowo-
Cement wprowadzić do kanału opracowanego korzenia za pomocą aplikato- -korzeniowych:
ra, wkład osadzić w kanale korzenia. Usunąć nadmiar cementu. W przypadku ce- • CosmoPost (Ivoclar Vivadent);
mentów dualnych naświetlić lampą polimeryzacyjną przez 30 sekund. Po związa­ • CeraPost (Brasseler);
niu nanieść powtórnie system wiążący. • Zirix (Harald Nordin).
44 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Wkłady są produkowane w formie pałeczek. Część korzeniowa może mieć
kształt walca lub walca zakońcwnego tępym stożkiem. Powierzchnia wkładu
jest gładka. Systemy wkładów standardowych tlenku cyrkonu produkowane są
w dwóch lub trzech rozmiarach. Każdy zestaw zawiera wiertło o ostatecznej szero-
kości zastosowanego wkładu.
Kliniczne wykonanie odbudowy zęba z zastosowaniem ceramicznego
wkładu koronowo-korzeniowego standardowego
Metoda bezpośredniej odbudowy ceramicznym wkładem
z rdzeniem kompozytowym
Wykonanie odbudowy zęba za pomocą ceramicznego standardowego wkładu
koronowo-korzeniowego odbywa się podczas jednej wizyty. Lekarz bada pa-
cjenta i po zakwalifikowaniu zęba do odbudowy wybiera odpowiedni rozmiar
wkładu w oparciu o zdjęcie rtg. zębowe. Opracowanie zęba nie odbiega od opra-
cowania pod inne rodzaje wkładów, ale szerokość tych wkładów jest większa.
Przygotowanie powierzchni ceramicznego wkładu koronowo-korzeniowego
polega na jej rozwinięciu za pomocą piaskowania 50 µm Alp3 i aktywacji che-
micznej primerami. Powierzchnię kanału korzenia primerami przygotować adhe-
zyjnie. Wkłady cementowane są na cementy kompozytowe z dedykowanymi im
primerami: Panavia F 2.0 i Clearfil Ceramic Primer (Kuraray), Multilink Automix
i Monobond Plus (Ivodar Vivadent), Resicem i AZ-Primer (Shofu), Duolink
i Z-Prime Plus (Bisco). Za pomocą aplikatorów z końcówki mieszającej należy
wprowadzić cement do kanału. Następnie wprowadzić wkład na miejsce, usunąć
nadmiar i spolimeryzować cement. Wykonać odbudowę rdzenia kompozytem.
Całość pokryć koroną protetyczną.
Zalety standardowych ceramicznych wkładów
koronowo-korzeniowych
• Dobra estetyka odbudowy, kolor i transparencja zbliżona do tkanek zęba.
• Biozgodność.
• Widoczne na rtg.
Wady standardowych ceramicznych wkładów
koronowo-korzeniowych
• Niska odporność na złamanie.
• Mikropęknięcia, kruchość.
• Wymagana duża szerokość preparacji kanału.
• Brak adhezyjnego połączenia tlenku cyrkonu z cementami kompozytowymi.
Wkłady koronowo-korzeniowe 45
• Koszt trzykrotnie wyższy niż wkładów metalowych.
• Twardy materiał - bardzo trudny do usunięcia z kanału.
Podsumowanie
Obecnie najczęściej wykonywanymi wkładami są koronowo-korzemowe mdy
widualnie lane oraz wzmocnione włóknami szklanymi. Pierwsze z nich są wyko-
nywane w sytuacjach istotnego zniszczenia koron klinicznych zębów do dziąsła,
w filarach narażonych na działanie dużych sił, w zębach mających być filara-
mi dużych mostów. Wkłady FRC powinny być stosowane w strefie estetycznej,
jako podbudowy koron pełnoceramicznych, w zębach z zachowaną strukturą
naddziąsłową. Standardowe metalowe wkłady koronowo-korzeniowe z powo-
du licznych wad powinny być coraz rzadziej stosowane w praktyce klinicznej.
Ze względu na częstość złamań ceramicznych wkładów koronowo-korzenio-
wych w zębach (duża kruchość, złe zespolenie z tkankami) oraz trudności w ich
usunięciu z korzeni nie są polecane do odbudowy zębów.
Z badań przeprowadzonych przez autorkę wynika, że:
• zastosowanie wkładów koronowo-korzeniowych powoduje zmmeJszenie
naprężeń w odbudowanych za ich pomocą zębach, tj. wzmacnia tkanki zęba
(jeżeli wkład ma wyższą niż zębina wytrzymałość na zginanie oraz połącze­
nie pomiędzy wkładem i zębem jest trwałe);
• wkłady koronowo-korzeniowe muszą być dobrze dopasowane do ścian ka-
nału korzenia i zespolone z tkankami zęba - w przeciwnym wypadku mogą
spowodować złamanie korzeni;
• im materiał wkładu jest sztywniejszy, tym mniejsze naprężenia powstają
w zębinie, cemencie oraz na styku wkładu i tkanek zęba. Wkłady metalo-
we mają moduł sprężystości trzykrotnie wyższy niż zębina, a kompozytowe
wzmacniane włóknami podobny do zębiny. Zęby odbudowane wkładami
metalowymi mają dwukrotnie wyższą odporność na złamania w porówna-
niu z zębami z wkładami kompozytowymi;
• im wyższy moduł sprężystości materiału odtwarzającego część koronową
wkładu, tym mniejsze naprężenia powstają w koronie i cemencie. Korony
protetyczne oparte na rdzeniach ze sztywnych materiałów charakteryzują się
większą szczelnością i odpornością na złamania;
• wkład z równoległo-stożkowym trzonem, zbliżonym kształtem do przekroju
korzenia, powoduje najbardziej równomierny rozkład naprężeń w tkankach.
Należy wykonywać wkłady o kształtach anatomicznych korzeni;
• wkłady koronowo-korzeniowe powinny stanowić co najmniej 2/3 długo­
ści korzenia, z pozostawieniem 3. 4 mm gutaperki zamykającej wierzchołek.
Wkłady z krótkimi trzonami mogą spowodować złamanie korzenia;
46 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Wkłady koronowo-korzeniowe 47

• wraz ze wzrostem średnicy wkładu maleje odporność na złamanie korzeni
zębów. Nie należy wykonywać zbyt grubych wkładów. Podczas opracowy-
wania kanału korzenia należy usunąć gutaperkę i uszczelniacz ze ścian oraz
pozostawić jak najwięcej zdrowej zębiny korzeniowej. Szerokość wkładu po-
wmna wynosie od 1/4 do 1/3 szerokości korzenia;
• oparcie wkładów na powierzchniach nośnych korzeni redukuje napręże­
nia w zębinie. Wkłady koronowa-korzeniowe powinny mieć oparcie na po-
wierzchni nośnej ukształtowanej prostopadle do długiej osi zęba;
• należy pozostawić maksymalną ilość tkanek naddziąsłowych, których wy-
sokość nie powinna być większa niż dwukrotna ich szerokość. Struktury te
wraz z wkładem powinny zostać objęte koroną protetyczną. ,.Fermie effect"
zapewnia większą wytrzymałość odbudowywanym zębom i wpływa na po-
prawę szczelności wkładów koronowo-korzeniowych.
Piśmiennictwo
Craig R, Powers J, Wataha J: Materiały stomatologiczne. Urban & Partner, Wrocław 2000.
Dejak B: Badania naprężeń w zębach odbudowanych wkładami koronowo-korzeniowymi z róż­
nych materiałów. Stomatol Wspókz 1995; 2, I: 35-40.
Dejak B: Porównanie wytrzymałości zębów odbudowanych za pomocą indywidualnych wkła­
dów koronowo-korzeniowych i standardowych kompozytowych wzmacnianych włóknami
szklanymi. Protet Stomatol 2010; LX, 2: 112-23.
Dejak B: Wpływ braku przylegania wkładu koronowo-korzeniowego do niektórych części ko-
rzenia na naprężenia występujące w strukturach odbudowanego zęba. Protel Stomatol 2000;
L, l: 30-7.
Dejak B: Wpływ „ferrule effect" na wytrzymałość zębów przednich odbudowanych wkładami
koronowo korzeniowymi kompozytowymi wzmacnianymi włóknami szklanymi. Protel Stoma-
toi 2012; LXII, 4: 264-74.
Dejak B: Wpływ kształtu powierzchni nośnej wkładu koronowo-korzeniowego na naprężenia
powstałe na tkankach zęba. Stomatol Wspólcz 1994; 5: 359 66.
Dejak B, Młotkowski A: Finite element analysis of strength and adhesion of cast posts compared
to glass fiber reinforced composite resin posts in anterior teeth. J Prosthet Dent 2011; 105: 115-26.
Dejak B, Młotkowski A: the influence of ferrule etfect and length of cast and FRC posts on the
stresses in anterior teeth. Dent Mater 2013, 29, 9: e227-37.
Dejak B, Romanowicz M: Wpływ objęcia koroną protetyczną zachowanych struktur naddziąsło­
wych zębów na wytrzymałość zębów zrekonstruowanych wkładami koronowo-korzeniowymi.
Stomatol Współcz 2000; 7, 3: 14-9.
Góra K, Kochanowski M, Dejak B: Wpływ długości wkładów k-k wzmacnianych włóknami
szklanymi na odpornosć zębów na złamania. Prolet Stomatol 2013; LXIll, 2: 127-33.
Kacprzak-Ogłuszka M, Dejak B: Wkłady koronowo-korzeniowe wzmocnione włóknami szkła•
nymi- wybrane problemy i zagadnienia. Stomatol Wspólcz 2013; 20, 4: 36-45.
Kacprzak-Ogłuszka M, Dejak B: Właściwości na zginanie wkładów koronowo-korzeniowych
wzmocnionych włóknem szklanym i wkładów metalowych - badanie metodą testu trójpunkto•
wego. Protet Stomatol 2012; LXII, 4: 275-83.
Rosenstiel F, Land M, Fujimoto J: Współczesne protezy stałe. Czelej, Lublin 2002.
Shillingburg HT, Hobo S, Witsett LD: Protezy stałe. zarys postępowania klinicznego i laborato
ryjnego. Kwintesencja, Warszawa 1994.
Spiechowicz E: Protetyka stomatologiczna. PZWL, Warszawa 2008_
Zielińska R, Dejak B, Suchorzewski A: Porównanie właściwości zębów odbudowanych wkłada­
mi koronowo-korzeniowymi lanymi i standardowymi kompozytowymi wzmacnianymi włók­
nami szklanymi - na podstawie piśmienn ictwa. Protet Stomatol 2010; LX, l: 37-43.

Dejak B: Wpływ niedokładności wykonania wkładów koronowo-korzeniowych na naprężenia

w tkankach zęba. Protel Stomatol 1995; XLV, l: 50-2.
Dejak B, Młotkowski A: 3D-finite element analysis of molars restored with endocrowns and
posts during masticatory simulation. Dent Mater 2013; 29: e309-e317.
Dejak B, Młotkowski A: Analiza naprężeń występujących w zrębach zębów odbudowanych
wkładami koronowo-korzeniowymi w różnych kształtach części korzeniowej. Quintessence
1994; II, 10: 705-12.
De)ak B, Młotkowski A: Badanie naprężeń w zębach w zależności od wielkości części korzenio-
wej wkładów. Stomatol Wspólcz 1995, 2, 5: 410-9.
 BEATA DEJAK

Rozdział 4

Uzupełnienia
wewnątrz koronowe

Uzupełnienie wewnątrzkoronowe to proteza stała, trwała, jednoczłonowa, uzupeł­

niająca część zniszczonej korony klinicznej zęba.

Rodzaje wewnątrzkoronowych uzupełnień ze względu na materiał:

• stopy złota;
• kompozyty;
• ceramiki.

Rodzaje wewnątrzkoronowych uzupełnień w zębach bocznych

ze względu na rozległość odbudowy (ryc. 4.1):
• wkład (inlay) - odbudowuje ubytki klasy I i li przy zachowanej części po-
wierzchni żującej zęba;
• nakład (onlay - nakład częściowy) - odbudowuje ubytki centralne i pokry-
wa całą powierzchnię żującą oraz szczyty guzków;
• overlay (nakład całkowity) - dodatkowo obejmuje guzki zęba;
• korona częściowa - obejmuje ścianę językową, z włączeniem lub nie części
ściany policzkowej;
• endokorona - odbudowuje niemal całą koronę kliniczną i jest zakotwiczona
w komorze zęba.
50 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Uzupełnienia wewnątrzkoronowe 51

Zalety nakładów w porównaniu z wkładami

• Powodują mniejsze, lepiej rozłożone naprężenia w tkankach, wzmacniają
strukturę zęba.
• Chronią
guzki przed odłamaniem.
• Połączenie nakładu
z tkankami nie jest bezposrednio narażone na obc1ąze­
( nia zgryzowe (ochrona cementu przed starciem).
• Połączenie nakładu z tkankami zęba nie jest poddawane rozciąganiu (trwa·
łość połączenia).

Przeciwwskazania do złotych uzupełnień wewnątrzkoronowych

Bezwzględne
Wkładów złotych nie powinno się stosować:
• ze względów estetycznych w zębach przedtrzonowych;
• do odbudowy małych ubytków, które można wypełnić bezpośrednio mate-
riałami plastycznymi;
I Ryc. 4.1. Rodzaje wewnątrzkoronowych uzupełnień ze względu na rozległość odbudowy • w dużych zniszczeniach zębów (ubytki ścian językowych lub policzkowych,
(widoczne w przekroju czołowym zębów trzonowych): a - wkład; b - nakład;
c - overlay; d - korona częściowa; e - endokorona próchnica okrężna);
• gdy ilość zachowanej zębiny w koronie jest mała i uniemożliwia uzyskanie
kształtu retencyjnego zęba, występują zbyt cienkie ściany lub krótkie korony
4.1. Wewnątrzkoronowe uzupełnienia ze stopów złota zębów;
• w parafunkcjach (bruksizm);
Wskazania do wykonania złotych wkładów koronowych • w zębach z III stopniem rozchwiania;
Wskazaniem do wykonania złotych wkładów są ubytki w zębach klasy II MO i OD: • w zębach ze zmianami okołowierzchołkowymi.
• wąskie 1-2 mm (1/4 lub 1/3 szerokości międzyguzkowej), o średniej głębo­ Względne
kości na powierzchni żującej; • Wysoka aktywność próchnicy.
• z istotnym zniszczeniem powierzchni stycznych, które przekraczają granicę • Pacjenci młodociani.
szkliwno-cementową lub krawędź styczno-językową.
Materiał - li typ stopów złota
Wskazania do wykonania złotych nakładów koronowych Zawierają 60% metali szlachetnych (złota, miedzi, srebra, w tym 40% złota).
• Odbudowa ubytków klasy II MOD w zębach trzonowych: • Kolor: żółty, jasnożółty.
o szerokich, stanowiących ponad 1/2 odległości międzyguzkowej; • Gęstość: 13,8-18,4 g/cm3•
o rozległych i głębokich na stycznych - poniżej poziomu dziąsła, przekra- • Moduł sprężystości: 75-100 GPa.
czających granicę szkliwno-cementową lub krawędź styczno-językową. • Wytrzymałość na rozciąganie: 270-600 MPa.
• Gdy istnieją trudności w odtworzeniu punktu stycznego metodą bezpośrednią. • Twardość: 135-200 HV (mniejsza niż szkliwa).
• Rekonstrukcja zwarcia (obniżonego) lub korekta powierzchni żującej zęba • Temperatura topnienia: 920-l 140°C.
przechylonego. • Plastyczne.
• Zęby po leczeniu kanałowym, ze zniszczonymi koronami. • Mały skurcz odlewniczy 1,5%.
• Element mocujący przęsło mostu do filaru. • Łatwe odlewanie i obróbka.
• W sytuacjach, w których brak jest warunków do uzupełnień plastycznych, • Odporność na korozję.
ale pokrycie koroną nie jest jeszcze konieczne. • Dobra tolerancja przez tkanki.
52 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Uzupełnienia wewnątrzkoronowe 53

Kliniczne wykonanie wewnątrzkoronowego uzupełnienia złotego • Opracowanie ubytku centralnego na powierzchni żującej do głębokości
I wizyta 1,5-1,8 mm i przy nachyleniu ścian osiowych pod kątem 6°.
Podczas pierwszej wizyty lekarz wykonuje badanie pacjenta, znieczulenie, opraco- • Opracowanie zagłębienia prostopadłościennego na powierzchni stycznej
wanie zęba, wykonuje wkład metodą bezpośrednią lub pośrednią oraz zabezpiecza o głębokości 1 mm, rozbieżnie pod kątem 8-12°.
ubytek zęba tymczasowym uzupełnieniem. • Zukośnienie i wygładzenie krawędzi:
o ścięcie krawędzi styczno-językowej i styczno-policzkowej (płomyki, dłuto
Opracowanie zęba pod wkład złoty szkliwne, krążki ścierne);
• Usunięcie próchnicy. o zukośnienie krawędzi dodziąsłowej o szerokości 0,5-0,7 mm pod kątem
• Opracowanie centralnego ubytku: 30-45°;
o głębokość ubytku 1,5-1,8 mm; o zukośnienie okluzyjnego stopnia na guzku funkcjonalnym 0,5 mm (bevel);
o szerokość ubytku 1/3 odległości międzyguzkowej; o wykonanie skosu okluzyjnego na guzku niefunkcjonalnym 0,5 mm.
o granica preparacji w odległości minimum 1 mm od kontaktu okluzyjnego; Ścięcie piórkowe zapewnia:
o nachylenie ścian osiowych ubytku 6°, bez podcieni; • ochronę ściętych pryzmatów szkliwa;
o opracowanie „jaskółczego ogona'' - rozszerzenie preparacji na powierzch- • wyrównanie szpary brzeżnej po odlewie;
nie żującej, włącznie z bruzdami. • mniejszą szerokość cementu;
• Opracowanie zagłębienia prostopadłościennego na powierzchni stycznej: • możliwość zapolerowania złotej wypustki chroniącej cement.
o krawędzie ubytku znajdują się poza powierzchnią styczną;
o nachylenie ścian dojęzykowej i doprzedsionkowej zagłębienia 7 -12°.
• Ścięcie piórkowe wokół ścian ubytku.

Opracowanie guzków Opracowanie guzków

Ś6.ęcie pió~wt
funkcjonalnych 1,5 mm niefunkcjonalnych 1 mm

Stopień

Rozbieżnośt shoulder t--- ---1- Rozbieżność

ścian 6°
wlth the bevel ścian osiowych
1mm części centralnej
6·10"

a b

I Ryc. 4.1.2. Ząb trzonowy opracowany pod nakład ze stopów złota

I Ryc. 4.1.1. Schemat preparacji zęba pod wkład (a) i nakład złoty (b)

Metody wykonania wewnątrzkoronowych uzupełnień ze stopów złota

Opracowanie zęba pod nakład złoty (ryc. 4.1.1 i 4.1.2)
• Usunięcie próchnicy. I) Metoda bezpośrednia - dla wewnątrzkoronowych uzupełnień na jednej
• Opracowanie powierzchni żującej: powierzchni:
o ścięcie powierzchni żującej guzków funkcjonalnych o 1,5 mm; • izolacja zęba;
o ścięcie powierzchni żującej guzków niefunkcjonalnych o 1 mm; • modelowanie wkładu w ustach pacjenta z wosku lub samopolimeryzujących
o zewnętrzne ścięcie guzków funkcjonalnych o 1,5 mm pod kątem 45°; akryli;
o opracowanie schodka okluzyjnego w guzku pracującym o szerokości • dopasowanie do zgryzu bezpośrednio w ustach;
1 mm typu shoulder with bevel lub chamfer. • wtopienie ćwieku w guzek uzupełnienia;
54 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• oddanie do pracowni w celu odlania i obróbki;
• zabezpieczenie zęba.
2) Metoda pośrednia - dla wewnątrzkoronowych uzupełnień na wielu
powierzchniach:
a) retrakcja dziąsła;
b) wyciski masami elastomerowymi (poliwinylosiloksanowymi lub polietero-
wymi);
c) wycisk zębów przeciwstawnych;
d) rejestracja zwarcia;
e) rejestracja łukiem twarzowym;
f) zabezpieczenie zęba uzupełnieniem tymczasowym;
laboratoryjne wykonanie uzupełnień złotych
(odlewanie metali rozdział 15.1)
• Odlać modele i ustawić w artykulatorze.
• Zaizolować i zaznaczyć granicę uzupełnienia.
• Modelować wkład z wosku (te etapy wykonuje lekarz w metodzie bezpośred­
niej).
• Odlać wkład:
o odtłuścić wzorzec;
o przymocować wzorzec wkładu do stożka odlewniczego z kanałem odle-
wowym o średnicy 3,0 mm i długości 15 mm, umocowanym do najwięk­
szego guzka pierwowzoru wkładu;
o zatopić w masie ogniotrwałej w pierścieniu;
o osuszyć i wygrzać masę ogniotrwałą - wypalić wosk;
o roztopić metal i siłą odśrodkową wprowadzić do formy w pierścieniu;
o ostudzić formę w temperaturze pokojowej.
• Wyjąć odlew z formy za pomocą młotka pneumatycznego i opracować.
• Dopasować wkład do modelu.
• Wypiaskować wewnętrzną powierzchnię wkładu 110 µm Alp3, wypolero-
wać zewnętrzną.
Oddanie wewnątrzkoronowych uzupełnień - li wizyta
Usunąć z zęba tymczasowe uzupełnienie. Oczyścić zębinę. Przymierzyć wkład
w ustach, wprowadzić uzupełnienie w podłoże; ocenić przyleganie do zęba za po-
mocą kalki w sprayu i/lub II warstwy masy silikonowej. Wkład powinien ściśle
przylegać do zęba, gładko przechodzić w ściany zęba, mieć dobrą retencję i stabili-
zację, odbudowywać punkty styczne (sprawdzić nitką), być dopasowany do zgryzu
(sprawdzić kalką okluzyjną).
Uzupełnienia wewnątrzkoronowe SS
Cementy stosowane do cementowania wewnątrzkoronowych uzupełnień
złotych (rozdział 14.3):
• kompozytowe samotrawiące, np. Panavia F 2.0 (Kuraray), Duolink (Bisco);
• kompozytowe samoadhezyjne, np. RelyX U200 (3M ESPE);
• szklo-jonomerowe, np. Ketac Cem (3M ESPE), Fuji I (GC Corp.), Glassiono-
mer Cement (Shofu);
• szkło-jonomerowe hybrydowe, np. Fuji Plus (GC Corp.), Vitremer Luting
Cement (3M ESPE);
• cynkowo-fosforanowy, np. Harvard (Harvard Dental), Hoffmann's Cement
(Richter & Hoffmann), Hy Bond ZP (Shofu);
• polikarboksylowe, np. Harvard Polykarboksylat Cement (Harvard Dental),
Hy-Bond PC (Shofu), Adhesor (Spofa), Durelon (3M ESPE).
Cementowanie na cementy konwencjonalne (rozdział 14.3) rozpoczyna się od
wypiaskowania powierzchni wewnętrznej wkładu, oczyszczenia i odtłuszczenia
wkładu spirytusem lub eterem, wypłukania wodą destylowaną i wysuszenia. Ząb
filarowy należy odizolować i wymyć wodą destylowaną, osuszyć. Cement zarobić
na płytce szklanej lub papierku, pokryć nim ząb i wkład. Wprowadzić wkład, przy-
trzymać do związania, usunąć nadmiar cementu.
W przypadku stosowania cementów kompozytowych powierzchnię zębiny przy-
gotować adhezyjnie i pokryć czynnikami wiążącymi. Wkład należy pokryć
primerem do metali (np. Alloy Primer Kuraray) i żywicą. Cement aplikować na
powierzchnię zęba i na powierzchnię wkładu. Wkład osadzić na miejscu, usunąć
nadmiar cementu (szczególnie z powierzchni stycznych). Zabezpieczyć obrzeża
przed dostępem powietrza. Zainicjować polimeryzację cementu dualnego świa­
tłem, naświetlając przez 40 sekund z każdej strony zęba (rozdział 14.3).
Zalety złotych uzupełnień wewnątrzkoronowych
• Długa trwałość uzupełnień.
• Dobra szczelność.
• Mała podatność na korozję.
• Łatwe do odlania i obróbki.
Wady złotych uzupełnień wewnątrzkoronowych
• Ze względu na barwę nie są to uzupełnienia estetyczne.
• Wymagają większego opracowania zęba niż pod uzupełnienia plastyczne.
• Mają słabą retencję.
• Niska twardość złota w porównaniu ze szkliwem prowadzi do starcia po-
wierzchni wkładu.
• Kosztowny materiał.
• Wykonanie wraz z technikiem podczas dwóch wizyt.
56 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Uzupełnienia wewnątrz koronowe 57

4.2. Wewnątrzkoronowe uzupełnienia kompozytowe • stopniem konwersji monomerTpolimer 70~90%:

o wysokim modułem elastyczności i wytrzymałością na zginanie;
Wskazania do wykonania uzupełnień wewnątrzkoronowych o wysoką odpornością na ścieranie;
kompozytowych o niską sorpcją wody i małymi przebarwieniami;
• Estetyczne wypełnienie ubytków klasy li U MO, OD i MOD głównie w zę­ • skurczem polimeryzacyjnym zachodzącym poza ubytkiem.
bach przedtrzonowych:
o ubytki nieprzekraczające 1/2 odległości międzyguzkowej na powierzchni Kliniczne wykonanie nakładów kompozytowych
żującej;
Opracowanie guzków Opracowanie guzków
o szerokie, ale nie głębokie ubytki na powierzchni stycznej, stwarzające funk jonalnych 1,5-2 mm niefunkcjonalnych 1-1.S mm
trudność w odtworzeniu punktu stycznego metodą bezpośrednią. Stopień
chamfer
• Gdy istnieje trudność w odtworzeniu punktu stycznego metodą bezpo- lub radial
Stopień
średnią chamfer shoulder
lub radial 1mm
• Odbudowa pojedynczego guzka zęba. , _ _ _,a. Rozbieinośt shoulder Rozbieżność
• Elementy łączące filary przęsłami mostów z małymi mostami wzmacniany- i cian 1mm ścian
osiowych osiowych
mi włóknami szklanymi. części części
a centralnej b centralnej
6·10' 6-10"
Przeciwwskazania do wykonania wewnątrzkoronowych uzupełnień
kompozytowych I Ryc. 4.2.1. Schemat preparacji pod wkłady (a) i nakłady kompozytowe (b)
• Głębokie poddziąsłowe ubytki na powierzchni stycznej.
• Małe ubytki. Opracowanie zęba pod nakład kompozytowy (ryc. 4.2.1)
• Duże zniszczenie zęba ( ubytki ścian językowych lub policzkowych, próchni- • Minimalny przekrój wkładu 1,5-2,0 mm.
ca okrężna). • Ściany osiowe rozbieżne 6-18°, bez podcieni.
• Duże przebarwienia zębów. • Cienkie ściany wokół ubytku ściąć o 1-2 mm (preparacja „but joint", brak
• Obecność przeciążeń okluzyjnych (bruksizm, parafunkcje). stopni i ścięć piórkowych).
• Rozchwianie III stopnia. • Ubytki na powierzchniach stycznych w kształcie litery U.
• Zmiany okołowierzchołkowe. • Brzegi ubytku na stycznej powinny wychodzić poza powierzchnie styczne.
• Wysoka aktywność próchnicy. • Zaokrąglić kanty i przejścia ścian ubytku.
• Zachować rąbek szkliwa wokół całego ubytku.
Materiały stosowane do wykonania wewnątrzkoronowych uzupełnień • Powierzchnie dokomorowe zabezpieczyć cementem kompozytowym.
kompozytowych • Wykonać IDS zębiny.
• Kompozyty mikrohybrydowe i nanohybrydowe, np. Filtek 2250, Filtec Ultima-
te (3M ESPE), Tetric (Ivoclar Vivadent), Charisma (Kulzer), Herculite (Kerr).
• Kompozyty laboratoryjne, np. Artglass, Signum (Heraeus Kulzer), Solidex,
Ceramage (Shofu), Bellaglass (Kerr), Targis (lvoclar Vivadent), Simfony (3M
ESPE), Scalpture (Jeneric/Pentron), Connect (Kerr), Estenia C&B (Kuraray).
• Kompozyty i ceramiki hybrydowe do systemów CAD/CAM, np. Paradigm
MZlO0, Lava Ultimate (3M ESPE), Enamic (Vita), Cerasmart (GC).

Kompozyty stosowane do wykonywania wewnątrzkoronowych uzupełnień

poddawane obróbce poza jamą ustną charakteryzują się: I Ryc. 4.2.2. Ząb trzonowy opracowany pod wkład kompozytowy
58 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Metody wykonywania wkładów kompozytowych
1. Metoda bezpośrednia - polecana w przypadku dużych ubytków w pojedyn-
czych zębach:
• odizolowanie zęba;
• założenie kształtki;
• wykonanie (wewnątrzustnie) wypełnienia z kompozytu;
• wstępna polimeryzacja świetlna;
• wyjęcie wypełnienia i obróbka cieplna poza jamą ustną przez 1O minut
w „piecach świetlnych" w wodzie lub w temperaturze około 80°C.
2. Metoda półbezpośrednia - polecana w przypadku dużych, trudno dostęp­
nych ubytków zębów:
• wycisk częściowy silikonowy lub alginatowy;
• odlanie dwóch modeli z gipsu lub masy polieterowej;
• izolacja kikuta;
• modelowanie wkładu na pierwszym, segmentowanym modelu i jego poli-
meryzacja świetlna;
• polimeryzacja ostateczna wkładu (światło i temperatura przez 10 minut);
• dopasowanie do punktów stycznych na drugim modelu i korekta powierzch-
ni żującej;
• oczyszczenie, piaskowanie wewnętrznej powierzchni i polerowanie zewnętrz-
nej.
3. Metoda pośrednia - zalecana do odbudowy większej liczby zębów i w przy-
padku odbudowy zwarcia
I wizyta:
• precyzyjny wycisk sytuacyjny masami elastomerowymi;
• wycisk zębów przeciwstawnych;
• rejestracja zwarcia;
• dobór koloru;
• wykonanie uzupełnienia tymczasowego.
Laboratoryjne wykonanie uzupełnień z kompozytów laboratoryjnych
• Odlanie dwóch modeli roboczych z gipsu klasy IV.
• Izolacja kikuta zęba.
• Modelowanie wkładu i wstępna polimeryzacja światłem przez 20-40 sekund.
• Polimeryzacja laboratoryjna w piecach za pomocą światła, temperatury i ci-
śnienia, np. Targis (Ivoclar Vivadent) w piecu Targis Power przez 10 minut
jest naświetlany 8 fluorescencyjnymi lampami, następnie przez 10 minut do-
Uzupełnienia wewnątrzkoronowe 59
datkowo podgrzewany do 95°C, a w ciągu ostatnich 5 minut studzony. Belle
glass (Kerr) jest podgrzewany do temperatury 140~c i poddawany ciśnieniu
550 MPa w atmosferze azotu przez 20 minut w piecu HP Unit Belle de st. Cla-
ire. Scaipture (Jeneric/Pentron) - naświetlanie lampami Cure Lite przez 4 mi-
nuty w azocie pod ciśnieniem 350 MPa, następnie termiczna, próżniowa ob-
róbka w Sculpture/Fibercore Curing Unit w temperaturze 140° przez 15 minut.
• Oczyszczenie, piaskowanie wewnętrznej powierzchni i polerowanie ze-
wnętrznej.
Laboratoryjne wykonanie kompozytowych uzupełnień wewnątrzkoronowych
w technice CAD/CAM
Do wykonania kompozytowych uzupełnień wewnątrzkoronowych wykorzystuje się
systemy CAD/CAM, np. CEREC (Dentsply, Sirona). Uzupełnienia można wykonać
z kompozytów np. Lava Ultimate (3M ESPE), Enamic (Vita), Cerasmart (GC).
• Wprowadzenie danych o rodzaju pracy, materiału oraz wyborze zęba.
• Skany wewnątrzustne kamerą Bluecam lub Omnicam, Primescan: łuku
z opracowanym zębem, łuku przeciwstawnego oraz bocznego zębów w zwar-
ciu centralnym. Skanowany obraz pojawia się na ekranie monitora bezpo-
średnio przy fotelu pacjenta. Wirtualne modele pozycjonowane są w zwarciu
za pomocą bocznego skanu.
• Przygotowanie wirtualnego modelu w programie CEREC SW 4.5 - określe­
nie granic preparacji na wirtualnym zębie.
• Projektowanie uzupełnienia - dobranie odpowiedniego kształtu zęba. Opro-
gramowanie automatycznie dopasowuje je do zęba. Dopasowanie dotyczy
również powierzchni stycznych i powierzchni żującej. Korekty można wyko-
nać manualnie.
• Dobór koloru materiału i wielkości bloczka. W programie CAD/CAM pla-
nuje się korzystne usytuowanie w materiale pracy.
• Frezowanie uzupełnienia - bloczek materiału umieszcza się we frezarce
Cerec MC XL Premium. Na podstawie projektu uzupełnienie zostaje wycięte
z ceramik w skali I: 1.
Kontrola i zacementowanie adhezyjne wewnątrzkoronowych
uzupełnień - li wizyta
Przygotowanie powierzchni uzupełnienia
• Sprawdzić dokładność dopasowania (ale nie w zgryzie!).
• Odtłuścić powierzchnię wkładu alkoholem.
• Piaskować 50 µ tlenkiem aluminium pod ciśnieniem 2-3,5 bara z odległości
5 cm przez 1Osekund piaskarką kliniczną.
• Wypłukać dokładnie powierzchnię i wysuszyć.
60 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Uzupełnienia wewnątrzkoronowe 61

• Silanizować powierzchnię wkładu. • Większa wytrzymałość zginanie i odporność na ścieranie.

• Wysuszyć. • Mniejsza sorpcja wody i przebarwienia.
• Nanieść żywicę. • Dokładniejsze odbudowanie punktów stycznych i ukształtowanie powierzchni
żującej.
Przygotowanie powierzchni zęba • Lepszy efekt estetyczny.
• Założyć koferdam. • Przewidywalność wyniku odbudowy.
• Wyczyścić ząb. • Konieczność dwóch wizyt i zastosowania uzupełnienia tymczasowego.
• Wytrawić rąbek szkliwa 37% kwasem ortofosforowym przez 30 sekund, a zę­ • Wyższe koszty.
binę przez 15 sekund (technika total-etch).
• Wypłukać, delikatnie wysuszyć. Porównanie nakładów kompozytowych i złotych
• Nanieść system wiążący. Zalety nakładów kompozytowych
• Uzupełnienia są estetyczne, w kolorze zęba.
Cementowanie adhezyjne • Mają dobrą adhezję i retencję do zęba.
• Nałożyć strzykawką cement kompozytowy podwójnie lub chemicznie wiążący. • Odbudowują i scalają tkanki zęba.
• Nadmiar cementu ze stycznej usunąć pędzelkiem lub nitką. • Można nimi odbudować większe ubytki MOD w zębach.
• Nałożyć żel ochronny przed utlenianiem. • Łatwość naprawy.
• Naświetlić ze wszystkich stron przez 5 sekund, usunąć nadmiar skalpelem,
naświetlić przez 80 sekund z każdej strony zęba. Wady nakładów kompozytowych
• Nadmiar cementu opracować drobnoziarnistymi diamentami. • Ulegają większemu starciu niż złote.
• Styczne opracować paskami z tlenkiem glinu. • Mają mniejszą wytrzymałość niż złote.
• Dopasować do zwarcia z kalką drobnoziarnistymi diamentami. • Mają niższą trwałość.
• Wypolerować gumkami. • Osadza się na nich płytka nazębna.

Porównanie wkładów kompozytowych z bezpośrednią

odbudową kompozytem
4.3. Wkłady i nakłady ceramiczne
Wypełnienie kompozytowe Wskazania
• Duży skurcz podczas polimeryzacji. • Estetyczne wypełnienie rozległych ubytków klasy II MO, OD i MOD:
• Mikroprzeciek na granicy wkład-ząb - szpara brzeżna. o o szerokości 2/3 odległości międzyguzkowej;
• Mała odporność na ścieranie. o szerokie, ale nie głębokie na powierzchni stycznej, z trudnością w odtwo-
• Mała wytrzymałość na ściskanie. rzeniu punktu stycznego metodą bezpośrednią.
• Brak możliwości poprawnej odbudowy punktu stycznego w przypadku du- • Odbudowa guzków zęba.
żych ubytków. • Odtworzenie optymalnej okluzji.
• Oszczędna preparacja tkanek. • Odbudowa zniszczonych po leczeniu endodontycznym zębów.
• Odbudowa podczas jednej wizyty.
• Niskie koszty. Przeciwwskazania
• Głębokie ubytki na powierzchni stycznej, które nie są otoczone szkliwem .
Wkład kompozytowy • Trudny dostęp i brak suchości.
• Eliminacja skurczu polimeryzacyjnego kompozytu i naprężeń na granicy • Mała ilość zachowanych tkanek, niskie zęby.
ząb-wkład. • Niewielkie ubytki.
• Redukcja mikroprzecieku. • Duże przebarwienia zębów.
62 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• Obecność przeciążeń okluzyjnych (bruksizm, zaciskanie).
• Zęby rozchwiane Ili stopnia według Entina.
• Zęby ze zmianami okołowierzchołkowymi.
• Wysoka aktywność próchnicy, zła higiena.
• Młodociani pacjenci.
Materiały ceramiczne do wykonywania nakładów
• Ceramika skaleniowa i leucytowa - Vitablocs Mark II (Vita), IPS Empress
(Ivoclar Vivadent), Cerec Blocs (Dentsply), Vitabloks TriLux, ReaLLife
(Vita).
• Ceramika dwukrzemianu litu - IPS e.max Press, IPS e.max CAD (Ivoclar Vi
vadent).
• Ceramika krzemianu litu - Celtra Duo (Dentsply), Vita Suprinity (Vita).
• Ceramika tlenku cyrkonu - e.max ZirCAD (Ivoclar Vivadent).
Kliniczne wykonanie nakładu ceramicznego
I wizyta - opracowanie zęba, precyzyjny wycisk masami poliwinylosiloksanowy•
mi lub polieterowymi, wycisk zębów przeciwstawnych, ustalenie położenia żu­
chwy w stosunku do szczęki, dobór koloru, zabezpieczenie zęba.
Opracowanie zęba pod nakład ceramiczny (ryc. 4.3.1)
Opracowanie zęba pod nakłady ceramiczne i kompozytowe jest podobne.
• Minimalny przekrój wkładu powinien wynosić 1,5-2,0 mm.
• Szerokość isthmusa może stanowić 1/2-2/ 3 szerokości międzyguzkowej.
• Ściany osiowe rozbieżne 10-15° bez podcieni.
• Na powierzchniach stycznych wypreparowane zagłębienia w kształcie lite-
ry U, ściany rozbieżne, wychodzące na powierzchnię językową i policzkową,
ściana dodziąsłowa płaska pod kątem 90°.
• Zaokrąglone, wygładzone brzegi i przejścia ścian ubytku.
• Powierzchnie dokomorowe płaskie, zabezpieczone podkładem kompozyto-
wym, należy zablokować podcienie.
Ścięcie ścian bocznych
o 1,5·2mm
na powierzchni żującej
lub opracowanie stopnia
heavy chamter
1 ----1-- Rozbieżność
ścian to•
I Ryc. 4.3.1. Schemat opracowania zęba pod nakład ceramiczny
Uzupełnienia wewnątrzkoronowe 63
I Ryc. 4.3.2. Ząb trzonowy opracowany pod nakład ceramiczny
• Guzki funkcjonalne obniżone o 1,5•2,0 mm na płasko
lub
• Na zewnętrznych ścianach opracowanie stopnia radial shoulder o szerokości
1 mm lub wyżłobienia bez zukośnień.
Laboratoryjne wykonanie nakładu ceramicznego (rozdział 15.2)
Technika spiekania
• Odlać model z gipsu twardego i pokryć kikut lakierem dystansującym.
• Powielić model w ogniotrwałym materiale ceramicznym i bardzo go przy-
ciąć.
• Wygrzać model w piecu - oczyścić, ostudzić.
• Namoczyć w wodzie.
• Nałożyć i wypalić I warstwę porcelany.
• Nałożyć II warstwę porcelany i naciąć centralną bruzdę, wypalić.
• Nałożyć III warstwę porcelany, odtworzyć kontakty zwarciowe i styczne, po-
kryć glazurą i wypalić.
• Usunąć nadmiary wewnątrzkoronowe.
• Oczyścić 50 µm tlenkiem aluminium w piaskarce.
• Wykonać korektę powierzchni żującej za pomocą diamentu i gumki z pastą
polerską.
Technika prasowania (tłoczenia), np. IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent)
• Wykonać woskowy wzorzec wkładu na modelu.
• Wzorzec przymocować do kanału wlewowego i umieścić na krążku stabili·
zuj ącym.
• Zalać masę ogniotrwałą w pierścieniu.
• Wygrzać masę w 800°C.
• Tabletki ceramiczne włożyć do kanału z tłokiem z ceramiki aluminiowej.
• Rozgrzać do l l 50°C w komorze pieca IPS Empress EP 600 Combi.
64 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• Wtłoczyć ceramikę IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent) do formy.
• Formę ostudzić w temperaturze pokojowej.
• Uwolnić wkład z masy osłaniającej, wypiaskować i odciąć kanały wlewowe.
• Piaskowany wkład ( 120 µm tlenek aluminium, 2,5 bara) podlega charaktery-
zacji z wykorzystaniem barwienia lub techniki nawarstwiania.
Technika CAD/CAM, np. Cerec (Sirona)
• Skanować opracowany ząb za pomocą kamery wewnątrzustnej CCD Omni-
cam lub Primescan.
• Wirtualnie zaprojektować wkład na ekranie komputera PC Cerec za pomocą
oprogramowania Connect.
• Przesłać dane CAM do frezarki Cerec MC X.
• Uzupełnienie wyciąć z bloczków ceramicznych we frezarce numerycznej.
li wizyta - dopasowanie i zacementowanie adhezyjne nakładu
Wkłady ceramiczne cementowane są adhezyjnie za pomocą cementów kompozy-
towych. Przygotowanie powierzchni wkładu polega na sprawdzeniu dokładności
dopasowania do zęba i do powierzchni stycznych, ale nie w zgryzie. Powierzch-
nię wewnętrzną wkładu odtłuszcza się, wytrawia 9,5% kwasem fluorowodorowym
(Cerec Vita Etch) przez 2-5 minut, silanizuje i nanosi żywicę. Przygotowanie po-
wierzchni zęba nie odbiega od przygotowania do cementowania adhezyjnego. Pro-
cedura cementowania adhezyjnego opisana została w rozdziale 14.3 dotyczącym
cementowania uzupełnień.
Zalety wkładów ceramicznych
• Bardzo estetyczne.
• Trwałe pod względem kształtu i koloru.
• Odporne na ścieranie i erozję.
• Biozgodne.
• Łączą się adhezyjnie z tkankami.
• Na rtg. podobne do tkanek.
Wady wkładów ceramicznych
• Małoodporne na złamania (szczególnie przed zacementowaniem) i mało
wytrzymałe
na zginanie.
• Twardsze niż szkliwo, ścierają zęby przeciwstawne.
• Sąkruche.
• Skomplikowane wykonanie techniczne, drogi sprzęt, wysokie koszty labora-
toryjne.
• Trudne w naprawie.
Uzupełnienia wewnątrzkoronowe 65
4.4. Endokorony
Są to uzupełnienia wewnątrzkoronowe w zniszczonych zębach bocznych, po lecze-
niu endodontycznym, zakotwiczone mechanicznie i adhezyjnie w komorze zęba.
Wskazania
• Zniszcwne w ponad 50% korony zębów bocznych.
• Niskie korony zębów.
• Mało miejsca w zwarciu.
• Korzenie zobliterowane, krótkie, zakrzywione.
Przeciwwskazania
• Cienkie ściany naddziąsłowe < 2 mm.
• Komora płytsza niż 3 mm.
• Głębokie ubytki na powierzchni stycznej (trudny dostęp i brak suchości,
brak możliwości zacementowania adhezyjnego).
• Obecność przeciążeń okluzyjnych.
• Zmiany okołowierzchołkowe niepoddające się leczeniu.
• Wysoka aktywność próchnicy, zła higiena.
• Młodociani pacjenci.
Materiały do wykonywania endokoron
Ceramiki:
• ceramika skaleniowa i leucytowa - IPS Empress (Ivoclar Vivadent), Vi-
tablocs Mark II, Vitabloks TriLux, TriLux Forte, ReaLLife (Vita), Synspar,
Avante (Jeneric);
• ceramika krzemianu litu i dwukrzemiarnu litu - IPS e.max CAD (Ivoclar Vi-
vadent), Suprinity (Vita), Celtra Duo (Dentsply, Sirona).
Kompozyty i ceramiki hybrydowe:
• Paradigm MZlO0 (3M ESPE), Lava Ultimate (3M ESPE), Enamic Vita
(Vita), Artglass (Heraeus Kulzer), Bellaglass (Kerr), Cerasmart (GC), Sim-
phony (3M ESPE), Scalpture (Jeneric/Pentron), Solidex (Shofu), Targis,
Adoro (Ivodar Vivadent), Vita Zeta (Vita), Estenia (Kuraray).
Kliniczne wykonanie endokorony
Po zbadaniu pacjenta należy przystąpić do usunięcia próchnicy oraz starych wy-
pełnień i opracowania zęba pod endokoronę.
• Oszczędnie opracować tkanki zęba, tak aby pozostawić jak najwięcej struk-
tur naddziąsłowych, ściąć guzki o około 2-3 mm. Ściany naddziąsłowe po-
winny mieć co najmniej 1,5-2,0 mm szerokości i 2,0 mm wysokości.
66 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• Stopień chamfer 1,0 mm wokół uzupełnienia lub płaskie ścięcie pod kątem
90° do długiej osi zęba.
• Preparacja tkanek w głąb komory 3,0-4,0 mm.
• Nachylenie ścian osiowych ubytku i komory 6-8° rozbieżnie do powierzchni
z;ującą
• Dno komory i podcienie wypełnić kompozytem.
• Wygładzić krawędzie i ściany.
1mm
hamfer
I Ryc. 4.4.1. Schemat preparacji zęba trzonowego pod endokoronę
Następnie należy pobrać wycisk roboczy masami elastomerowymi, wycisk prze-
ciwstawny, zarejestrować zwarcie, dobrać kolor, zabezpieczyć opracowany ząb.
Po wykonaniu endokorony przez laboratorium, podczas II wizyty zacementować
adhezyjnie na cementy kompozytowe
Im większa powierzchnia zęba, tym silniejsze będzie połączenie adhezyjne
endokorony z zębem. Dlatego endokorony w zębach trzonowych, których po-
wierzchnia jest dwukrotnie większa niż zębów przedtrzonowych, mają lepsze ro-
kowanie. Głębokość preparacji dokomorowej pozwala zwiększyć siłę retencji.
Wykonanie laboratoryjne endokoron
Ceramiczne endokorony wykonuje się techniką spiekania, tłoczenia i CAD/CAM,
podobnie jak nakłady (rozdział 15.2). Kompozytowe endokorony należy wykonać
w jednym z systemów kompozytów laboratoryjnych lub w systemach CAD/CAM.
Zalety endokoron
• Estetyczna odbudowa.
• Brak ingerencji w kanały.
• Oszczędność tkanek.
• Niewielka liczba wizyt.
Wady endokoron
• Trudne cementowanie adhezyjne, jeżeli zniszczenie zęba jest poddziąsłowe.
• Gorsza wytrzymałość uzupełnień niż tradycyjnej odbudowy na wkładzie.
Uzupełnienia wewnątrzkoronowe 67
• Złamania endokoron i nieszczelności brzeżne.
• Możliwość odcementowania.
• W sytuacji przebarwienia zębów niepełne pokrycie ściany policzkowej nie
maskuje barwy zęba.
Podsumowanie
1. Uzupełnienia wykonywane z materiałów o wysokim module sprężystości (ce-
ramik lub stopów złota) są potencjalnie bardziej szczelne i lepiej chronią zęby
przed złamaniem niż uzupełnienia kompozytowe, które powinny być wyko-
nywane z materiałów o module sprężystości większym niż zębiny.
2. Wkłady cementowane adhezyjnie wzmacniają struktury opracowanych zę­
bów, ale nie przywracają im pierwotnej odporności na złamania.
3. Szerokość uzupełnień wewnątrzkoronowych na powierzchni żującej nie po-
winna przekraczać 2/3 odległości międzyguzkowej.
4. Wkłady głębokie na powierzchniach stycznych, które są otoczone cienkim
rąbkiem szkliwa lub zakończone w zębinie korzenia, zostają narażone pod-
czas żucia na powstanie nieszczelności.
5. Spośród różnych kształtów uzupełnień wewnątrzkoronowych najlepszą szczel-
ność i wytrzymałość podczas żucia wykazują overlaye (nakłady całkowite).
Piśmiennictwo
Craig R, Powers J, Wataha J: Materiały stomatologiczne. Urban & Partner, Wrocław 2000.
Dejak B: Ceramiczne wkłady i nakłady koronowe - przegląd piśmiennictwa. Stomatol Wspólcz
2006; 13, 3: 24-9.
Dej ak B: Comparison of strength of vario us designs ceramic restorations in large cavities in mo-
lars based on FEA. Polish J Environ Stud 2008; 17, 6: 36-42.
Dejak B: Czy adhezyjnie cementowane wkłady koronowe wzmacniają struktury zębów? Protet
Stomatol 2008; LVIII, I: 49-55.
Dejak B: Kompozytowe wkłady i nakłady koronowe - przegląd piśmiennictwa. Stomatol
W spółcz 2006; 13, 4: 38-42.
Dejak B: Ocena wpływu głębokości zagłębień prostopadłościennych ceramicznych wkładów
koronowych na naprężenia w trójwymiarowych modelach zębów trzonowych z wykorzysta-
niem metody elementów skończonych. Protet Stomatol 2007; LVII, 3: 199-208.
Dejak B: Ocena wpływu szerokości ceramicznych wkładów na wytężenie zębów trzonowych
w oparciu o metodę elementów skończonych. Protet Stomatol 2007; LVII, 6: 408-18.
Dejak B: Porównanie ceramicznych i kompozytowych wkładów koronowych w oparciu o meto-
dęelementów skończonych. Protet Stomatol 2008; LVIII, 1: 40-8.
Dejak B: Wkłady i nakłady koronowe ze stopów złota - przegląd piśmiennictwa. Stomatol
Wspólcz 2006; 1: 25-9.
68 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych

Dejak B: Wpływ kształtu i wielkości ceramicznych uzupełnień koronowych na wytężenie zębów

BEATA ŚMIELAK , BEATA DEJAK
tnonowych w oparciu o MES. Protel Stomatol 2008; LVIII, 2: 90-9.
Dejak B, Kacpnak M, Smielak B, Suliborski B: Struktura i niektóre właściwości ceramik denty-
stycznych stosowanych w uzupełnieniach pelnoceramicznych w świetle piśmiennictwa. Prolet
Stonl.łtol 2006; LVI, 6: 471-477.

Dejak B, Młotkowski A: 3D-finite element analysis of molars restored with endocrowns Rozdział 5
and posts during masticatory simulation. Dent Mater 2013; 29: e309-e3 l 7.
Dejak B, Młotkowski A: lhree-dimensional finite element analysis of strength and adhesion
of composite resin versus ceramic inlays in molars. J Prosthet Dent 2008; 99, 2: I 31-40.
Ketterl W: Stomatologia zachowawcza. Urban & Partner, Wrocław 1998.
Licówki
Reich SM, Wichmann M, Rinne H, Shortall A: Clinical performance of large, all-ceramic CAD/
CAM-generated restorations after three years: a pilot study. J Am Dent Assoc 2004; 135, 5: 605-12.
Rosenstiel S, Land M, Fujimoto J: Współczesne protezy stałe. Czelej, Lublin 2002.
Schmidseder J: Stomatologia estetyczna. Czelej, Lublin 2003.
Shillingburg H, Hobo S, Whitsett L: Protezy stałe. Kwintesencja 1994.
Licówki to uzupełnienia stałe pokrywające wargowe lub podniebienne powierzch -
Shillingburg H, Jacobi R, Brackett S: Zasady opracowania zębów. Kwintesencja 1999.
nie zębów naturalnych.
Stappert CF, Guess PC, Chitmongkolsuk S, Gerds T, Strub JR: All-ceramic partia! coverage re-
storations on natural molars. Am J Dent 2007; 20, l: 21-6.

Materiały
Materiałem preferowanym do wykonywania licówek są ceramik.i (rozdział 15.2):
• ceramika skaleniowa i leucytowa IPS Empress (Ivoclar Vivadent), Mark 11-
Vitablocs, Vitablocs TriLuxe, TriLuxe Forte, RealLife (Vita), Synspar, Avante
(Jeneric);
• ceramika krzemianu litu IPS e.max Press, IPS e.max CAD (Ivoclar Viva-
dent), Suprinity (Vita), Celtra Duo (Dentsply, Sirona);
• ceramiki hybrydowe i kompozyty nanohybrydowe, np. Cerasmart (GC),
Vita Enamic (Vita), Lava Ultimate (3M ESPE).
Kompozyty:
• prefabrykowane licówki z nanohybrydowych kompozytów, np. Direct Vene-
er Componeer (Coltene Whaledent), Edelweiss Direct Veneers.
Ze względu na gorszą estetykę (mniejsza przezierność, możliwe przebarwienia)
oraz niższą trwałość (mniejsza szczelność, twardość i wytrzymałość) nie są pole-
cane. Trwałość tych licówek jest istotnie niższa (w okresie 2-5 lat).

Wskazania
• Odbudowa zniszczonych próchnicą zębów przednich, których nie można
w sposób trwały i estetyczny zabezpieczyć bezpośrednimi wypełnieniami
kompozytowymi. Duże wypełnienia klasy III, IV i V.
• Poprawa estetyki zębów przednich.
70 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Licówki 71

• Korekta kształtu zębów:

o odłamania brzegów siecznych z niewielkim odsłonięciem zębiny;
o przedłużenie zbyt krótkich lub startych brzegów siecznych;
o zamknięcie diastemy, zamknięcie czarnych trójkątów;
o poprawa kształtu zębów z anomaliami morfologicznymi (zęby soplowe);
o uogólnione erozje (ale tylko z punktowym odsłonięciem zębiny};
o odbudowa okluzji w odcinku przednim, odbudowa prowadzenia przez
siekacze i kły.
• Niewielkie zmiany położenia zębów:
o korekta rotacji i przechyleń;
o przesunięcie linii pośrodkowej.
• Poprawa barwy zębów:
o martwe zęby odporne na wybielanie; I Ryc. 5.1. Preparacja typu I
o uogólnione przebarwienie uwarunkowane wiekiem;
o polekowe przebarwienia po tetracyklinach;
o niepowodzenia w wybielaniu zewnątrz- i wewnątrzkomorowym.

Przeciwwskazania
• Zęby pozbawione szkliwa na dużej powierzchni (poważne starcie zębów, za
awansowana hipoplazja szkliwa i amelogenesis imperfecta, rozległe wypełnie­
nia, krótkie zęby, zęby leczone endodontycznie z niewielką ilością struktury
zęba).
• Konieczność umieszczenia marginesu preparacji głęboko poddziąsłowo,
ubytki klasy V.
• Silne parafunkcje (u pacjentów z nawykami powodującymi zbyt duży nacisk na
uzupełnienia, takimi jak obgryzanie paznokci, gryzienie ołówków), bruksizm. li Ryc. 5.2. Preparacja typu L
• Brak stabilnego podparcia zwarcia na zębach bocznych, złe prowadzenie
sieczne.
• Nieustabilizowane periodontopatie przyzębia brzeżnego.
• Znaczne przebarwienia zębów, istotne przemieszczenia zębów, wymagające
znacznego opracowania tkanek.
• Zła higiena jamy ustnej, wysoka aktywność próchnicy.
• Zbyt młody wiek - brak stabilizacji kości (kobiety: 18 lat, mężczyźni: 21 lat).

Kliniczne wykonanie licówek

Sposoby preparacji zębów pod licówki
• Typ I - preparacja zęba tylko od strony wargowej, nie obejmuje brzegu
siecznego; wskazana w zębach z małymi ubytkami klasy III i V, w zębach
z małymi przebarwieniami, bez konieczności planowanego wydłużenia ko-
rony zęba. I Ryc. 5.3. Preparacja typu U
72 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Licówki 73

• Typ L - preparacja strony licowej i brzegu siecznego; wskazana w zębach ocenić estetykę, kształt i funkcję przyszłych uzupełnień, a także rozległość
z ubytkami klasy V i III, IV, w zębach przebarwionych, przy wydłużeniu ko- preparacji zębów pod licówki;
rony klinicznej zęba, odbudowie brzegów siecznych, nieznacznej korekcie • dobrać kolor zębów.
rotacji i przechyleniu zębów.
• Typ U - od strony wargowej przypomina preparację pod koronę 3/4; stoso- Preparacja zębów pod licówki
wana przy większym uszkodzeniu tkanek, silnych przebarwieniach, znacz- Opracowanie powinno być wykonane w granicach szkliwa. Preparację zębów pod
nych zmianach kształtu i położenia zębów. licówki można wykonać w oparciu o rowki orientacyjne, indeks silikonowy lub
przez mock-up. Przed opracowaniem należy ząb znieczulić nasiękowo.
Kliniczne wykonanie licówek
Przed przystąpieniem do wykonania licówek należy przeprowadzić wybielanie zę­ G191>ok<>'ć - ~~
p,eparaejl
Glębol<ośt -
l'"IPQracjl

~-
pn,paraejl

~--
przy bttegu fJ'Z'/bttogu fJ'Z'/lnegU
bów przebarwionych, usunąć próchnicę i wymienić stare wypełnienia. W niektó- Siecznym siecznym siecznym
0,3mm 0.3mm 0,3 mm
rych przypadkach konieczna jest korekta dziąsła.
Glębol<otć -
Podczas pierwszej wizyty przeprowadzane jest badanie pacjenta i następuje preparacji
powlenchni
,nperacjl
powletzchni
praporacjl
powlenchnl
kwalifikacja zębów pod licówki. Pobierane są wyciski orientacyjne, rejestrowane wargowej
0,5-0.7mm
wargowej
0,S-0.7 mm
w.._i
o.~ .7 mm

jest zwarcie, następuje rejestracja łukiem twarzowym. Wykonywane są zdjęcia zę­

bów pacjenta i jego twarzy.
Należy przeprowadzić dokładną ocenę:
• dokumentacji fotograficznej - dostarcza potrzebnych informacji o kształcie
łuków zębowych w stosunku do twarzy;
• modeli sytuacyjnych w artykulatorze - umożliwiają analizę okluzji i podnie-
biennych stosunków przestrzennych;
• wykonać diagnostyczne nawoskowanie wax-up - modelowanie licówek
z wosku w kolorze zębów naturalnych na modelach diagnostycznych gipso-
wych w laboratorium;
• przygotować uzupełnienia tymczasowe mock-up - wykonać wycisk z mo-
delu z wax-up za pomocą masy silikonowej (indeks silikonowy). W indeks
silikonowy wprowadzić materiał tymczasowy, np. Protemp (3M ESPE), Lu-
xatemp (DMG) i umieścić w jamie ustnej pacjenta; na tej podstawie można
I Ryc. 5.4. Sytuacja wyjściowa (a) i po założeniu mock-upu (b)
Preparacja baegu Sclęc:io twzegu
al b) - . _ 1,s mm cl ....,,_ ,,smm
I Ryc. 5.5. Schemat zęba siecznego w przekroju strzałkowym opracowanego pod licówkę
typu I (a), typu L (b) i typu U (c}
Głębokość preparacji tkanek zęba pod licówkę wynosi:
•
przyszyjkowo: 0,1-0,3 mrn;
•
policzkowo: 0,5-0,7 mm;
•
brzegi sieczne: 1-1,5 mm;
podniebienie lub językowo: O,7-1,0 mm.
•
Brzeg sieczny. Na brzegu siecznym preparacja może być zakończona stopniem
typy chamfer lub butt joint. Preparacja obejmująca brzeg sieczny zapewnia liców-
kom większą odporność na złamania i lepszą stabilność podczas cementowania.
Ważne, aby granica preparacji nie znajdowała się w miejscu startym, w punkcie
kontaktu z zębem przeciwstawnym ani w obrębie powierzchni wklęsłej zęba.
Powierzchnie styczne. Klasyczna licówka nie powinna przechodzić przez punk-
ty styczne. Objęcie powierzchni stycznych może mieć miejsce tylko w przypadku
ubytków klasy III i IV, znacznych przebarwień zębów, konieczności zmiany kształ­
tu zębów (zamknięcie diastem, czarnych trójkątów).
Brzeg dodziqslowy. Licówka powinna być zakończona dodziąsłowo lub mini-
mum 0,5 mm poddz.iąsłowo. W przypadku gdy w ruchach mimicznych pacjent
nie odsłania szyjek zębów, brzegi uzupełnienia powinny być położone dodziąsło­
wo. W skazaniem do umieszczenia licówki lekko poddziąsłowo jest przebarwienie
zębów, uśmiech dziąsłowy, zamknięcie czarnych trójkątów, ubytek w korzeniu. Wo-
kół licówki należy opracować stopień typu chamfer.
74 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Zabezpieczenie zęba po opracowaniu i wyciski. W każdym przypadku ekspo-
zycji zębiny wskazana jest miejscowa aplikacja systemu wiążącego do zębiny (den -
tin bonding agent - DBA, immediately dentin sealing - IDS). DBA powinno być
zastosowane na świeżo ciętą zębinę, po zakończeniu preparacji zęba, przed pobra-
niem wycisków. Zaletą zastosowania tej procedury jest natychmiastowe zabezpie-
czenie kompleksu miazgowo-zębinowego, zapobiegające pozabiegowej nadwrażli­
wości oraz infekcji bakteryjnej w fazie uzupełnień tymczasowych. DBA powoduje
również wzrost wytrzymałości połączenia cementu kompozytowego z tkankami
oraz zmniejszenie mikroprzecieku wokół przyszłej licówki.
Podczas wizyty należy wykonać retrakcję dziąsła i pobrać wycisk roboczy ma-
sami elastomerowymi, wycisk przeciwstawnych zębów oraz zarejestrować zwarcie.
Uzupełnienia tymczasowe wykonuje się z materiałów kompozytowych na ba-
zie matryc wykonanych z folii termoplastycznej lub indeksów silikonowych uzy-
skanych na nawoskowanych modelach diagnostycznych. Zazwyczaj utrzymują się
one na zasadzie skurczu polimeryzacyjnego albo wytrawiania punktowego.
Laboratoryjne wykonanie licówek
Ceramiczne licówki wykonuje się techniką spiekania (na folii platynowej, na ma-
sie ogniotrwałej), tłoczenia i CAD/CAM (rozdział 15.2).
Technika napalania na masę ogniotrwałą
• Odlanie trzech modeli gipsowych:
o pierwszy - pojedynczy model (kontrolny);
o drugi - model niedzielony do oceny i ewentualnej korekty warunków
zwarciowych oraz punktów stycznych;
o trzeci - model z płaszczem dziąsłowym.
• Powielenie modeli z masy ogniotrwałej przy użyciu masy silikonowej.
• Zaznaczenie granic preparacji odpornym na działanie wysokich temperatur
czerwonym ołówkiem.
• Odgazowanie masy ogniotrwałej ( 1100°C przez 5 minut) i izolacja.
• Naniesienie drobnoziarnistej pasty porcelanowej 1 mm dowierzchołkowo
od marginesu i wypalenie (970°C przez 1 minutę).
• Nałożenie i wypalenie poszczególnych warstw ceramiki:
o zębiny opakerowej (przy przebarwieniach i złamaniach brzegów siecz-
nych zębów};
o podbudowy zębinowej w celu nadania wstępnego kształtu zęba;
o charakteryzacja zębiny za pomocą fluorescencyjnych i niefluorescencyj-
nych podbarwiaczy (mamelony);
o pokrycie warstwą szkliwną i pierwsze wypalenie (950°C};
Licówki 75
o charakteryzacje szkliwne w postaci translucentnych i transparentnych
proszków oraz wypalenie w niskiej temperaturze (800°C);
o obróbka końcowa za pomocą diamentowych wierteł;
o glazurowanie ( 645°C} i polerowanie.
• Usunięcie modelu z masy ogmotrwałeJ za pomocą piaskowania (perełki
szklane o wielkości 50 µm) .
• Kontrola na modelu dzielonym.
Ceramika tłoczona IPS Empress Esthetic (Ivoclar Vivadent)
• Odlanie modeli dzielonych z gipsu twardego.
• Pokrycie modeli dwiema warstwami lakieru o grubości około 10 µm.
• Wymodelowanie z wosku licówki o grubości 0,5 mm.
• Przymocowanie kanału odlewowego do brzegów siecznych i powierzchni
przedsionkowej licówki.
• Przymocowanie kanału do ceramicznego tłoka.
• Zatopienie wzorca w masie ogniotrwałej w silikonowym pierścieniu.
• Wygrzanie formy w temperaturze 850°C.
• Umieszczenie formy w piecu Programat EP 5000 i włożenie pelotek cera-
micznych.
• Wtłoczenie do formy rozgrzanej ceramiki w temperaturze 1075°C.
• Oziębienie formy.
• Rozcięcie formy, uwolnienie licówki z masy ogniotrwałej za pomocą piasko·
wania, odcięcie kanałów.
• Opracowanie licówki techniką cut-back.
• Charakteryzacja, podbarwianie, wypalenie w temperaturze 840°C.
• Nałożenie brzegu siecznego Initial i wypalenie w temperaturze 830°C.
• Położenie glazury i wypalenie w temperaturze 790°C.
Wykonanie licówki IPS Empress CAD (Ivoclar Vivadent) w systemie CAD/CAM
Cerec (Dentsply, Sirona)
• Wprowadzenie danych pacjenta.
• Zeskanowanie łuku zębowego z opracowanym zębem w skanerze Prime-
scan Cerec, skan łuku przeciwstawnego, skan zębów w zwarciu, skan zębów
w modelu po wax-upie.
• Zaprojektowanie uzupełnienia w programie Cerec SW5.
• Wycięcie licówki z bloczku IPS Empress CAD Multi HT w frezarce nume-
r ycznej Cerec MC X.
• Napalenie brzegu siecznego Inicial, charakteryzacja, glazura i wypalenie
w piecu Cerec Speed Fire.
76 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Kontrola i cementowanie licówek
Po wykonaniu przez laboratorium licówki należy przymierzyć i zacementować ad-
hezyjnie na cementy kompozytowe.
Usunięcie licówek tymczasowych. Za pomocą separatora diamentowego wy-
konać pionowe nacięcia na powierzchni wargowej. Następnie umieścić w wykona-
nym rowku nakładacz i przekręcić tak, aby uzupdnienie tymczasowe przełamało
się na dwie części. Nie należy przy tym używać strumienia wody, aby móc dobrze
ocenić głębokość nacięcia i nie uszkodzić tkanek zęba. Zaleca się stosowanie lup
lub mikroskopu, aby idealnie usunąć resztki kompozytu na powierzchni wargo-
wej i powierzchniach stycznych. W przypadku trudności w ich usunięciu można
wykonać wytrawianie całego obszaru przez 10 sekund 37% H 3 P04 , dzięki czemu
resztki kompozytu staną się widoczne (w przeciwieństwie do wytrawionego szkli-
wa nie będą wyglądały jak „zamrożone").
Przymiarka licówek. Najpierw należy przymierzyć każdą licówkę oddzielnie,
skontrolować integrację brzeżną z tkankami zęba i dziąsłem. Położenie licówki
musi być stabilne. Podczas mierzenia nie należy używać siły, ponieważ ceramika
bez podparcia jest bardzo krucha. Następnie przymierzyć wszystkie licówki razem.
Jeżeli ustawione są za ciasno, należy to skorygować, zaczynając od linii pośrodko­
wej. Aby sprawdzić kolor, zwilża się powierzchnię zęba i licówki wodą. Kolor li-
cówek należy ocenić w różnym świetle (żarówka, jarzeniówka i światło dzienne).
W trakcie przymiarki nie jest możliwe sprawdzenie warunków zwarciowych z po-
wodu kruchości porcelany. Ewentualne korekty w zwarciu można wykonać dopie-
ro po ich ostatecznym zacementowaniu.
Licówki są cementowane adhezyjnie za pomocą cementów kompozytowych
(rozdział 14.3).
Przygotowanie powierzchni ceramiki i powierzchni zęba nie odbiega od stan-
dardowego postępowania (rozdział 14.3).
Licówki można mocować pojedynczo lub parami, zaczynając od linii pośrodko­
wej. Cement na licówkę nałożyć pędzelkiem. Licówkę należy nakładać ostrożnie
i powoli, od brzegu siecznego w kierunku wierzchołkowo-dziąsłowym. Nadmiar
cementu wypływający wokół szyjki należy usunąć za pomocą zgłębnika, pędzelków
zwilżonych bondem, natomiast z przestrzeni międzyzębowych - za pomocą nici
dentystycznej. Naświetlać punktowo przez około 2 sekundy, aby materiał częścio­
wo spolimeryzował. W ten sposób można ustabilizować ostateczną pozycję licówek
i łatwo usunąć nadmiar kompozytu, nie uszkadzając przy tym tkanek miękkich.
Ostateczne utwardzanie materiału należy przeprowadzać przy maksymalnej
energii lampy, ponieważ licówki absorbują 40-50% emitowanego światła. Jeśli li-
cówka jest grubsza niż 0,7 mm, światłoutwardzalne żywice mogą niecałkowicie
spolimeryzować. W takich przypadkach należy zastosować podwójnie wiążący
kompozyt.
Licówki 77
Aby zapobiec powstaniu warstwy inhibicyjnej na krawędziach, przed ostatecz-
ną polimeryzacją należy założyć odpowiedni materiał hamujący jej wytwarzanie
(OxyGuard) lub glicerynę. Następnie każdą licówkę należy polimeryzować przez
60-90 sekund.
Po zacementowaniu należy przystąpić do korekty warunków zwarciowych za po-
mocą drobnoziarnistych diamentów i gumek silikonowych. Należy zwrócić uwa-
gę na idealnie wypolerowanie przejścia pomiędzy uzupdnieniem a tkankami zęba.
Zalety
• Dobry efekt estetyczny.
• Oszczędność tkanek twardych zęba, minimalna inwazyjność.
• Możliwość ponownej interwencji, mała jatrogenność.
• Dobra adhezja do tkanek, szczelność brzeżna.
• Trwałość.
• Biokompatybilność z tkankami przyzębia.
Największą zaletą stosowania licówek jest uzyskanie dobrego efektu estetyczne-
go przy minimalnej preparacji tkanek zęba. Preparacja pod tradycyjne korony wy-
maga redukcji 63-72% tkanek twardych, natomiast pod licówki zaledwie 16-30%.
Leczenie jest mało jatrogenne. Licówki porcelanowe są gładkie, dlatego odkłada
się na nich mniej płytki bakteryjnej niż na wypełnieniach kompozytowych. Sukces
tego rodzaju leczenia po 6 latach wynosi 90%.
Wady
• Trudne cementowanie adhezyjne.
• Niska wytrzymałość.
• Problem z doborem koloru.
• Skomplikowane wykonanie laboratoryjne.
• Trudna naprawa.
I Ryc. 5.6. Sytuacja wyjściowa (a) i po założeniu licówek (b)
78 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych

+iiiiłt====
Piśmiennictwo

Arnetzl G et al: Protetyka adhezyjna pod redakcją T. Kerschbauma. Urban & Partner, Wrocław
1999.
Bor~'k D· Wspókzesne możliwości wykorzystania licówek porcelanowych w stomatologii e~
tetycznej. Mag Stomatol 2004; 9: 16-20.
Gurel G: Licówki porcelanowe. Wiedza i sztuka. Kwintesencja, Warszawa 2009.
Gurel G: Stałe diagnostyczne uzupełnienia tymczasowe: przewidywalne wyniki stosowania licó•
Rozdział6
wek porcelanowych napalanych warstwowo. Quintessence 2007; 2: 74-84.
Magne P, Belser U: Adhezyjne uzupełnienia porcelanowe w odcinku przednim. Podejście bio-
mimetyczne. Kwintesencja, Warszawa 2010.
Majewski S, Pryliński M: Materiały i technologie współczesnej protetyki stomatologicznej. Cze.
Korony całkowite
lej, Lublin 2013.
Reshad Met al: Diagnostic mock-ups as an objective tool for predictable outcomes with porce
lain laminate veneers in esthetically demanding patients: a clinical report. J Prosthet Dent 2008;
99, 5: 333-9.
Szczyrek P, Zadroga K, Mierzwińska-Nastalska E: Cementowanie uzupełnień pełnoceramicz­
nych - przegląd piśmiennictwa. Protel Stomatol 2009; II, I: 16-25.
6.1. Korony metalowe
Smielak B: Wybrane aspekty kliniczne stosowania licówek porcelanowych. Protet Stomatol Korona metalowa jest uzupełnieniem protetycznym odtwarzającym braki jako-
2010; LX, 6: 463-9. ściowe w obrębie tkanek twardych korony zęba. Jest to uzupełnienie całkowite,
Smielak B: Wybrane przypadki kliniczne zastosowania licówek porcelanowych. Protel Stomatol metalowe, jednolite, dodziąsłowe, schodkowe.
2011; LXI, 2: 113-21.
Wskazania
Korony metalowe ze względów estetycznych wykonywane są rzadko i tylko w zę­
bach bocznych, w niewidocznym odcinku łuków zębowych, jeżeli nie mogą być za-
stosowane mniej agresywne metody rekonstrukcji. Wykonywane są w sytuacji, gdy
konieczne jest niewielkie opracowanie zęba lub istnieje mało miejsca w zwarciu.
• Odbudowa części klinicznej korony znacznie zniszczonej próchnicą.
• Ochrona przed patologicznym starciem.
• Odbudowa punktów stycznych.
• Element łączący przęsło mostu z filarem zęba trzonowego.
• Poprawa kształtu retencyjnego korony klinicznej pod klamrę protezy.

Przeciwwskazania
• Względy estetyczne - zęby w odcinku przednim.
• Rozchwianie zęba III stopnia.
• Nieprawidłowe leczenie endodontyczne, zmiany okołowierzchołkowe.
• Młody wiek pacjenta.
• Wysoki wskaźnik próchnicy.
• Alergia na metale.
80 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Korony całkowite 81

Materiał kąt zbieżności wynosi 3-6°). Stopień przydziąsłowy typu light chamfer o głębo­
Korony metalowe mogą być wykonane: kości 0,5-0,7 mm wzdłuż girlandy dziąsłowej. Preparacja pod koronę metalową
• ze stopów złota, np. Degudent H (DeguDent), Bio Heragold B (Heraeus Kul- może być nad- lub dodziąsłowa. Kolejny etap to wygładzenie preparacji i zaokrą­
zer); glenie krawędzi. Na powierzchni policzkowej zębów dolnych lub na powierzchni
• ze stopów srebrowo-palladowych, np. Palliag M (DeguDent); podniebiennej zębów górnych można wykonać rowki retencyjne. Poprawiają one
• ze stopów chromowo-niklowych, np. Supranium (Elephant), Starbond NI stabilizację korony, zwiększają retencję na zębach z niskimi ścianami osiowymi,
(S&S Scheftner); ułatwiają odpływ nadmiaru cementu. Mają też wady - utrudniają szlifowanie, wy-
• ze stopów kobaltowo-chromowych, np. Girobond (MDs), Starbond COS konanie techniczne koron i ich osadzanie.
(S&S Scheftner);
• z tytanu, np. Rematitan (Dentaurum).

Postępowanie kliniczne
Postępowanie kliniczne przebiega tak jak w przypadku innych uzupełnień stałych
i obejmuje:
• badanie i planowanie leczenia;
• opracowanie zęba;
• retrakcję dziąsła;
• wycisk za pomocą mas elastomerowych;
• wycisk zębów przeciwstawnych;
• rejestracjęzwarcia;
• rejestrację łukiem twarzowym; I Ryc. 6.1.2. Ząb 46 opracowany pod koronę metalową

• zabezpieczenie zęba koroną tymczasową.

Postępowanie laboratoryjne
Opracowanie guzków Opr3eowanie guzków
Korony metalowe wykonywane są najczęściej techniką odlewania (rozdział IS.I).
futl<cjonalnych 1,5 mm niefunkcjonalnl'(h 1,0 mm Metoda ta nadal jest najbardziej rozpowszechniona i najczęściej stosowana zarów-
ścięcie guzka no w przypadku wykonywania koron metalowych, jak i złożonych. Należy jed-
funkcjonalnego
pod kątem 45° Zbletn~ nak pamiętać, że jest ona obarczona niedokładnościami, które wynikają z właści­
ścian osiowych
6·10' wości fizycznych materiałów wykorzystywanych w procesie odlewniczym. Skurcz
wosku, rozszerzalność mas osłaniających, stopów metali, porowatość struktury
metalowej gotowego odlewu powodują, że obecnie sięga się po bardziej zaawan-
sowane technologie, do których należą CAD/CAM, SLM - selektywne spiekanie
I Ryc. 6.1.1. Schemat zęba trzonowego opracowanego pod koronę metalową laserowe, erozja iskrowa lub galwanoforming (rozdział 15.1).

Opracowanie zęba pod koronę metalową Kontrola i cementowanie

Preparacja pod korony metalowe rozpoczyna się od opracowania powierzchni • Usunięcie uzupełnienia tymczasowego.
zwarciowej, na której zaznacza się rowki orientacyjne 1,0-1,5 mm. Następnie nale- • Oczyszczenie powierzchni zęba (przemycie fizjologicznym roztworem soli,
ży zredukować tkanki zęba pomiędzy wykonanymi zagłębieniami, z zachowaniem zabezpieczenie preparatami ochronnymi).
kształtu anatomicznego powierzchni zgryzowej, Guzek funkcjonalny należy obni- • Kontrola korony protetycznej:
żyć o 1,5 mm, a niefunkcjonalny o I mm. Dodatkowo guzek czynnościowy opra- o szczelność brzeżna (50-100 µm) - za pomocą kalki w sprayu i masy siliko-
cowuje się pod kątem 45°. Sciany osiowe powinny być lekko zbieżne (optymalny nowej;
82 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Korony całkowite 83

o kontakty z zębami sąsiednimi - za pomocą nitki dentystycznej; 6.2. Korony złożone

o wypukłość korony - zgodnie z kształtem anatomicznym zęba i zębami są­
siednimi;
o powierzchnia zgryzowa oraz zwarcia - za pomocą kalki okluzyjnej.
Korony złożone to uzupełnienia protetyczne, w których rdzeń wykonany został
z wytrzymałego materiału (np. stopu metalu, ceramiki tlenku cyrkonu) i pokry-
ty warstwą materiału w kolorze tkanek zęba (porcelana, kompozyt), co warun•
kuje efekt kosmetyczny. Są to korony całkowite, poddziąsłowe lub dodziąsłowe,
schodkowe.

6.2.1. Korony złożone metalowo-ceramiczne

Wskazania
• Odbudowa zniszczonych koron zębów w odcinku przednim i bocznym.
• Poprawa kształtu korony klinicznej.
• Odbudowa punktów stycznych.
• Rekonstrukcja płaszczyzny zwarciowej.
• Zęby leczone endodontycznie z odpowiednią konstrukcją podpierającą
(wkład koronowa-korzeniowy).
I Ryc. 6.1.3. Korona metalowa na zębie 46 • Element łączący przęsło mostu z filarem.

Cementowanie Przeciwwskazania
Korony metalowe mogą być osadzane na dowolny rodzaj cementu wiążącego che- • Niskie korony zębów, mały wymiar przedsionkowo-językowy.
micznie (rozdział 14.3). • Alergia na metal.
Po uprzedniej dezynfekcji uzupełnienia protetycznego należy zarobić cement. • Nieprawidłowe leczenie endodontyczne.
Powinien on wypełniać od 1/3 do 1/2 wysokości korony. Podczas wiązania ko- • Stan zapalny przyzębia, rozchwianie zęba III stopnia w klasyfikacji według
nieczne jest utrzymywanie uzupełnienia w prawidłowej pozycji. Następnie należy Kantorowicza.
dokładnie usunąć nadmiar cementu i ponownie sprawdzić w zwarciu. • Młody wiek pacjenta (możliwość uszkodzenia miazgi).
• Wysoki wskaźnik próchnicy.
Zalety koron metalowych
• Wytrzymałość przewyższająca inne uzupełnienia protetyczne. Materiały
• Mało agresywne szlifowanie. Do wykonywania koron złożonych wykorzystywane są:
• Wysoka precyzja wykonania. • stopy chromowo-niklowe, np. Wiron 99, Wirolloy (Bego);
• Trwałość - często okres ich użytkowania wynosi nawet 20 lat. • stopy kobaltowo-chromowe, np. Wirobond C (Bego), Remanium GM 380
(Dentaurum);
Wady koron metalowych • stopy srebrowo-palladowe, np. Palliag M (DeguDent);
• Zła estetyka. • stopy złota, np. DeguDent H (DeguDent), Bio Heragold B (Heraeus Kulzer);
• Brak biozgodności. • stopy tytanu, np. Rematitan (Dentaurum).

Stopy metali powinny posiadać określone właściwości umożliwiające ich połą­

czenie z ceramiką.
 84 Vadomocum wykonywania protez stałych i ruchomych
I . 'lb nperatura topnienia metalu musi być o 150-200°C wyższa niż temperatu-
ra napalania ceramiki.
2. Współczynnik ekspansji termicznej metalu musi być wyższy niż porcelany.
Wartość współczynnika rozszerzalności cieplnej wykorzyst ywanego stopu
powinna być me większa mż 0,5 x 10-6/"C od wspokzyn nika rozszerzaln o-
ści termicznej napalanej na jego powierzch ni ceramiki.
Grubość podbudow y metalowej w przypadku stopów szlachetny ch wynosi
0,3-0,4 mm, zaś dla stopów nieszlache tnych 0,2 mm.
Ceramika
Korony złożone są licowane porcelaną niskotopliwą (850- l050°C), w przypadku
tytanu poniżej 850°C. Jest to ceramika leucytowa na bazie glinokrzem ianu pota
su. Porcelana dostarczan a jest zwykle w postaci sproszkowanej. Następnie miesza
się ją z płynem, aż do uzyskania pasty, którą nakłada się na podbudowę metalową.
Przykładowy materiał: NX3 (Noritake) .
Połączenie metal-ceramika
Połączenie porcelany z metalem odbywa się poprzez:
• warstwę tlenków (połączenie chemiczne}. W celu wytworzen ia warstwy
tlenków na powierzch ni metalu podbudow a poddawan a jest procesowi
oksydacji. Po wykonaniu struktury metalowej poddaje się ją procesowi od-
gazowania w piecu do porcelany. Proces ten usuwa zanieczyszczenia i inicju-
je formowan ie warstwy tlenków. Warstwa tlenków metali dyfunduje do ce-
ramiki i warunkuje chemiczne połączenie z nią podczas procesu napalania
porcelany;
• zagłębienia mikroreten cyjne - rozwinięcie powierzch ni metalu (połączenie
mechanicz ne). Połączenie mechanicz ne uzyskuje się dzięki rozwinięciu po-
wierzchni metalu podczas obróbki strumieniowo-ściernej. W procesie tym
pod wpływem tlenku glinu na powierzch ni metalu wytwarzają się zagłębienia.
Ich obecność zwiększa powierzchnię kontaktu z masą ceramiczną, a ponadto
w powstałych podcieniac h masa ceramiczn a zostaje zablokowana. Dodatko-
wo w wyniku piaskowan ia obniżeniu ulega kąt zwilżalności powierzch ni me-
talu, dzięki czemu połączenie z warstwą ceramiki staje się łatwiejsze;
• różnicę w kurczliwości metalu i ceramiki (naprężenia ściskające}. Ceramika
podczas spiekania ulega skurczowi o 20-30%. Warstwa ceramiki obkurcza się
na rdzeniu metalowym .
Połączenie ceramika-tytan
Ze względu na fizykochemiczne właściwości tytanu (wysoka reaktywność, niski
współczynnik rozszerzalności termicznej , przemiana formy a w ~ w temperatu rze
Korony całkowite 85
882°C) materiał ten wymaga specjalneg o przygotow ania powierzch ni podbudow y
oraz mas ceramiczn ych o temperatu rze topnienia 700-850°C.
Przygotow anie powierzch ni tytanu wymaga:
• obróbki strumieniowo-ściernej (250 µm Alp,);
• trawienia (l0-30% HNO + l-3% HCl);
3
• nanoszeni a warstwy pośredniej SiO -TiO •
2 2
Postępowanie kliniczne
Postępowanie kliniczne przebiega tak jak w
przypadku innych uzupełnień stałych
i obejmuje:
• badanie i planowani e leczenia;
• dobór koloru;
• opracowan ie zęba;
• retrakcję dziąsła;
• wycisk masami elastomero wymi;
• wycisk zębów przeciwstawnych;
• rejestrację zwarcia;
• rejestrację łukiem twarzowym ;
• zabezpieczenie zęba koroną tymczasową.
Przed przystąpieniem do szlifowania należy ocenić kolor zęba oraz przygoto-
wać indeks silikonowy w celu wykonania korony tymczasowej. Jeżeli celem jest po-
wielenie kształtu korony w uzupdnien iu ostateczny m, wystarczy wykonać wycisk
masą silikonową, która, odpowiedn io przycięta, będzie służyć za matrycę. Jeżeli
ustawienie zęba lub jego kształt nie odpowiada oczekiwan iom, zleca się technikow i
wykonanie wax-upu, tj. symulacji woskowej przyszłej odbudowy . Po zaakceptowa-
niu wykonaneg o na modelu woskowego wzorca korony wykonuje się indeks siliko-
nowy, który umożliwia przygotowanie uzupdnien ia tymczasowego.
Opracowa nie zęba pod koronę złożoną
Powierzch nia wargowa zęba siecznego szlifowana jest w dwóch płaszczyznach.
Część przyszyjko wa opracowyw ana jest zgodnie z długą osią zęba. Część przy-
sieczna preparowa na jest pod kątem do przyszyjkowej, zależnym od wypukłości
anatomicz nej korony. Brzeg sieczny zostaje zredukowa ny o 2 mm, zgodnie z na-
turalnym nachylenie m. Powierzch nia podniebie nna jest preparowa na na głę­
bokość około 0,7 mm, pod kątem 3-6° do powierzch ni przedsionk owej. Należy
stworzyć przestrzeń około l,5 mm pomiędzy zębem szlifowany m i przeciwsta w-
nymi, na grubość przyszłej korony. Stopnie przydziąsłowe preparuje się od stro-
ny wargowej typu heavy chamfer lub radia} shoulder o głębokości 1,2 mm, a li-
ght chamfer o głębokości 0,7 mm od strony językowej i powierzch ni stycznych.
86 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Korony całkowite 87

Mniej rozległe szlifowanie od strony jamy ustnej właściwej pozwala na oszczęd­ • Izolacja (poprzez nałożenie na kikut zębowy warstwy lakieru - stworzenie
ność twardych tkanek zęba. Wykonanie go jest możliwe przy założeniu, że od przestrzeni na cement 20-35 µm, izolacja obejmuje całą powierzchnię we-
strony podniebiennej korona nie będzie licowana ceramiką. Stopień musi mieć wnętrzną koron z wyjątkiem jej wolnych obrzeży - kończy się około l mm
gładki przebieg, wzdłuż girlandy dziąsłowej. Opracowany ząb należy wygładzić, od granicznej linii szlifowania).
ostre brzegi zaokrąglić. • Modelowanie korony z wosku (wewnętrzną warstwę korony otrzymu-
W zębach bocznych należy zredukukować guzki funkcjonalne na głębo­ je się poprzez zanurzenie kikuta w rozgrzanym wosku), zastosowanie sys-
kość 2 mm, a niefunkcjonalne na 1,5 mm. Guzek funkcjonalny dodatkowo zo- temu Adapta lub modelowanie za pomocą płytki kalibrowanego wosku
staje ścięty z zewnątrz pod kątem 45° na głębokość 1,5 mm. Sciany osiowe prze- (ryc. 6.2.2).
ciwstawnych ścian należy opracować pod kątem 6-10°. Na powierzchni przed-
sionkowej opracowuje się stopień typu heavy chamfer lub radial shoulder
o głębokości 1,2 mm, natomiast od strony językowej stopień typu light chamfer
o głębokości 0,7 mm. Ostre krawędzie należy zniwelować, a powierzchnie zęba
wygładzić.
Po oszlifowaniu zęba wykonuje się precyzyjny wycisk sytuacyjny masami
elastomerowymi, wycisk zębów przeciwstawnych masami alginatowymi, re-
jestruje się zwarcie i dobiera kolor. Filar musi zostać zabezpieczony koroną
tymczasową.

Stopień Stopień
heavy_ light Opracowanie guzków Opracowanie guzków
ch.amfer chamter funkcjonalnych - niefunkcjonalnych
lub radial 0,5mm 2mm 1,5mm
shoulder
1-1,2 mm ścięcie guzka
Zbieżność
śdan funkcjonalnego Zbieżność
I Ryc, 6.2.2. Wymodelowana podbudowa woskowa
osiowych pod kątem 45° $Cian
6-10° osiowych
6-10° • Po wymodelowaniu korony dołącza się do niej kanał woskowy (sztyft).
Stopień
heavy chamfer Stopień light
lub radial --- - cllamfer
shoulder 0,S·0.7mm
1-1,2mm
Preparacja bncegu
a siecznego 2 mm b

I Ryc. 6-2.1. Schematy zębów siecznego (a) i trzonowego (b) opracowanych pod koronę złożoną

Postępowanie laboratoryjne
Podbudowy metalowe pod korony złożone mogą być wykonane we wszystkich
technologiach stosowanych w protetyce (rozdział 15.1), jednak najczęściej stoso-
waną jest technika odlewania.

Odlewanie podbudowy metalowej pod korony złożone I Ryc. 6.2.3. Zamocowany kanał odlewowy
• Odlanie modelu złożonego (gips IV klasy).
• Opracowanie zęba filarowego (usunięcie gipsu poniżej granicy preparacji; • Zamocowanie woskowych wzorców wraz z kanałami odlewniczymi na szczy-
granicę preparacji dla ułatwienia modelowania zaznacza się ołówkiem). cie stożka odlewniczego.
88 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Korony całkowite 89

• szkliwna - charakteryzuje się dużą przeziernością, zbliżona do naturalnego

zęba, zapewnia korzystny efekt estetyczny;
• glazura szkliwopodobna - warstwa odpowiedzialna za wytrzymałość, zapo-
biega gromadzeniu się płytki nazębnej, wpływa na korzystny efekt estetyczny.

I Ryc. 6.2.4. Umieszczenie wymodelowanej woskowej korony w pierścieniu odlewniczym

• Zamiana wosku na metal metodą traconego wosku.

• Opracowanie podbudowy metalowej - po wydobyciu z masy osłaniającej
odcina się kanał odlewniczy, a następnie metalowy odlew korony oczyszcza
za pomocą piaskarki (ryc. 6.2.5).
• Powierzchnię metalu należy oczyścić i rozwinąć za pomocą piaskowania.
Stopy szlachetne powinny zostać poddane oksydacji poprzez podgrzanie ich I Ryc. 6.2.6. Nakładanie opakera
w piecu.
Napalanie porcelany na metal
• Nałożenie warstwy opakera na odpowiednio przygotowaną podbudowę me-
talową (ryc. 6.2.6).
• Kondensacja, suszenie, wypalanie warstwy porcelany maskującej.
• Nałożenie warstwy zębinowej (porcelana występuje najczęściej w postaci
sproszkowanej; miesza się ją z płynem, aby powstała pasta nadająca się do
pracy) (ryc. 6.2.7).

I Ryc. 6.2.5. Podbudowa metalowa

Warstwy porcelany wykorzystywane w koronach złożonych:

• opakerowa (maskująca) - pierwsza warstwa ceramiczna, maskuje kolor sto-
pu oraz jest odpowiedzialna za połączenie metal-ceramika;
• zębinowa (dentyna) - stanowi główną część licowanego uzupełnienia, nada-
je kształt i kolor zęba, jest mało przezierna; I Ryc. 6.2.7. Nałożona warstwa zębinowa
90 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• Suszenie w celu usunięcia nadmiaru wilgoci, która może powodować pęka­
nie porcelany.
• Wypalanie ceramiki zgodnie z wytycznymi producenta odnośnie czasu
i temperatury.
• Obróbka uzupełnienia, nałożenie warstw korekcyjnych, charakteryzacje we-
wnętrzne (podbarwienia), wypalanie ceramiki (ryc. 6.2.8).
I Ryc. 6.2.8. Korona z napaloną ceramiką
• Glazurowanie:
o autoglazurowanie "' piroplastyczne płynięcie porcelany;
o glazura szkliwopodobna - nałożenie osobnej mieszaniny proszku i płynu.
• Charakteryzacje zewnętrzne.
Kontrola i cementowanie
• Usunięcie uzupełnienia tymczasowego.
• Kontrola korony protetycznej:
o przestrzeń pomiędzy koroną a filarem nie powinna przekraczać 50-100 µm;
o korona powinna gładko przechodzić w tkanki zęba;
o kształt korony protetycznej - wypukłość wargowa powinna być zgodna
z anatomią zęba, podobna do zębów sąsiednich, kąt emergencji winien
wynosić 0-15°;
o kontakt z zębami sąsiednimi - na powierzchni stycznej kontakt z zębami
sąsiednimi powinien być płaszczyznowy, z zachowaniem przestrzeni na
brodawki zębowe;
o powierzchnia zgryzowa - powinna być dopasowana do zębów przeciw-
stawnych w okluzji centralnej i artykulacji zwarciowej.
• Oczyszczenie powierzchni zęba (przemycie fizjologicznym roztworem soli).
• Cementowanie.
Korony całkowite 91
Korony złożone, podobnie jak metalowe, mogą być osadzane za pomocą ce-
mentów tradycyjnych i kompozytowych, pod warunkiem że będą wiązały che-
micznie lub dualnie. Po dezynfekcji uzupełnienia protetycznego koronę cementu-
je się na zębie filarowym. Cement powinien wypełniać 1/3-1/2 wysokości korony.
Podczas wiązania koniecine Jest utrzymywanie uzupełnienia w prawidłowej po-
zycji. Po związaniu należy usunąć nadmiar konwencjonalnego cementu. Nadmiar
cementów żywicznych usuwa się przed ich polimeryzacją.
Zalety koron złożonych metalowo-ceramicznych
• Są uniwersalne - można je wykorzystywać do odbudowy zębów zarówno
w przednim, jak i tylnym odcinku łuku zębowego.
• Łączą w sobie zalety uzupełnień metalowych i pełnoceramicznych.
• Są bardziej wytrzymałe i odporne na zniszczenie niż uzupełnienia pełnoce­
ramiczne.
• Cechują się zadowalającą estetyką.
• Niskie koszty wykonawstwa w stosunku do prac ceramicznych (są to najczę­
ściej wykonywane stałe uzupełnienia protetyczne).
• Ich trwałość sięga 95% w okresie 10 lat.
Wady koron złożonych metalowo-ceramicznych
• Wymagają większej redukcji twardych tkanek w porównaniu z koronami
jednolicie metalowymi i pełnoceramicznymi.
• Mają niedoskonałości estetyczne - wyeksponowanie metalowego brzegu
uzupełnienia w postaci szarego odcienia w okolicy przydziąsłowej (alterna-
tywą jest korona złożona z pełnoceramicznym brzegiem).
• Charakteryzują się mniejszą przeziernością niż tkanki zębów (są opakerowe).
• Mogą ulec korozji i powodować alergie.
6.2.2. Korony złożone w technologii galwanoformingu
Technologia ta jest najczęściej wykorzystywana do wykonania pojedynczych ko-
ron złożonych w obrębie zębów przednich i bocznych oraz koron teleskopowych.
Podbudowy wykonane z 24-karatowego złota zapewniają lepsze właściwości bio-
logiczne i fizykochemiczne niż uzupełnienia wykonane klasyczną metodą wyko-
rzystującą stopy złota. Grubość podbudowy wynosi 0,2-0,3 mm, grubość warstwy
licującej porcelany około 1,0 mm.
Postępowanie kliniczne
Postępowaniekliniczne wykonania uzupełnień protetycznych w technice gal-
wanoformingu nie odbiega od ogólnie przyjętych zasad wykorzystywanych
92 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
w przypadku standardowych protez stałych. Preparacja pod koronę złożoną wy-
maga oszlifowania stopnia typu chamfer o głębokości 1,0-1,2 mm, zbieżności
ścian osiowych w granicach 6°, braku ostrych krawędzi, podcieni.
Postępowanie laboratoryjne
Patrz rozdział 15.l.
Zalety koron złożonych w technologii galwanoformingu
• Szczelność do 20 µm - dokładność przylegania lepsza niż w przypadku tech-
niki odlewania.
• Dokładność przylegania - najwyższa precyzja i dopasowanie.
• Biozgodność, mniejsze odkładanie płytki nazębnej.
• Dobra estetyka (ze względu na grubość podbudowy, która wynosi 0,2 mm).
• Brak zanieczyszczeń metalu (99,8% Au) - brak alergizacji.
• Homogenna struktura, brak porowatości.
• Równomierna grubość warstwy podbudowy 0,2 mm.
• Mało inwazyjna preparacja.
• Twardość cztery razy większa niż konstrukcji lanej (twardość według Vic-
kersa 100-150 hV, spada po napaleniu ceramiki do 50 hV, konstrukcja lana
25 hV).
• Drobnoziarnista struktura.
• Brak skurczu odlewniczego (niezwykle istotne przy elementach precyzyj-
nych).
• Oszczędność materiału (nawet do 40%).
Wady koron złożonych w technologii galwanoformingu
• Wysoki koszt wykonania.
• Konieczność posiadania specjalistycznej aparatury.
• Brak warstwy tlenków zapewniających połączenie z ceramiką licującą.
• Niższa wytrzymałość na złamania w porównaniu z koronami wykonanymi
metodą traconego wosku.
6.2.3. Korony złożone metalowo-kompozytowe
Korony złożone licowane kompozytami należą do uzupełnień estetycznych. Po-
czątkowo efekty leczenia są akceptowalne, z czasem dochodzi do ich przebarwień
(nasiąkliwość materiału), odkładania płytki nazębnej (szorstkość kompozytu),
pojawiają się stany zapalne przyzębia brzeżnego. Pokrywanie tworzywem sztucz-
nym powierzchni zgryzowej jest przeciwwskazane (ze względu na większą ścieral­
ność materiału, co prowadzi do obniżenia wysokości zwarcia).
Korony całkowite 93
Postępowanie kliniczne
Postępowanie kliniczne nie odbiega od procedur stosowanych podczas wykony-
wania koron metalowo-ceramicznych. Wymagają zeszlifowania twardych tkanek
od strony przedsionkowej o 1,2-1,5 mm, a od strony językowej o 0,3-0,5 mm.
Postępowanie laboratoryjne
Część metalowa korony jest odlewana jak w przypadku koron metaloceramicz-
nych. Kompozyt nie łączy się tak silnie z podbudową metalową jak ceramika. Po-
łączenie metalu z kompozytem wymaga specjalnego przygotowania powierzchni.
Jest to połączenie:
• Mechaniczne:
o makroretencje: perełki retencyjne (pozytyw}; siatka; kryształki soli (nega-
tyw);
o mikroretencje: mechaniczne - obróbka strumieniowo-ścierna; wytrawia-
nie ektrochemiczne; korozja wierna.
• Chemiczne - warstwy pośrednie:
o aktywacja chemiczna - silanizacja (Metal Primer);
o silikatyzacja (Rocatec, CoJet 3M ESPE);
o cynowanie (OVS).
Najczęściej stosuje się makroretencje za pomocą perełek, które są odlewane
z podbudową. Dodatkowo można aktywować powierzchnię metalu z wykorzysta-
niem warstw pośrednich.
Tworzywem stosowanym do licowania podbudowy metalowej są kompozyty
światłoutwardzalne. Ze względu na gorsze parametry wytrzymałościowe w po-
równaniu z koronami licowanymi ceramiką uzupełnienia te są traktowane jako
tymczasowe długoczasowe.
Wady koron złożonych metalowo-kompozytowych
Obecnie są to uzupełnienia rzadko wykonywane ze względu na liczne wady:
• mechaniczne połączenie metalu z tworzywem sztucznym nie zapewnia trwa•
łości - po pewnym czasie obserwuje się przebarwienia części licowej, odła­
mania części licującej;
• wytworzenie odpowiedniej ilości miejsca dla mechanicznych zakotwiczeń
materiału licującego wymaga zeszlifowania większej ilości twardych tkanek
zęba;
• kompozyt ma mniejszą trwałość i wytrzymałość niż ceramika - ulega star-
ciu;
• odkładanie płytki nazębnej na kompozycie lub akrylu wywołuje stany zapal-
ne przyzębia.
94 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Korony całkowite 95

6.3. Korony pełnoceramiczne • Opracowanie zęba.

• Retrakcja dziąsła.
Korona pełnoceramiczna to uzupełnienie protetyczne odtwarzające braki jako- • Wycisk masami elastomerowymi łuku zębowego z opracowanym zębem.
ściowe w obrębie tkanek twardych korony zęba. Jest to korona całkowita, kosme- • Wycisk zębów przeciwstawnych.
tyczna, jednolita, nad- lub dodziąsłowa, ze stopniem. • Rejestracja zwarcia.
• Rejestracja relacji przestrzennej szczęki łuk.iem twarzowym.
Wskazania • Dobór koloru.
Odbudowa tkanek zębów przednich i przedtrzonowych, w których względy este- • Zabezpieczenie zęba koroną tymczasową.
tyczne odgrywają dużą rolę, a mniej inwazyjne metody są niewystarczające.
Stopień
• Odbudowa zniszczonej rozległą próchnicą lub uszkodzonej korony zęba. Stopień
heavy chamfer
heavy chamfer_
• Poprawa estetyki zębów przednich (korekta barwy, kształtu i położenia zę­ lub radial $hO<Jlder - lub radial shoulder
0,8-1.0mm
0,8·1,0mm
bów znacznie przebarwionych, z licznymi defektami szkliwa, w złej pozycji
Zbieżność
w łuku). ścian 05tQWY'th

• Odtworzenie koron zębów leczonych endodontycznie odbudowanych wkła­ 6·10-

dami z włókna szklanego.

• Rekonstrukcja okluzji.
• Odbudowa koron zębów u pacjentów z alergią na metal.
F'Qpara cja brzegu
Przeciwwskazania MtC.ZAego 2 mm

• Pacjenci z parafunkcjami (niska wytrzymałość ceramiki). I Ryc. 6.3.1. Schemat zęba siecznego (w przekroju strzałkowym) opracowanego pod koronę
• Zęby martwe, ze zmianami okołowierzchołkowymi niepodlegającymi le- pełnoceramiczną

czeniu.
• Zęby z zaawansowaną chorobą przyzębia i rozchwiane. Opracowanie zęba pod koronę ceramiczną (ryc. 6.3.1-5)
• Zęby zniszczone poddziąsłowo, w strefie szerokości biologicznej. • Szlifowanie powierzchni przedsionkowej w dwóch płaszczyznach na gru-
• Zęby o niskich koronach klinicznych (brak retencji korony). bość 1-1,5 mm.
• Zęby wąskie w wymiarze wargowo-językowym (brak miejsca na materiał • Ścięcie o I ,5-2 mm brzegu siecznego, równolegle do naturalnego nachylenia
korony). brzegu (długość kikuta powinna stanowić 2/3 długości przyszłej korony).
• Zgryz głęboki (brak miejsca na materiał korony).
• Pacjenci młodociani i dzieci (możliwość uszkodzenia miazgi).
• Wysoki wskaźnik próchnicy.

Materiały do wykonania koron pełnoceramicznych

• Ceramika skaleniowa.
• Ceramika wzmocniona kryształami leucytu.
• Ceramika wzmocniona krzemianem i dwukrzemianem litu (rozdział 15.2).

Postępowanie kliniczne
I wizyta
• Badanie i zaplanowanie leczenia.
• Znieczulenie. I Ryc. 6.3.2. Ząb 11 opracowany pod koronę pełnoceramiczną
 Korony całkowite 97
96 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych

• Stworzenie przestrzeni w zwarciu z zębem przeciwstawnym 1-1,5 mm.

• Opracowani e części przydziąsłowej powierzchni podniebienn ej na grubość
0,8-1,0 mm, pod kątem 6-15° do powierzchni wargowej.
• Preparacja naddziąsłowego lub dodziąsłowego stopnia rounded shoulder
pod kątem 90°, z zaokrągloną krawędzią wewnętnną o równomiern ej szero-
kości 0,8-1,0 mm, zgodnego z przebiegiem girlandy dziąsłowej.
• Wygładzenie powierzchni osiowych.
• Zaokrąglenie wszystkich kątów i krawędzi.

Postępowanie laboratoryj ne
1. Technika spiekania (ryc. 6.3.6-8).
• Na kikut modelu dzielonego nakładana jest folia platynowa lub wykonywany
model z masy ogniotrwałej.
I Ryc. 6.3.3. Widok zewnątrzustny przed leczeniem

I' Ryc. 6.3.4. Oszlifowane zęby 12, 11, 21, 22 (widok od strony przedsionkowej) I Ryc. 6.3.6. Model dzielony

I Ryc. 6.3.5. Korony tymczasowe I Ryc. 6.3.7. Napalanie ceramiki

98 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Korony całkowite 99

Korony pełnoceramiczne cementowane są techniką adhezyjną cementami

kompozytowymi o podwójnym systemie wiązania (chemicznym i światłoutwar­
dzalnym), tj. Panavia (Kuraray), RelyX {3M ESPE), Variolink (Ivoclar Vivadent)
(rozdział 14.3) (ryc. 6.3.9).

I Ryc. 6.3.8. Korony pełnoceramiczne na modelu

• Na przygotowany kikut nakładana jest warstwowo ceramika, którą następnie

wypala się w piecu. Pierwszą warstwę stanowi warstwa opakerowa. I Ryc. 6.3.9. Korony ceramiczne po zacementowaniu
• Na wypaloną pierwszą warstwę nakładane są kolejne warstwy ceramiki zę­
binowej i szkliwnej oraz glazury. Kolejne wypalania ceramiki odbywają się Zalety koron pełnoceramicznych
w temperaturze niższej o około 20°C od poprzedniej i z 30% nadmiarem, • Doskonała estetyka.
ze względu na skurcz ceramiki w piecu. • Biozgodność.
2. Technika odlewania. • Brak przebarwień w jamie ustnej.
3. Techniki tłoczenia. • Adhezyjne połączenie z zębem.
4. Technika infiltrowania szkłem (rozdział 15.2).
Wady koron pełnoceramicznych
li wizyta - kontrola uzupełnienia i cementowanie • Niska wytrzymałość.
• Zweryfikować kształt i kolor korony. W przypadku subtelnych różnic moż­ • Duża kruchość.
na zmienić kolor poprzez wybór cementu o odpowiednim odcieniu. W razie • Trudne cementowanie adhezyjne.
konieczności znacznej korekty koloru należy odesłać koronę do pracowni. • Skomplikowana i dość kosztowna technologia wykonania.
Niewielką zmianę kształtu, polegającą na zeszlifowaniu ceramiki w wybra-
nych miejscach, można wygładzić za pomocą gumek do porcelany i pasty
polerskiej. W przypadku konieczności większych korekt lub w sytuacji, gdy
6.4. Korony złożone na podbudowie ceramiki
korona wymaga np. wydłużenia lub poszerzenia, należy ją odesłać do pra- z tlenku cyrkonu
cowni protetycznej. Korona złożona na podbudowie z tlenku cyrkonu to uzupełnienie protetyczne od-
• Sprawdzić za pomocą zgłębnika gładkie przejście korony w tkanki zęba. twarzające braki jakościowe w obrębie tkanek twardych korony zęba. Jest to koro-
• Sprawdzić przyleganie do zęba (szczelność korony). Szczelność brzeżną ko- na całkowita, kosmetyczna, złożona, dodziąsłowa, ze stopniem.
rony należy ocenić wizualnie, wykorzystując lupę lub mikroskop albo wpro-
wadzając do wnętrza korony rzadką masę elastomerową. Wskazania
• Sprawdzić kontakty styczne za pomocą nitki dentystycznej lub kalki. Odbudowa koron zębów przednich i bocznych, w których względy estetyczne od-
• Nie sprawdzać w zgryzie przed zacementowaniem! grywają dużą rolę, a mniej inwazyjne metody są niewystarczające.
100 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Korony całkowite 101

• Odbudowa zniszczonej rozległą próchnicą lub uszkodzonej korony zęba.
• Poprawa estetyki zębów (korekta barwy, kształtu i położenia zębów znacznie
przebarwionych, z licznymi defektami szkliwa, w złej pozycji w łuku).
• Odtworzenie koron zębów leczonych endodontycznie odbudowanych wkła-
dami koronowo-korzemowym1.
• Rekonstrukcja okluzji.
• Odbudowa koron zębów u pacjentów z alergią na metal.
• Odbudowa koron zębów u pacjentów, którzy poddawani są okresowej dia-
gnostyce radiologicznej obszaru twarzoczaszki z zastosowaniem rezonansu
magnetycznego (MR).
• Odbudowa zębów na implantach.
• Elementy łączące filary z przęsłami w mostach na bazie tlenku cyrkonu.
Przeciwwskazania
• Zęby o niskich koronach klinicznych (brak retencji korony).
• Zęby wąskie w wymiarze wargowo-językowym (brak miejsca na materiał
korony).
• Zgryz głęboki (brak miejsca na materiał korony).
• Zęby ze zmianami okołowierzchołkowymi niepodlegającymi leczeniu.
• Zęby z zaawansowaną chorobą przyzębia i rozchwiane.
• Zęby zniszczone głęboko poddziąsłowo, w strefie szerokości biologicznej.
• Młodociani i dzieci (możliwość uszkodzenia miazgi).
• Wysoki wskaźnik próchnicy.
Postępowanie kliniczne
I wizyta
• Badanie i zaplanowanie leczenia.
• Znieczulenie.
• Opracowanie zęba.
• Retrakcja dziąsła.
• Wycisk masami elastomerowymi łuku zębowego z opracowanym zębem.
• Wycisk zębów przeciwstawnych.
• Rejestracja zwarcia.
• Rejestracja relacja pr:z.estrzennej szczęki łukiem twarzowym.
• Dobór koloru.
• Zabezpieczenie zęba koroną tymczasową.
Opracowanie zęba pod koronę na podbudowie z tlenku cyrkonu (ryc. 6.4.1)
• Szlifowanie brzegu siecznego lub powierzchni okluzyjnej na grubość 2,0 mm
(długość kikuta powinna stanowić 2/3 długości przyszłej korony).
• Opracowanie ścian osiowych zbieżnie w kierunku powierzchni okluzyjnej
pod kątem 6-10°.
• Szlifowanie powierzchni przedsionkowej w dwóch płaszczyznach na gru-
bość około 1,5 mm.
• Preparacja dodziąsłowego stopnia rounded shoulder pod kątem 90°, z za-
okrągloną krawędzią wewnętrzną o równomiernej szerokości 0,8- 1,0 mm,
zgodnego z przebiegiem girlandy dziąsłowej. Dopuszczalny jest również
stopień heavy chamfer (ryc. 6.4.2). Stopień rounded shoulder wymaga
nieco większej preparacji tkanek twardych zęba w porównaniu ze stop-
niem chamfer, daje nieco gorszą szczelność brzeżną, natomiast jego za-
letą jest podparcie ceramiki na całej powierzchni stopnia. Bardzo istot-
ne jest, by preparowany stopień był jednakowy na całym obwodzie szyjki
zęba.
• Wygładzenie opracowanych powierzchni, zaokrąglenie wszystkich kątów
i krawędzi.

Opracowanie guzków Opracowanie guzków

funkcjonalnych niefunkcjonalnych
2mm 1.5mm

ścięcie guzka
funkcjonalnego Zbieżno<ć
pod qtem 45' ścian osiowych
6-100
Stopień
heavy chamfer
· - lub radial shoulder
_ _ _ __.--'"\ 0,8-1,0mm Stopień Stopień
chamfer radial shoulder
I Ryc. 6.4.1. Schemat zęba trzonowego opracowanego pod koronę na bazie ceramiki
z tlenku cyrkonu I Ryc. 6.4.2. Rodzaje stopni preparowanych pod korony na podbudowie z tlenku cyrkonu
102 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Korony całkowite 103

I Ryc. 6.4.3. Opracowanie zęba 11 pod koronę złożoną na podbudowie z tlenku cyrkonu
(widok od strony brzegu siecznego)
I Ryc. 6.4.4. Podbudowy z ceramiki tlenku cyrkonu
Laboratoryjne wykonanie koron złożonych na podbudowie
z tlenku cyrkonu
Korony na podbudowie z ceramiki tlenku cyrkonu wykonuje się w systemach
CAD/CAM opisanych w rozdziale 15.2.
Grubość ścian konstrukcji z ceramiki tlenku cyrkonu jest uzależniona od ro-
dzaju pracy i miejsca w łuku. Dla pojedynczych koron w obszarze zębów przed-
nich grubość ściany wynosi 0,4 mm. Dla pojedynczych koron w obszarze zębów
trzonowych 0,5 mm. Należy pamiętać, że wytrzymałość całej konstrukcji jest za-
leżna od jej równomiernej grubości.
Można wykonać korony monolityczne z przeziernych ceramik na bazie tlenku
cyrkonu, np. Ceramill Zolid CAD (Amman Girrbach). Częściej ceramika tlenku
cyrkonu stanowi podbudowę, na którą napalana jest ceramika licująca (dla uzy-
skania optymalnego efektu estetycznego).

Kontrola i cementowanie korony z ceramiki tlenku cyrkonu I Ryc. 6.4.5. Uzupełnienia protetyczne na podbudowie z tlenku cyrkonu

II wizyta (ryc. 6.4.4)
Kontrola podbudowy z ceramiki tlenku cyrkonu.
Podczas przymiarki podbudowy należy klinicznie ocenić: dopasowanie na gra-
nicy preparacji, pasywność przylegania oraz wielkość przestrzeni okluzyjnej dla
warstwy ceramiki.
Ili wizyta
Kontrola i cementowanie ostatecznego uzupełnienia.
Kontrola korony na zębie - ocena kształtu, koloru, szczelności brzeżnej koro-
ny, kontaktów stycznych, dopasowania w zwarciu centrycznym i ekscentrycznym
(ryc. 6.4.4).
Korony złożone na podbudowie z tlenku cyrkonu mogą być cementowane
na cementy tradycyjne: polkarboksylowo-fosforanowe, cynkowo-fosforanowe,
szkło-jonomerowe, lub cementy kompozytowe samotrawiące, tj. Panavia (Ku-
raray), RelyX (3M ESPE), Multilink (Ivoclar Vivadent). Tradycyjne cemento-
wanie polecane jest w przypadku preparacji poddziąsłowej oraz w przypadku
trudności w uzyskaniu suchości pola zabiegowego. Cementowanie za pomocą
cementów kompozytowych zalecane jest w przypadku trudności w uzyskaniu
retencji mechanicznej korony oraz w przypadku cementowania koron na wkła­
dach koronowa-korzeniowych z włókna szklanego. Przygotowanie powierzchni
ceramiki i zębiny do cementowania oraz proces cementowania opisane zostały
w rozdziale 14.3.
104 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Korony całkowite 105

Zalety koron złożonych na podbudowie z tlenku cyrkonu
• Doskonała estetyka.
• Duża wytrzymałość mechaniczna rdzenia korony.
• Biozgodność.
Wady koron złożonych na podbudowie z tlenku cyrkonu
• Znaczna utrata tkanek zęba podczas szlifowania.
• Skomplikowana i dość kosztowna technologia wykonania.
• Odpryski ceramiki licującej.
Piśmiennictwo
Craig R, Powers J, Wataha J: Materiały stomatologiczne. Urban & Partner, Wrocław 2000.
Dejak B, Kacprzak M, Suliborski B, Smielak B: Struktura i niektóre właściwości ceramik den-
tystycznych stosowanych w uzupełnieniach pełnoceramicznych w świetle literatury. Protet Sto-
matol 2006; LVI, 6: 471 -7.
Gasser F. Kiinzi HU, Henning G: Metalle im Mund. Quintessenz Verlags I 984.
Rosak P, Rój R, Sobczyk-Rosak B: Uzupełnienia stałe na bazie tlenku cyrkonu. Twój Przegl Sto-
matoł 2010; 1, 2: 27-31.
Rosenstiel S, Land M, Fujimoto J: Współczesne protezy stałe. Czelej, Lublin 2002.
Schmidseder J: Stomatologia estetyczna. Czelej, Lublin 2003.
Shillingburg H, Hobo S, Whltsett L: Protezy stałe. Zasady postępowania klinicznego i laborato-
ryjnego. Kwintesencja 1997.
Shillingburg h, Jacobi R, Brackett S: Zasady opracowania zębów pod protezy stałe metalowe
i porcelanowe. Kwintesencja, Warszawa 1999.
Spiechowicz E: Protetyka stomatologiczna. PZWL, Warszawa 2009.
Surowska B: Biomateriały metalowe oraz połączenia metal-ceramika w zastosowaniach stoma•
tologicznych. Wyd Uczelniane, Lublin 2009.
Szczyrek P: Szczelność brzeżna koron wykonanych z materiałów pełnoceramicznych. Protet
Stomatol 2006; 3: 64-72.
Szczyrek P: Wybrane materiały ceramiczne stosowane w wykonawstwie stałych uzupełnień pro-
tetycznych bez podbudowy metalowej. Praca na stopień doktora nauk medycznych. Akad Med,
Warszawa 2004.

Gładkowska M, Montefka P, Okoński P: Porównanie systemów CAD/CAM stosowanych

we współczesnej protetyce stomatologicznej. Protel Stomatol 2008; LVIII, 2: 105-13.
Jedynak B, Mierzwińska -Nastalska E: Metody przetwarzania tytanu stosowane w protetyce sto•
matologicznej. Protet Stomatol 2013; LXIII, 3: 224-33.
Jedynak B, Szczyrek P: Zastosowanie techniki galwanoformingu w protetyce stomatologicznej.
Protel Stomatol 2010; LX: 61 -6.
Koeck B: Korony i mosty. Urban & Partner, Wrocław 1999; 205•8.
Lasek K, Okoński P. Mierzwińska-Nastalska E: Tlenek cyrkonu - właściwości fizyczne i zastoso-
wanie kliniczne. Protet Stomatol 2009; LIX, 6: 415-22.
Majewski S: Nowe technologie wytwarzania stałych uzupełnień zębowych: galwanoformingu,
technologia CAD/CAM, obróbka tytanu i współczesne systemy ceramiczne. Protel Stomatol
2007; LVII, 2: 124-31.
Majewski S: Rekonstrukcja zębów uzupełnieniami stałymi. Wyd Fundacji Rozwoju Protetyki,
Kraków 2005.
Majewski S, Gronkiewicz K: Zastosowanie nowych technologii wytwarzania stałych protez zę­
bowych w odniesieniu do konstrukcji wkładów, licówek, koron i mostów na zębach własnych
i filarach implantowanych. lmplantoprotet 2007; VIII, 1, 2: 49-56.
Pietruska M, Pietruski J: Zastosowanie techniki galwanoformingu w protetyce. Prolet Stomatol
2004; LIV: 352-6.
Pietruski J. Pietruska M: Materiały i technologie wykorzystywane we współczesnej protetyce
stałych uzupełnień zębowych - wady i zalety przedstawione na podstawie przeglądu piśmien­
nictwa i doświadczeń własnych. Stomatol Estet 2013; 9, 3: 89-99.
 CEZARY LANGOT, BEATA ŚM IELAK

Rozdział7

Mosty

7.1. Mosty klasyczne

Most to stałe, ozębnowe, bezpłytowe uzupełnienie protetyczne, trwale osadzone
w jamie ustnej, odtwarzające jeden lub więcej utraconych Z<;bów (braki międzyZ<;­
bowe). Podstawowym warunkiem wykonania mostu jest obecność w jamie ustnej
filarów (w wyjątkowych sytuacjach jednego filaru), do których można zamocować
protezę stałą. Funkcję filarów mogą pełnić korony zębów naturalnych, ich korze-
nie odbudowane wkładami koronowo-korzeniowymi lub wszczepy filarowe. Mosty
wykonuje się w celu odtworzenia brakującego uzębienia, aby przywrócić jego funk-
cje: wydolność żucia, stabilność okluzji, prawidłową wymowę i estetykę twarzy.

Wskazania
W skazaniem do wykonania mostu protetycznego są częściowe, ograniczone bra-
ki międzYZ<;bowe - zgodnie z klasyfikacją Galasińskiej-Landsbergerowej klasy II
i IV, zaś według klasyfikacji Kennedyego III i IV klasy oraz modyfikacje I i II kla-
sy. Samo rozpoznanie klasy braków zębowych nie jest jednak wystarczające do za-
kwalifikowania pacjenta do leczenia za pomocą mostu. Muszą ponadto istnieć od-
powiednie warunki miejscowe, do których zalicza się:
• dostateczną liczbę filarów;
• odpowiednie rozmieszczenie filarów;
• odpowiednie umocowanie filarów w zębodołach;
• równoległość długich osi zębów filarowych;
• odpowiednie ukształtowanie anatomiczne filarów.
Istnieją również szczególne wskazania do zastosowania mostów u pacjentów
ze schorzeniami utrudniającymi lub uniemożliwiającymi stosowanie protez rucho-
108 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
mych (np. padaczka, dysfunkcje narządu ruchu) oraz ze względu na wykonywany
zawód (np. muzycy grający na instrumentach dętych, wokaliści, aktorzy itp.).
W określonych sytuacjach klinicznych, przy małej rozpiętości luki, szczególnie
w odcinku przednim, można rozważyć zastosowanie mostów adhezyjnych wyma-
gających znacznie mniejszej ingerencji w tkanki twarde zębów filarowych. W kai-
dym przypadku braków zębowych należy rozważyć zastosowanie koron lub mo-
stów opartych na implantach dentystycznych.
Jeśli wymienione warunki nie są spełnione, konieczne może być przygotowanie
jamy ustnej do leczenia protetycznego (czyli zmiana istniejących warunków). Czasa-
mi niezbędne są zabiegi chirurgiczne (np. implantacja wszczepów filarowych), perio-
dontologiczne (np. regeneracja tkanek przyzębia), zachowawcze (np. zmiana kształtu
korony klinicznej zęba), ortodontyczne (np. korekcyjne przemieszczenie lub przechy-
lenie filarów) oraz protetyczne (np. wykonanie wkładu koronowo-korzeniowego).
Przeciwwskazania
• Niedostateczna liczba filarów.
• Brak filarów oskrzydlających lukę.
• Znaczne nachylenie wzajemne zębów filarowych.
• Sytuacje, gdy luka po utraconych zębach jest zbyt rozległa lub ma półkolisty
przebieg (nie dotyczy odcinka przedniego).
• Filary o rozchwianiu II stopnia (według klasyfikacji Entina).
• Filary z patologicznymi zmianami okołowierzchołkowymi.
• Zbyt krótkie filary.
• Znaczny zanik wyrostka zębodołowego.
• Brak miejsca w zwarciu.
• Niezakończony rozwój układu stomatognatycznego u dzieci i młodocianych.
• Niedostateczna higiena jamy ustnej.
Konstrukcja mostów
W konstrukcji mostu wyróżnia się składowe w postaci przęsła, czyli elementu za-
stępującego utracone uzębienie, oraz elementów mocujących, które mają utrzy-
mać most na filarach zębowych lub implantowanych (ryc. 7.1.1). Elementy mo-
cujące mają najczęściej kształt koron protetycznych, ale ich funkcję mogą pełnić
również nakłady koronowe i inne.
Filary zębowe
Filary zębowe należy ocenić pod względem:
• właściwej proporcji korony klinicznej do korzenia;
• odpowiedniej konfiguracji korzeni;
• wystarczającej powierzchni ozębnej.
Mosty 109
K
I Ryc. 7 .1.1. Most protetyczny klasyczny: P - przęsło; K - element mocujący (np. korona);
F - filar
Oceniając w badaniu radiologicznym długość korzenia umocowanego w kości
i długość korony klinicznej od brzegu kostnego do powierzchni zgryzowej, moż­
na określić proporcje pomiędzy tymi wymiarami. Przyjmuje się, że ząb stanowi
optymalny filar dla mostu, jeśli proporcja długości korony do korzenia wynosi
2:3. Natomiast proporcja 1:1 stanowi minimalną akceptowalną wartość w warun-
kach normalnych. W wyjątkowych sytuacjach klinicznych (np. obecność uzupeł­
nienia ruchomego w przeciwstawnym łuku zębowym) można zakwalifikować fi.
lary o większym niż 1: 1 stosunku długości korony klinicznej do korzenia jako
wystarczające do wykonania na nich uzupełnienia stałego.
Konfiguracja kształtu korzeni zębów filarowych jest kolejnym elementem, któ-
ry należy wziąć pod uwagę podczas planowania konstrukcji mostu. W tym zna-
czeniu filary o korzeniach posiadających zwiększony wymiar przedsionkowo-ję­
zykowy w stosunku do wymiaru mezjalno-dystalnego będą lepszym oparciem dla
mostu niż filary o korzeniach okrągłych na przekroju poprzecznym. W przypadku
zębów trzonowych lepsze umocowanie zapewnią filarowi korzenie szeroko rozsta-
wione niż ustawione zbieżnie.
Omawiane czynniki wpływają na przydatność zębów jako filarów protetycz-
nych poprzez powierzchnię podparcia ozębnowego. Określenie powierzchni ozęb­
nowej korzeni było podstawą do ustanowienia w 1926 roku przez Ante'a zasady
mówiącej, że „całkowita powierzchnia podparcia ozębnowego zębów filarowych
powinna być równa lub większa niż hipotetyczna powierzchnia ozębnowa zębów
podlegających uzupełnieniu". I mimo że wieloletnie obserwacje kliniczne autorów
pokazują, iż w wybranych przypadkach, po spełnieniu dodatkowych czynników,
reguła ta może być przekroczona, to prawo Ante'a stanowi jedną z podstawowych
zasad w projektowaniu mostów.
110 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Mosty 111

Pod względem powierzchni ozębnowej korzeni najlepszym filarem dla mo-

stu w szczęce są zęby trzonowe, a najgorszym siekacz boczny. Jeśli przyjąć, że po-
wierzchnia ozębnej najsłabszego zęba wynosi 1, dla zęba siecznego przyśrodkowe­
go wartość ta kształtuje się na poziomie 1,1, dla drugiego przedtrzonowego 1,2,
dla pierwszego przedtrzonowego 1,3, dla kła 1,5, dla pierwszego i drugiego zęba
trzonowego 2,4. W żuchwie sytuacja jest podobna, ale z zastrzeżeniem, że naj- a) b) c)
słabszym filarem jest siekacz przyśrodkowy. Powierzchnia ozębnej względem nie-
go wynosi dla zęba siecznego bocznego 1,1, dla pierwszego przedtrzonowego 1,2,
dla drugiego przedtrzonowegol,3, dla kła 1,7, dla pierwszego i drugiego zęba trzo-
nowego 2,8 (według Shillingburga).

I Tab. 7-1. Proporcje powierzchni ozębnej zębów szczęki i żuchwy w stosunku do zębów
e) f)
o najmniejszych korzeniach

Ząb 1 2 3 4 5 6 7
I Ryc. 7.1.2. Rodzaje przęseł: a - kładkowe; b - nakładkowe; c - nakładkowe zmodyfikowane;
d - owalne; e - siodełkowe; f - sercowate
Szczęka 1,1 1,0 1,5 1,3 1,2 2,4 2,4
Żuchwa 1,0 1,1 1,7 1,2 1,3 2,8 2,8 wypreparowanie zagłębienia w błonie śluzowej). Przęsło kładkowe lub jego mo-
dyfikacja zapewnia dobre warunki do utrzymania higieny, ale może stwarzać pro-
Przęsła mostów blemy estetyczne i fonetyczne - z tego powodu nie zaleca się jego użycia, w wy-
Przęsło stanowi substytut brakującego zęba. Ze względu na kształt przekroju przę­ jątkowych wypadkach można je stosować w bocznym odcinku żuchwy. Przęsło
sła i jego stosunek do błony śluzowej wyrostka zębodołowego wyróżnia się nastę­ siodełkowe, ściśle obejmujące swoim zasięgiem przedsionkową i językową stro-
pujące polecane kształty przęseł: nę wyrostka zębodołowego, uniemożliwia utrzymanie właściwej higieny i ochro-
a) bez kontaktu z błoną śluzową (ryc. 7.l.2a): ny podłoża - z tego powodu nie powinno być stosowane. Przęsło sercowate nie
• kładkowe (inaczej higieniczne, przestrzenne, wiszące); zapewnia odpowiedniej ochrony podłoża ze względu na występowanie głębokich
b) kontaktujące się z błoną śluzową: podcieni i jego zastosowanie może być ograniczone jedynie do bocznego odcin-
• nakładkowe (soczewkowe) (ryc. 7.l.2b); ka żuchwy przy zanikłej wąskiej części zębodołowej żuchwy. Powierzchnia przę­
• nakładkowe zmodyfikowane (soczewkowe skośne) (ryc. 7.l.2c); sła stykająca się bezpośrednio z błoną śluzową musi być wykonana z materiałów
• owalne (ryc. 7. l.2d). gładkich, nienasiąkliwych i biozgodnych, takich jak ceramika lub wypolerowany
Przęsła niepolecane: metal. Miejsce połączenia z elementami filarowymi powinno pozwalać na zacho-
• siodełkowe (ryc. 7.l.2e); wanie brodawek międzyzębowych.
• sercowate (stożkowate) (ryc. 7.1.2f).
Projektując kształt przęsła, należy wziąć pod uwagę względy higieniczne, es- Rodzaje mostów
tetyczne, fonetyczne i ochronne wobec podłoża protetycznego. Przęsło nakład­ Kształt mostu uzależniony jest głównie od lokalizacji i rozpiętości bezzębnego od-
kowe może być stosowane w odcinku przednim obu łuków zębowych, nato- cinka oraz stopnia zaniku podłoża protetycznego i stanu filarów. Mosty można po•
miast nakładkowe zmodyfikowane - w odcinku bocznym. W obu przypadkach dzielić na kilka rodzajów, w zależności od czynnika kategoryzującego.
powierzchnia kontaktu przęsła z wyrostkiem ograniczona jest do jego strony Ze względu na umiejscowienie w łuku zębowym wyróżnia się mosty:
przedsionkowej. Przęsło owalne stosowane jest ze względu na większe wyma- • przednie;
gania estetyczne w odcinku przednim uzębienia i wymaga odpowiedniego przy- • boczne;
gotowania wyrostka zębodołowego już we wczesnym okresie poekstrakcyjnym • przednio-boczne;
(odpowiedni kształt mostu tymczasowego) lub w późniejszej fazie (chirurgiczne • okrężne.
112 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Mosty 113

Ze względu na topografię filarów w odniesieniu do przęsła wyróżnia się mosty: tywności guzków. W każdym przypadku zastosowania mostu jednobrzeżnego lub
• dwubrzeżne; dwubrzeżno-jednobrzeżnego należy dokonać starannej analizy wskazań, ze szcze-
• jednobrzeżne (ryc. 7.1.3); gólnym uwzględnieniem kondycji przyzębia zębów filarowych i warunków oklu -
• dwubrzeżno-jednobrzeżne (ryc. 7.1.4). zyjnych, a także rozważyć alternatywne leczenie implantoprotetyczne.

Ze względu na materiał wykorzystany do wykonania wyróżnia się mosty:

• jednolite:
o metalowe, np. ze stopów szlachetnych (Degupal G, DeguDent);
o ceramiczne, np. na bazie dwukrzemianu litu (np. IPSe.max Press, lvodar
Vivadent), ceramiki tlenku cyrkonu (np. Zolid, Amann Girrbach);
o akrylowe lub kompozytowe (tymczasowe);
• niejednolite - złożone:
o metalowo-porcelanowe (ryc. 7.1.5);
o metalowo-kompozytowe;
I Ryc. 7.1.3. Most jednobrzeżny
o kompozytowe, np. wzmocnione włóknem szklanym (np. Sculpture/Splin-
tit, Pentron);
o ceramiczne na podbudowie z tlenku cyrkonu wykonane w systemach
CAD/CAM (np. Zi, Amann Girrbach) (ryc. 7.1.6).

I Ryc. 7.1.4. Most dwubrzeżno-jednobrzeżny

Mostyjednobrzeżne
W klasycznej formie most podparty jest na obu brzegach na filarach. W okre- a
ślonych sytuacjach klinicznych dopuszcza się konstrukcje, których przęsło z jed-
I Ryc. 7.1.5. Most metalowo-porcelanowy poza jamą ustną (a) i po zacementowaniu (b)
nej strony nie jest podparte (przęsło „dowieszone") - są to mosty jednobrzeżne.
W skazania do zastosowania tego rozwiązania są bardzo ograniczone, ze względu
na niekorzystny układ biomechaniczny (ramię dźwigni w postaci wolnej części
przęsła może wyważyć filar). W wyniku tego można dowiesić tylko jeden braku-
jący ząb do przodu, zawsze do mocniejszego od niego filaru, głównie w odcinku
przednim. Przęsło musi mieć zachowany punkt styczny z zębem sąsiednim w luce.
Przykładami tego typu konstrukcji są ząb sieczny boczny dowieszony do kła oraz
ząb pierwszy przedtrzonowy dowieszony do zblokowanych koron na zębie dru-
gim przedtrzonowym i pierwszym trzonowym. Wyjątkiem od zasady dostawiania
wolnego przęsła do przodu może być wykonanie mostu opartego na zblokowa- a
nych koronach pokrywających dolne zęby przedtrzonowe i uzupełniającego brak I Ryc. 7.1.6. Most ceramiczny na podbudowie z tlenku cyrkonu poza jamą ustną (a)
pierwszego zęba trzonowego, jednak o zmniejszonych wymiarach korony i ak- i po zacementowaniu (b)
114 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Ze względu na sposób mocowania na filarach wyróżnia się mosty:
• stałe;
• składane - złożone z dwóch części połączonych w jamie ustnej.
Mosty składane stanowią szczególny rodzaj konstrukcji, która przynajmniej
na jednym z filarów jest umocowana dzięki zastosowaniu np. zasuw lub wkładów
w nakładach. Wskazaniem do tego typu konstrukcji jest nierównoległość filarów.
Ze względu na kształt odtwarzanej w przęśle powierzchni żującej mosty można
podzielić na konstrukcje o:
• pełnej aktywności - zgodnie z budową anatomiczną zębów utraconych;
• ograniczonej aktywności - odciążone.
Z biomechaniki wynika, że ugięcie przęsła jest wprost proporcjonalne do sze-
ścianu jego długości i odwrotnie proporcjonalne do sześcianu wysokości przę­
sła mierzonej od powierzchni okluzyjnej w kierunku dziąsła. Oznacza to, że wraz
z wydłużeniem przęsła o jeden ząb ugięcie przęsła wzrośnie 8-krotnie, zaś o dwa
zęby - 27-krotnie. W celu przeciwdziałania odkształceniom dużych konstrukcji
mostów stosuje się przęsła odciążone i wzmocnienie podłużne.
Przęsło odciążone charakteryzuje się:
• prostoliniowym przebiegiem;
• ograniczonym wymiarem przedsionkowo-językowym;
• guzkami o małej aktywności.
Wzmocnienie podłużne polega na włączeniu w zasięg mostu dodatkowych fi-
larów zębów.
Postępowanie kliniczne
Podczas klinicznego wykonawstwa mostów należy uwzględnić następujące
etapy pracy:
• badanie podmiotowe i przedmiotowe;
• analiza modeli diagnostycznych;
• planowanie leczenia;
• przygotowanie podłoża do leczenia protetycznego;
• preparacja zębów filarowych;
• wycisk dwuwarstwowy masą elastomerową;
• wycisk zębów przeciwstawnych masą alginatową;
• rejestracja zwarcia, dobór koloru zębów;
• tymczasowe zabezpieczenie preparowanych zębów;
• kontrola podbudowy mostu;
• kontrola i zacementowanie mostu.
Przeprowadzenie badania pacjenta, ocena warunków miejscowych poparta
badaniami radiologicznymi i analiza modeli diagnostycznych powinny być wstę-
Mosty 115
pem do każdego postępowania protetycznego, również do wykonawstwa mostów.
Na tej podstawie określa się wskazania do leczenia i p1anuje jego zakres. W okre-
ślonych warunkach klinicznych konieczne jest przygotowanie jamy ustnej do le-
czenia z wykorzystaniem mostów. Dopiero po tym wstępnym etapie można przy-
stąpić do wizyty, podczas której odbywa się preparacja zębow wybranych Jako
filary dla mostu. Postępowanie kliniczne jest w tym przypadku zbliżone do opi-
sanej wcześniej preparacji pod korony. Należy jednak mieć na uwadze, że oszli-
fowane ściany powinny zapewnić odpowiedni stopień zbieżności nie tylko w ob-
rębie preparowanego zęba, lecz także względem wszystkich ścian preparowanych
filarów. Procedura wyciskowa, rejestracja warunków okluzyjnych i dobór koloru
zębów nie odbiegają od tych opisanych w przypadku koron. Po preparacji zęby fi-
larowe należy zabezpieczyć tymczasowymi koronami lub tymczasowym mostem
wykonanym za pomocą indeksu silikonowego. Indeks silikonowy opracowuje się
na podstawie diagnostycznego nawoskowania modeli.
Postępowanie laboratoryjne podczas wykonywania
mostu złożonego metaloceramicznego
Postępowanie laboratoryjne podczas wykonywania mostów zbliżone jest do
tego, które zostało opisane w przypadku koron protetycznych. Kluczowe zna•
czenie dla tego etapu postępowania ma wybór materiału, z jakiego ma być wy-
konany most. Najpopularniejsze są mosty na podbudowie metalowej licowanej
porcelaną. Pozwalają one na osiągnięcie dobrego efektu estetycznego, przy za-
chowaniu odpowiedniej wytrzymałości mechanicznej niemal w dowolnych wa-
runkach klinicznych. Estetyczną alternatywą dla mostów metalowo-porcelano
wych są mosty na podbudowie z ceramiki tlenku cyrkonu.
W zależności od wybranego materiału mosty można wykonać różnymi meto-
dami: odlewania (metalowo-porcelanowe), tłoczenia (krótkie mosty pełnocera~
miczne), CAD/ CAM (złożone i pełnokonturowe całoceramiczne).
W przypadku klasycznego mostu metalowo-porcelanowego procedura
laboratoryjna obejmuje następujące fazy:
• odlanie modelu roboczego i przeciwstawnego;
• zestawienie modeli w artykulatorze;
• wymodelowanie woskowego wzorca mostu;
• wtopienie sztyftów odlewowych w guzki;
• przytwierdzenie sztyftów do stożka odlewniczego;
• zatopienie woskowego wzorca w masie ogniotrwałej;
• wygrzanie pierścienia odlewniczego;
• roztopienie stopu metali i wprowadzenie do formy odlewniczej w pierścieniu;
• uwolnienie odlewu, odcięcie kanałów odlewowych i opracowanie mostu;
116 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• obróbka strumieniowo-ścierna i wstępne wypalenie (oksydacja};
• warstwowe napalanie porcelany licującej.
Podczas ostatniej wizyty należy przeprowadzić kontrolę mostu polegającą na
sprawdzeniu przylegania brzeżnego do stopni na wszystkich zębach filarowych
oraz braku prężenia struktury. Przed ostatecznym osadzeniem mostu konieczna
jest kontrola przylegania brzeżnego, punktów stycznych, warunków okluzyjnych
i estetycznych. Wybór cementu zależy od retencji filarów i materiału, z jakiego wy-
konano uzupełnienie protetyczne (rozdział 14.3).
Zalety i wady mostów
Wykonawstwo mostów protetycznych jest znaną i dobrze przebadaną procedurą.
Według różnych źródeł odsetek przetrwania mostów złożonych metalowo-porce-
lanowych użytkowanych ponad 15 lat wynosi 74-79%, a ponad 20 lat - 66%. Na-
leży jednak pamiętać, że warunkiem długotrwałego ich użytkowania jest staranne
zaplanowanie konstrukcji protetycznej, z uwzględnieniem aspektów biomecha-
nicznych, co pozwala uniknąć przeciążenia zębów filarowych.
Zalety mostów metalowo-porcelanowych:
• mała objętość uzupełnienia (bez pokrycia błony śluzowej};
• trwałość;
• wytrzymałość;
• korzystne przenoszenie obciążeń zwarciowych poprzez ozębną na kość
szczęki i żuchwy, bez obciążania tkanek miękkich;
• dobry efekt estetyczny;
• lepsza akceptacja przez pacjentów niż w przypadku protez ruchomych (mają
mniejszą objętość w jamie ustnej i zapewniają lepszą estetykę).
Wady mostów metalowo-porcelanowych:
• konieczność preparacji zębów filarowych związana z nieodwracalnym uszko-
dzeniem tkanek twardych i możliwością powstania powikłań pozabiegowych
(m.in. nadwrażliwość, martwica miazgi);
• problem z naprawą w przypadku uszkodzenia;
• trudność w utrzymaniu higieny jamy ustnej (trudno dostępne miejsca reten-
cji płytki bakteryjnej).
Zalecenia higieniczne
Po zacementowaniu mostu pacjent powinien zostać poinstruowany o konieczno-
ści przestrzegania zaleceń higienicznych. Poza standardowymi, czyli dokładnym
szczotkowaniem i nitkowaniem zębów oraz zgłaszaniem się na regularne wizyty
kontrolne co 6 miesięcy, należy poinformować o konieczności użytkowania spe-
Mosty 117
cjalnych nici (np. Super Floss, Oral-8) lub szczoteczek międzyzębowych, które
pozwalają na oczyszczenie trudno dostępnych przestrzeni wokół filarów i pod
przęsłem mostu. Zaleca się stosowanie irygatorów.
7.1.1. Mosty na podbudowie z ceramiki dwutlenku cyrkonu
Postęp, jaki dokonał się
w rozwoju materiałoznawstwa i rozwoju technik cyfro-
wych, spowodował, że coraz częściej jako alternatywę dla uzupełnień metalowo-
-ceramicznych stosuje się mosty na podbudowie z ceramiki dwutlenku cyrkonu.
Postępowanie kliniczne i laboratoryjne podczas wykonywania tego rodzaju uzu-
pełnień protetycznych jest odmienne niż w przypadku klasycznych mostów.
Opracowanie zębów pod mosty na bazie ceramiki tlenku cyrkonu
Preparacja zębów pod elementy mocujące została przedstawiona w rozdziale do-
tyczącym koron. Należy jednak zwrócić uwagę na następujące wytyczne podczas
projektowania mostów na bazie tlenku cyrkonu:
• preparacja powinna zapewnić odpowiednią przestrzeń dla podbudowy (mi-
nimum 0,4 mm) oraz warstwy licującej i wynosić od 1,0 mm przy brzegu ko-
ron do 1,5-2,0 mm na powierzchni zgryzowej lub brzegu siecznym;
• stopień powinien mieć kształt typu rounded shoulder lub heavy chamfer;
• należy unikać ostrych brzegów preparacji i podcieni;
• łączniki przęsła mostu z koronami muszą mieć minimalny wymiar od 9 mm
(w odcinku przednim) do 12 mm (w odcinku bocznym), dlatego wymagane są
odpowiednia przestrzeń międzywyrostkowa i wysokość koron klinicznych.
Laboratoryjne wykonanie mostu na podbudowie
ceramiki tlenku cyrkonu
Podbudowy z tlenku cyrkonu wykonuje się w systemach CAD/CAM (rozdział 15.2).
Etapy procedury wykonawstwa laboratoryjnego mostu:
• odlanie modelu roboczego i przeciwstawnego;
• skanowanie modeli;
• projektowanie wirtualnego wzorca cyrkonowej podbudowy mostu w kom-
puterze;
• wycięcie ze sprasowanego bloczka cyrkonowej podbudowy za pomocą fre-
zarki numerycznej;
• synteryzacja (spiekanie) podbudowy cyrkonowej;
• warstwowe napalanie porcelany licującej.
W ostatnim czasie pojawiła się możliwość wykonania pełnokonturowych, nie-
licowanych koron i mostów z dwutlenku cyrkonu (np. Ceramill Zolid, Amann
Girrbach).
118 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Mosty 119

Zalety mostów na podbudowie ceramiki tlenku cyrkonu: Materiały do wykonywania mostów

• lepsza estetyka związana z wyeliminowaniem szarości podbudowy, jak w ko-
ronach metalowo-porcelanowych;
• pełna biozgodność z tkankami jamy ustnej;
• wyeliminowanie ryzyka odczynów alergicznych.
Wady mostów na bazie ceramiki tlenku cyrkonu:
• nieznacznie częstsze uszkodzenia (pęknięcia, złamania) podbudowy;
• znacznie częstsze uszkodzenia porcelany licującej.
7.2. Mosty adhezyjne
Mosty adhezyjne to stałe, tymczasowe i długookresowe uzupełnienia protetyczne,
które charakteryzują się odmiennym sposobem mocowania do zębów filarowych
w porównaniu z mostami klasycznymi. Elementy retencyjne są wypustkami przy-
mocowanymi do powierzchni językowych zębów przednich lub nakładami koro-
nowymi zacementowanymi w zębach bocznych.
Wskazania
Niezbyt rozległe braki pojedynczych zębów. Wykorzystywane są jako uzupełnie•
nia tymczasowe stosowane długoterminowo, np. po implantacji na czas osteointe•
gracji lub po sterowanej regeneracji kości/tkanek miękkich na okres gojenia.
Warunki wykonywania mostów:
• dostatecznie rozbudowane powierzchnie obwodowe filarów (minimalna po-
wierzchnia retencyjna powinna być większa niż 25 mm2 na zębach przed-
nich i 50 mm2 na zębach bocznych);
• obecność filarów pozbawionych próchnicy;
• obecność filarów pozbawionych rozległych wypełnień i innych uszkodzeń.
• Stopy CrNi, CrCo, AgPd licowane porcelaną, kompozytem lub akrylem.
• Kompozyty wzmacniane włóknem szklanym, aramidowym lub polietyleno-
wym.
7.2.1. Mosty adhezyjne na podbudowie metalowej
I wizyta - postępowanie kliniczne
• Usunięcie próchnicy i istniejących wypełnień.
• Preparacja zębów.
• Wycisk roboczy materiałami elastomerowymi.
• Wycisk zębów przeciwstawnych masami alginatowymi.
• Rejestracja zwarcia.
• Dobór koloru.
• Zabezpieczenie opracowanych zębów.
Przygotowanie zębów filarowych pod mosty adhezyjne
Preparacja zębów przednich
1. Zeszlifowanie szkliwa na około 0,3 mm w obrębie kontaktów okluzyjnych
(ryc. 7.2.1).
2. Preparowanie centralnego podparcia w miejscu cingulum - zagłębienia
i rowki wykonane końcem wiertła w kształcie stożka lub kulki na głębokość
0,5-1,0 mm (ryc. 7.2.2).

Przeciwwskazania
• Duży stopień ruchomości zębów filarowych.
• Próchnica zębów filarowych lub liczne wypełnienia.
• Zgryz głęboki.
• Zła higiena jamy ustnej.
• Nadwrażliwość na tworzywo mostu.
• U młodocianych do zakończenia wyrzynania się zębów w strefach podparcia
(12-14 lat).
• Pacjenci z rozszczepem wargi, szczęki i podniebienia, jeżeli po obu stronach
luki zębowej są ruchome fragmenty kości.
Nie zaleca się włączania dodatkowych zębów filarowych. I Ryc. 7.2.1. Zeszlifowanie szkliwa na około 0,3 mm w obrębie kontaktu centrycznego
120 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Mosty 121

I Ryc. 7.2.4. Preparacja jednego rowka lub kilku drobnych rowków biegnących równolegle
do kierunku wprowadzania na powierzchni stycznej lub styczna-językowej
I Ryc. 7.2.2. Zagłębienia i rowki sięgające 0,5-1,0 mm

Preparacja zębów bocznych

1. Preparacja od strony językowej i stycznej równolegle do kierunku toru
wprowadzania. Obniżenie linii równika do 1-2 mm ponad brzegiem dziąsła
(ryc. 7.2.3).
2. Preparacja podpór na bocznych krawędziach zęba (0,5 x l-2x 1-2 mm) wier-
tłem kulkowym diamentowym (ryc. 7.2.5).
3. Preparacja jednego rowka lub kilku drobnych rowków biegnących równole-
gle do kierunku wprowadzania na powierzchni stycznej lub styczno-języko­
wej (ryc. 7.2.4).

I Ryc. 7.2.5. Preparacja podpórna bocznych krawędziach zęba (0,5 x 1-2 x 1-2 mm) kulką
diamentową

Wykonawstwo laboratoryjne mostów adhezyjnych

na podbudowie metalowej
I Ryc. 7.2.3. Preparacja od strony językowej i stycznej równolegle do kierunku wprowadzania.
Obniżenie linii równika do 1-2 mm ponad brzegiem dziąsła
• Odlanie modeli.
• Analiza paralelometryczna modelu roboczego - ustalenie toru wprowa-
dzania i zaprojektowanie konstrukcji. W projektowaniu należy uwzględnić
wszystkie możliwości retencji na niewidocznych zewnątrzustnie powierzch-
niach zębów, przy czym blaszki zakotwiczające powinny być zlokalizowane
około I mm nad brzegiem dziąsła (w celu uniknięcia drażnienia) w taki spo-
sób, by nie stanowiły przeszkody zgryzowej.
• Opracowanie i powielenie modelu roboczego z masy osłaniającej.
• Modelowanie z wosku wzorca podbudowy metalowej.
122 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• Zamiana wosku na metal metodą traconego wosku (tak jak w mostach kon-
wencjonalnych).
• Licowanie kompozytem, ceramiką lub akrylem.
Sposoby kondycjonowania powierzchni metal-kompozyt
W celu lepszego połączenia metalu mostu z cementem mocującym i zębami fila-
rowymi lub z materiałem licującym metalowe skrzydełka należy poddać kondy-
cjonowaniu.
Metody mechaniczne rozwinięcia powierzchni
l. Makroretencja
a) Retencje pozytywowe - np. perły retencyjne o wielkości 0,2-0,5 mm służące
do mechanicznego połączenia kompozytu ze stopami metali. Ze względu na
wielkość mogą przeszkadzać w zwarciu, stąd ograniczone ich zastosowanie.
b) Retencje negatywowe - np. druciane siateczki fabryczne służące do me-
chanicznego połączenia kompozytu ze stopami metali. Pokryte woskiem
umieszcza się na zębach filarowych. Po odlaniu otrzymuje się miejsca pod-
chodzące.
c) Retencje pozytywowa-negatywowe - metoda wypłukiwania kryształów
soli; zęby filarowe, na których modeluje się woskową konstrukcję, posypuje
się rozpuszczalnymi w wodzie kryształami soli. Po zdjęciu wymodelowanej
podbudowy kryształy soli wypłukuje się z wosku dzięki ich rozpuszczalności
w wodzie. Powierzchnie o najlepszych właściwościach retencyjnych uzyskuje
się przy zastosowaniu kryształów soli o wielkości 150-250 µm.
2. Mikroretencja
a) Obróbka strumieniowo-ścierna, czyli piaskowanie stopu metalu tlenkiem
glinu (Alp3) o średnicy ziaren 50 µm przez 15 sekund pod ciśnieniem
0,25 MPa z odległości 10 mm, stosuje się w celu oczyszczenia, rozwinięcia
i aktywacji powierzchni oraz utworzenia mikroskopijnych podcieni. Zaleca-
na dla lepszego połączenia stopów metali z ceramiką licującą.
b) Korozja wżerna (pitting corrosion) jest specjalną metodą trawienia kwa-
sem, który wytwarza na powierzchni stopu metalu mikroskopijne zagłębie­
nia. Szczególnie efektywnie przebiega dla stopów NiCr, gdy elektrolitem jest
mieszanina HCl i metanolu.
c) Elektrochemiczne wytrawianie - polega na selektywnym rozpuszczaniu
powierzchownych warstw stopów w odpowiednio dobranych elektrolitach.
Trawiony element jest połączony z biegunem dodatnim źródła prądu. Jony
Cl·, NO 3·, SOt pochodzące z elektrolitów, którymi są najczęściej kwas sol-
ny, azotowy i siarkowy, płynące do anody, atakują trawiony element, tworząc
z metalami zawartymi w stopie sole - częściowo rozpuszczające się w elek-
Mosty 123
trolicie, a częściowo wytrącają cena trawionej powierzchni. Dotyczy stopów
CrNi i CrCo.
Metody chemiczne (kondycjonowanie wielowarstwowe, przy czym
między kolejnymi parami warstw zachodzi reakcja chemiczna)
l. Pokrycie pośrednimi warstwami adhezyjnymi
a) Primery (np. Alloy Primer Kuraray) wytwarzają warstwy adhezyjne wiążące
chemicznie metal z cementem żywicznym. Stosuje się związki dwufunkcyj-
ne, których jedna grupa wchodzi w reakcję chemiczną z metalem, a druga
polimeryzuje z grupą metakrylanową żywicy łączącej. Najczęściej primera-
mi są silany lub zmodyfikowane monomery.
b) Cynowanie polega na galwanicznym pokryciu wypiaskowanego metalu (sto-
pu Au) cyną w pojemniku z elektrolitem. Prawdopodobnie powstają meta-
loorganiczne związki cyny. Warstwa cyny może być ponadto aktywowana
nadtlenkiem wodoru, co dodatkowo zwiększa trwałość wiązania pomiędzy
kompozytem a stopem metalu.
2. Metody krzemowania (silikatyzacji). Polegają na pokryciu powierzchni sto-
pów metali mocno przylegającą warstwą krzemu. Dzięki chemicznej przebudo-
wie powierzchni zmniejsza się degradacja hydrolityczna połączenia z kompozy-
tem w wilgotnym środowisku jamy ustnej. Metody opracowano dla zapewnienia
połączenia żywicy ze stopami metali w licowaniu materiałami kompozytowymi
lanych koron i mostów. Badania potwierdziły ich skuteczność w połączeniu meta•
lowych elementów retencyjnych mostów AET ze szkliwem zębów.
a) System Silicoater Classic (Kulzer) - czteroetyloortokrzemian zostaje prze-
kształcony w procesie pirolizy płomieniowej (proces degradacji pod wpły­
wem wysokiej temperatury i bez dostępu tlenu).
Produkty i odpady powstałe w wyniku procesów kondensacyjnych i absorp-
cyjnych przyczyniają się do wytworzenia warstwy ceramicznej SiOx-C.
Metoda jest skuteczna w przypadku stopów metali nieszlachetnych.
b) System Silicoater MD (Kulzer) - warstwa SiOx powstaje termicznie na skutek
podgrzania do temperatury 300°C roztworu zawierającego jony Cr, cząsteczki
krzemu i środek sieciujący. Chrom w temperaturze 250°C wchodzi w stabilny
związek z krzemem z warstwy SiO, Z drugiej strony może również związać
się trwale z Cu, która jest składnikiem stopów o dużej zawartości złota. Meto-
da może być stosowana również w przypadku stopów metali szlachetnych.
c) System Rocatec, C-0Jet (JM ESPE) - polega na nanoszeniu warstwy krzemo-
wej w wyniku procesu piaskowania. Materiał piaskujący oprócz tlenku glinu
zawiera związki krzemu. Zakotwiczenie na powierzchni zewnętrznej nastę­
puje w sposób trybochemiczny, tj. w trakcie uderzania ścierniwa o metal po-
wstaje warstwa ceramiczna.
124 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Po nawarstwieniu krzemowym we wszystkich trzech metodach nanosi się silan
umożliwiający chemiczne połączenie między warstwą ceramiczną
a żywicą.
Rodzaje mostów adhezyjnych
I. Metoda Rochette'a - polega na perforacji metalowych skrzydełek mostu na
powierzchniach dojęzykowych. Materiał kompozytowy wypływający przez otwo-
ry zapewnia mechaniczne połączenie. Mosty Rochette'a mogą być stosowane
w odcinku przednim. Wymagają dużej ilości miejsca w zwarciu.
2. Metoda Maryland - polega na trawieniu stopów roztworami kwasów i płu­
kaniu trawionych elementów w roztworze HCI w myjce ultradźwiękowej. Do-
datkowo należy wytrawić chemicznie powierzchnię szkliwa i zastosować do osa-
dzenia mostu specjalne rodzaje kompozytu z mikrowypełniaczami. Retencja
zwiększa się trzykrotnie w porównaniu z mostami Rochette'a. Poza tym mniej-
sza jest grubość skrzydełek niż w mostach Rochette'a. Dodatkowo oprócz skrzy-
dełek wykorzystuje się ciernie. Można je stosować również w odcinkach bocz-
nych i tylnych łuku zębowego. Podbudowa mostu może być wykonana ze stopów
CrCo i CrNi.
li wizyta - postępowanie kliniczne podczas cementowania
mostu adhezyjnego
Kontrola mostu i przygotowanie jego powierzchni. Piaskowanie tlenkiem glinu
o wielkości ziaren 50 µm przez 15 sekund pod ciśnieniem 2,5 bara z odległości
1Omm wewnętrznych powierzchni mostu, a następnie dwukrotna silanizacja. Sys-
temem alternatywnym dla kondycjonowania powierzchni stopów metali jest Co-
Jet (3M ESPE).
Przygotowanie powierzchni zęba
• Oczyszczenie zębów szczoteczką osadzoną w kątnicy za pomocą zawiesiny
pumeksu lub pasty bez fluoru (F utrudnia proces wytrawiania tkanek twar-
dych zęba).
• Przemycie wodą destylowaną, założenie koferdamu.
• Wytrawianie szkliwa 37% Hl04 przez 10 sekund.
• Płukanie wodą destylowaną, osuszenie powietrzem (bez oleju).
• Pokrycie wytrawionych powierzchni primerem i po upływie 30 sekund osu-
szenie powietrzem.
Cementowanie
• Przygotowanie cementu. Do osadzania mostów adhezyjnych stosowane są
cementy kompozytowe podwójnie wiążące, np. Panavia (Kuraray).
• Nałożenie cementu na wewnętrzną powierzchnię elementów retencyjnych
mostu.
Mosty 125
• Założenie mostu i po sprawdzeniu prawidłowego położenia utrzymanie
w prawidłowym położeniu do czasu związania cementu. Usunięcie nadmia-
ru cementu za pomocą zgłębnika i nici dentystycznej.
• Polimeryzacja każdej powierzchni przez 20 sekund (lampa) lub 5 sekund (lam-
pa plazmowa}, a następnie pokrycie pobrzeży mostu preparatem blokującym
dostęp tlenu (np. Oxyguard II) na 3 minuty (okres polimeryzacji chemicznej).
• Wypłukanie środka blokującego dostęp tlenu.
• Sprawdzenie kontaktów zwarciowych (folia zwarciowa < 8 µm).
7.2.2. Mosty adhezyjne kompozytowe wzmacniane włóknami
Struktura i rodzaje kompozytów wzmacnianych włóknem (FRC)
Tradycyjne materiały kompozytowe wykorzystywane w stomatologii zachowawczej
składają się głównie ze związków kwarcu oraz drobin szkła zatopionych w żywicach.
Kompozyty wzmacniane włóknami szklanymi (fiber reinforced composites
- FRC) zbudowane są z dwóch komponentów - włókien i matrycy.
• Włókna: szklane, aramidowe, węglowe lub polietylenowe.
• Matrycę stanowią polimery termoutwardzalne (poliepoksydy i poliestry)
oraz polimery termoplastyczne (poliamidy). Kompozyty wzmocnione
włóknami mają dwie podstawowe zalety- są wytrzymałe na rozciąganie i lek-
kie. Największą wytrzymałość kompozytu uzyskuje się wtedy, gdy siły rozciąga­
nia są skierowane równolegle do osi włókien, a najmniejszą - gdy są skierowane
prostopadle do osi włókien.
Włókna wykorzystywane w stomatologii można podzielić według (tab. 7-II):
a) rodzaju włókna i jego ukierunkowania;
b) obecności lub braku impregnacji;
c) sposobu formowania.
Włókna węglowe, poliestrowe i szklane mogą być ułożone względem siebie
równolegle (jednokierunkowe) lub mieć przebieg tkany (splecione). Włókna jed-
nokierunkowe są sztywniejsze i przeznaczone do wykonywania stałych uzupeł­
nień protetycznych. Włókna splecione charakteryzują się większą elastycznością,
która ułatwia manipulację, oraz brakiem pamięci. Stosuje się je w przypadku szy-
nowania zębów przemieszczonych. Przykładami włókien o przebiegu tkanym są
Glasspan (Glasspan), Ribbond (Ribbond) i Connect (Kerr). Ribbond i Connect
są włóknami polietylenowymi dostępnymi na rynku w postaci nieimpregnowa-
nej. Włókna wstępnie impregnowane to Vectris {Ivodar Vivadent) i FibreKor
(Jeneric/ Pentron). Zawarte w nich włókna mają przebieg równoległy i tkany. Nie-
impregnowane, wolne włókna mają skłonność do rozdzielania się, co sprawia,
że ich odcinanie i obróbka są trudniejsze.
126 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Mosty 127

I Tab. 7-11. Rodzaje włókien, pochodzenie, obecność impregnacji Preparacja zębów bocznych
---

Opracowanie W przypadku zastosowania kompozytów wzmacnianych włóknem preparacja

Nazwa Producent Roo1a1 włokn.; Poitac
wst\'pne polega na wykonaniu zagłębień na nakłady koronowe z wykorzystaniem miejsc po
BelleGlass
Kerr-Girrbach, I
polietylenowe splecione
Iwymagana ubytkach próchnicowych lub istniejących wypełnieniach (ryc. 7.2.6).
,._ Pforzheim, G
I - impregnacja

- Kerr-Girrbach, wymagana
Connect polietylenowe splecione

everStick C&B
everStick C&B
Pforzheim, G
Stick Tech szklane ----
równoległe
impregnacja
impregnowane
wymagana
Stick Tech szklane równoległe
impregnacja
techniczne
everStick Net Stick Tech szklane _ siatka
-- impre2nowane
wymagana
Fibreflex BioComp Kevlar równoległe
_ impregnacja
. , _i , - ..... ,....,-

wymagana

--
G1asSpan

Ribbond
,__ ~---·-
GlassSpan, Exton, CA

Ribbond, Seattle, WA
szklane

polietylenowe
utkane

utkane
impregnacja
wymagana
impregnacja
I Ryc. 7.2.6. Preparacja zębów bocznych

Wykonawstwo laboratoryjne mostów adhezyjnych z kompozytu

FibreKor2K
Jeneric/Pentron,
szklane równoległe impregnowane wzmacnianego włóknem szklanym na przykładzie Sculpture FibreKor

FibreKor4K
- Wallingford, CT
Jeneric/Pentron,
szklane równolegle : impregnowane
--- • Odlanie dwóch modeli gipsowych: wstępnego i z twardego gipsu.
• Nałożenie na filary warstwy izolującej.
Wallin~~rd, CT _
Jeneric/Pentron, • Pokrycie filarów warstwą maskującą i polimeryzacja światłem.
FibreKor 16K szklane równoległe impregnowane
Wallingford, CT
- • Nałożenie materiału kompozytowego do 1/ 3 wysokości korony na ksztah
I

Spint-lt
Jeneric/Pentron,
szklane równolegle impregnowane kołnierza, z uwypukleniem od strony przyszłego przęsła mostu w celu stabi-
Wallingford, CT
Jeneric/Pentron,
- - lizacji włókna. Polimeryzacja.
Spint-lt
Wallin&ford, CT
szklane utkane impregnowane • Docięcie 5-7 warstw włókna na długość przęsła.
Jeneric/Pentron, • Naniesienie na filary płynu łączącego.

-
Spint-lt polietylenowe l =na linka impregnowane
Wallingford, CT
... • Umieszczenie włókna o długości przęsła mostu między filarami. Przęsło na-
równoległe, wstępnie leży tak zamocować, aby pozostawić miejsce na kompozyt. Polimeryzacja
Stick&Stick Net StickTech,Turku,FIN szklane
plecione im~~gn~~~ światłem.
równoległe
I
lvoclar Vivadent,
Vectris/Targis
Schaan,FL
szklane
utkane
impregnowane • Kolejne paski włókna należy dociąć do odpowiednich rozmiarów i połączyć
z powierzchnią policzkową, językową, przyszyjkową oraz zwarciową szkiele-
Materiały, takie jak: Sculpture/FibreKor (Jeneric/Pentron), Artglass (Heraeus- tu mostu. Każdą z nich polimeryzować światłem.
Kulzer), Targis/Vectris (Ivoclar Vivadent) oraz BelleGlass HP {belle de St. Claire/ • Odbudowa docelowego kształtu mostu za pomocą kompozytu. Polimeryza-
Kerr), zawierają nowe związki polimerowe oraz większą ilość ulepszonych cząste­ cja światłem.
czek wypełniaczy nieorganicznych. • Końcowa polimeryzacja w specjalnym urządzeniu w temperaturze 140°C
przez 15 minut.
Preparacja zębów pod mosty wzmocnione włóknem • Opracowanie i wypolerowanie.
Preparacja zębów przednich
• Jeżeli jest wystarczająca ilość miejsca w zwarciu na tworzywo mostu, wów- Zalety mostów adhezyjnych
czas zęby filarowe nie wymagają preparacji. • Minimalna preparacja zęba (utrata tkanek twardych wynosi 0-10%).
• W innych przypadkach konieczna jest niewielka preparacja powierzchni • Nieznaczne obciążenie pacjenta w trakcie leczenia.
podniebiennych lub językowych. • Szczególne możliwości zastosowania u młodzieży.
128 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Mosty 129

Wady mostów adhezyjnych Miyazaki T et al: Current status of zirconia restoration. J Prosthodont Res 2013; 57,4: 236-61.
• Ryzyko powstania próchnicy wtórnej na wytrawionych powierzchniach Miyazaki T, Hotta Y: CADCAM systems available for the fabrication of crown and bridge resto•
szkliwa. rations. Aust Dent J 2011; suppl 1, 56: 97- 106.
• Możliwość samoistnego odcementowania od filarów, co stwarza zagrożenie Niipankangas R, Raustia A: An 18-year retrospective analysis of treatment outcomes with metal-
połknięcia lub zaaspirowania do dróg oddechowych. ceramic fixed partial dentures. Int J Prosthodont 2011; 24: 314 9.
Pjetursson BE et al: Comparison of survival and complication rates of tooth-supported fixed
Piśmiennictwo dental prostheses (FDPs) and implant-supported FDPs and single crowns (SCS). Clin Orał lmpl
Res 2007; suppl 3, 18: 97-113.
Arnetzl G i wsp: Protetyka adhezyjna. Wydanie I polskie pod red. B. Pionki. Urban & Partner,
Wrocław 1999. Raigrodski AJ et al: Survival and complications of zirconia-based fixed dental prostheses: a sys-
tematic review. J ProsthetDent 2012; 107: 170-7.
Bartsch F: Mosty kotwiczone jako wkłady wzmacniane włóknem: kliniczne i laboratoryjne
wskazówki do wytwarzania bezmetalowych mostów Targis/Vectris. Quintessence Tech Dent Rosenstiel S, Land M, Fujimoto J: Współczesne protezy stałe. Czelej, Lublin 2002.
2001; 3: 121-43. Shillingburg H et al: Fundamentals of fixed prosthodontics, fourth edition. Quintessence Publ,
Behr M, Rosentritt M, Latzel D, Kreisler T: Comparison of three types of fiber-reinforced compos- USA2012.
ite molar crowns on their fracture resistance and marginal adaptation. J Dent 2001; 29, 3: 187-96. Sokołowski J, Suliborski S, Biskupski T: Metody adhezyjnego przygotowania powierzchni meta-
Burke FJ et al: Five-year clinical evaluation of zirconia-based bridges in patients in UK generał lowych elementów retencyjnych szyn i mostów AET. Mag Stomatol 1998; 5: 13-8.
dental practices. J Dent 2013; 41, 11: 992-9. Spiechowicz E: Protetyka stomatologiczna. Podręcznik dla studentów stomatologii. PZWL,
De Backer H et al: A 20-year retrospective survival study of fixed partia! dentures. Int J Prostho- Warszawa 2013.
dont 2006; 19, 2: 143-53. Śmielak B: Kompozyty wzmocnione włóknem szklanym: struktura, właściwości mechaniczne,
Fejdyś M, Landwijt M: Włókna techniczne wzmacniające materiały kompozytowe. Tech Wyro- zastosowanie kliniczne - na podstawie piśmiennictwa. Stomatol Współcz 2002;5: 54-8.
by Włókiennicze 2010; 12-22. The Academy of Prosthodontics: Glossary of prosthodontics terms. J Prosthet Dent 2005;
Freilich MA i wsp: uzupełnienia protetyczne wykonane z preimpregnowanego kompozytu 94, 1: 10-92.
wzmocnionego włóknami szklanymi. Część I. Uzupełnienia stałe typu koron i mostów między­ Wagner L: Zastosowanie włókien sztucznych w stomatologii. Bestom-Dentonet.pl 2008.
koronowych. Quintessence 1999; 7, 3: 151-9.
Heintze S, Rousson V: Survival of zirconia- and metal-supported fixed dental prostheses:a sys-
tematic review. Int J Prosthodont 2010; 23: 493-502.
Koeck B i wsp: Protetyka stomatologiczna. Korony i mosty. Urban & Partner, Wrocław 2000.
Larsson C et al: Fracture strength of four-unit Y-TZP FPD cores designed with varying connec-
tor diameter. An in vitro study. J Orał Rehabil 2007; 34, 9: 702-9.
Lulic Met al: Ante's ( 1926) law revisited: a systematic review on survival rates and complications
of fixed dental prostheses (FDPs) on severely reduced periodontal tissue support. Clin Orał lmpl
Res 2007; suppl 3, 18: 63-72.
Majewski S: Rekonstrukcja zębów uzupełnieniami stałymi. Wyd Stomatol SZS-W; Kraków 2005.
Majewski S, Pryliński M: Materiały i technologie współczesnej protetyki stomatologicznej. Wy-
danie I. Czelej, Lublin 2013.
Miazek M: Sculpture FibreKor - materiał złożony zawierający włókna szklane. Stomatol
Współcz 1998; 2: 32-3.
Mikołajczyk A: Materiały do ćwiczeń z protetyki stomatologicznej - cz. Il. AM w Lodzi, Łódź
1984.
PROTEZY RUCHOME
Rozdział 8

Protezy całkowite

8.1. Fazy pracy podczas wykonywania protez

w przypadku bezzębia. Wyciski anatomiczne

Wskazania do leczenia za pomocą protez całkowitych

Bezzębie i rozlegle braki zębowe są bezwzględnym wskazaniem do podjęcia lecze.
nia protetycznego. 43,9% Polaków powyżej 65. roku życia jest bezzębnych.

Wywołane procesem starzenia się organizmu u pacjentów bezzębnych zmiany

morfologiczno-czynnościowe dotyczą głównie:
• Rysów twarzy
Proces starzenia się organizmu wywołuje zmiany, które nadają twarzy cha-
rakterystyczne cechy wyglądu starczego. Zaliczają się do nich: zapadnięcie
policzków i warg, opadnięcie kącików ust, wąska linia czerwieni warg, skró-
cenie dolnego odcinka twarzy z wysunięciem żuchwy, pogłębienie bruzd no-
sowo-wargowych, zwiększenie liczby bruzd, np. na wardze górnej, obniżenie
szpary ust oraz wydłużenie górnej wargi.
• Podłoża kostnego
Zmiany starcze w szczękach charakteryzują się osteoporozą i zmianami za-
nikowymi, w przypadku których utrata zębów odgrywa dużą rolę. Pionowy
i poziomy zanik kości przebiega odmiennie w szczęce i w żuchwie. W szczę­
ce zanika głównie przedsionkowy stok wyrostka zębodołowego z kierun-
kiem do wewnątrz, co jest przyczyną skrócenia i zwężenia kości przy równo-
czesnym spłaszczeniu podniebienia. W żuchwie zanik następuje w odcinku
przednim od strony przedsionka, a w odcinkach bocznych od stoków języ­
kowych, co powoduje zwiększenie łuku zębodołowego dolnego. Zanik żu-
134 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 135

chwy wpływa na spłaszczenie jej kąta, redukcję wyrostka zębodołowego i za- Technik:
nik masy żuchwy na wysokość i szerokość, z wyraźnym zaznaczeniem się • wykonanie modeli orientacyjnych;
przyczepów mięśni. Te zanikowe zmiany prowadzą do dysproporcji między • wykonanie łyżek indywidualnych.
rozpiętością wyrostka zębodołowego szczęki i żuchwy, broda staje się bar- 2. Lekarz:
dziej wydatna i zbliża się do korka nosa oraz powstaje rzekome przodożu­ • wyciski czynnościowe.
chwie. Technik:
• Układu mięśniowo-nerwowego • wykonanie modeli roboczych;
Całkowita utrata uzębienia, częściowo lub całkowicie zanikłe wyrostki zębo­ • wykonanie wzorników zwarciowych.
dołowe oraz zmiany zwyrodnieniowe zachodzące we włóknach mięśniowych 3. Lekarz:
w wyniku starzenia się organizmu powodują redukcję napięcia mięśniowe­ • ustalenie i rejestracja centralnego zwarcia;
go. Zmniejszają się kontrola neuromięśniowa oraz siła mięśni. Mięśnie wy- • dobór sztucznych zębów (koloru, kształtu i wielkości).
kazują objawy „zmęczenia': czego wyrazem jest ograniczenie ruchów żu­ Technik:
chwy, osłabienie odruchów, pogorszenie koordynacji mięśni i zmniejszenie • umocowanie modeli w artykulatorze;
zdolności adaptacyjnych. • ustawienie sztucznych zębów;
• Stawów skroniowo-żuchwowych • wymodelowanie płyty protezy.
Dochodzi do spłaszczenia guzków stawowych, spłycenia dołów stawowych, 4. Lekarz:
zaniku i przesunięcia chrząstek ku przodowi. Torebka stawowa i więzadła • przymiarka próbnych protez;
stawowe stają się mniej sprężyste i ulegają rozciągnięciu. W wyniku całko­ • wykonanie niezbędnych korekt.
witej utraty uzębienia głowy żuchwy przemieszczają się ku górze i ku tyłowi, Technik:
wywołując resorpcję, zniekształcenia i degenerację powierzchni stawowych • wykończenie protez.
oraz zanik chrząstek i sklepienia dołków stawowych. 5. Lekarz:
• Błony śluzowej jamy ustnej • dostosowanie protez;
Występują zmiany w budowie i czynności błony śluzowej. Polegają one na • poinstruowanie pacjenta o sposobie korzystania z protez.
istotnym zmniejszeniu unaczynienia, pogorszeniu procesów gojenia i rege- 6. Lekarz:
neracji nabłonka. Błona śluzowa staje się błyszcząca, cienka, gładka, wysu- • korekta protez (liczba korekt zależy od jakości protez oraz zdolności adapta-
swna, traci elastyczność i sprężystość oraz jest bardziej podatna na mikro- cyjnych pacjenta).
urazy i inne czynniki drażniące. Uwaga! Uszczelnienie pierwotne tylne protezy górnej przeprowadza się podczas
• Sliny II wizyty. Uszczelnienie wtórne tylne może być wykonane w czasie III lub IV wizyty.
Następuje zmniejszenie ilości wydzielanej śliny oraz wzrost jej lepkości. Ślina
staje się gęsta i ciągliwa. I wizyta - badanie pacjenta
• Języka l. Wywiad (badanie podmiotowe).
Zwiększa się wielkość oraz aktywność języka, co jest związane z konieczno- 2. Badanie kliniczne (badanie przedmiotowe):
ścią przejęcia przez niego funkcji zębów w procesie żucia i określane jak a) zewnątrzustne;
,,kompensacyjny przerost języka" lub „zespół gerojęzykowy". Grzbietowa po- b) wewnątrz ustne:
wierzchnia języka jest wygładzona, z licznymi pofałdowaniami i bruzdami. • bezzębnej jamy ustnej;
• przedsionka jamy ustnej;
Fazy pracy przy wykonywaniu protez dla bezzębia • jamy ustnej właściwej.
I. Lekarz: 3. Badania dodatkowe (pomocnicze):
• badanie; a) radiologiczne;
• wyciski orientacyjne. b) mikologiczne.
136 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
W przedsionku jamy ustnej należy zwrócić uwagę na (ryc. 8.1.1):
• stan błony śluzowej (barwę, wilgotność, zmiany patologiczne);
• przejście błony śluzowej nieruchomej w ruchomą (strefa neutralna);
• umiejscowienie przyczepu więzadeł i wędzidełek (podstawa, stok, grzbiet
wyrostka zębodołowego);
• wysokość skJepienia i głębokość dna przedsionka;
• drożność ujść ślinianek przyusznych.
Podczas badania jamy ustnej właściwej należy:
a) Określić:
• stopień zaniku wyrostków zębodołowych szczęki i żuchwy;
• wielkość, kształt, konsystencję oraz wzajemne proporcje wyrostków zębo­
dołowych szczęki i żuchwy;
• stan i podatność błony śluzowej przyszłego podłoża protetycznego (tej
części błony śluzowej, która zostanie objęta płytą protezy).
b) Zwrócić uwagę na:
• stopień wysklepienia podniebienia twardego;
• uformowanie wału podniebiennego;
• lokalizację fałdów podniebiennych;
• wielkość i bolesność dotykową brodawki przysiecznej;
• podatność błony śluzowej w poszczególnych strefach Lunda (ryc. 8.1.2).
c) Ocenić:
• stan i ruchomość podniebienia miękkiego, łuków podniebiennych i mig-
dałków;
I Ryc. 8.1.1. Strefy podatności błony śluzowej podniebienia bezzębnej szczęki (strefy Lunda):
a - włóknista; b - tłuszczowa; c - gruczołowa
Protezy całkowite 137
• wielkość, powierzchnię oraz ruchomość języka;
• dno jamy ustnej.
Badanie kliniczne bezzębnej jamy ustnej może być uzupełnione analizą modeli
diagnostycznych, w tym analizą paralelometryczną pola protetycznego.
Podłożem protetycznym nazywa się zespół tkanek jamy ustnej, na które za po-
średnictwem protez przenoszona jest siła żucia. Podłożem protetycznym dla pro-
tez nieosiadających są zęby, ozębna i kość, a dla protez osiadających - błona ślu­
zowa, podśluzowa i kość.
I Ryc. 8.1.2. Elementy topograficzne bezzębnej szczęki i żuchwy oraz okolicznych tkanek,
istotnych w planowaniu leczenia protetycznego:
A szczęka bezzębna: a - guz szczęki (tubermaxil/are); b - wał podniebienny (torus pa-
/atinus); c - brodawka przysieczna (papilla incisivo); d - fałdy podniebienne (plicae
pa/atinoe); e - dołki podniebienne (foveolae palatinae); f -wędzidełko wargi górnej
(frenu/um /abii superiońs); g - wędzidełka policzka (frenu/um bucca/is); h - prze·
strzeń przyguzowa zwana szparą guzowo-policzkową (resio parotuberalis); i - fałd
skrzydłowo-żuchwowy (plica ptety80ffl0ndibularis);
B. żuchwa bezzębna: a - guzek zębodołowy żuchwy (tuberculum alveolare mandibu-
lae); b - kresa żuchwowo-gnykowa (linea mylohyoidea); c - kolec mięśnia bród·
kowo-języl<owego (spinam. genioglossij; d - wędzidełko wargi dolnej (frenulum
lobii inferioris); e - wędzidełko policzka (frenu/um buccafis); f - kieszeń policzkowa;
g - szczelina guzkowo-żwaczowa; h - przestrzeń zatrzonowcowa (resio retromola-
ris); i - strefa przyjęzykowa (regio paralingualis); j - strefa podjęzykowa (reai<> sub-
linsualis); k - wędzidełko języka (frenu/um linsualis)
Klasyfikacja zaników bezzębnych wyrostków zębodołowych według Józefowicza
Rodzaje zanik.ów:
• prosty - atrophia simplex;
• włóknisty - atrophia fibrosa.
Rozległość (równomierność) zaniku:
• częściowy - atrophia partialis;
• całkowity - atrophia totalis.
138 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Stopień zaniku:
• mały- atrophia gradus levis (do 1/3 wysokości wyrostka);
• średni - atrophia gradus medii (od 1/3 do 2/3 wysokości wyrostka);
• duży- atrophia gradus magni (od 2/3 do niemal całej wysokości wyrostka);
• zupełny- atrophia completa (cała wysokość wyrostka).
Przyczyny zaniku:
• starczy - atrophia senilis;
• z bezczynności - atrophia ex inactivitate;
• z ucisku - atrophia e compressione;
• inne.
Kierunek zaniku
Wyrostki zębodołowe zanikają w kierunku trwnów szczęk (ryc. 8.1.3). W związ­
ku z tym łuk zębodołowy górny ulega zmniejszeniu, zaś łuk zębodołowy dolny
zwiększeniu.
Zanik wyrostków zębodołowych określa się podczas badania za pomocą wzroM
ku i dotyku. Rozpoznanie powinno zawierać kolejno: rodzaj zaniku, jego rozle
głość (w przypadku zaniku częściowego - umiejscowienie) i stopień zaniku, np.
atrophia simplex totalis gradus medii.
I Ryc. 8.1.3. Kierunek zaniku bezzębnych wyrostków zębodołowych
Klasyfikacja bezzębnych jam ustnych według Supple'a
Kryterium stanowi wyłącznie stan podłoża, oceniane są morfologiczno-fizjolo-
giczne warunki podłoża śluzówkowo-kostnego.
1. Typ I - jama ustna o podłożu idealnym
Wyrostki zębodołowe dobrze ukształtowane, niezanikłe. Podniebienie twar-
de wysoko wysklepione, wał podniebienny miernie zaznaczony, nieuwypu-
Protezy całkowite 139
klony. Przyczepy ruchomej błony śluzowej usytuowane daleko od grzbietu
wyrostka zębodołowego. Błona śluwwa elastyczna, nieprzesuwalna.
2. Typ li - jama ustna o podłożu zanikłym twardym
Wyrostki zębodołowe istotnie zanikłe, sklepienie podniebienia płaskie. Wał
podniebienny zwykle wyraźnie zaznaczony. Błona śluzowa twarda, zbita,
cienka, napięta, niepodatna. Przyczepy ruchomej błony śluzowej umieszcw-
ne blisko grzbietu wyrostka zębodołowego.
3. Typ III - jama ustna o podłożu zanikłym miękkim
Wyrostki zębodołowe mogą być dobrze ukształtowane lub zanikłe, zwy-
kle nieco ruchome i przesuwalne. Podniebienie twarde mniej lub bar-
dziej wysklepione. Podłoże miękkie wykazuje różną spoistość i podatność
na ucisk.
4. Typ IV - jama ustna o podłożu zanikłym rozwięzłym
Podłoże kostne zanikłe, pokryte wiotką błoną śluzową, istotnie przesuwalną
względem podłoża kostnego, podatną na ucisk. W szczęce wyrostek zębodo­
łowy niekiedy pozornie dobrze ukształtowany, ale zawsze ruchomy, zakoń­
4
czony przesuwalnymi i miękkimi guzami. W żuchwie kostne części wyrostka
zębodołowego całkowicie zanikłe. Grzbiet wyrostka ruchomy, przesuwalny,
przypominający grzebień koguci.
Najbardziej korzystne warunki do protezowania występują w typie I, w którym
dobrze zachowane i ukształtowane wyrostki zębodołowe oraz odpowiednia war-
stwa elastycznej błony śluzowej zapewniają dobrą retencję i stabilizację protez oraz
korzystne przenoszenie sił żucia na podłoże.
Najmniej korzystne warunki do protezowania występują w typie II i IV:
• w typie II istotnie zanikłe wyrostki zębodołowe pokryte cienką, niepodat-
ną błoną śluzową uniemożliwiają uzyskanie dobrej retencji i stabilizacji
protez;
• w typie IV przy zanikłych wyrostkach zębodołowych pokrytych grubą war-
stwą przesuwalnej błony śluzowej protezy mogą mieć dobrą retencję, ale złą
stabilizację.
Klasyfikacja przypadków protetycznych ze względu na stopień trudności
diagnostyczno-terapeutycznych według Majewskiego
• Uwzględnia morfologiczno-fizjologiczne warunki podłoża śluzówkowo­
-kostnego.
• Określa wzajemny stosunek wyrostków zębodołowych szczęki i żuchwy
względem siebie i płaszczyzny Campera.
• Uwzględnia dane ogólne charakteryzujące pacjenta, takie jak: wiek, stan
zdrowia, oraz cechy osobowości pacjenta, takie jak usposobienie i pozytyw-
ny lub negatywny stosunek do podejmowanego leczenia.
140 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
1. Grupa I - przypadki niepowikłane:
a} wyrostki zębodołowe szczęki i żuchwy o równoległych lub nieznacznie
zbieżnych stokach są dobrze zachowane, guzy wyrostków zębodołowych
szczęki wysokie i szerokie, podniebienie twarde wysokie lub średnio wy-
sokie, dno jamy ustnej głębokie;
b} błona śluzowa podłoża protetycznego jest gruba, sprężysta i nieprzesu~
walna, przyczepy mięśni i wędzidełek umieszczone daleko od grzbietu
wyrostków zębodołowych oraz prawidłowo napięte mięśnie policzków,
warg i języka;
c) wyrostki zębodołowe są ułożone równolegle względem siebie i w stosun-
ku do linii Campera, brak lub występowanie tylko nieznacznego stopnia
dysproporcji wielkości wyrostka zębodołowego żuchwy i szczęki;
d) dobry ogólny stan zdrowia oraz pozytywne cechy osobowości pacjenta,
takie jak: zrównoważenie, cierpliwość i zdolność do tolerancji przejścio­
wych niewygód.
2. Grupa II - przypadki powikłane:
a) wyrostki zębodołowe szczęki i żuchwy o stokach zbieżnych lub kolbowa-
tych istotnie lub całkowicie zanikłe, guzy wyrostków zębodołowych szczę­
ki niskie, wąskie lub ich brak, podniebienie twarde, płaskie, z wydatnym
wałem, dno jamy ustnej płytkie;
b) błona śluzowa podłoża protetycznego jest cienka, wiotka i nadmiernie
przesuwalna (często przerośnięta w tzw. dziąsło ruchome), przyczepy
mięśni i wędzidełek zlokalizowane na grzbiecie lub blisko szczytu wy-
rostka, występuje słabe napięcie mięśni policzków, warg i języka, język
przerosły;
c) dysproporcja ułożenia wyrostków szczęki i żuchwy względem siebie
w płaszczyźnie poziomej, czołowej i strzałkowej;
d) wiek starczy, zły ogólny stan zdrowia i negatywne cechy osobowości pa-
cjenta, takie jak: niecierpliwość, niezrównoważenie, złe znoszenie wszel-
kich niewygód, niechęć do współpracy podczas leczenia.
Wyciski anatomiczne
Wycisk to negatyw kształtu tkanek wykonany z masy wyciskowej nałożonej do
jamy ustnej w stanie ciekłym lub plastycznym i wyjętej po stężeniu w stanie sztyw-
nym lub elastycznym.
Rodzaje wycisków
1. Ze względu na cel wykonania wycisku wyróżnia się:
a) Wyciski orientacyjne
Wykonywane są w celu uzyskania modeli orientacyjnych. Modele orienta-
cyjne służą do celów diagnostycznych, ustalenia planu leczenia oraz wyko-
I
Protezy całkowite 141
nania łyżek indywidualnych. Wyciski orientacyjne wykonuje się na łyżkach
standardowych lub zindywidualizowanych masami wstępnie plastycznymi.
b) Wyciski robocze
Wykonywane są w celu uzyskania modeli roboczych. Modele robocze słu­
żą do wykonania protez. Wyciski robocze na protezy częściowe wykonu
je się łyżkami standardowymi masami wstępnie plastycznymi lub łyżkami
indywidualnymi - zwykle masami wstępnie ciekłymi. Wyciski robocze na
protezy całkowite wykonuje się łyżkami indywidualnymi - zwykle masa-
mi wstępnie ciekłymi lub silikonowymi.
2. Ze względu na czynność mięśni warg, policzków i języka wyróżnia się:
a) Wyciski anatomiczne
Odtwarzają kształt elementów anatomicznych jamy ustnej bez uwzględ­
nienia czynności mięśniowej. Wyciski anatomiczne wykonuje się za po-
mocą łyżek standardowych lub zindywidualizowanych.
b) Wyciski czynnościowe
Pobierane są w trakcie wykonywania przez pacjenta ruchów żuchwy, ję­
zyka, warg i policzków. Zmiana położenia ruchomych tkanek miękkich,
przyczepów mięśni i więzadeł kształtuje brzegi wycisku. Wyciski czynno-
ściowe pobierane są za pomocą łyżek indywidualnych i mogą być:
• czynne - ruchy są wykonywane przez pacjenta;
• bierne - ruchy są wykonywane przez lekarza.
3. Ze względu na liczbę warstw wyróżnia się wyciski:
a) jednowarstwowe;
b) dwuwarstwowe;
c) różnowarstwowe (np. jedna warstwa w obrębie całego pola protetycznego,
z wyjątkiem pobrzeża, gdzie znajdują się dwie warstwy mas wyciskowych).
4. Wyciski wykonywane w celu modyfikacji lub naprawy protez:
a) podścielające - wykonywane na protezie w celu jej podścielenia lub reba-
zacji (wymiana płyty protezy);
b) dopełniające - wykonywane po założeniu protezy na podłoże w celu do-
stawienia klamry lub zęba oraz poszerzenia zasięgu płyty.
Rodzaje łyżek wyciskowych
• Standardowe (szablonowe), zindywidualizowane i indywidualne.
• Do wielokrotnego użytku i do jednorazowego użytku.
• Górne i dolne.
• Całkowite i częściowe.
• Do uzębionych szczęk i do bezzębnych szczęk oraz do klasy I braków według
Kennedyego (saneczkowe).
• Nieperforowane i perforowane.
142 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 143

Wyciski anatomiczne Laboratorium

Wyciski anatomiczne pobierane są na łyżkach wyciskowych standardowych lub Model gipsowy (ryc. 8.1.6) odlany w laboratorium na bazie wycisku anatomiczne-
zindywidualizowanych (ryc. 8. l.4), które nie są dokładnie dostosowane ani do za- go w zależności od przeznaczenia nosi nazwę:
sięgu, ani do ukształtowania pola protetycznego i z reguły istotnie przekraczają • modelu wstępnego;
granicę przejścia błony śluzowej nieruchomej w ruchomą (strefa neutralna). • modelu diagnostycznego;
Wyciski anatomiczne (ryc. 8.1.5) w celu wykonania protez całkowitych można • modelu orientacyjnego.
pobrać za pomocą:
• mas alginatowych;
• mas elastomerowych;
• gipsu wyciskowego.

I Ryc. 8.1.6. Modele gipsowe bezzębnej żuchwy (a) i szczęki (b)

8.2. Wyciski czynnościowe

I Ryc. 8.1.4. Łyżki wyciskowe do wycisków anatomicznych w bezzębiu: a - standardowe
(szablonowe); b - zestaw łyżek wyciskowych zindywidualizowanych Schreinemakersa
Łyżki indywidualne
Na bazie wycisku anatomicznego technik wykonuje w laboratorium łyżkę indy-
widualną (ryc. 8.2.1). Składa się ona z płyty podstawowej i uchwytu. Płyta swo-
im zasięgiem nie powinna przekraczać granicy ruchomości błony śluzowej, na-
tomiast uchwyt najczęściej zlokalizowany jest pośrodku łyżki, a jego kształt nie
może utrudniać wykonywania testów Herbsta.

Łyżki indywidualne wykonuje się z:

• akrylu;
• materiałów światłoutwardzalnych;
• szelaku;
• innych tworzyw termoplastycznych kształtowanych ręcznie lub w specjal-
nych aparatach typu Erkopress lub Erkoform.

Łyżki indywidualne muszą być wykonane z materiału odpowiednio dobranego

do masy, za pomocą której będzie pobierany wycisk, np.:
• jeżeli do pobrania wycisku stosuje się masy termoplastyczne - materiałem
a powinien być chemicznie wiążący akryl;
• jeżeli do pobrania wycisku stosuje się masy chemoplastyczne - łyżka może
I Ryc. 8.1.5. Wycisk anatomiczny bezzębnej szczęki (a) i żuchwy (b) być wykonana z dowolnego materiału.
14 4 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 14 5

6. Wprowadzenie łyżki wyciskowej wraz z masą do jamy ustnej i lekkie doci-

śnięcie do podłoża.
7. Po związaniu masy wyciskowej, wyjęcie łyżki z jamy ustnej i sprawdzenie ja-
kości wycisku. Opłukanie wycisku pod bieżącą wodą i jego dezynfekcja.

Testy Herbsta
Testy Herbsta to określone ruchy policzków i języka wykonywane przez pacjenta.
Testy Herbsta wykonuje się:
• podczas dopasowywania łyżki indywidualnej;
a • w czasie wycisku czynnościowego;
I Ryc. 8.2.1. Łyżka standardowa (a) i indywidualna (b) • podczas oddania protezy (korekta dopasowania pobrzeża);
• w czasie wizyt korekcyjnych.
li wizyta -wyciski czynnościowe
I Tab. 8-1. Testy Herbsta dla szczęki (ryc. 8.2.2)
Jest to wycisk pobierany na łyżkach indywidualnych w trakcie wykonywania przez
pacjenta fizjologicznych ruchów języka, warg i policzków. Jest negatywem tkanek Nu mer t estu M iej sce skrócenia zas i ęgu łyżki
jamy ustnej w stanie dynamicznym (stanowiących oparcie dla przyszłej protezy), obustronnie od guza szczęki do okolicy drugiego
I - szerokie otwarcie ust
uwzględniającym przemieszczanie się błony śluzowej podłoża protetycznego pod- trzonowca
czas czynności fizjologicznych. przedsionkowo w obrębie zębów przednich od kła
li - ułożenie warg jak przy gwizdaniu
do kła
obustronnie przedsionkowo od drugiego trzonowca
Masy wyciskowe do wycisków czynnościowych Ili - ruchy mimiczne, szeroki uśmiech
do pierwszego przedtrzonowca
• Masy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe, np. Neogenate (Septodont), Repin
(Pentron).
• Elastomery o konsystencji medium lub light body:
o masy polisiloksanowe (C-silikony), np. Speedex (Coltene/Whaledent),
Optosil, Xantopren (Bayer);
o masy poliwinylosiloksanowe, np. Express (3M ESPE), Aquasil (Dentsply).
• Woski wyciskowe, np. Adheseal, Ex-3-N.
• Czarna gutaperka.
Uszczelnienia pobrzeża łyżki indywidualnej dokonuje się za pomocą wosków,
mas silikonowych function lub medium.

Wykonanie wycisku czynnościowego

1. Zapoznanie pacjenta z ruchami wykonywanymi podczas testów czynnościo­
wych Herbsta.
2. Dopasowanie indywidualnej łyżki wyciskowej (można wykonać wyciski korek-
I Ryc. 8.2.2. Testy Herbsta dla szczęki
cyjne masą alginatową, podczas gdy pacjent wykonuje ruchy czynnościowe).
3. Wypłukanie przez pacjenta jamy ustnej wodą. Po pobraniu wycisku czynnościowego górnego można wykonać uszczelnienie
4. Kształtowanie obrzeża wycisku - pacjent wykonuje testy Herbsta (ryc. 8.2.4). pierwotne tylnej granicy wycisku na linii AH (ryc. 8.2.4). Polega ono na nałożeniu
5. Przygotowanie masy wyciskowej według zaleceń i nałożenie masy wycisko- warstwy masy wyciskowej, wosku o grubości około 3 mm na tylną granicę wyci-
wej na łyżkę (równomiernie cienkiej warstwy). sku i ponownym wprowadzeniu wycisku do jamy ustnej.
146
I Tab. 8-11. Testy Herbsta dla żuchwy (ryc. 8.2.3)
I - szerokie otwarcie ust
li - oblizywanie wargi górnej i dolnej
Ili - dotykanie końcem języka błony
śluzowej policzków
IV - wysuwanie języka ponad górną
wargę
V - ułożenie warg jak przy gwizdaniu
I Ryc. 8.2.3. Testy Herbsta dla żuchwy
I Ryc. 8.2.4. Czynnościowo ukształtowane pobrzeże i uszczelnienie pierwotne
Vademecum wykonywania prot ez stałych i ruchomych
obustronnie przedsionkowo od trójkątów
zatrzonowcowych do okolicy pierwszych trzonowców
obustronnie językowo od trójkątów zatrzonowcowych
do okolicy pierwszych trzonowców
obustronnie językowo po przeciwległej stronie
w miejscach odległych o 1 cm od przyczepu
wędzidełka języka w obrębie od kła do drugiego
Rodzaje wycisków czynnościowych
przedtrzonowca
okolica wędzidełka języka w obrębie siekaczy
przyśrodkowych
przedsionkowo od kła do kła
I Ryc. 8.2.5. Wycisk mukostatyczny
Protezy całkowite 147
Uszczelnienie pierwotne - zalety:
• polepszenie retencji protez;
• umożliwienie przemieszczenia tkanek w fizjologicznie akceptowanych gra-
nicach;
• uniknięcie nadmiernego ucisku tkanek;
• uniknięcie mechanicznego podskrobywania modelu gipsowego.
I . Ze względu na rozległość pola protetycznego wyróżnia się:
a) wyciski mukostatyczne (ryc. 8.2.5) - odtwarzające kształt pola protetycz-
nego pokrytego nieruchomą błoną śluzową;
b) wyciski mukodynamiczne (ekstensyjne) - odtwarzające kształt elemen-
tów anatomicznych jamy ustnej pokrytych zarówno nieruchomą, jak
i mało aktywną ruchomą błoną śluzową podczas fizjologicznych ruchów
języka i policzków.
Wyciski mukostatyczne
• Granica wycisku przebiega wzdłuż granicy ruchomości błony śluzowej.
• Obejmują tylko nieruchomą błonę śluzową.
• Zastosowanie: głównie w szczęce.
• Masy wyciskowe o określonym czasie wiązania.
Wyciski mukodynamiczne
• Obejmują swoim zasięgiem ruchomą i nieruchomą błonę śluzową.
• Na ich podstawie wykonywane są protezy ekstensyjne.
• Zastosowanie: głównie w żuchwie.
148 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• Istnieją dwie metody pobierania wycisków:
o zastosowanie materiału wyciskowego, którego czas wiązania nie jest
ściśle określony, np. klasyczna metoda Herbsta z wykorzystaniem wo-
sku wyciskowego Adheseal;
o poszerzenie łyzki indywidualnej za pomocą gęstych elastomerów ( typu
function, medium) lub wosków wyciskowych, a następnie pobranie
wycisku czynnościowego za pomocą masy o rzadszej konsystencji.
2. Ze względu na ucisk wywierany na tkanki wyróżnia się wyciski:
a) bezuciskowe - masa wyciskowa o średniej lub małej prężności;
b) uciskowe - odtwarzające kształt błony śluzowej uciśniętej przez masę wy-
ciskową o dużej prężności;
c) wybiórczo-odciążające, np. wycisk według Kozłowskiego.
Wycisk wybiórczo-odciążający według Kozłowskiego
• Celem wycisku jest odciążenie miejsc, które mogłyby być nadmiernie uci-
skane przez protezę podczas jej użytkowania, np. wał podniebienny, bro-
dawka przysieczna, nierówne elementy kostne podłoża.
• Masą z wyboru jest pasta tlenkowo-cynkowo-eugenolowa (dobra pręż­
ność masy, możliwość połączenia warstw).
• Na modelu pomocniczym zakreśla się miejsce odciążeń i pokrywa je cien-
ką warstwą rzadkiego gipsu lub nakłada się paski folii metalowej.
• Wykonanie łyżki indywidualnej.
• Pobranie wycisku czynnościowego.
• Zakreślenie miejsc odciążeń na błonie śluzowej i ponowne wprowadzenie
wycisku do jamy ustnej (miejsca zakreślane zabarwiają się na wycisku).
• Usunięcie masy wyciskowej w miejscu odciążeń i perforacja łyżką.
• Na tak przygotowany wycisk ponownie nakłada się masę wyciskową i wpro-
wadza do jamy ustnej, a następnie należy ją mocno docisnąć do podłoża.
3. Ze względu na źródło nacisku wyróżnia się wyciski uciskowe:
a) fizjologiczne - ucisk wywierany przez mięśnie żwaczowe pacjenta po-
przez wały zwarciowe lub sztuczne zęby;
b) niefizjologiczne - ucisk wywierany przez ręce lekarza.
4. Wyciski mogą być wykonywane:
a) przy otwartych ustach (metoda klasyczna);
b) przy zamkniętych ustach (np. metoda Marxkorsa, metoda Płonki). Ucisk
wywierany na masę wyciskową powinien być regulowany siłą mięśni pa-
cjenta, a nie ręką lekarza.
Protezy całkowite 149
Wycisk metodą Marxkorsa przy ustach zamkniętych (wycisk zgryzowy)
• Łyżki indywidualne są zaopatrzone w wały zwarciowe, na których jest
wstępnie zarejestrowane centralne zwarciowe położenie żuchwy.
• Obrzeża wycisku pokrywa się masą silikonową typu function. Brzegi
łyżek są kształtowane podczas obecności w ustach obu łyżek indywidu-
alnych.
• Ruchy wykonywane według zaleceń Herbsta - dodatkowo pacjent wyko•
nuje ruchy typowe dla wycisków kompensacyjnych: zwieranie szczęk, wy-
suwanie i cofanie żuchwy oraz ruchy boczne przy stałym kontakcie wałów
zwarciowych. Pobierane są kolejno wyciski czynnościowe - początkowo
szczęki, a następnie żuchwy, w obecności przeciwstawnych łyżek z wałami
zwarciowymi.
Wycisk metodą Płonki przy ustach zamkniętych (wycisk zgryzowy)
Wycisk jest pobierany na protezach próbnych z ustawionymi zębami na
sztywnych płytach.
5. Ze względu na sposób pobierania wyróżnia się wyciski:
a) bierne - ruchy wykonywane są przez lekarza (np. pacjent w zaawansowa~
nym wieku, słabo współpracujący);
b) czynne - ruchy wykonywane są przez pacjenta - klasyczne testy Herbsta.
Laboratorium - odlanie modelu roboczego z gipsu
Po dostarczeniu wycisku czynnościowego do pracowni technik przystępuje do od-
lania modelu roboczego.
• Na największej wypukłości obrzeża przykleja okrężnie woskowy kołnierzyk
o szerokości około 4 mm (ochrona pobrzeża) (ryc. 8.2.6).
• Wycisk zalewa gipsem utwardzonym typu III.
a b
I Ryc. 8.2.6. Schematyczna ochrona pobrzeża (a) i odlany model roboczy (b)
 no Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• Podstawa modelu może być wykonana z gipsu typu II.
• Po związaniu gipsu technik odpowiedn io opracowuje model gipsowy.
• Prawidłowo wykonany model roboczy ma gładką powierzchnię, bez pęche­
rzy, a jego zasięg powinien obejmować całą powierzchnię pola protetycznego
bezzębnej sz1..lęki bądi żuchwy (ryc. 8.2.7).
• Podstawa modelu powinna mieć odpowiednią grubość i kształt, model
dolny technik najczęściej przycina do kształtu sześcioboku, a model górny
- do kształtu siedmioboku.
I Ryc. 8.2.7. Model roboczy
8.3. Zasady i metody ustalania centralnego zwarcia
w bezzębiu
Ustalenie i rejestracja relacji żuchwy względem szczęki w zwarciu centralnym jest
jednym z najważniejszych i najtrudniejszych etapów w rehabilitacji protetycznej
bezzębia. Zaniedban ia w poprzedni ch etapach wpłyną na zmniejszenie retencji
i stabilizacji protezy. Nieprawidłowo przeprowadzone procedury kliniczne na tym
etapie spowodują, że wykonane protezy będą miały działanie jatrogenne. Na tym
etapie wymagana jest znajomość wielu pojęć z zakresu fizjologii narządu żucia.
Artykulacja (zgryz) - dynamiczne i statyczne pozycje żuchwy, przestrzenne re-
lacje pomiędzy szczęką a żuchwą.
Okluzja (zwarcie) - wzajemny kontakt powierzchni zębów przeciwstawnych
łuków zębowych w ułożeniu statycznym i dynamicznym (podczas ruchów).
Protezy całkowite 151
Położenie spoczynko we żuchwy (pozycja spoczynkowa żuchwy) to mimowol-
nie, odruchow o (bez świadomości) przyjmowana pozycja żuchwy (w pionowej
pozycji ciała):
• utrzymywana dzięki fizjologicznemu zrównoważeniu mięśni przywod7ą
cych i odwodzących, wysuwających i cofających żuchwę (w zapisie EMG ci-
sza elektryczna). Tonus mięśni oraz podciśnienie w przestrzeni Dondersa*
równoważą ciężar żuchwy;
• głowy żuchwy w stawach ułożone są symetrycznie, z nieznacznym przesu-
nięciemku dołowi i przodowi od pozycji centralnej;
• jest to pozycja niezależna od obecności zębów, stopnia ich destrukcji lub
przemieszczenia;
• przy pełnych łukach zębowych występuje brak kontaktu zębów przeciw-
stawnych. Pomiędzy powierzchniami żującymi zębów górnych i dolnych wy-
stępuje przestrzeń, tzw. szpara spoczynkowa, której szerokość (mierzona ze-
wnątrzustnie) w linii pośrodkowej wynosi 2-4 mm.
Pozycja spoczynko wa jest pozycją powtarzalną i indywidualną dla każde­
go pacjenta, niezależnie od stanu uzębienia. Ze względu na to jest ona pozy-
cją wyjściową do ustalenia wysokości dolnego odcinka twarzy w okluzji cen-
tralnej.
Położenie dotylne (retruzyjne) kontaktowe żuchwy po cofnięciu żuchwy do
tyłu,do pozycji ograniczonej przez mięśnie i więzadła:
• głowy stawowe położone są symetrycznie, w najbardziej dotylnym położeniu
w dołach stawowych;
• zęby dolnego i górnego łuku uzyskują pierwsze (niepełne) kontakty w obrę­
bie ich stoków (tylnych listewek zębowych).
Jest to powtarzalna pozycja żuchwy, która może stanowić punkt wyjścia w usta-
leniu centralnego zwarcia w płaszczyźnie horyzontalnej. U 90% populacji dotylne
położenie żuchwy nie pokrywa się z okluzją centralną.
Relacja centralna
• Pojęcie gnatologiczne, określające wzajemne relacje między elementami ana-
tomicznymi w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych, zdeterminowane
równowagą mięśniową w pozycji, w której krążki stawowe usytuowane na
głowach stawowych kontaktują się z powierzchnią dołów stawowych swoją
najcieńszą częścią (Majewski 2007).
• Przestrzeń Dondel'$il - obszar w jamie ustnej, ograniczony od przodu zamkniętymi wargami,
zaś od tyłu
kontaktem języka z podniebieniem miękkim. W obszarze tym powstaje ujemne ciśnienie w granicach
5·9,7 mmHg (Spiechowicz 2008),
1S2 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 153

• Najbardziej fizjologiczna, niewymuszona pozycja wyrostków kłykciowych Zwarcie centryczne - na to pojęcie składa się dotylne zwarciowe położenie żu­
w dołach stawowych, w których krążki stawowe przylegają swoją pośrednią chwy, maksymalne zaguzkowanie wraz z drogą poślizgu pomiędzy tymi położe­
częścią do głów żuchwy, a kompleks głowa-krążek jest usytuowany w przed- niami (Spiechowicz 2008).
nio-górnej części dołu stawowego, naprzeciwko tylnego stoku guzka stawo-
wego. Pozycja jest niezależna od kontaktów zwarciowych (Mierzwińska-Na­ Poślizg centralny (centryczny, slide in centric) - droga pomiędzy dotylnym po-
stalska 2009). łożeniem kontaktowym a maksymalnym zaguzkowaniem zębów, wynosząca śred­
• Stosunek żuchwy do szczęki, w którym kłykieć kontaktuje z najcieńszą czę­ nio 0,5-1,5 mm, przebiegająca w linii pośrodkowej ciała.
ścią krążka stawowego. Kompleks ten ułożony jest w pozycji do góry i do
przodu względem wyniosłości stawowej. Pozycja ta jest niezależna od kon-
taktów zębów. Klinicznie można ją rozróżnić, kiedy żuchwa kierowana jest
do góry i do przodu. Ogranicza się to do czystego ruchu rotacyjnego za-
chodzącego wokół poprzecznej, horyzontalnej osi zawiasowej (The Glossary
of Prosthodontics Terms 2005).
• Jest to pozycja żuchwy wobec szczęki, niezależna od kontaktów zębów,
w której kłykcie znajdują się w położeniu przednio-górnym względem tyl-
nych stoków wyrostków stawowych; w tej pozycji kłykcie wykonują wy-
łącznie ruch obrotowy; z tej nienapiętej, fizjologicznej pozycji pacjent
może wykonywać ruchy pionowe, boczne lub doprzednie. Jest to pozy-
cja klinicznie powtarzalna, referencyjna (The Glossary of Prosthodontic
Terms, GPT-9, 2017). o
• Najbardziej górno-przednia pozycja głów żuchwy w dołach stawowych kon-
I Ryc. 8.3.1. Schemat diagramu Posselta. Ruchy żuchwy w rzucie na płaszczyznę strzałkową.
taktujących się z tylnymi stokami guzków stawowych. Równoznaczna ze sta- CR - relacja centralna; CO - okluzja centralna; DK - dotylne położenie kontaktowe;
bilną pozycją mięśniowo-szkieletową. Powtarzalna, górna pozycja graniczna P - maksymalne wysunięcie żuchwy; R - maksymalne odwodzenie żuchwy
(Okeson 2018). przy ruchu rotacyjnym; O - maksymalne, graniczne odwodzenie żuchwy

Zwarcie centralne (okluzja centralna, okluzja prawidłowa, pozycja mięśniowa,

okluzja statyczna) (według Majewskiego):
• zwarcie zębów w pozycji żuchwy, w której głowy w stawach są położone sy-
metrycznie, centralnie, w relacji centralnej;
• występuje w wyniku obustronnie równomiernego minimalnego skurczu
mięśni przywodzących i cofających żuchwę z pozycji spoczynkowej (pozycja
mięśniowa);
• żuchwa znajduje się w położeniu swobodnego zwarcia, przyjmowanego od-
ruchowo, a jej środek jest zgodny z linią środkową ciała;
• w prawidłowych, fizjologicznych warunkach występuje wielopunktowy kon-
takt zębów przeciwstawnych przy zachowanej wysokości zwarciowej.
Zakres maksymalnych ruchów żuchwy w rzucie na płaszczyznę strzałkową p
przedstawia diagram Posselta. Natomiast ruchy żuchwy w rzucie na płaszczyznę
I Ryc. 8.3.2. Łuk gotycki. Ruchy żuchwy w rzucie na płaszczyznę horyzontalną.
horyzontalną wykreślają łuk gotycki. Zdefiniowane powyżej położenia żuchwy CO - okluzja centralna; DK - dotylne położenie kontaktowe; CR - relacja
i ich relacje pokazane są na ryc. 8.3.1 i 8.3.2. centralna; RL i RR - położenia boczne; P - maksymalne wysunięcie żuchwy
154 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 155

Maksymalne zaguzkowanie, zwarcie nawykowe (maximal intercuspal position

MIP, maximum intercuspation)
• Pozycja żuchwy, w której zęby przeciwstawne najlepiej pasują do siebie.
• Zwarcie zębów przeciwstawnych z wielopunktowymi kontaktami (maksy-
malne zaguzkowame).
• Niezależne od pozycji kłykci w stawach.
• Zwarcie najczęściej przyjmowane podczas żucia i przełykania (zwarcie na-
wykowe).
Optymalna sytuacja występuje, gdy pozycja centralnego zwarcia odpowiada
maksymalnemu zaguzkowaniu zębów, a żuchwa znajduje się wówczas w relacji
centralnej.

W leczeniu protetycznym można mieć do czynienia z trzema sytuacjami

klinicznymi:
• rejestracja maksymalnego zaguzkowania (zwarcia nawykowego) - w sytuacji
pojedynczych lub częściowych braków zębowych, przy zachowanych stre-
fach podparcia i prawidłowej wysokości zwarcia oraz braku zaburzeń czyn-
nościowych wykonuje się prosty zabieg rejestracji zwarcia centralnego za po-
mocą rejestratu woskowego (najlepiej z wykorzystaniem specjalnego wosku,
np. Alminax) lub rejestratu silikonowego (np. O-Bite);
• rejestracja relacji centralnej - stosowana w przypadku braków częściowych
lub bezzębia, przy braku stref podparcia, u pacjentów z obniżonym zwarciem
- ustalenie i rejestracja centralnego położenia żuchwy metodą anatomofizjo-
logiczną lub/i wewnątrzustnej rejestracji zwarcia;
• ustalenie i rejestracja zgryzu konstrukcyjnego, leczniczego położenia żuchwy
- u pacjentów z dysfunkcją narządu żucia, z istotnie obniżonym zwarciem - le-
czenie wieloetapowe w oparciu o szyny zgryzowe repozycyjne, rekonstrukcja
zwarcia centralnego w nowym położeniu; przypadki te wymagają specjalistycz-
nego leczenia.
I Ryc. 8.3.3. Zestaw przyrządów potrzebnych do ustalenia i rejestracji centralnego zwarcia
• nożyk protetyczny;
• palnik gazowy;
• wzorniki zwarciowe (ryc. 8.3.4), przy założeniu, że:
o mają właściwy zasięg (nie przekraczają ustalonego pola protetycznego);
o wały zwarciowe znajdują się na szczytach wyrostków zębodołowych;
o zostały wykonane z materiału trudno odkształcalnego w warunkach jamy
ustnej, wosku typu Il;
o mają szerokość około 10 mm i wysokość 20-22 mm w przypadku wału
górnego i I 6 mm - w przypadku wału dolnego.

Metoda anatomofizjologiczna
Jest to podstawowa metoda ustalenia centralnego zwarciowego położenia żuchwy
u pacjentów bezzębnych.
Przygotowanie stanowiska
W tej metodzie do ustalenia centralnego zwarcia niezbędne są (ryc. 8.3.3):
• cyrkiel, linijka, ewentualnie przyrząd Willisa (skalowany kątownik z przesu-
walną końcówką ustalającą odległość między podstawą nosa a brodą};
• płytka Foxa;
• klucze zwarciowe lub wyjałowione pinezki;
• ołówek lub pisak dermograficzny; I Ryc. 8.3.4. Wzorniki zwarciowe
156 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 157

Wyróżnia się trzy etapy ustalenia i rejestracji centralnego zwarcia • płaszczyzna Campera - płaszczyzna łącząca punkty kostne Spina nasa-
(według Józefowicza): lis anterior Sp (kolec nosowy przedni} i porion Po (najwyższe punkty ze-
• etap I - dostosowanie wzornika górnego i ustalenie położenia płaszczyzny wnętrznych kostnych otworów słuchowych). Jest równoległa do płaszczyzny
zgryzowej; zwarciowej (ryc. 8.3.6). Ustawiona pod kątem 10-15° względem płaszczyzny
• etap 11 - ustalenie zwarciowego wymiaru pionowego dolnego odcinka twa- trankfurckiej;
rzy; • linia nosowo-uszna (linia Campera) - linia orientacyjna wyznaczana na po-
• etap III - rejestracja centralnego zwarcia w płaszczyźnie poziomej. włokach zewnętrznych, przebiega pomiędzy dolnym brzegiem skrzydełka
nosa i dolnym brzegiem skrawka ucha.
Etap I - dostosowanie wzornika górnego i ustalenie położenia płaszczyzny Do ustalenia płaszczyzny zgryzowej służą płytka Foxa, równoległościomierz
zgryzowej i linijka.
I. Sprawdzenie górnego i dolnego wzornika w zakresie:
a) rozległości płyty;
b) retencji;
c) stabilizacji;
d) podparcia warg i policzków (ta.kie uformowanie wałów zwarciowych, by
wargi i policzki nie były zbyt wypukłe lub zapadnięte).
2. Ustalenie położenia płaszczyzny zgryzowej:
a) Dostosowanie wzornika górnego tak, by wystawał spod wargi górnej
na wysokość 0-2 mm. Widoczność zębów przednich spod wargi górnej
zmniejsza się z wiekiem. U osób powyżej 60. roku życia górna warga po-
krywa zęby przednie, odsłaniając je na około 0,4 mm. U młodszych pa-
cjentów ta odległość może być większa i wynosić 1-2 mm. Należy zwrócić
także uwagę na długość wargi górnej - im dłuższa warga, tym zęby po-
winny być mniej widoczne. Korekt dokonuje się przy luźnej, nienapiętej
mięśniami wardze, która swobodnie opiera się na wzorniku. Usta powin- I Ryc. 8.3.5. Wzornik górny równoległy do linii źrenicznej w odcinku przednim
ny być lekko rozchylone (ryc. 8.3.5).
b) Dostosowanie wzornika górnego tak, by był równoległy w odcinku przed-
nim do linii źrenicznej (ryc. 8.3.5), a w odcinkach bocznych do linii noso-
wo-usznej (Campera) (ryc. 8.3.6).

Płaszczyzna okluzyjna (zgryzowa) u osób uzębionych przechodzi przez punk-

ty sieczne i szczyty policzkowych, dystalnych guzków pierwszych zębów trzono-
wych dolnych. W rekonstrukcji protetycznej, chcąc odtworzyć położenie płasz­
czyzny okluzyjnej, wykorzystuje się następujące linie i płaszczyzny poziome:
• linia źreniczna - linia orientacyjna łącząca środki źrenic pacjenta patrzą­
cego w dal lub na czaszce - linia orientacyjna łącząca brzegi oczodołów
(ryc. 8.3.5);
• płaszczyzna frankfurcka - wyznaczona przez punkty kostne Porion Po (górny
brzeg otworów słuchowych zewnętrznych) i Orbitale Or (dolny brzeg oczodo-
łów) lub przez punkty skórne Tragion T (brzeg skrawka ucha} i Orbitale Or; I Ryc. 8.3.6. Wzornik górny równoległy do linii nosowo-usznej
 Protezy całkowite
159
158 Vademecu m wykonywa nia protez stałych i ruchomyc h

Etap II - ustalenie zwarciowego wymiaru pionowe go dolnego odcinka twarzy

l. Zaznaczenie kropek na nosie i brodzie.
2. Spowodowanie, by pacjent przyjął spoczynkową pozycję żuchwy.
W tym celu pomocne ~ą metody:
• spoczynkowa - pacjent siedzi pionowo bez podparci a z zamkniętymi
ustami;
• kontakto wa - pacjent zamyka usta do momentu uzyskania liniowego
kontaktu warg;
• fonetyczna - wymawianie słowa „Adam" po których pacjent łączy wargi;
• połykowa po przełknięciu śliny i złączeniu warg.
3. Określenie za pomocą cyrkla i linijki spoczynkowego wymiaru pionowego
I Ryc. 8.3.8. Wzornik górny i dolny kontaktują się płaszczyznowo, tworząc
dolnego odcinka twarzy (ryc. 8.3.7). powierzchnię zwarciową
4. Określenie zwarciowego wymiaru pionowego przez odjęcie od uzyskanego
spoczynkowego wymiaru pionowego 2-4 mm na szparę spoczynkową.
Istotne jest przy tym zapewnie nie zrównoważonego nacisku na powierzc h-
5. Dostosowanie wzornika dolnego:
niach wałów zwarciowych. Spełnienie tego warunku jest możliwe dzięki upla-
• dolny wzornik powinien leżeć powyżej lub na wysokości największego
stycznian iu powierzc hni dolnego wału zwarciowego lub wprowad zeniu pla-
obwodu języka i nie przekraczać środków trójkątów zatrzonowcowych;
stycznej masy pomiędzy wały zwarciowe i zaciśnięciu przez pacjenta żuchwy.
• skorygowanie dolnego wzornika równolegle do wału górnego (ryc. 8.3.8); nę
Płaszczyzna kontaktu wałów górnego i dolnego wzornika tworzy płaszczyz
• wyrównanie powierzchni przedsionkowych wałów górnego i dolnego
zwarciową.
wzornika, tak aby stanowiły jedną płaszczyznę.
6. Ustalenie zwarciowego wymiaru pionowego poprzez obniżanie lub podwyż
Etap III - rejestracja centralnego zwarcia w płaszczyźnie poziome j
szanie dolnego wału zwarciowego w taki sposób, aby oba wzorniki kontak
Pacjent bezzębny ma skłonność do wysuwania żuchwy do przodu w czasie jej
towały się płaszczyznowo ze sobą przy określonym uprzedni o wymiarz e pio
nowym (ryc. 8.3.8). zwierania i dlatego w wielu przypadk ach właściwe jej usytuowanie wymaga dodat-
kowych zabiegów.
Dla ułatwienia przyjęcia przez pacjenta pozycji centralnej żuchwy służą meto-
dy aktywne i pasywne.
Metody aktywne
• Metoda połykowa - przełykanie śliny i zwieranie żuchwy pod koniec tej
czynności.
• Wielokro tne powtarza nie ruchów zamykania i otwieran ia ust.
• Uśmiech podczas zwierania wzorników.
• Dotykani e koniuszk iem języka tylnej granicy płyty wzornika górnego.
• Przywodzenie żuchwy, podczas gdy głowa jest odchylon a do tyłu.
Polecane są pierwsze trzy metody. Najczęściej wybiera się jedną z metod, pozo-
stałe służą do weryfikacji ustawienia. Dwie ostatnie pozycjonują żuchwę
w dotyl•
nym położeniu.
Metody pasywne
1. Delikatny ucisk ręki lekarza na podbróde k.
2. Ucisk przez lekarza wzornika w okolicach drugich trzonowców.
I Ryc. 8.3.7. Wyznaczanie spoczynkowego wymiaru pionowego dolnego odcinka twarzy
160 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 161

3. Aktywne cofanie żuchwy przez lekarza, który popycha brodę pacjenta do-
tylnie kciukiem i palcem wskazującym wraz z poleceniem stukania zębami.
4. Manipulacja Dawsona - pacjent w pozycji półleżącej, lekarz siedzi z tyłu, obej-
muje żuchwę oburącz (kciuk.i na brodzie odchylają na dół, palce na trzonie
żuchwy odchylają do góry) 1 aktywnie rotuje kłykcie w stawach oraz kteruJe
do góry.
Wszystkie metody pasywne obarcwne są dużym błędem. Często narzucona jest
pozycja dotylna żuchwy, w której rejestrowane położenie żuchwy jest o 0,5-1,5 mm
dotylne w stosunku do położenia centralnego.
Ustalone w pozycji horyzontalnej zwarcie centralne należy zarejestrować po-
przez odpowiednie połączenie wzorników zwarciowych (należy poprosić pacjenta
o zamknięcie ust) (ryc. 8.3.11). Złączenia wzorników można dokonać:
• zmodyfikowaną metodą Jędrzejewskiego - za pomocą pinezek wpiętych
w górny wał (jedna w części środkowej i po jednej w odcinkach bocznych)
I Ryc. 8.3.9. Linie orientacyjne: 1 - źreniczna; 2 - pośrodkowa; 3 - kłów; 4 - kątów ust
i uplastycznienia wału przeciwstawnego;
• metodą wykonania zagłębień w górnym wale zwarciowym oraz nałożenia guzkami siecznymi kłów. Linia ta jest także miejscem załamania łuku zębowe­
plastycznego wosku na dolny wał zwarciowy; go i początkiem korytarza policzkowego (przestrzeni pomiędzy policzkiem a po-
• za pomocą kluczy zwarciowych (płytki plastikowe 20xl0 mm, o rzeźbio­ wierzchniami przedsionkowymi zębów, która powinna być widoczna podczas
nej powierzchni, które montuje się obustronnie na powierzchni dolnego uśmiechu).
lub górnego wzornika). Linia kątów ust - pionowa, przechodząca przez kąty ust, kiedy usta są lekko
Powstałe uwypuklenia i zagłębienia w woskowych wałach pozwalają na ich wie- złączone. Linie te wyznaczają położenie dystalnych powierzchni kłów. W prze-
lokrotne rozdzielanie i złączanie w tej samej pozycji. strzeni pomiędzy obiema liniami kątów ust powinny znaleźć się siekacze i kły
(6 zębów). Wyznacza ona szerokość zębów przednich.
Końcowy etap ustalania centralnego zwarcia polega na naniesieniu linii orien- Linia uśmiechu - pozioma, wyznacwna przez brzeg dolny górnej wargi pod-
tacyjnych na powierzchnie przedsionkowe wałów zwarciowych (ryc. 8.3.9): czas uśmiechu pacjenta. Na tej linii powinny się znaleźć szyjki sztucznych zębów
• linii pośrodkowej; przednich. Wyznacza wysokość zębów przednich. Zęby sztuczne powinny być
• linii kłów; na tyle wysokie i tak ustawione, by podczas uśmiechu nie było widać sztucznych
• linii kątów ust; dziąseł (ryc. 8.3.10).
• linii uśmiechu.
Linia pośrodkowa - powinna pokrywać się z płaszczyzną strzałkową pośrodko­
wą. Przechodzi przez wszystkie punkty pośrodkowe twarzy: trichion, glabella, na-
sion, subnasale, labiale superius, labiale inferius, pogonion, gnation. Linia środko­
wa twarzy powinna dzielić twarz na połowy i pokrywać się z linią środków zębów
siecznych przyśrodkowych. Oceny symetrii twarzy powinno się dokonywać w po-
zycji pionowej pacjenta, linię środkową zaznaczać na wale górnym i dolnym (zale-
cane jest przeniesienie jej na model gipsowy). Przy wyznaczaniu tej linii nie należy
się kierować wyłącznie pozycją wędzidełka wargi górnej. Tylko około 50% twarzy
ludzkich jest symetrycznych. Wizytę kończy dobór koloru zębów (rozdział 8.4).
Linia kłów - pionowa, określająca położenie guzków kłów. Według Lee szero-
kość podstawy nosa odpowiada szerokości zębów przednich mierzonej między I Ryc. 8.3.10. Wyznaczanie linii uśmiechu
 163
Protez y całkowite
Vadem ecum wykon ywani a protez stałych i rucho
mych
162

• owego. W tym celu wprowadza

następnie lekarz mont uje ramio na łuku twarz
do otworów słuchowych pacje nta oliwki uszne, a w punkcie nasio n umiesz-
cza wspo rnik nosowy. Pacjent ma otwar te usta;
cem zgryzowym wprowa-
• w celu połączenia ramio n łuku twarzowego z widel
dzany jest wspo rnik przegubowy;
i kontroli stabilności kon-
• po dokręceniu śruby na wsporniku przegubowym
nienie śrub na wspo rni-
strukcji zdejmuje się łuk twarzowy poprzez rozluź
śruby unieruchamiającej
ku nosowym i na ramionach. Nie należy odkręcać
wspornik.!
, wzor nik dolny i mode-
Widelec zgryzowy ze wzorn ikiem górny m i łącznikiem
le robocze wraz z opisanym zleceniem oddaj e się do
pracowni.
ikach w jamie ustnej
I Ryc. 8.3.11. Ustalone i zarejestrowane zwarcie centralne na wzorn
pacjenta

Meto da antropometryczna
ków twarzy:
Polega na oceni e propo rcji ciała, szczególnie odcin
części głowy do środk a łuków brwiowych;
• czołowego - od owłosionej
deł nosa;
• nosowego - od środka łuków brwiowych do skrzy
• bródkowego - od skrzydeł nosa do brody.
Może stanowić metodę pomocniczą dla
meto dy anatomofizjologicznej. Po
y (Il etap meto dy anato-
ustaleniu wysokości dolnego pionowego odcin ka twarz
zie propo rcji do czołowego
mofizjologicznej) można tę wysokość odnieść na zasad
i nosowego odcin ka twarzy.

Meto da wewnątrzustnej rejestracji graficznej

ruchów żuchwy, które w wa-
Polega na wykonaniu graficznego zapisu poziomych
kiego. Grot strzały wyzna-
runkach prawidłowych powinny przyjąć kształt łuku gotyc
zwarciowe położenie żuchwy
cza dotylne, więzadłowe położenie żuchwy. Centralne
przodu od położenia dotylnego.
u 90% populacji znajduje się od 0,5 mm do 1,5 mm do
iową i wysokość zwarciowe-
ach • Podczas III wizyty wyznacza się płaszczyznę zwarc
I Ryc. 8.3.12. Ustalone i zarejestrowane zwarcie centralne na model meto dy anatomofizjologicznej .
go położenia żuchwy według zasad I i II etapu
górnego i płytka rejestra-
• W laboratorium mont owan e są rylec do wzornika
Rejestracja łukiem twarzowym cyjna do wzornika dolnego. Ważne jest, by rylec usytu
owany był prostopadle
o położenia
Końcowym etape m ustalania i rejestracji centralnego zwarcioweg natomiast płytka reje-
czyzn y iowej wzglę dem głów do płaszczyzny zwarciowej i centralnie na wzorniku,
żuchwy powi nna być rejestracja ustalonej płasz
zwarc na równo legle do płaszczyzny
o (np. Arcus KaVo ). stracyjna na wzornik.u dolny m była zamontowa
stawowych, czyli rejestracja za pomocą łuku twarzoweg Campera.
ał podcz as ruchó w żu­
W tym celu:
wkłada do ust pacje n- • Wzor nik dolny ścina się o 3 mm, aby nie przeszkadz
• oddziela się od siebie wzorn iki zwarciowe, pono wnie chwy. Wysokość zwarcia utrzymuje sztyft.
się materiał plastyczny
ta wzor nik górny, na widelec zgryzowy wprowadza • Podczas IV wizyty po włożeniu wzornik.ów do jamy
ustnej należy poprosić
wzor nik górny. Podczas
(np. masę silikonową typu bite) i przykleja do niego pacje nta o wykonywanie kolejno ruchó w do przod u,
do tyłu i na boki. Czyn-
rzymywać widelec wraz
dalszych proce dur asysta lub pacje nt powin ien przyt ności te powi nno się z nim przećwiczyć
wielokrotnie. Płytkę pokry wa się
ze wzorn ikiem zwarciowym w jamie ustnej;
 164 Vademecum wykonyw ania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite
165

kalkąw sprayu - pacjent wykreśla na niej rylcem rysunek łuku gotyckiego.

W miejscu przecięcia się linii należy wyznaczyć zwarcie centralne.
W tym punkcie za pomocą rozgrzanego wosku fiksuje się plastikowy krążek,
a pacjenta prosi się o kilkakrotne zamknięcie i otwarcie ust. Należy sprawdzić. czy
paqent zamyka usta tak, by pisak trafił w krążek. Pozycję tę pacjent utrzymuje oko-
ło minuty, podczas gdy lekarz kontroluje stabilność wzorników i całej
konstrukcji.
Następnie należy złączyć wzorniki zwarciowe, wprowadzając w
przestrzeń po-
między nimi masę silikonową typu heavy lub gips. Tak złączone
wzorniki monto-
wane są w artykulatorze.
□ o
8.4. Zasady i metody ustawiania zębów w protezach
Dobór sztucznych zębów
Naturalny wygląd pacjenta oprócz prawidłowego ustawienia zębów to rezultat
harmonijnego dopasowania zębów do charakteru i kształtu jego twarzy.
W doborze sztucznych zębów należy uwzględnić:
I Ryc. 8.4.1.
o
System doboru kształtu zębów według Williamsa
o
Klasyfikacja ta nie odpowiada rzeczywistości i stosowanie zębów o kształ­
l. Kolor zębów:
cie zgodnym z zarysem twarzy nie wpływa na uzyskanie oczekiwanego
• ustala się według klucza kolorów, przykładając poszczególne zęby pod
efektu estetycznego.
górną wargę pacjenta;
b) W zależności od typu konstytucyjnego.
• dobór koloru powinien odbywać się przy udziale pacjenta i w świetle
Według Horaufa istnieje zależność kształtu i ustawienia zębów
dziennym; przednich
od typu budowy ciała. Jako podstawę swojej klasyfikacji przyjął podział
• wybór koloru zębów jest uwarunkowany barwą skóry, włosów i oczu.
Kretschmera (ryc. 8.4.2) na typy konstytucyjne: atletyczny, leptosomiczny
2. Wielkość zębów
oraz pykniczny. W praktyce występuje słabo zaznaczona korelacja typów
Linie orientacyjne naniesione na wały zwarciowe warunkują długość i szero-
budowy ciała według Kretschmera z typami uzębienia według Horaufa.
kość zębów przednich;
• odległość między liniami kącików ust warunkuje dobór szerokości zębów
siecznych i kłów;
• odległość między linią uśmiechu a linią płaszczyzny zgryzowej powinna
odpowiadać długości koron zębów siecznych i kłów;
• dodatkowymi czynnikami ułatwiającymi dobór wielkości zębów są:
o wielkość twarzy,
o wielkość łuku zębodołowego,
o rodzaj okluzji,
o odległość między bezzębnymi wyrostkami zębodołowymi szczęki
chwy.
3. Kształt zębów
a) W zależności od kształtu twarzy.
Według Williamsa kształt przyśrodkowych siekaczy górnych to odwróc
i żu­

o-
ny kształt zarysu twarzy. Podzielił on zęby na kwadratowe, owalne i trój-
a b C
o
kątne, w zależności od najbardziej typowych kształtów twarzy (ryc. I Ryc. 8.4.2. Podział Kretschm era na typy konstytucyjne: a - atletyczn y; b -
leptosomiczny;
8.4.1 ). c - pykniczny
166 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
c} W zależności od płci.
• Według Frusha typowo kobiece zęby przednie najszersze są na pozio-
mie dolnej 1/3 korony zęba (bliżej brzegu siecznego), natomiast zęby
typowo męskie w połowie zęba lub górnej 1/3 jego długości (ryc. 8.4.3).
• Przyjmuje się, że zaokrąglone i wypukle linie kojarzą się z kobiecym ty-
pem zębów, a linie proste i kształty kanciaste z męskim typem zębów.
kształt
kobiecy
kształt
męski
I Ryc. 8.4.3. Kształt zębów w zależności od płci według Frusha
d) W zależności od wieku.
W uzębieniu naturalnym z wiekiem zwiększa się starcie zębów przed-
nich i zmienia stosunek długości siekacza przyśrodkowego do bocznego.
Zmniejszenie odległości między brzegami siecznymi jest charakterystycz-
ne dla okluzji w wieku starczym (ryc. 8.4.4).
I Ryc. 8.4.4. Zmiana odległości międzysiecznej w zależności od wieku
W doborze sztucznych zębów mogą być pomocne:
• użytkowane stare protezy, z estetyki których pacjent jest zadowolony;
• modele gipsowe z okresu przedekstrakcyjnego;
• fotografie z widocznymi zębami pacjenta;
• punkty anatomiczne.
Protezy całkowite 167
Fizjologiczne normy okluzji
Fizjologiczną normę okluzji definiuje się w odniesieniu do okluzji centralnej i po-
zacentralnej, w przypadkach bez zaburzeń morfologii i/lub czynności układu sto-
matognatycznego.
Normy okluzji centralnej:
• 32 zęby - ciągłość łuku zębowego, zachowane punkty styczne;
• kontakt triadalny, z wyjątkiem zębów pierwszego żuchwy i ósmego;
• w szczęce łuk kształtem zbliżony jest do elipsy, a w żuchwie - do paraboli;
• kontakty zębowe odpowiadające pierwszej klasie Angle'a, czyli guzek policz-
kowy bliższy pierwszego zęba trzonowego szczęki wpada w przednią policz-
kową bruzdę międzyguzkową pierwszego zęba trzonowego żuchwy;
• I klasa kłowa: szczyt brzegu siecznego kła górnego leży pomiędzy dolnym
klem a zębem przedtrzonowym;
• zęby przednie górne pokrywają zęby dolne na około 2 mm (tzw. zachodzenie
sieczne) lub występuje zgryz prosty;
• maksymalne zaguzkowanie zębów (okluzja centralna) występuje w płasz•
czyźnie środkowej odpowiadającej położeniu żuchwy w pozycji centralnej;
• może występować zgodność (w około 10% przypadków} pomiędzy dotyl·
nym (retruzyjnym) położeniem kontaktowym żuchwy a jej pozycją w mak"
symalnym zaguzkowaniu zębów lub poślizg centralny 0,5-1,5 mm między
tymi dwoma położeniami okluzyjnymi żuchwy;
• w maksymalnym zaguzkowaniu zębów powinien być zapewniony równo-
mierny kontakt na wszystkich zębach bocznych;
• przy lekkim zetknięciu zębów w maksymalnym zaguzkowaniu zęby przednie
nie kontaktują się ze sobą.
Normy okluzji pozacentralnej:
• po stronie pracującej boczne graniczne ruchy okluzyjne żuchwy odbywają
się z kontaktem tylko kłów (prowadzenie kłowe) lub kłów i zębów przed-
trzonowych (prowadzenie grupowe), natomiast po stronie balansującej
(biernej, niepracującej) występuje natychmiastowa utrata kontaktu zębów
(dyskluzja);
• przy doprzednim (protruzyjnym) ruchu żuchwy utrzymuje się kontakt na
górnych siekaczach przyśrodkowych i ewentualnie bocznych, z natychmia-
stową dyskluzją pozostałych zębów.
Uwaga! Przedstawione wyżej normy okluzji odnoszą się
tylko do przypadków
bez nieprawidłowości zębowych powstających w wyniku wad zgryzu, nadmierne-
go starcia lub utraty zębów.

168 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Teorie odtwarzania okluzji wykorzystywane w protetyce
1. Okluzja obustronnie zbalansowana:
• najczęściej wybierana koncepcja okluzji w przypadku wykonywania pro-
tez całkowitych;
• w maksymalnym zaguzkowaniu występuje kontakt w obrębie zębów bocz-
nych, zaś zęby przednie są w polu okluzyjnym;
• w ruchach ekscentrycznych jednocześnie kontaktują się ze sobą zęby po
stronie pracującej, jak i balansującej.
2. Okluzja ochronna:
• charakterystyczna dla uzębienia naturalnego;
• w maksymalnym zaguzkowaniu występuje silny kontakt zębów bocznych
i nieznacznie słabszy zębów przednich;
• w ruchu protruzyjnym prowadzą zęby sieczne;
• w ruchu bocznym po stronie laterotruzji kontaktują się ze sobą kieł górny
z kłem dolnym (plus pierwszy ząb przedtrzonowy dolny).
3. OkJuzja prowadzona grupowo:
• odtwarzana w rekonstrukcji uzębienia rozległymi uzupełnieniami stałymi;
• w maksymalnym zaguzkowaniu kontakt zębów jest podobny jak w okJuzji
ochronnej;
• w ruchu protruzyjnym prowadzą zęby przednie;
• w ruchu bocznym po stronie laterotruzji jest kontakt zębów bocznych,
a po stronie mediotruzji występuje dyskJuzja.
W uzębieniu sztucznym protez całkowitych:
• konieczne jest zwiększenie liczby kontaktów zwarciowych na żujących po-
wierzchniach zębów łuku górnego i dolnego;
• kontakt trójpunktowy powinien być traktowany jako minimalny, z tendencją
do kontaktów wielopunktowych przechodzących w kontakty płaszczyznowe;
• konieczne jest wytworzenie okJuzji obustronnie zbalansowanej (zwarcia
zrównoważonego).
Ogólne zasady ustawiania zębów
Znanych jest wiele metod ustawiania zębów w protezach całkowitych. Istnieją jed-
nak wspólne zasady, które powinny być przestrzegane niezależnie od zastosowa-
nej metody.
Przy ustawianiu sztucznych zębów w bezzębiu całkowitym obowiązują nastę-
pujące zasady:
• w łukach górnym i dolnym ustawia się maksymalnie 28 zębów;
• łuk zębów górnych ma kształt elipsy, a dolnych - paraboli;
• zęby sztuczne powinny być ustawione zgodnie z okJuzją centralną;
Protezy całkowite 169
• zęby sztuczne ustawia się zgodnie z okJuzją obustronnie zbalansowaną;
• zęby sztuczne należy ustawiać w linii międzywyrostkowej;
• zęby sztuczne powinny być ustawione w przestrzeni neutralnej;
• zęby sztuczne należy ustawiać na środku grzbietu wyrostka zębodołowego;
• lima posrodkowa siekaczy i twarzy powmna się pokrywac;
• zęby sztuczne powinny być ustawione symetrycznie wobec płaszczyzny po-
środkowej;
• płaszczyznazwarcia zębów górnych przednich jest równoległa do linii źre­
nicznej, a bocznych - do linii Campera;
• zęby górne powinny pokrywać od strony przedsionkowej 1/3 zębów dol-
nych;
• górne zęby sieczne i kły powinny wypełniać przestrzeń pomiędzy liniami ką­
cików ust;
• każdy ząb powinien kontaktować się z dwoma zębami przeciwstawnymi,
z wyjątkiem dolnych przyśrodkowych zębów siecznych i drugich górnych
trzonowych;
• każdy sztuczny ząb powinien być ustawiony w stosunku do płaszczyzny
zgryzowej, strzałkowej i czołowej w sposób charakterystyczny dla gatunku
ludzkiego.
Metody ustawiania zębów w protezach całkowitych
I. Artykulacyjne:
a) artykulacji guzkowej, np. według Gysiego i Hanau:
• konieczne jest uzyskanie okJuzji obustronnie zbalansowanej, z wyeli-
minowaniem fenomenu Christensena w celu zapewnienia stabilności
protezy na podłożu w trakcie żucia (ryc. 8.4.5);
• zęby sztuczne są ustawiane do krzywych Spee i Monsona;
• zasadniczym elementem wpływającym na kierunek ruchów żuchwy
jest staw skroniowo-żuchwowy;
• muszą być stosowane artykulatory symulujące tor ruchu żuchwy
w płaszczyźnie strzałkowej;
• nachylenie guzków zębów bocznych i nachylenie osi zębów przednich
powinno być dostosowane do toru ruchu głowy stawowej artykulatora;
• wykorzystywane są zęby guzkowe (anatomiczne);
b) artykulacji sferycznej, np. według Febra, Włocha, Bieske i Płonki:
• okluzję obustronnie zbalansowaną i wyeliminowanie fenomenu Chri
stensena uzyskuje się poprzez naśladowanie w uzębieniu sztucznym
abrazyjnego uzębienia naturalnego (ryc. 8.4.6);
• powierzchnia okJuzyjna zębów jest zgodna z powierzchnią sferyczną,
stanowiącą wycinek kuli, ze środkiem pomiędzy oczodołami;
170 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 171

{
------
7 {

~ ~\ ~ - - - -

{ /\ A / \. A
,..,
------
\
I Ryc. 8.4.6. Wyrównanie fenomenu Christensena w metodzie sferycznej
I Ryc. 8.4.5. Eliminacja fenomenu Christensena w ustawieniu zębów metodą Gysiego

• do kształtowania łuków zębowych zgodnie z krzywymi Spee i Monso-

na wykorzystywane są kaloty (ryc. 8.4.7);
• używa się zwykłych zwieraków;
• stosowane są zęby płaskoguzkowe;
• zęby przednie ustawiane są w zgryzie prostym.
2. Statyczne, np. według Bielskiego, Hiltebrandta, Hallera, Searsa i innych:
• według Hildebrandta na ruchy żuchwy oprócz stawu skroniowo-żuchwo­
wego mają również wpływ powierzchnia okluzyjna zębów, rodzaj zgryzu
oraz mięśnie;
• podczas żucia przeważają ruchy pionowe;
• największe siły działają na protezę, gdy pokarm tkwi między zębami, a nie
przy zwieraniu zębów;
• zęby ustawia się statycznie tak, by siły żucia dociskały protezy do podłoża
i nie powodowały ich wyważania lub przemieszczenia;
• nie jest konieczne podparcie po stronie balansującej ani wyrównanie fe-
nomenu Christensena; I Ryc. 8.4.7. Zastosowanie kaloty
172 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• zęby boczne ustawia się nie do płaszczyzny okluzyjnej, lecz do linii mię-
dzywyrostkowej (ryc. 8.4.8);
• zęby przednie ustawia się z zachowaniem szpary okluzyjnej;
• nie trzeba używać artykulatorów;
• stosuje się zęby płaskoguzkowe.
3. Artykulacyjno-statyczne, np. metoda krakowska, według Korholza, Gysiego-
•Fischera, Akerman i Potera - łączą elementy metod:
• statycznych - odniesienie osi długich i powierzchni żujących zębów bocz-
nych do linii międzywyrostkowej;
• artykulacyjnych - dążą do eliminacji fenomenu Christensena i uzyskania
artykulacji obustronnie zbalansowanej.
I Ryc. 8.4.8. Linie międzywyrostkowe
Ustawianie zębów metodą Gysiego
Ustawienie zębów w protezach całkowitych metodą Gysiego zapewnia uzyskanie
okluzji obustronnie zbalansowanej, z wyeliminowaniem fenomenu Christensena
w celu zapewnienia stabilności protezy na podłożu w trakcie żucia. Zęby sztuczne są
ustawiane tak, by pod względem kształtu oraz czynności wiernie naśladowały uzę­
bienie naturalne:
• każdy sztuczny ząb powinien być ustawiony wobec płaszczyzny zgryzowej,
strzałkowej i czołowej;
• pomiędzy powierzchnią językową zębów siecznych górnych a powierzch-
nią wargową zębów siecznych dolnych powinna pozostać wolna przestrzeń
o szerokości równej ich zachodzeniu na siebie (pole okluzyjne);
• im większy kąt nachylenia drogi stawowej, tym większe zachodzenie zębów
przednich oraz wyższe guzki zębów trzonowych i przedtrzonowych, a także
silniej zaznaczona krzywa kompensacyjna Spee.
Protezy całkowite 173
Ustawianie zębów w protezach całkowitych rozpoczyna się od szczęki. Zęby
ustawiane są do stolika okludalnego, za pomocą którego sprawdza się stosunek
brzegów i guzków siecznych oraz powierzchni żującej ustawianych zębów do
płaszczyzny zgryzowej. Pierwszym ustawianym zębem jest siekacz górny przy-
środkowy (zwykle lewy). Z wału zwarciowego górnego wycina się część wzorni-
ka od linii środkowej do okolicy drugiego zęba trzonowego górnego (ryc. 8.4.9).
Górny przyśrodkowy siekacz w stosunku do płaszczyzny (ryc. 8.4.10):
• zgryzowej - przylega brzegiem siecznym;
• strzałkowej - oś długa równoległa lub boczne odchylenie szyjki;
• czołowej - cofnięcie szyjki.
Górny boczny siekacz w stosunku do płaszczyzny (ryc. 8.4.10):
• zgryzowej - brzeg sieczny nieco oddalony;
• strzałkowej - boczne odchylenie szyjki;
• czołowej - cofnięcie szyjki.
Górny kieł w stosunku do płaszczyzny (ryc. 8.4.10):
• zgryzowej - przylega guzkiem siecznym;
• strzałkowej - boczne odchylenie szyjki;
• czołowej - powierzchnia wargowa równoległa.
Górny pierwszy przedtrzonowiec (powinien być ustawiony w odległości 0,5 mm
od kła) w stosunku do płaszczyzny (ryc. 8.4.11):
• zgryzowej - przylega jedynie guzek policzkowy;
• strzałkowej - oś długa równoległa;
• czołowej - oś długa równoległa.
I Ryc. 8.4.9. Wycięcie miejsca w wale wzornika górnego na zęby przednie
174 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 175

Górny drugi trzonowiec w stosunku do płaszczyzny (ryc. 8.4.12):

• zgryzowej - wszystkie guzki oddalone, najbliżej położony guzek językowy
przedni, najdalej policzkowy tylny;
• strzałkowej - szyjka odchylona ku środkowi;
• czołowej - szyjka odchylona ku przodowi.
W następnej kolejności z dolnego wału zwarciowego wycina się część od linii
środkowej do okolicy drugiego zęba trzonowego dolnego. Jako następny ząb usta-
wia się siekacz dolny przyśrodkowy. Dolny pierwszy trzonowiec jest następnym

1 zębem ustawionym w protezie dolnej.

I Ryc. 8.4.10. Ustawienie zębów przednich górnych

Górny drugi przedtrzonowiec w stosunku do płaszczyzny (ryc. 8.4.11 ):

• zgryzowej - przylega obydwoma guzkami;
• strzałkowej - oś długa równoległa;
• czołowej - oś długa równoległa.
Górny pierwszy trzonowiec w stosunku do płaszczyzny (ryc. 8.4.12):
• zgryzowej - przylega wyłącznie guzek językowy przedni, a najbardziej od-
dalony jest guzek policzkowy tylny;
• strzałkowej - szyjka odchylona przyśrodkowo; I Ryc. 8.4.12. Ustawienie zębów trzonowych górnych
• czołowej - szyjka odchylona ku przodowi.
Dolny przyśrodkowy siekacz w stosunku do płaszczyzny (ryc. 8.4.13):
• strzałkowej - nieznaczne boczne odchylenie szyjki;
• czołowej - cofnięcie szyjki;
• w stosunku do zębów górnych - kontaktuje się z przyśrodkowym siekaczem.
Dolny pierwszy trzonowiec w stosunku do płaszczyzny (ryc. 8.4.13):
• strzałkowej - szyjka odchylona ku bokowi;
• czołowej - szyjka odchylona do tyłu;
• w stosunku do zębów górnych - kontaktuje się z tylnymi stokami guzków
drugiego przedtrzonowca i 2/3 powierzchni żującej pierwszego trzonowca.
Dolny kieł w stosunku do płaszczyzny (ryc. 8.4.13):
• strzałkowej - boczne odchylenie szyjki;
• czołowej - szyjka wysunięta ku przodowi;
• w stosunku do zębów górnych - kontaktuje się z bocznym siekaczem i kłem.
Dolny boczny siekacz w stosunku do płaszczyzny (ryc. 8.4.14):
• strzałkowej - nieznaczne boczne odchylenie szyjki;
I Ryc. 8.4.11. Ustawienie zębów przedtrzonowych górnych • czołowej - nieznaczne cofnięcie szyjki;
176 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 177

• w stosunku do zębów górnych - kontaktuje się z tylnymi stokami guzków

pierwszego przedtrzonowca i przednimi stokami guzków drugiego przed-
trzonowca.
Dolny drugi trzonowiec w stosunku do płaszczyzny ( ryc. 8.4.14):
• strzałkowej - szyjka odchylona ku bokowi;
• czołowej - szyjka odchylona do tyłu;
• w stosunku do zębów górnych - kontaktuje się z tylnymi stokami tylnych
guzków pierwszego trzonowca i 2/ 3 powierzchni żującej drugiego trzo-
nowca.

Ustawianie zębów metodą biostatyczną Bielskiego

I Ryc. 8.4.13. Ustawienie dolnych siekaczy przyśrodkowych, kłów i pierwszych trzonowców
• w stosunku do zębów górnych - kontaktuje się z siekaczem przyśrodko­
wym i bocznym.
Dolny pierwszy przedtrzonowiec w stosunku do płaszczyzny:
• strzałkowej - szyjka odchylona ku bokowi;
• czołowej - oś długa równoległa;
• w stosunku do zębów górnych - kontaktuje się z kłem i przednimi stoka-
mi guzków pierwszego przedtrzonowca.
Dolny drugi przedtrzonowiec w stosunku do płaszczyzny (ryc. 8.4.14):
Przed przystąpieniem do ustawienia zębów na modelach wyznacza się linie po-
mocnicze (ryc. 8.4.15):
• środkową w płaszczyźnie strzałkowej;
• równoległą do płaszczyzny zgryzowej w odcinku przednim;
• równoległą do grzbietu dolnego wyrostka zębodołowego;
• biegnące przez środek grzbietu wyrostków zębodołowych.
Na górnym modelu po usunięciu wzornika zwarciowego wykonuje się z wosku
nową płytkę podstawową, która w miejscu grzbietu wyrostka zębodołowego po-
siada wałeczek woskowy.
Linia pośrodkowa

__
Linia równoległa
• strzałkowej - szyjka odchylona ku bokowi; Linia równoległa do przebiegu
do płaszczyzny grzbietu
• czołowej - oś długa równoległa; zgryzowej
w odcinku
\ dolnego wyrostka
zębodołowego
przednim

Linie grzbietowe Linie

wyrostków międzywyrostkowe
zębodołowych

I Ryc. 8.4.14. Ustawienie zębów dolnych I Ryc. 8.4.15. Linie pomocnicze wyznaczone na modelach
178 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 179

Zęby przednie górne ustawia się: go górnego kła od dolnego wyrostka zębodołowego, równolegle do grzbietu wy·
• zgodnie z zasadami estetyki; rostka zębodołowego żuchwy (ryc. 8.4.20).
• guzek sieczny kła powinien być zeszlifowany.
Następnie na dolnym modelu wykonuje się nową płytkę podstawową podobnie
Jak na modelu górnym i ustawia zęby przednie dolne:
• przy ustawianiu zębów przednich dolnych względy statyczne przeważają nad
względami estetycznymi;
• guzki sieczne kłów dolnych należy zeszlifować podobnie jak górnych.

I Ryc. 8.4.17. Zaznaczenie na modelu miejsca położenia górnych zębów bocznych

I Ryc. 8.4.16. Ustawienie zębów siecznych górnych i dolnych względem siebie

Ustawienie zębów siecznych górnych i dolnych powinno przebiegać zgodnie

z następującymi zasadami:
• brzegi sieczne siekaczy dolnych na jednym poziomie z brzegami siecznymi
siekaczy górnych powinny tworzyć kąt prosty z płaszczyzną zgryzową;
• pomiędzy powierzchnią językową siekaczy górnych a wargową siekaczy dol-
nych należy pozostawić wolną przestrzeń o szerokości 2-3 mm (ryc. 8.4.16).
Po ustawieniu zębów przednich górnych i dolnych na bocznych powierzch-
niach modelu górnego zaznacza się miejsca położenia górnych zębów bocznych,
kierując się pozycją kła i szerokością dobranych zębów bocznych (ryc. 8.4.17).
Następnie za pomocą kątomierza określa się stopień nachylenia linii między­
wyrostkowej (linia przebiegająca od grzbietu wyrostka szczęki do grzbietu wyrost-
ka żuchwy) dla poszczególnych zębów bocznych (ryc. 8.4.18).
Pomiędzy wyrostkami zębodołowymi, w miejscu położenia zębów bocznych,
umieszcza się pałeczki kierunkowe z wosku, przyklejając je do grzbietu wyrostka
zębodołowego żuchwy (ryc. 8.4.19).
Po założeniu górnej płytki podstawowej z ustawionymi zębami przednimi wol-
ne końce pałeczek obniża się do wysokości określonej odległością brzegu sieczne-
I Ryc. 8.4.18. Wyznaczenie linii międzywyrostkowych za pomocą kątomierza
Zęby boczne górne ustawia się kolejno od przodu do tyłu zgodnie z następują­
cymi zasadami (ryc. 8.4.21):
• wykorzystywane są zęby płaskoguzkowe;
• środek powierzchni żującej każdego zęba bocznego leży w linii międzywy­
rostkowej;
• w płaszczyźnie crołowej powierzchnia żująca każdego zęba tworzy kąt prosty
z linią międzywyrostkową (w pierwotnej metodzie Bielskiego kąt 100°);
• w płaszczyźnie strzałkowej powierzchnia żująca zębów bocznych jest równo-
legła do grzbietu wyrostka zębodołowego żuchwy.
Następnie ustawia się zęby boczne dolne (ryc. 8.4.22):
 Protezy całkowite
181
180 Vademecum wykonywan ia protez stałych i ruchomych

I Ryc. 8.4.21. Ustawienie zębów bocznych górnych

I Ryc. 8.4.19. Wyznaczenie linii międzywyrostkowych za pomocą pałeczek woskowych

I Ryc. 8.4.22. Ustawienie zębów bocznych dolnych

Ustawianie zębów zgodnie z metodą krakowską

I Ryc. 8.4.20. Skrócenie pałeczek kierunkowych do wysokości górnego kła i równolegle Krakowska metoda ustawiania zębów łączy w sobie elementy teorii artykula-
do grzbietu wyrostka zębodołowego żuchwy
cyjnych i statycznych, a jej podstawę stanowi teoria Hiltebrandta, według której
• aby stykały się całymi powierzchniami żu­
zęby boczne dolne ustawia się tak,
o kierunkac h ruchów żuchwy podczas żucia decydują zarówno elementy stawów
jącymi z zębami bocznymi górnymi; skroniowo-żuchwowych, jak i rodzaj zgryzu oraz ukształtowanie powierzchni ar-

• powierzchnie żujące zębów bocznych dolnych powinny leżeć wzdłuż linii tykulacyjnej zębów przeciwstawnych.
Spośród metod artykulacy jnych przyjęto:
biegnącej od guzka kła dolnego do guzka żuchwy;
• zęby boczne kontaktują się z jednym lub dwoma zębami przeciwstawnymi. • artykulację zbalansowaną przy zniesionym fenomenie Christensena;
• zasadę ustawiania zębów bocznych na powierzchni sferycznej kaloty
o promieniu 10,l cm.
182 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 183

Spośród metod statycznych przyjęto: Następnie należy zamienić płaszczyznę zgryzową wyznaczoną na wałach wzor-
• odniesienie osi długich i powierzchni żujących zębów bocznych do linii ników zwarciowych na powierzchnię sferyczną o promieniu 10,1 cm w następu­
międzywyrostkowej; jący sposób:
• ustawienie zębów przednich w zgryzie prostym lub nożycowym z uwzględ­ • przyłożenie krążka o średnicy 52 mm do płaszczyzny wału wzornika gór-
nieniem pola okluzyjnego; nego, tak aby linia dzieląca krążek na dwie połowy przebiegała w linii środ­
• ustawienie zębów płaskoguzkowych. kowej modelu górnego, a jej krawędź zrównała się z powierzchnią wargową
(ryc. 8.4.24);
Zęby przednie ustawiane są: • części wału niepokryte przez krążek powinny zostać odcięte;
•zgodnie z wymogami estetycznymi; • przyłożenie kaloty powierzchnią wklęsłą do wału wzornika górnego w ten
w zgryzie prostym lub nożycowym z polem okluzyjnym;
• sposób, aby jej przednia krawędż pokrywała się z przednim brzegiem wału
brzegi sieczne są zgodne z linią źreniczną i międzywyrostkową;
• (ryc. 8.4.25);
•szyjki mogą być odchylone. • szczeliny między kalotą i wałem wzornika wypełnia się woskiem;
Zęby boczne płaskoguzkowe ustawiane są:
• powierzchnia żująca zębów do kaloty 10,1 cm;
• osie zębów zgodnie z linią międzywyrostkową;
• środek powierzchni żującej w środku wyrostka i linii wyrostkowej.

Etapy ustawiania zębów w metodzie krakowskiej

Przed przystąpieniem do ustawiania zębów na podstawie górnego modelu wyzna-
cza się linie pomocnicze (ryc. 8.4.23):
• w przednim odcinku linię równoległą do płaszczyzny zgryzowej;
• linię środkową w płaszczyźnie strzałkowej;
• linie kątów ust;
• środki grzbietu wyrostków zębodołowych;
• linię środkową modelu górnego wychodzącą poza strefę AH.
I Ryc. 8.4.24. Wzornik zwarciowy górny z przyłożonym krążkiem

I Ryc. 8.4.25. Kształtowanie powierzchni sferycznej wału wzornika zwarciowego górnego

I Ryc. 8.4.23. Wzorniki i modele z naniesionymi liniami pomocniczymi do kaloty o promieniu 10,1 cm
184 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 185

• do sferycznie ukształtowanej powierzchni wału wzornika górnego dopaso-
wuje się wał wzornika dolnego poprzez jego ścięcie zgodnie z kształtem wy-
pukłej części kaloty (ryc. 8.4.26);
• usunięcie kaloty z walu wzornika górnego;
• zamocowanie za pomocą bolców kaloty z przezroczystego tworzywa na wale
dolnego wzornika zwarciowego (ryc. 8.4.27).
W następnej kolejności ustawia się zęby przednie górne według następujących
zasad (ryc. 8.4.28):
• zgodnie z wymogami estetyki;
• tak aby ich brzeg sieczny znalazł się w linii międzywyrostkowej;
• w zgryzie prostym lub nożycowym z uwzględnieniem pola okluzyjnego;
• należy zeszlifować guzki sieczne kłów.
Po ustawieniu zębów przednich górnych wyznacza się linie środków powierzch-
ni żujących zębów bocznych w następujący sposób:
• na podstawie modelu górnego miejsca zaznacza się położenie pierwszego
przedtrzonowca i drugiego trzonowca (ryc. 8.4.28);
• po usunięciu obydwu wzorników w zaznaczonych miejscach przykleja się
pałeczki woskowe przebiegające od środka grzbietu wyrostka górnego do
środka grzbietu wyrostka dolnego (ryc. 8.4.29);
• część dolną pałeczek odcina się na taką długość, aby po zamknięciu zwieraka
wolny koniec pałeczek kontaktował się z powierzchnią walu wzornika dolne-
go pozbawionego kaloty (ryc. 8.4.30);
• za pomocą nacięć zaznacza się miejsca kontaktu pałeczek woskowych z po-
wierzchnią wzornika dolnego;

I Ryc. 8.4.26. Dopasowanie walu wzornika dolnego do sferycznie ukształtowanej powierzchni I Ryc. 8.4.28. Ustawienie zębów przednich górnych z zaznaczonym położeniem zębów górnych
wałuwzornika górnego czwartych i siódmych

I Ryc. 8.4.27. Zamocowanie przeźroczystej kaloty na wale dolnego wzornika zwarciowego I Ryc. 8.4.29. Wyznaczenie linii międzywyrostkowych za pomocą pałeczek woskowych
186 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 187

• połączenie nacięć w linię ciągłą;

• wyżłobienie rowka wzdłuż zaznaczonej linii ciągłej;
• wypełnienie rowka dla kontrastu woskiem granatowym {ryc. 8.4.31);
• ponowne umieszczenie przezroczystej kaloty na powierzchni wału dolnego
wzornika zwarciowego (ryc. 8.4.32).

I Ryc. 8.4.32. Ponowne zamocowanie przeźroczystej kaloty na wale dolnego wzornika

zwarciowego

I Ryc. 8.4.30. Dopasowanie pałeczek woskowych do powierzchni wału wzornika dolnego • wykorzystuje się zęby płaskoguzkowe;
• powierzchnia żująca zębów przylega płaszczyznowo do kaloty;
• w zębach guzkowych odpowiednio zeszlifowuje się powierzchnię żującą.
Po usunięciu przezroczystej kaloty z wzornika dolnego ustawia się zęby przed-
nie dolne zgodnie z zasadami statyki.
Następnie ustawia się zęby boczne dolne w następujący sposób:
• zgodnie z zasadami obowiązującymi przy ustawianiu zębów bocznych gór-
nych;

I Ryc. 8.4.31. Zaznaczenie za pomocą granatowego wosku linii środków powierzchni żujących
zębów bocznych na powierzchni wału wzornika zwarciowego dolnego

Kolejną czynnością po ponownym umocowaniu kaloty na powierzchni wału

wzornika dolnego jest ustawienie zębów bocznych górnych zgodnie z następują­
cymi zasadami (ryc. 8.4.33):
• oś długa zęba przebiega w linii międzywyrostkowej;
• linia międzywyrostkowa przechodzi przez środek powierzchni żującej zęba; I Ryc. 8.4.33. Ustawienie zębów bocznych górnych
188 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
I Ryc. 8.4.34. Ustawienie zębów bocznych
• powierzchnie policzkowe zębów bocznych górnych nie powinny wystawać
przed powierzchnie policzkowe zębów bocznych dolnych (ryc. 8.4.34).
Biofunkcjonalny system protetyczny (BPS) (lvoclar Vivadent)
Etapy wykonywania protez całkowitych w systemie BPS
System BPS pozwala na kompleksowe wykonanie kliniczne i laboratoryjne este-
tycznych i funkcjonalnych protez całkowitych. Do wykonania pracy w tym syste-
mie potrzebne są:
• nośnik zwarcia (Centric Tray) (ryc. 8.4.35a) - przyrząd posiada elementy
odsuwające język i policzki oraz elementy retencyjne dla masy alginatowej
do rejestracji położenia przestrzennego żuchwy do szczęki;
• gnatometr M z wkładką UTS (ryc. 8.4.36) - przyrząd złożony z dwóch płytek
(dolnej z rylcem), służący do ustalenia wysokości zwarcia oraz wykreślenia
łuku gotyckiego;
• łuk twarzowy UTS 3D (ryc. 8.4.37a);
• artykulator Stratos 300 (ryc. 8.4.37b);
• urządzenie SR lvocap.
I wizyta
• Badanie pacjenta i zaplanowanie leczenia.
• Pobranie wycisków anatomicznych na łyżkach standardowych zindywidu-
alizowanych. Rozmiar łyżki dobiera się w zależności od rozstawu wyrostków
zębodołowych szczęki lub części zębodołowych żuchwy. Wyciski można po-
brać za pomocą mas alginatowych lub silikonowych. Na wycisku należy za-
znaczyć wstępnie granice pola protetycznego.
Protezy całkowite 189
• Wstępna rejestracja położenia żuchwy do szczęki. Wstępnie ustala się wy-
sokość zwarcia u pacjenta. Można zastosować metody opisane w rozdziale
8.3 lub wprowadzić do jamy ustnej nośnik zwarcia i polecić wymawianie gło­
ski nm". Następnie na nośnik zwarcia Centric Tray (ryc. 8.4.35) nakłada się
obustronnie masę alginatową i wprowadza do jamy ustnej. Pacjent zamyka
usta do ustalonej wcześniej wysokości. W ten sposób wykonywany jest jed-
nocześnie częściowy wycisk szczęki i żuchwy oraz rejestrowana wstępna re-
lacja centralna u pacjenta.
• Rejestracja łukiem twarzowym. Podczas tej samej wizyty montowany jest
u pacjenta łuk twarzowy UTS (według płaszczyzny Campera) (ryc. 8.4.37).
Luk jest połączony z nośnikiem zwarcia Centric Tray (zamiast widelca).
Dzięki temu zostaje zarejestrowane położenie szczęki względem arbitralnych
osi zawiasowych.
a
I Ryc. 8.4.35. Nośnik zwarcia (lvoclar Vivadent) - a, częściowy wycisk szczęki i żuchwy
z rejestracją wzajemnego położenia - b
Technik
• Odlanie modeli ońentacyjnych i ustawienie ich w artykulatorze. Technik
odlewa modele anatomiczne z gipsu. Zestawia modele względem siebie na
nośniku zwarcia Centric Tray. Nośnik zwarcia z modelami montuje w arty-
kulatorze Stratos 300 według łuku twarzowego UTS (ryc. 8.4.37).
• Wykonanie łyżek indywidualnych z wałami z gnathometerem. Technik wy-
konuje kompozytowe łyżki indywidualne zaopatrzone w wały, z płytkami do
rejestracji zwarcia (gnathometer M z wkładką UTS, Ivoclar Vivadent). Płyt­
ki metalowe są montowane równolegle do płaszczyzny zwarcia. Płaszczyzna
zwarcia ustalana jest w połowie odległości międzyprzedsionkowej szczęki
i żuchwy, w linii pośrodkowej i w 1/2 wysokości trójkątów zatrzonowcowych
modelu dolnego, równolegle do linii Campera. W dolnym wzorniku umiesz-
cza się płytkę ze śrubą zakończoną rylcem. Pomiędzy płytkami znajdują się
plastikowe płytki dystansujące.
190 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
ł • Zaznacza na modelach szczęki granice pola protetycznego, brodawkę przy-
/ sieczną, guzy szczęki, grzbiet wyrostków zębodołowych, na modelach żu­
J żuchwy w stosunku do szczęki za pomocą rejestratu wewnątrzustnego.
I Ryc. 8.4.36. Gnathometer M z wkładkami UTS
II wizyta
• Wyciski czynnościowe. Łyżki są przymierzane i dostosowywane w jamie
ustnej. Podczas ruchów czynnościowych, za pomocą masy function kształto­
wane są pobrzeża łyżki górnej i dolnej. Wykonywane są wyciski czynnościo­
we masami silikonowymi w obecności obu łyżek przy zamkniętych ustach.
Plastikowe płytki górna i dolna podczas wycisku powinny się stykać płasz­
czyznowo.
• Rejestracja zwarcia centralnego. Płytki dystansujące zostają zastąpione me-
talowymi płytkami do rejestracji zwarcia. Sruba w dolnej płytce umożliwia
dokładne ustalenie wysokości zwarcia, a jednocześnie stanowi rylec do wy-
kreślenia łuku gotyckiego (ryc. 8.4.36}. Wykonywana jest wewnątrzustna re-
jestracja zwarcia centralnego. Górną płytkę pokrywa się woskiem lub kalką.
Pacjent wykonuje ruchy żuchwy doprzednie, dotylne i boczne, wykreślając
łuk gotycki na górnej płytce. W odległości 0,5-1 mm doprzednio od wierz-
chołka strzały wyznacza się punkt centralnego zwarcia. W punkcie tym do
metalowej płytki na górnym wzorniku przykręca się przeźroczystą plastiko-
wą płytkę z otworem. Po sprawdzeniu poprawności rejestracji (pacjent wie-
lokrotnie zamyka usta, lekarz ocenia, czy rylec trafia w otwór płytki} po-
między wały wzorników zostaje wprowadzona sztywna silikonowa masa lub
gips. W ten sposób zwarcie centralne zostaje ustabilizowane w jamie ust-
nej. Na wzorniku górnym zaznaczona zostaje linia pośrodkowa. Zespolone
wzorniki (z wyciskami czynnościowymi i z zarejestrowanym zwarciem cen-
tralnym) zostają wyjęte z ust pacjenta.
• Rejestracja łukiem twarzowym UTS. Ponownie dokonuje się rejestracji po-
łożenia szczęki do osi zawiasowych stawów za pomocą łuku twarzowego
UTS, który zostaje połączony z uchwytem gnatometru.
• Wyciski czynnościowe, połączone w układzie przestrzennym zgodnym ze
zwarciem centralnym, oraz łuk twarzowy zostają przekazane do pracowni
technicznej.
Protezy całkowite 191
Technik
• Odlewa modele robocze z gipsu twardego.
chwy środek części zębodołowej żuchwy, trójkąty zatrzonowcowe.
• Montuje modele w artykulatorze według łuku twarzowego. Osadza model
Na modelach wykonuje wzorniki zwarciowe (na twardej płycie}.
b
I Ryc. 8.4.37. Łuk twarzowy UTS - a, artykulator Stratos - b
III wizyta (niekiedy można ją pominąć)
• Lekarz sprawdza centralne zwarciowe położenie żuchwy na wzornikach
zwarciowych.
• Rysuje na wzornikach linie pomocnicze: pośrodkową, uśmiechu i kątów ust.
• Dobiera kolor i kształt zębów.
Technik
Ustawia zęby lvoclar lvoclar Vivadent w protezach próbnych, posługując się ana-
tomicznymi strukturami podłoża. Zęby ustawia się zgodnie z okluzją obustron-
nie zbalansowaną.
• Zęby sieczne przyśrodkowe ustawia się symetrycznie w stosunku do bro-
dawki przysiecznej. Odległość od środka brodawki przysiecznej do po-
wierzchni wargowej zębów siecznych przyśrodkowych wynosi średnio 8 mm
(ryc. 8.4.38}.
• Kły są ustawiane według pierwszego fałdu podniebiennego - odległość po-
wierzchni wargowej kła do zakończenia pierwszego dużego fałdu podnie-
biennego wynosi średnio I O mm. Guzki sieczne kłów ułożone są na linii bie-
gnącej przez środek brodawki przysiecznej (linia CPC}. Kły są ustawiane
symetrycznie do siebie.
192 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 193

• Kolejno ustawia się boczne siekacze zgodnie z zasadami estetyki. • Następnie odcina się kanały i poleruje część zewnętrzną protez.
• Do górnych zębów ustawiane są kły dolne, w kontakcie z siekaczem bocz- • Modele z protezami ponownie umieszcza się w artykulatorze i dokonuje
nym i kłem. ekwilibracji zwarcia.
• Montowana jest kalota do kontaktu z kłami dolnymi i do połowy trójkątów
zatrzonowcowych. V wizyta
• Zęby boczne dolne ustawiane są w linii Pounda, bruzdy znajdują się na linii Oddanie gotowych protez, korekty i instruktaż użytkowania (rozdział 8.6).
grzbietu części zębodołowej żuchwy, a guzki są w kontakcie z kalotą.
• Następnie ustawiane są zęby boczne w szczęce do zębów dolnych. Obowią· 8.5. Kontrola protez próbnych
zuje zasada triad.
• Jako ostatnie ustawia się zęby sieczne dolne, zgodnie z zasadami estetyki. Podczas IV wizyty lekarz otrzymuje próbną protezę - zęby ustawione na płycie
• Modelowanie płyty protezy. woskowej. Ocenia poprawność wymodelowania płyty i ustawienia zębów na mo·
delach. Woskowa płyta powinna mieć zasięg zgodny z pobrzeżem wycisku czyn·
nościowego (dochodzić do granicy wytyczonej przez wycisk) oraz kształt iden•
tyczny jak ostateczna proteza.
Płyta protezy górnej powinna mieć wymodelowane:
• łęki zębodołowe;
• pogrubione brodawki zębowe;
• wklęsłą powierzchnię pomiędzy girlandą dziąsłową a pobrzeżem (wentyl
zewnętrzny);
• pogrubione pobrzeże;
• płyta podniebienia 1,0-l ,5 mm grubości;
• ukształtowanie w płycie fałdów podniebiennych.
Płyta protezy dolnej musi mieć wymodelowane:
• łęki zębodołowe;
I Ryc. 8.4.38. Położenie zębów przednich w stosunku do brodawki przysiecznej i fałdów
• pogrubione brodawki zębowe;
podniebiennych
• pogrubione pobrzeże protezy;
IV wizyta • wklęsłą powierzchnię językową.
• Kontrola próbnych protez w jamie ustnej (rozdział 8.5).

Technik
• Zamiana wosku na akryl w protezach metodą iniekcyjną w systemie SR Ivo-
cap (Ivoclar Vivadent) (rozdział 15):
o modele osadza się w skręcanych puszkach, zalewa gipsem;
o podobnie jak w tradycyjnej metodzie wosk należy wyparzyć;
0 kapsułkę z termoplastycznym materiałem akrylowym miesza się we

wstrząsarce;

o homogenne ciasto pod ciśnieniem 6 barów zostaje wtłoczone do puszki

polimeryzacyjnej;
o podczas trwającej 35 minut polimeryzacji ciasto jest cały czas dostrzyki-
wane, dzięki temu skurcz akrylu jest kompensowany. I Ryc. 8.5.1. Protezy próbne
194 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Sztuczne zęby powinny być ustawione w protezach próbnych zgodnie z nastę­
pującymi zasadami (ryc. 8.5.1):
• 12- 14 zębów w łuku;
• zęby ustawione na grzbiecie wyrostka zębodołowego, z wyjątkiem zę­
buw przedmch, ktore ze względow estetycznych mogą znaJdować się poza
grzbietem wyrostka;
• na szczycie wyrostka;
• w linii międzywyrostkowej;
• zgodnie z normą okluzji centralnej:
o powinien zostać zachowany kontakt triadalny, z wyjątkiem siekaczy
przyśrodkowych w żuchwie i ostatnich zębów w szczęce;
o zęby górnego łuku powinny pokrywać nieznacznie powierzchnie war-
gowe zębów dolnych;
o szczyt brzegu siecznego kła górnego powinien leżeć pomiędzy dolnym
kłem a zębem przedtrzonowym;
o guzek policzkowy bliższy pierwszego zęba trzonowego szczęki powi-
nien wchodzić w bruzdę pomiędzy guzkami policzkowymi pierwszego
zęba trzonowego żuchwy;
• zgodnie z okluzją obustronnie zbalansowaną:
o pomiędzy zębami przednimi powinno być zachowane pole okluzyjne
l -2mm;
o płaszczyzna zwarcia w odcinku bocznym powinna być zgodna z prze-
biegiem krzywych Spee i Monsona.
Kontrola próbnej protezy w ustach pacjenta
Jest to etap weryfikacji pomiarów wykonanych podczas poprzednich wizyt. Lekarz
po włożeniu próbnych protez do jamy ustnej powinien:
1. Sprawdzić zasięg, retencję i stabilizację protez próbnych.
2. Ocenić dopasowanie wielkości, kształtu i koloru ustawionych zębów sztucz-
nych.
3. Zbadać zgodność ustawienia zębów górnych z linią pośrodkową i płaszczy­
zną okluzyjną (równoległość do linii źrenicznej i Campera).
4. Sprawdzić poprawność wypełnienia warg i policzków oraz ustawienia zębów
w przestrzeni neutralnej.
5. Zmierzyć, czy wysokość zwarcia w protezach jest zgodna z wysokością zwar-
cia dolnego odcinka twarzy pacjenta.
6. Sprawdzić ustawienie zębów zgodnie ze zwarciem centralnym pacjenta.
7. Sprawdzić ustawienie zębów w okluzji obustronnie zbalansowanej.
8. Sprawdzić, czy zęby nie zaburzają fonetyki.
Protezy całkowite 195
9. Poprosić pacjenta o skontrolowanie estetyki protez.
10. Wykonać uszczelnienie wtórne i odciążenia.
1. Kontrola retencji i stabilizacji próbnych protez w ustach
• Sprawdzenie zasięgu płyty protezy za pomocą testów Herbsta. Nalezy ocenie,
czy tylna granica płyty protezy sięga linii AH - w sytuacji niewystarczającego
zasięgu konieczne jest wykonanie korekty.
• Sprawdzenie retencji - poprzez delikatne odciąganie protezy od podłoża.
• Sprawdzenie stabilizacji poprzez naciskanie na boczne zęby protezy.
2. Ocena wielkości, kształtu i koloru ustawionych zębów sztucznych
• Szerokość zębów - pomiędzy kątami ust pacjenta powinno się zmieścić
6 zębów górnych siecznych i kłów. Według Lee pomiędzy liniami pionowymi
poprowadzonymi od skrzydełek nosa pacjenta mieści się 5 zębów przednich
- od połowy kła lewego do połowy kła prawego.
• Wysokość zębów - podczas uśmiechu powinny być widoczne całe korony
zębów przednich górnych, do granicy z dziąsłami. Przy lekko rozchylonych
ustach warga odsłania około 1-2 mm zębów siecznych. U starszych osób nie
należy znacznie różnicować długości brzegów zębów siecznych przyśrodko­
wych i bocznych.
• Kształt zębów jest dobierany według Kretschmera do budowy ciała (typ lep-
tosomiczny, pykniczny, atletyczny, asteniczny), według Williamsa do kształ­
tu twarzy (kwadratowe, trójkątne, okrągłe), według Baltersa do krzywych
1
I
twarzy. Zęby u mężczyzn powinny być prostokątne, z zaznaczonymi kątami,
u kobiet zaś trójkątne z zaokrąglonymi brzegami. Dodatkowo według Schult-
za brzegi sieczne zębów przednich mają być ustawione równolegle do krzywi-
zny dolnej wargi, a według Gerbera - zgodnie z kształtem podstawy nosa.
• Kolor zębów powinien harmonizować z kolorem skóry twarzy i włosów pa-
cjenta. Nie należy dobierać zbyt jasnych zębów - u starszych ludzi wygląda­
ją one nienaturalnie.
3. Badanie zgodności ustawienia zębów górnych z linią pośrodkową twarzy
i płaszczyzną okluzyjną
• Linia pośrodkowa siekaczy i twarzy musi się pokrywać. Ustawienie zębów
niezgodne z tą linią powoduje brak symetrii lewej i prawej strony łuku zębo­
wego. Sytuacja taka niekorzystnie wpływa na estetykę twarzy pacjenta.
• Płaszczyzna zwarcia zębów górnych w odcinku przednim powinna być rów-
noległa do linii źrenicznej, a w zębach bocznych - do linii nosowo-usznych
Campera (z uwzględnieniem krzywych Spee).
196 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
4. Sprawdzenie poprawności wypełnienia warg i policzków oraz ustawienia zę­
bów w przestrzeni neutralnej
• Zęby powinny być ustawione tak, by podpierały zapadnięte wargi i policzki,
ale nie uwypuklały sztucznie tkanek miękkich. Rynienka nosowo-wargowa
powinna być zachowana, a wargi niezapadnięte.
• Zęby przedtrzonowe muszą być lekko widoczne zza kłów. Korytarz policzka
powinien zostać zachowany.
• Protezy próbne po włożeniu do jamy ustnej nie mogą być wyważane przez
policzki lub język.
5. Kontrola wysokości zwarcia
• Określenie spoczynkowego wymiaru pionowego bez protez.
• Określenie zwarciowego wymiaru pionowego poprzez odjęcie od uzyskane-
go spoczynkowego wymiaru pionowego 2-3 mm na szparę spoczynkową.
• Sprawdzenie zgodności wymiaru w obecności protez.
W przypadku zbyt wysokiego zwarcia w protezach pacjent stuka zębami pod-
czas wymowy i liczenia „1, 2, 3", jego twarz jest wydłużona i trudno mu złączyć
wargi. Lekarz usuwa zęby z dolnej protezy, na płycie wykonuje nowy wał z wo-
sku i ponownie ustala wysokość zwarcia oraz centralne zwarciowe położenie
żuchwy.
Jeżeli zwarcie w protezach jest za niskie, obserwuje się skrócenie dolnego od-
cinka twarzy i pogłębienie fałdów nosowo-wargowych, uwidocznienie zmarszczek
wokół ust, opadnięcie kącików ust, zwężenie czerwieni wargi górnej i dolnej, brak
widoczności zębów podczas uśmiechu, wysunięcie bródki. Należy wprowadzić
miękki kęsek zwarciowy między zęby, a na nim ustalić poprawną wysokość zwar-
cia i centralne zwarciowe położenie żuchwy.
W obu przypadkach technik ponownie oprawia dolny model w artykulatorze
w nowej relacji i ponownie ustawia zęby w dolnej protezie.
6. Kontrola protez w centralnym położeniu żuchwy w płaszczyźnie horyzontalnej
• Podczas przełykania śliny lub uśmiechu sprawdzenie równomierności
kontaktów zwarciowych poprzez wprowadzenie kalki zgryzowej pomiędzy
zęby.
• Odbicie kalki powinno być równomierne na wszystkich zębach bocznych.
• Zęby przednie nie powinny pozostawać w kontakcie - pomiędzy górnymi
i dolnymi zębami występuje pole okluzyjne.
Na tym etapie lekarz powinien skorygować ewentualne błędy ustawienia zębów.
Jeżeli występują kontakty przedwczesne na malej grupie zębów bocznych lub brak
jest kontaktów kilku zębów, lekarz może przestawić je w dolnej protezie aż do uzy-
skania równomiernego zwarcia.
Protezy całkowite 197
Jeżeli wysokość zwarcia jest utrzymana, ale nie dochodzi do kontaktu dużej
grupy zębów, to ponownie należy wykonać rejestrację prawidłowego zwarcia cen-
tralnego za pomocą woskowego rejestratu i odesłać do pracowni.
Jeżeli zwarcie jest za wysokie i opiera się na dużej grupie zębów, należy usunąć
z protezy tę grupę zębów, wykonac w tym m1eJscu uplastyczniony wal zwarciowy,
ponownie zarejestrować zwarcie i odesłać protezy próbne do pracowni.
W obu przypadkach technik wybija model dolny i ponownie montuje go w ar-
tykulatorze. Następnie ustawia zęby dolne w nowym układzie przestrzennym.
7. Kontrola protez w artykulacji obustronnie zbalansowanej
• Pacjent wykonuje delikatne ruchy boczne i protruzyjne żuchwy w zakresie
3-5 mm.
• Gdy występują przeszkody zwarciowe, należy wykonać korektę ustawienia
zębów.
8. Kontrola fonetyczna ustawienia zębów
Pacjent jest proszony o wymawianie głosek, a lekarz koryguje ustawienie zębów
zaburzające fonetykę:
• spółgłoski nosowe n, m - zła wysokość zwarcia;
• spółgłoski wargowe b, p - brak kontaktu warg - za duża wysokość zwarcia
lub zbyt doporzednie ustawienie zębów;
• spółgłoski wargowe-zębowe f, w - brak kontaktu wargi-zęby ,,,. zbyt krótkie
zęby;
• spółgłoski językowo-zębowe s, z - zaburzony kontakt języka z zębami - sy-
czenie, seplenienie = ustawienie zębów siecznych z diastemami, dotylne
ustawienie, gruba i gładka płyta protezy górnej;
• spółgłoski językowo-podniebienne d, t - zaburzony kontakt języka z podnie-
bieniem z przodu ;: za wąsko ustawione zęby przedtrzonowe, za gruba płyta;
• spółgłoski j, k, g - zaburzony kontakt języka z podniebieniem tylnym ;: za
wąsko ustawione zęby trzonowe.
9. Kontrola estetyki protez przez pacjenta
• Pacjent ogląda swoją twarz z protezami w lusterku.
• Wyraża opinię o kolorze, kształcie i ustawieniu zębów.
• Do karty pacjent samodzielnie wpisuje formułę „Akceptuję ustawienie i ko-
lor zębów".
l O. Wykonanie wtórnego uszczelnienia i odciążeń
• Końcowym etapem pracy podczas kontroli protez próbnych jest (jeżeli nie
dokonano tego wcześniej) wtórne uszczelnienie tylnej granicy protezy.
198 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• Uszczelnienie wykonuje lekarz w oparciu o badanie palpacyjne i określenie po-
datności błony śluzowej w strefie gruczołowej za pomocą kulki. Następnie no-
żykiem do gipsu wykonuje w modelu wycięcie w kształcie klina zwróconego
podstawą do tyłu o głębokości zależnej od podatności błony śluzowej (średnio
1,5 mm), i szerokości 2-3 mm na szwie podniebiennym oraz około 4-6 mm
w strefie gruczołowej do wytracenia na guzach szczęki (ryc. 8.5.2).
• Jeżeli nie wykonano wycisków wybiórczo odciążających, a niektóre miejsca
podłoża wymagają odciążenia, lekarz zaznacza je na modelu.
• Następnie oddaje modele z przymierzonymi i zaakceptowanymi protezami
próbnymi do pracowni technicznej z prośbą o zamianę wosku na akryl i wy-
kończenie protez.
Faza laboratoryjna wykończenia protez została opisana w rozdziale 15.3.1.
I bów w pozycji centralnego zwarcia;
I protruzyjnych i bocznych ruchów żuchwy (kalka); wyeliminować kontakty
I Ryc. 8.5.2. Uszczelnienie tylne wtórne
8.6. Oddanie protez
Gotowe, wykończone protezy z pracowni technicznej przesyłane są do gabinetu
(ryc. 8.6.1 ).
Przed wprowadzeniem protezy do jamy ustnej należy sprawdzić poprawność
wykonania laboratoryjnego:
• jednorodność tworzywa, występowanie porowatości i smugowatości;
• wymodelowanie płyty protez:
o grubość płyty protezy;
o kształt i grubość pobrzeży;
o gładkość strony dośluzówkowej;
• dokładność wypolerowania strony zewnętrznej;
Protezy całkowite 199
• ewentualnie zniwelować chropowatości strony dośluzówkowej za pomocą
frezu.
W jamie ustnej należy sprawdzić:
• retencję i stabilność (pociąganie/ucisk protez na zęby przedme, ucisk na zęby
boczne);
• zasięg płyty protezy i jej przyleganie do podłoża (wykonać wycisk podściela­
jący alginatem lub pastą Franka w ruchach czynnościowych - usunąć akryl
w miejscach przebicia masy);
• kontakt zębów w okluzji centralnej (test kalką 200 µm); wykonać korekty
przedwczesnych kontaktów (szlifując selektywnie guzki zębów frezem) unie-
możliwiające osiągnięcie równomiernego, wielopunktowego kontaktu zę•
• kontakty zębów w protezach w okluzji zrównoważonej wielostronnie podczas
zębów utrudniające swobodne ruchy zwarciowe żuchwy w zakresie 3 mm;
• estetykę ustawienia zębów, podparcie warg i policzków.
I Ryc. 8.6.1. Gotowe protezy
Wizyty kontrolne
• I wizyta po 24 godzinach.
• II wizyta w odstępie tygodniowym.
• Kolejne wizyty co tydzień, w miarę potrzeb.
• Co roku w celu przeprowadzenia badań profilaktycznych, korekty protez,
podścielenia.
Jeżeli ze względu
na silny ból proteza nie mogła być użytkowana w okresie po-
między wizytami, pacjent powinien ją założyć na kilka godzin przed wizytą, aby
lekarz mógł zlokalizować przyczynę dolegliwości.
200 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• Jeżeli na podłożu widać miejsca otarcia, zaczerwienienia, odleżyny - należy
zaznaczyć je gencjaną, odbić na protezie i skorygować akryl w płycie protezy
w zaznaczonych miejscach.
• Podczas każdej wizyty kontrolnej należy wykonać wycisk podścielający al-
ginatem lub pastą Franka i skorygować akryl w miejscach przebitych na po-
brzeżu i stronie dośluzówkowej protezy za pomocą frezu.
• Za pomocą kalki okluzyjnej lekarz powinien zlokalizować przedwczesne
kontakty zębów podczas okluzji i artykulacji i skorygować je za pomocą
frezu.
Proces adaptacji do protez
Należy pouczyć pacjenta, w jaki sposób ma korzystać z protez. Proces adaptacji do
nowej protezy trwa od kilku dni do kilku miesięcy. Proteza zębowa jest ciałem ob-
cym, które początkowo może wywołać objawy nietolerancji, polegające m.in. na:
• zwiększonym wydzielaniu śliny;
• upośledzeniu smaku;
• powstawaniu odruchów wymiotnych;
• nagryzaniu policzków;
• trudnościach w połykaniu;
• odczuciu braku miejsca na język;
• problemach z wymową.
Należy wytłumaczyć pacjentom, że objawy te ustąpią wraz z czasem użytkowa­
nia. Wydzielanie śliny ulegnie zmniejszeniu po 3 tygodniach. Jeżeli proteza wy-
wołuje odruch wymiotny, lekarz powinien sprawdzić jej zasięg w stosunku do linii
A-Hi ewentualnie skorygować.
Jeżeli pacjent zgłasza kłopoty ze spożywaniem posiłków {wydolność żucia pa-
cjentów z protezami spada do 30%), należy mu polecić: odgryzanie pokarmów
zębami przedtrzonowymi, krojenie pokarmów na małe kawałki, unikanie pokar-
mów ciągnących, wydłużenie czasu żucia kęsów.
W przypadku trudności z wymową konieczne jest wykonanie testów fonetycz-
nych i ewentualnie skorygowanie zębów lub wycienienie płyty protezy w odpo-
wiednich miejscach. Jeżeli kłopoty są następstwem braku adaptacji, należy polecić
pacjentowi czytanie w domu na głos gazety lub książki.
W sytuacji słabej retencji protezy dolnej zalecamy pacjentowi fonetyczne ćwi­
czenia języka - wymawianie głoski „i".
Zalecenia higieniczne dla pacjenta
• Protezy należy czyścić po każdym posiłku strumieniem ciepłej wody
{70-80°C).
Protezy całkowite 201
• Co najmniej 2 razy dziennie konieczne jest umycie protezy za pomocą spe-
cjalnej szczotki i pasty do zębów lub mydła. Zalecane jest używanie środków
mało ściernych, aby nie degradować powierzchni akrylu.
• Dziąsła należy masować miękką szczotką, po czym przepłukać.
• Protez nie mozna nosie przez całą dobę! Nalezy wyJmowac Jt: z u~l net okrt:~
spoczynku nocnego i po umyciu przechowywać w suchym szczelnym po-
jemniku.
• W ciągu pierwszej doby protezę można przechowywać w 3% wodzie utlenionej.
• Dodatkowo codziennie należy umieścić protezę na l O minut w roztworze
nadtlenków, podchlorynu {np. Corega Tabs}. Nie należy umieszczać protezy
we wrzącej wodzie lub pozostawiać w roztworach zawierających podchlo-
ryn sodu przez okres dłuższy niż l O minut, ponieważ może to skutkować jej
uszkodzeniem.
• Raz w roku protezy powinny zostać profesjonalnie oczyszczone przez lekarza
dentystę za pomocą ultradźwięków 650 Hz przez 3 minuty.
Inne zalecenia
• W przypadku uszkodzenia protezy (złamanie, wypadnięcie zęba} nie nale-
ży jej użytkować lub podejmować próby naprawy we własnym zakresie, lecz
zgłosić się do lekarza.
• W przypadku zaobserwowania gorszej stabilizacji i retencji konieczne jest
zgłoszenie się do lekarza w celu podścielenia protezy.
• Protezy powinny być wymieniane co 3-5 lat.
• Srodki adhezyjne {kleje Corega, Protefix) można stosować tylko przejścio­
wo, nie dłużej niż 6 miesięcy, najlepiej w postaci żelu. Po osuszeniu protez
3-4 porcje żelu wielkości ziarna grochu nałożyć na część dośluzówkową gór-
nej protezy {przednia krawędź, linia środkowa) i tył dolnej protezy {wzdłuż
pobrzeża) i docisnąć do podłoża przez 5-10 sekund. Należy codziennie do-
kładnie usuwać je z protezy.
Piśmiennictwo
Hupfauf L i wsp: Protetyka stomatologiczna. Tom 7. Protezy całkowite. Wydanie I pod red.
Płonki B. Urban & Partner, Wrocław 1994.
Józefowicz W: Przewodnik do ćwiczeń z protetyki stomatologicznej. Łódź 1992.
Karasiński A: Protezy całkowite. Dział Wydawnictw Sląskiej Akademii Medycznej, Katowke
2000.
Knychalska-Karwan Z: Stomatologia wieku podeszłego. Wydanie Il. Czelej, Lublin 2009.
Kozłowski W: Zagadnienia stosowania odciążeń w protezach płytowych w świetle literatury
i własnych spostrzeżeń. Protet Stomatol 1968; XII: 7 -15.
202 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych

Majewski S.: Współczesna protetyka stomatologiczna. Wydanie I. Elsevier, Wrocław 2014. PIOTR ŚLUSARSKI
Majewski S, Wiśniewska G; Krakowska modyfikacja kalotowej metody ustawiania zębów w oce-
nie klinicznej. Protel Stomatol 1990; XL, 3: 103-7.
Mierzwińska-Nastalska E: Diagnostyka układu ruchowego narządu żucia. Zasady rekonstrukcji
zwarcia. Med Tour Press, O twock 2009.
Okeson PJ: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń zwarcia. Wydanie I. Czelej, Lublin Rozdział9
2005.
Palaskar JN, Murali R, Bansal S: Centric relation definition: a historical and contemporary pro-
sthodontic perspective. J Ind Prosthodont Soc 2013; 13, 3: 149-54. Protezy częściowe osiadające
Pasenkiewicz W: Stomatologiczne protezy ruchome. Wydanie IV. Akademia Medyczna w Kra-
kowie 1990.
Spiechowicz E: Protetyka stomatologiczna - podręcznik dla studentów. Wydanie VI. PZWL,
Warszawa 2008.
Wajs S: Materiały i metody wyciskowe do wykonywania protez całkowitych. PZWL, Warszawa
1987.
Protezy akrylowe częściowe to protezy ruchome osiadające (śluzówkowe), które
Wajs S, Kozłowski W: Ustawienie zębów sztucznych w protezach ruchomych w ramach leczenia
odbudowują częściowe braki w uzębieniu. Mogą być używane jako uzupełnienia
protetycznego. PZWL, Warszawa 1984.
długoczasowe, natychmiastowe lub tymczasowe. Zbudowane są z:
• płyty akrylowej,
• zębów (najczęściej akrylowych, rzadziej porcelanowych lub kompozyto-
wych),
• doginanych klamer retencyjnych (z drutu stalowego okrągłego o średnicy
0,7-1 mm lub półokrągłego o średnicy około 1,5 mm).

Wskazania do wykonania protez częściowych

Rozległe braki w uzębieniu, gdy liczba, rozmieszczenie i jakość zębów nie pozwa-
lają na wykonanie protez stałych lub protez częściowych podpartych ozębnowo.
• Uzębienie resztkowe - kiedy niemożliwe jest wykonanie protezy nakładowej
(overdenture).
• Protezy czasowe:
o natychmiastowe - wykonane przed usunięciem zęba lub grupy zębów
i umieszczone na podłożu bezpośrednio po ekstrakcji;
o wczesne - wykonane po ekstrakcji, ale przed ostatecznym wygojeniem
wyrostka (np. po przeprowadzeniu korekty wysokości wyrostka zębodo­
łowego);
o umożliwiające okresowe utrzymanie położenia żuchwy w zgryzie kon-
strukcyjnym (np. u pacjentów po rozległych zabiegach chirurgicznych
w obrębie twarzoczaszki);
o przygotowujące pacjenta do użytkowania protez ostatecznych;
o ułatwiające przejście na bezzębie.
204 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 20 5

• Utrzymywacze przestrzeni u dzieci i młodzieży (ortodontyczne protezy dzie- o badanie stawu skroniowo-żuchwowego (bolesność, symetria, szmery,
cięce zapobiegawcze i lecznicze). trzaski, stopień rozwierania ust, ewentualne przemieszczenie żuchwy
• Względy ekonomiczne. podczas przywodzenia i odwodzenia).
• Wewnątrzustne:
Harmonogram prac kliniczno-laboratoryjnych związanych o badanie uzębienia pod kątem zachowawczym, periodontologicznym, chi-
z wykonywaniem protez częściowych osiadających rurgicznym;
l. Wizyta kliniczna: wywiad, badanie, pobranie wycisków anatomicznych pod o ocena okluzji i artykulacji;
modele robocze. o ocena użytkowanych uzupełnień protetycznych;
Pracownia techniczna: odlanie modeli roboczych, wykonanie na modelach o stopień zaniku i kształt bezzębnych wyrostków zębodołowych;
wzorników zwarciowych. o stan błony śluzowej warg, policzków, dna jamy ustnej i podniebienia (ziar-
2. Wizyta kliniczna: dopasowanie wzorników zwarciowych, ustalenie prawi- niniaki, brodawczaki, leukoplakia);
dłowego stosunku przestrzennego żuchwy względem szczęki, dobór koloru o badanie języka (wielkość i ruchomość}.
i kształtu zębów. • Badania dodatkowe:
Pracownia techniczna: zamontowanie modeli w artykulatorze, ustawienie o badanie żywotności miazgi;
zębów w wosku. o stopień rozchwiania zębów;
3. Wizyta kliniczna: kontrola próbnych protez. o zdjęcia rtg. pantomograficzne i/lub zębowe.
Pracownia techniczna: wykończenie protez (zamiana wosku na akryl • Rozpoznanie:
- puszkowanie). o klasyfikacja braków zębowych;
4. Wizyta kliniczna: oddanie protez ostatecznych, instruktaż użytkowania. o stopień starcia zębów;
5. Wizyty kontrolne i ewentualne korekty protez. o stopień i rodzaj zaników bezzębnych części wyrostków zębodołowych.

Wywiad Przygotowanie jamy ustnej do leczenia

Przed przystąpieniem do wykonania uzupełnienia protetycznego konieczne jest l . Przygotowanie chirurgiczne:
przeprowadzenie wywiadu, dokładne zbadanie pacjenta, postawienie rozpozna- • ekstrakcje zębów z III stopniem rozchwiania;
nia, zaprojektowanie uzupełnienia oraz odpowiednie przygotowanie jamy ustnej. • ekstrakcje zębów i korzeni nienadających się do leczenia kanałowego;
• Ogólny (cukrzyca i inne choroby metaboliczne, choroby układu krążenia, • ekstrakcje zębów ze wskazań protetycznych;
choroby układu pokarmowego, nowotwory, zaburzenia hormonalne, alergie, • resekcje korzeni, radektomie;
nałogi, wykonywany zawód). • usunięcie zębów zatrzymanych;
• Stomatologiczny: • wyrównanie ostrych brzegów zębodołów;
o termin ostatniej ekstrakcji; • plastyka wyrostka zębodołowego (np. w przypadku obustronnej kolbowa-
o przyczyna utraty zębów; tości);
o ocena użytkowanych dotychczas uzupełnień protetycznych; • wygładzenie kresy żuchwowa-gnykowej i skośnej;
o parafunkcje zwarciowe i niezwarciowe; • wygładzenie wału podniebiennego;
o nawyki higieniczne. • podcięcie wędzidełka wargi i języka;
• podcięcie wędzidełek policzków;
Badanie • usunięcie przerostów brodawczakowatych;
• Zewnątrzustne: • westibuloplastyka.
o symetria i zabarwienie powłok zewnętrznych; Uwaga! Odstęp pomiędzy zabiegami chirurgicznymi a dalszym postępowa­
o badanie palpacyjne ujść nerwów; niem protetycznym powinien wynosić minimum 6 tygodni, jednak optymalny
o badanie palpacyjne mięśni (zewnątrz- i wewnątrzustnie); czas to 3-6 miesięcy.
206 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 207

2. Przygotowanie zachowawcze: Wyciski czynnościowe

• wypełnienie ubytków próchnicowych; W sytuacji rozległych braków należy wykonać wyciski czynnościowe. Łyżka in-
• wymiana starych wypełnień; dywidualna z akrylu lub kompozytu obejmuje bezzębne części podłoża prote-
• leczenie endodontyczne. tycznego oraz stronę językową resztkowego uzębienia. Wyciski czynnościowe
3. Przygotowanie periodontologiczne: t wykonuje się za pomocą mas siłikonowyd1 lub past wyciskowych. KoleJnym
• usunięcie kamienia i osadu; etapem jest wykonanie wycisku obejmującego całe podłoże wraz z łyżką indy-
• eliminacja głębokich kieszonek; widualną masą alginatową na łyżce standardowej (rozdział 12).
• likwidacja stanu zapalnego dziąseł; Postępowanie laboratoryjne:
• zabiegi chirurgiczne na przyzębiu; • odlanie modeli roboczych niezwłocznie po pobraniu wycisków (ryc. 9.1);
• zniesienie węzłów urazowych. • wykonanie wzorników zwarciowych według przyjętych zasad (wały wzor-
4. Przygotowanie protetyczne. ników na szczycie wyrostków zębodołowych i nieco wyższe od zachowa-
Osadzenie modeli w artykulatorze w aktualnie istniejących warunkach nych zębów) (ryc. 9.2).
zwarciowych pozwala na stwierdzenie ewentualnej konieczności rekonstruk-
cji zwarcia poprzez wykonanie nakładów koronowych, koron lub krótkich mo-
stów w celu podniesienia wysokości zwarcia. Wykonanie koron może mieć
zastosowanie również w przypadku konieczności odbudowy kształtu anato-
micznego zębów w celu uzyskania retencji protezy. Korzenie zębów odbudo-
wane wkładami koronowa-korzeniowymi i koronami protetycznymi wykorzy-
stane zostają jako filary. Krótkie mosty i zblokowane korony szynują uzębienie
resztkowe. W odcinku przednim pozostawienie własnych zszynowanych zę­
bów zapewnia pacjentowi komfort nawet po wyjęciu protezy. Należy wyrów-
nać płaszczyznę zwarcia oraz skorygować nachylenie zębów, delikatnie szli-
fując szkliwo. Następnie miejsca te poleruje się i zabezpiecza preparatami
fluoru.
5. Zaprojektowanie uzupełnienia.
W celu prawidłowego zaprojektowania protezy należy odlać modele diagno-
styczne i przeprowadzić na nich analizę paralelometryczną. Modele wstępne
służą do oceny budowy łuków zębowych, stosunków zwarciowych oraz analizy
przebiegu płaszczyzny zwarciowej. Pozwalają również ocenić kształt bezzębne­ I Ryc. 9.1. Wyciski anatomiczne i modele robocze odlane niezwłocznie po pobraniu wycisków
go wyrostka zębodołowego. Analiza paralelometryczna modelu umożliwia wy-
znaczenie toru wprowadzania protezy oraz przeprowadzenie procedur przygo-
towawczych, takich jak szlifowanie korekcyjne zębów, ocena zębów filarowych,
rozmieszczenie klamer oraz ustalenie zasięgu płyty protezy.

Etapy pracy klinicznej i laboratoryjnej

I wizyta - wyciski
Wyciski anatomiczne:
• dopasowanie łyżek standardowych;
• wyciski anatomiczne masami alginatowymi (ryc. 9.1).
I Ryc. 9.2. Wzornik woskowy na modelu roboczym
 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 209
208

'
Zasięg płyty wzornika górnego powinien odpowiadać zasięgowi płyty goto- • siła wklinowania;
wej protezy i zależeć od rozległości braków zębowych oraz rozmieszczenia zę­ • siła działania mięśni;
bów antagonistycznych. Rozległe braki uniemożliwiają ograniczenie płyty pro- • siła adhezji;
te1y górnej W prrypiicłkt1 ro1ległych hr:i kł>w 7ęhowych płyta wzornika górnego • siła kohezji~
powinna być bardziej rozległa, co sprzyja lepszej stabilizacji wzornika podczas • siła ciężkości (tylko w przypadku protezy dolnej).
ustalania zwarcia centralnego.

II wizyta - ustalenie zwarcia centralnego (stosunku przestrzennego żuchwy

do szczęki)
W sytuacji rozległych braków i braku stref podparcia należy postępować tak,
jak przy ustalaniu zwarciowego położenia żuchwy w anatomofizjologicznej me-
todzie w bezzębiu:
1. Ustalenie płaszczyzny zwarciowej na wzorniku górnym, równoległej do li-
nii źrenicznej i linii Campera.
2. Ustalenie wysokości zwarcia.
3. Ustalenie położenia żuchwy/szczęki w płaszczyźnie horyzontalnej. Zęby
mogą stanowić klucze zwarciowe.
W sytuacji istnienia stref podparcia stosuje się uproszczoną metodę ustala-
nia centralnego zwarcia: I Ryc. 9.3. Próbna proteza częściowa osiadająca - zęby ustawione w wosku
• kontrola wzorników na modelach;
• dopasowanie wzorników w ustach pacjenta; III wizyta - kontrola próbnych protez w jamie ustnej
• uplastycznienie wałów wzorników; Postępowanie kliniczne
• ustalenie centralnego położenia żuchwy w stosunku do szczęki; Tę fazę pracy najpierw przeprowadza się na modelach, a następnie porównu-
• porównanie zarejestrowanego zwarcia na modelach; je w ustach pacjenta, stosując dodatkowo test szpatułkowy i upewniając się, że
• naniesienie linii orientacyjnych (jeśli braki dotyczą odcinka przedniego); protezy przylegają prawidłowo do podłoża. Ocenia się i ewentualnie koryguje:
• dobór koloru, kształtu i wielkości zębów sztucznych; • ustawienie zębów {zasady podobne jak w bezzębiu, należy uwzględnić
• projektowanie protezy - zasięgu płyty protezy górnej, określenie liczby, obecność zębów pacjenta);
rodzaju i rozmieszczenia klamer.
Postępowanie laboratoryjne:
• analiza paralelomertyczna modeli;
• zamontowanie modeli w artykulatorze (ryc. 9.3);
• ustawienie zębów według przyjętych zasad;
• wymodelowanie płyty;
• dogięcie klamer i zamocowanie ich za pomocą wosku do modelu.
Do umocowania protez częściowych osiadających najczęściej stosowane są
klamry zębowe, pojedyncze, doginane, jednoramienne, osiadające. Wykorzy-
stuje się siłę tarcia między powierzchnią zęba a ramieniem retencyjnym klamry.
Rolę ramienia stabilizującego odgrywa płyta protezy. Pozostałe siły utrzymują­
ce protezę na podłożu to: I Ryc. 9.4. Puszkowanie odwrotne - model roboczy z protezą próbną umieszczony w niższej
części
puszki polimeryzacyjnej
210 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy całkowite 211

• zasięg płyty protezy w ruchach czynnościowych;

• wymodelowanie płyty protezy i jej przyleganie do podłoża, odciążenia;
• przebieg klamer;
• kontakty zwarciowe zębów.
Pacjent powinien zaakceptować kolor, kształt i ustawienie zębów.
Postępowanie laboratoryjne
Puszkowanie wprost lub odwrotne (częściej stosowane):
• przygotowanie modelu do puszkowania (przyklejenie wzorników, urno•
cowanie klamer, ścięcie zębów gipsowych);
• umieszczenie modelu w gipsie w niższej części puszki;
• izolacja powierzchni gipsu;
• zalanie kontry gipsem;
• wyparzenie wosku;
• wprowadzenie ciasta akrylowego;
I Ryc. 9.5. Puszkowanie odwrotne - stan po wyparzeniu wosku i otwarciu puszki • prasowanie (20 minut, 8- 18 kG);
polimeryzacyjnej
• polimeryzacja długoczasowa;
• obróbka gotowej protezy.

I Ryc. 9.7. Puszkowanie odwrotne - prasowanie za pomocą prasy hydraulicznej

IV wizyta - oddanie gotowych protez

Postępowanie kliniczne:
• kontrola jakości płyty protezy;
• wprowadzenie na podłoże protezy (przy niezablokowanych podcieniach
I Ryc. 9.6. Puszkowanie odwrotne - wprowadzenie ciasta akrylowego do puszki za pomocą kalki w spayu należy oznaczyć miejsca w akrylu i delikatnie
polimeryzacyjnej znieść je frezem);
212 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy częściowe osiadające 213

• sprawdzenie retencji i stabilizacji;
• kontrola zasięgu i przylegania płyty protezy do podłoża (można wykonać
wycisk alginatowy podścielający w celu lokalizacji miejsc przedwcześnie
kontaktujących);
• ocena kontaktów zwarciowych i artykulacyjnych za pomocą kalki (ewen-
tualne korekty);
• ocena przebiegu klamer i ewentualna ich aktywacja;
• przekazanie pacjentowi zaleceń dotyczących użytkowania protez;
• wyznaczenie terminu wizyt kontrolnych (pierwsza po 24 godzinach).
Okresowe wizyty kontrolne są wskazane ze względu na ujemne skutki działania
protez osiadających na podłoże.
• Protezy ruchome wymagają wielokrotnego wyjmowania z jamy ustnej
i oczyszczania.
Ze względu na ich wady wskazania do stosowania protez częściowych osia-
dających są bardzo ograniczone. Zawsze tam, gdzie jest to możliwe, powinny
być stosowane protezy podparte, ze względu na hzjologiczne przenoszeme sił
żucia poprzez ozębną zębów filarowych na kość wyrostka zębodołowego.
Zalety
• Niezbyt skomplikowane postępowanie kliniczne i laboratoryjne.
• Niski koszt uzupełnień.
• W wielu przypadkach zadowalający efekt estetyczny.
• Łatwość naprawy i modyfikacji (np. dostawienie zęba do protezy).

Piśmiennictwo

Lehmann K, Hellwig E: Propedeutyka stomatologii zachowawczej i protetyk.i. Urban & Partner,

Wrocław 1994.

Majewski St Propedeutyka klinicznej i laboratoryjnej protetyki stomatologicznej. Sanmedica,

Warszawa 1997.
Majewski S: Podstawy protetyki w praktyce lekarskiej i technice dentystycznej. SZS-W, Kraków
2000.
McGivney GP, Carr AB: Ruchome protezy częściowe w ujęciu McCrackena. Czelej, Lublin 2002.
Spiechowicz E: Protetyka stomatologiczna. PZWL, Warszawa 2008.
Szpringer-Nodzak M, Wochna•Sobańska M: Stomatologia wieku rozwojowego. PZWL, War-
szawa 2005.
I Ryc. 9.8. Proteza częściowa osiadająca
Walter JD: Konstrukcje ruchomych protez częściowych. Sanmedica, Warszawa 1994.
Zalety i wady protez częściowych osiadających
Wady
• Siły żucia w tych protezach przenoszone są poprzez zęby
sztuczne na bło­
nę śluzową oraz kość części bezzębnych wyrostków zębodołowych i podnie-
bienia. Nie są to obszary przystosowane do odbioru tych sił. Ciągły ucisk na
podłoże i okostną prowadzi do zaniku kości, a co za tym idzie - do obniżenia
zębów sztucznych poniżej płaszczyzny zwarciowej.
• Ścisłe przyleganie płyty do przyzębia oraz jej ruchomość podczas artykulacji
sprzyjają uszkodzeniu aparatu zawieszeniowego zębów, co może prowadzić
do ich rozchwiania i utraty.
• Znaczna objętość tych protez zmniejsza pojemność jamy ustnej, co stwarza
mniej miejsca dla języka oraz powoduje gorszą wymowę. Uzupełnienia te
tylko w ograniczony sposób przywracają utraconą funkcję żucia i fonetykę.
• Płyta protezy pokrywająca pole protetyczne powoduje trudności w oczysz-
czaniu błony śluzowej i sprzyja powstaniu stomatopatii.
 ltffiffitłild(e]II==
Rozdział10

Protezy szkieletowe

10.1. Procedury kliniczne

Proteza szkieletowa jest ruchomym uzupełnieniem protetycznym o konstrukcji
metalowo-akrylowej, w której szkielet w całości odlany został z metalu. Odbudo-
wuje ona zniszczone lub brakujące zęby i tkanki podłoża. Jest to uzupełnienie pro-
tetyczne o zredukowanej płycie podparte ozębnowo. Zgodnie z inną definicją jest
protezą ruchomą uzupełniającą braki częściowe, ozębnową lub ozębnowo-śluzów­
kową, trwałą (okres użytkowania około 5 lat), złożoną (metalowo-akrylową lub
metalowo-akrylowo-kompozytową).

Wskazania do wykonania protez szkieletowych

• Braki międzyzębowe zbyt rozległe, aby uzupełnić je za pomocą mostu.
• Braki skrzydłowe.
• Rozległość i rodzaj braków zębowych nie stanowi przeszkody do wykonania
mostu, ale występują przeciwwskazania względne (np. konieczność szlifowa-
nia zębów, względy estetyczne).
Wskazania dodatkowe
• Szynowanie zębów - stany zaawansowanych periodontopatii pozostałych zę­
bów (szynoprotezy).
• Utrwalenie leczenia ortodontycznego zgryzów głębokich, urazowych (prote-
zy nakładkowe).
• Utrwalenie leczenia chirurgicznego pacjentów z rozszczepami lub choroba-
mi nowotworowymi (protezy z obturatorami).
2 16 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy szkieletowe 217

Współcześnie protetyka stomatologiczna dysponuje szeregiem innych rozwią­ nie z dużym łącznikiem, jak również siatki retencyjne służące do zakotwiczenia
zań protetycznych (implanty zębowe), które eliminują konieczność stosowania akrylowego siodła protezy.
u pacjentów prac ruchomych.

Warunki pola protetycznego

• Liczba zębów filarowych musi być dostatecznie duża (właściwe rozłożenie sił
na podłoże śluzówkowo-ozębnowe).
• Korony kliniczne zębów muszą być właściwie anatomicznie ukształtowa­
ne (jeśli ten warunek nie zostanie spełniony, konieczne jest skorygowanie
kształtu koron - zachowawcze lub protetyczne).
• Umocowanie zębów w zębodole musi być dobre, aby mogły one pełnić funk-
cję zębów oporowych.
Warunki, jakie musi spełniać pole protetyczne pacjenta, by możliwe było wy-
konanie protezy szkieletowej, nie są ściśle określone ilościowo. Jest to spowodo-
wane nieskończoną ilością kombinacji ustawienia w łuku uzębienia resztkowego,
I Ryc. 10.1.1. Próbna proteza częściowa osiadająca - zęby ustawione w wosku
osadzenia zębów w zębodołach, przechylenia, zrotowania czy sposobów zrekon-
struowania zębów. Cierńto metalowa wypustka o wymiarach 1,5 x 2,0 mm, wychodząca z łączni­
Przykładowo, na podstawie badania klinicznego stwierdzono u pacjenta obec- ka protezy lub klamry, oparta bezpośrednio na zębie filarowym. Obciążenie zębów
ność jedynie zębów 17 i 27, dobrze umocowanych w zębodole. Analiza parale- filarowych poprzez ciernie ogranicza, a nawet zapobiega osiadaniu protezy (uza-
lometryczna wykazała na koronach zębów obecność powierzchni retencyjnych leżnione jest to od rozmieszczenia, liczby cierni oraz kondycji zębów filarowych).
i prowadzących aktywnie. W tych warunkach istnieje teoretycznie możliwość wy- Dzięki nim możliwe jest ograniczenie płyty protezy.
konania protezy szkieletowej górnej o silnym umocowaniu za pomocą klamer sa- Siodło protezy to element akrylowy pokrywający wyrostki zębodołowe. W nim
modzielnych na zębach 17 i 27 oraz rozległej płycie podniebiennej. Jednocześnie osadzone są zęby odbudowujące braki zębowe.
należy wziąć pod uwagę, że tak silne obciążenie zębów może skutkować w przy- Klamry to elementy retencyjne protezy. Ich budowa i podział zostały omówio-
szłości zwiększeniem ich ruchomości i prawdopodobnie ich utratą. ne w dalszej części rozdziału.

Budowa protezy szkieletowej Podstawowe materiały:

W budowie protezy szkieletowej wyróżnia się następujące elementy: • stop chrom-kobalt-molibden - szkielet metalowy protezy (duża twardość,
• duże łączniki (1 ); wytrzymałość, sprężystość);
• małe łączniki (2); • akryl - siodła protezy, zęby;
• ciernie (3); • kompozyt - zęby (alternatywa).
• siodła protezy (4);
• utrzymywacze bezpośrednie (klamry i elementy precyzyjne) (S); Przygotowanie jamy ustnej do wykonania protez szkieletowych
• utrzymywacze pośrednie (ramiona stabilizujące klamer i elementy małego I. Przygotowanie periodontologiczne - usunięcie złogów nazębnych, instruk-
łącznika) (6). taż higieny jamy ustnej oraz wyleczenie aktywnych schorzeń błony śluzowej.
2. Przygotowanie zachowawcze - wyleczenie aktywnych ognisk próchnicowych,
Duże łączniki mają za zadanie połączyć w całość wszystkie elementy konstruk- wymiana nieszczelnych wypełnień, uzupełnienie ubytków przyszyjkowych.
cyjne protezy szkieletowej. 3. Przygotowanie chirurgiczne:
Małe łączniki to sztywne struktury wychodzące z dużego łącznika i łączące • usunięcie zębów nadmiernie rozchwianych lub przemieszczonych piono-
z nim inne elementy protezy szkieletowej. Są to najczęściej elementy łączące der- wo na skutek długotrwałego braku zębów przeciwstawnych (tylko wtedy,
218 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
gdy leczenie protetyczne nie przyniosło efektu długoczasowego; np. skró-
cenie korony klinicznej i wykonanie wkładu oraz korony);
• usunięcie zębów nienadających się do odbudowy, utrudniających lub
uniemożliwiających leczenie protetyczne;
• wyrównanie ostrych brzegów kostnych,
• usunięcie przerosłej błony śluzowej.
4. Pnygotowanie ortodontyczne - stosowane wybiórczo w przypadkach, gdy
celowe jest zamknięcie przestrzeni pomiędzy sąsiednimi zębami lub zmiana
położenia zębów w celu wyznaczenia właściwego toru wprowadzenia protezy.
5. Przygotowanie przedprotetyczne - zęby leczone endodontycznie należy
wzmocnić wkładami koronowo-korzeniowymi i koronami, a znacznie znisz-
czone - odbudować za pomocą koron protetycznych.
6. Przygotowanie protetyczne:
• korekta powierzchni zwarciowej zębów w celu przywrócenia płaszczyzny
zwarcia, np. poprzez selektywne szlifowanie szkliwa, skrócenie koron zę­
bów leczonych endodontycznie i pokrycie ich koronami protetycznymi;
• korekta powierzchni osiowych zębów zgodnie z torem wprowadzania
przyszłej protezy lub pokrycie ich koronami protetycznymi po wykona-
niu analizy paralelometrycznej (kształt koron protetycznych należy mo-
delować pod kontrolą paralelometru w celu uzyskania powierzchni pro-
wadzących, retencyjnych, wprowadzających i pośrednich);
• stworzenie miejsca na ciernie - wykonanie odpowiednich zagłębień w bruz-
dach zębów oporowych (długość 2,0-2,5 mm, szerokość 2,0-3,0 mm, głębo­
kość 1,5-2,0 mm) lub korekta zębów przeciwstawnych.
Etapy wykonywania protezy szkieletowej
I. Lekarz: badanie, wstępne zaprojektowanie, wyciski orientacyjne.
Technik: wykonanie modeli orientacyjnych i wzorników zwarciowych.
11. Lekarz: analiza paralelometryczna modelu orientacyjnego, opracowanie wstęp­
nego projektu protezy szkieletowej oraz przygotowanie protetyczne jamy ustnej
do protezy szkieletowej, pobranie wycisków roboczych, ustalenie zwarcia cen-
tralnego.
Technik: wykonanie modeli roboczych i wzorników zwarciowych, przygoto-
wanie modelu roboczego do powielania (blokada podcieni, wykonanie wosko-
wych stopni pod ramionami klamer i elementami stabilizacyjnymi, nałożenie
płytek wosku w miejscu kratek zaczepowych i ramion klamer naddziąsłowych),
powielenie modelu, modelowanie szkieletu protezy na modelu ogniotrwałym,
odlanie szkieletu z chromokobaltu, obróbka szkieletu.
III. Lekarz: kontrola struktury metalowej protezy szkieletowej, ustalenie koloru
zębów.
Prot ezy szkieletowe 219
Technik: zamocowanie modeli w artykulatorze, ustawienie sztucznych zębów.
IV. Lekarz: kontrola próbnej protezy szkieletowej.
Technik: wykończenie protezy szkieletowej.
V. Lekarz: oddanie protezy szkieletowej, poinstruowanie pacjenta o sposobie ko-
rzystania z niej.
Wizyta I
1. Wywiad i badanie pacjenta.
2. Wyciski na modele diagnostyczne.
3. Skierowanie na rtg. pantomograficzne.
Wizyta II
I. Wstępna analiza paralelometryczna
Należy wybrać zęby filarowe, miejsca usytuowania cierni i w miarę potrzeb
rozpocząć leczenie przedprotetyczne oraz wstępne protetyczne.
2. Pobranie wycisku na model roboczy
• W przypadku braków międzyzębowych i niewielkich braków skrzydło­
wych pobiera się wycisk anatomiczny za pomocą łyżki standardowej.
• W przypadku rozległych braków skrzydłowych i uzębienia resztkowego
pobiera się wycisk czynnościowy za pomocą łyżki indywidualnej.
3. Ustalenie zwarcia centralnego
• W przypadku rozległych braków zębowych stosowane są wzorniki zwar-
ciowe (przy rozległych brakach zębowych ustalenie zwarcia centralnego
jest konieczne na etapie modeli diagnostycznych).
• W przypadku niewielkich braków zębowych i jednoznacznym zaguzko-
waniu zębów stosuje się rejestrat zwarciowy.
Wizyta III
I. Kontrola metalu protezy szkieletowej w jamie ustnej
• Ocena dokładności przylegania szkieletu do zębów oporowych z wyko-
rzystaniem kalki w sprayu.
• Sprawdzenie zasięgu i kształtu szkieletu, rozmieszczenia oraz usytuowa-
nia klamer i cierni.
• Kontrola zwarcia centralnego (ciernie nie powinny podnosić wysokości
zwarciowej).
2. Ostateczne ustalenie zwarcia centralnego, dobór koloru i kształtu zębów
• Metal szkieletu powinien swobodnie zostać umieszczony na podłożu,
a jednocześnie być dobrze umocowany na zębach filarowych.
• Sprawdzenie dokładności przylegania szkieletu do podłoża ( do zębów
oporowych).
220 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy szkieletowe 221

• Jednostronny ucisk na element szkieletu nie powinien powodować jego Wizyta IV

przemieszczenia; ucisk na siodło protezy szkieletowej w brakach skrzy-
dłowych może powodować jej przemieszczenie, ze względu na brak siodła
akrylowego.
• ~prawdzeme zasięgu i kształtu szkieletu, rozmieszczenie i usytuowanie
klamer według wcześniejszego projektu.
• Kontrola zwarcia centralnego (istotne jest, żeby ciernie nie podnosiły wy-
sokości zwarciowej).
Pominięcie etapu kontroli struktury metalowej powoduje, że w przypadku pro-
blemu z wprowadzeniem gotowej protezy na podłoże trudno jest ocenić, czy przy-
czyną nieprawidłowości jest metal, czy elementy akrylowe protezy.
Błędy w wykonawstwie struktury metalowej
• Perełki metalu umiejscowione na ozębowych powierzchniach metalu, które
nie zostały usunięte podczas obróbki (konieczność ponownego polerowa-
nia metalu).
• Niezauważone uszkodzenia zębów na modelu roboczym lub wtórnym
w miejscach, do których przylegać będą elementy odlewu {konieczność po-
wtórzenia pracy).
• Deformacja wycisku alginatowego (szkielet nie pasuje do podłoża, koniecz-
ność powtórzenia pracy).
• Zmiejszenie wymiarów odlewu na skutek tylko częściowego wyrównania
kurczliwości stopu (pacjent podaje, że zęby bolą go po założeniu metalu
i wyczuwa nadmierny ucisk na nie - konieczność powtórzenia pracy).
Kontrola protez próbnych w jamie ustnej
W przypadku niewielkich braków międzyzębowych w odcinku bocznym po
ustaleniu zwarcia można zlecić pracowni wykończenie protezy szkieletowej.
Wizyta V
Oddanie protez (ryc. 10.l.2) i zalecenia dotyczące ich użytkowania.
Porównanie protez szkieletowych z osiadającymi
Zalety protez szkieletowych:
• możliwość ograniczenia płyty protezy ze względu na metalowy zrąb i pod-
parcie ozębnowe;
• przenoszą fizjologiczne siły żucia;
• obciążenie zębów filarowych wzdłuż ich osi długiej, zwiększenie efektyw·
ności żucia;
• niewielkie działanie destrukcyjne na tkanki miękkie podłoża protetycz•
nego;
• możliwość szynowania zębów;
• łatwiejsza adaptacja i akceptacja protez (w grupie protez ruchomych).
Wady protez szkieletowych:
• kosztowne i skomplikowane wykonawstwo;
• konieczność przygotowania zębów pod ciernie;
• gorsza estetyka protez w odcinku przednim (masywniejsze klamry, wi-
doczne ciernie).

Porównanie protez szkieletowych z mostami

Zalety protez szkieletowych:
• minimalne opracowanie zębów;
• łatwość naprawy.

Wady protez szkieletowych:

• duża objętość;
• pokrycie błony śluzowej;
• gorsza estetyka;
• konieczność wyjmowania z jamy ustnej;
• konieczność okresowego podścielania (braki skrzydłowe);
I Ryc. 10.1.2. Gotowa proteza • trudniejsza adaptacja.
222 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
10.2. Analiza paralelometryczna i zasady
projektowania protez szkieletowych
Analiza paralelometryczna
Analizę paralelometryczną wykonuje się w celu optymalnego zaprojektowania
protezy szkieletowej - tak aby jak najlepiej spełniała ona swoje funkcje, a jedno-
cześnie jej działanie uboczne na tkanki podłoża zostało ograniczone do minimum.
Jest to zbiór czynności polegających na wyszukaniu za pomocą analizatora toru
wprowadzenia protezy, przy którym można uzyskać optymalne powierzchnie
klamrowe. W tym celu należy dotykać analizatorem bocznych powierzchni pola
protetycznego przy różnych położeniach modelu roboczego.
Analizę powinno się przeprowadzić już na etapie modeli diagnostycznych (aby
zaplanować leczenie z uwzględnieniem koniecznych zabiegów przygotowawczych
podłoża protetycznego: zębów oporowych, nieoporowych i wyrostków zębodoło­
wych) oraz na modelach roboczych w celu zaprojektowania ostatecznej protezy.
Analizę paralelometryczną wykonuje się na modelach gipsowych za pomocą
przyrządu zwanego paralelometrem. Najprostszy paralelometr (równoległościo­
mierz) składa się z podstawy, statywu i ramienia poziomego, które może być ob-
I Ryc. 10.2.1. Paralelometr
Protezy szkieletowe 223
racane poziomo dokoła osi długiej statywu i pionowo - w górę i w dół. Koniec
ramienia poziomego zakończony jest tuleją, w której znajduje się pionowe ramię
paralelometru (prp); można je obracać i przesuwać w górę i w dół. Pionowe ramię
paralelometru wyposażone jest w uchwyt zaciskowy do mocowania przyrządów
pomocniczych, takich jak analiu tor - prosty metalowy cw1ek, pałeczka grahtowa
- rysik, talerzyk pomiarowy i nożyk do usuwania nadmiaru wosku blokującego
podcienie. Na podstawie paralelometru znajduje się ruchomy stolik z nastawial-
nym blatem, na którym mocuje się model (ryc. 10.2.1).
Podstawowe pojęcia związane z analizą paralelometryczną
Tor wprowadzenia protezy to kierunek, w którym przesuwać się będzie pro-
teza podczas jej zakładania, od momentu zetknięcia z tkankami podłoża do
ostatecznego osadzenia na podłożu. W zależności od stosunku do płaszczyzny
zgryzowej wyróżnia się dwa rodzaje torów wprowadzania protezy: prostopadły
i skośny.
W analizie paralelometrycznej wyróżnia się dwa rodzaje wypukłości: najwięk•
szą wypukłość bezwzględną (NWB), tj. anatomiczną lub własną, związaną z ana-
tomicznym kształtem zęba, oraz największą wypukłość względną (NWW), któ-
ra jest wartością zmienną, wynikającą z ustawienia osi długiej zęba w stosunku
do analizatora (ryc. 10.2.2).
I Ryc. 10.2.2. Największa wypukłość bezwzględna (NWB) - a, największa wypukłość względna
(NWW)-b
Kontakt analizatora ze ścianą zęba może być punktowy lub liniowy. Przy kon-
takcie punktowym pomiędzy analizatorem a ścianą zęba powstaje kąt. Powierzch-
nie zębów poniżej NWW nazywane są dolnokątowymi, a powyżej NWW - gór-
nokątowymi (ryc. 10.2.3.).
224 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy szkieletowe 225

I Ryc. 10.2.5. Obszary na zębie oporowym

Wyróżnia się następujące powierzchnie klamrowe:

I Ryc. 10.2.3. Powierzchnia doino- i górnokątowa
• retencyjna;
• prowadząca klasyczna;
Podcień to przestrzeń, która znajduje się poniżej największej wypukłości zęba, • prowadząca aktywna;
czyli jest zawarta między NWW a brzegiem dziąsła (ryc. 10.2.4). • prowadząca bierna;
Zasięg podcienia to rzut największej wypukłości zęba na wyrostek zębodo­ • stabilizacyjna;
łowy. Przestrzeń podcienia to obszar zawarty między powierzchnią zęba i ana- • pośrednia;
lizatorem. • wprowadzająca.

Powierzchnia retencyjna to powierzchnia dolnokątowa, w stosunku do której

występuje prowadzenie klasyczne lub aktywne (ryc. 10.2.6). Obejmuje połowę po-
wierzchni zęba. Wartość tej powierzchni zależy od jej długości, szerokości, głębo­
kości i stopnia pogłębiania (ryc. 10.2.6-7).

Powierzchnia prowadząca klasyczna to powierzchnia zęba równoległa do ana•

lizatora (tzn. kontakt z analizatorem jest liniowy) (ryc. 10.2.6}, która spełnia na-
stępujące warunki:
• jej szerokość jest równa co najmniej jednej ze ścian zęba;
I Ryc. 10.2.4. Podcień

Powierzchnie przedsionkowe i językowe zębów oporowych dzielą się na stre-

fy bliższe i dalsze w stosunku do luk {pierwszy i drugi obszar). Linie oddzielają­
ce te strefy przebiegają po pionowych największych wypukłościach koron zębów
(ryc. 10.2.5).
Elementami utrzymującymi protezę szkieletową na podłożu, nadającymi kieru-
nek podczas jej wprowadzania, są ramiona klamer. Funkcje ramion klamer okre-
śla przebieg, ukształtowanie i wzajemne położenie powierzchni korony zęba. Po-
wierzchnie, po których przebiegają poszczególne ramiona klamer, noszą nazwę
powierzchni klamrowych. I Ryc. 10.2.6 . Powierzchnia retencyjna i powierzchnia prowadząca klasyczna
226 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
zależne są wąskie - zajmują tylko część powierzchni jednej ze ścian zęba oporowego.
I Ryc. 10.2.7. Wymiary powierzchni retencyjnej: a - długość, b - szerokość, c - głębokość,
d - stopień pogłębiania
tora (ryc. 10.2.9), która spełnia następujące warunki:
• znajduje się w określonym stosunku przestrzennym do powierzchni retencyjnej:
o na przeciwległej ścianie tego samego zęba oporowego,
0 na analogicznej ścianie innego zęba stojącego po przeciwległej stronie
łuku zębowego
o na ścianie zwróconej do luki mezjalnej lub dystalnej drugiego zęba oporo-
wego okalającego lukę.
Charakteryzuje się długością i szerokością. Powierzchnie te rzadko występują
naturalnie - aby je stworzyć, należy wykonać korektę szkliwa.
Powierzchnie prowadzące klasyczne zależne są wąskie - zajmują tylko część
powierzchni jednej ze ścian zęba oporowego. Dwie takie powierzchnie znajdujące
się na dwóch zębach oporowych muszą być odpowiednio usytuowane względem
siebie i powierzchni retencyjnej, aby mogły spełniać funkcję powierzchni prowa-
dzącej klasycznej.
Powierzchnia prowadząca aktywna to powierzchnia dolnokątowa (ryc. 10.2.8.),
która spełnia następujące warunki:
• jej szerokość jest równa co najmniej jednej ze ścian zęba;
I Ryc. 10.2.8. Powierzchnia prowadząca aktywna
Protezy szkieletowe 227
• znajduje się w określonym stosunku przestrzennym do powierzchni reten~
cyjnej:
o na przeciwległej ścianie tego samego zęba oporowego,
o na analogicznej ścianie innego zęba znajdującego się po przeciwległej
strome łuku zębowego,
o na ścianie zwróconej do luki mezjalnej lub dystalnej drugiego zęba oporo-
wego okalającego lukę.
Charakteryzuje się długością i szerokością. Powierzchnie prowadzące aktywne
Powierzchnia prowadząca bierna to powierzchnia zęba równoległa do analiza-
• jej szerokość jest równa co najmniej jednej ze ścian zęba;
• znajduje się w określonym stosunku przestrzennym do innej powierzchni
równoległej do analizatora:
o na przeciwległej ścianie tego samego zęba oporowego,
o na analogicznej ścianie innego zęba znajdującego się po przeciwległej
stronie łuku zębowego,
o na ścianie zwróconej do luki mezjalnej lub dystalnej drugiego zęba oporo-
wego okalającego lukę.
Charakteryzuje się długością i szerokością. Powierzchnie te wykorzystuje się
przy wykonywaniu koron teleskopowych.
Powierzchnia stabilizacyjna to powierzchnia górnokątowa (ryc. 10.2.10). Cha-
rakteryzuje się długością i szerokością.
Powierzchnia pośrednia to powierzchnia górnokątowa znajdująca się po-
między największą wypukłością a brzegiem powierzchni żującej (ryc. 10.2.11}.
li Ryc. 10.2.9. Położenie powierzchni prowadzących biernie
228 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy szkieletowe 229

wielkością kąta, który tworzy z analizatorem, oraz długością, którą stanowi odle-
głość od brzegu powierzchni żującej do linii NWW

Postępowanie podczas analizy paralelometrycznej można podzielić

na 4 etapy:
1. Poszukiwanie powierzchni retencyjnych i powierzchni prowadzących.
2. Ustalenie położenia powierzchni pośrednich oraz stwierdzenie istnienia lub
braku powierzchni wprowadzających.
3. Badanie jakości wykrytych powierzchni.
I Ryc. 10.2.10. Powierzchnia stabilizacyjna 4. Badaniu nachylenia bocznych powierzchni wyrostka zębodołowego.

Ad. I. Analizowanie modelu należy rozpocząć od takiego ustawienia ruchome-

I Ryc.10.2.11. Powierzchnia pośrednia
Charakteryzuje się długością i szerokością. Długość, odwrotnie niż w przypad-
ku innych powierzchni, wyznacza linia NWW, zaś szerokość to odległość od linii
NWW do brzegu powierzchni żującej.
Ad. 2. Powierzchnie pośrednie i wprowadzające wyszukuje się tylko wtedy, gdy
Powierzchnia wprowadzająca to część powierzchni pośredniej, po której przesu-
wa się ramię klamry podczas zakładania protezy (ryc. 10.2.12). Charakteryzuje się
I Ryc. 10.2.12. Powierzchnia wprowadzająca
go stolika, aby płaszczyzna zgryzowa tego modelu była równoległa do
podstawy paralelometru (jest to tzw. położenie wstępne modelu). Doty-
kając analizatorem bocznych powierzchni zębów filarowych, poszuku-
je się podcieni, które mogą posłużyć jako powierzchnie retencyjne, pod
warunkiem znalezienia odpowiednio do nich usytuowanych powierzch-
ni prowadzących klasycznie lub aktywnie. Jeżeli przy takim ustawieniu
modelu nie znajdzie się podcieni, należy przechylić stolik z modelem
w różnych kierunkach, aby ustalić optymalną wartość i zasięg podcie-
ni dla danego przypadku. Następnie poszukuje się powierzchni pro-
wadzących klasycznie lub aktywnie na tych samych zębach, na których
znalezione zostały podcienie - umożliwi to zaprojektowanie klamer sa-
modzielnych. Jeżeli nie ma powierzchni prowadzących klasycznych lub
aktywnych na tych samych zębach, to należy ich szukać na innych zę­
bach oporowych w celu zaprojektowania klamer zależnych.
nie stwierdzi się ich obecności podczas ustalania powierzchni retencyj-
nych, tzn. kiedy największa wypukłość wypada na brzegu powierzchni
żującej. Należy delikatnie przechylić model, sprawdzając za pomocą ana-
lizatora, czy nie pojawiają się powierzchnie wprowadzające, ale jedno-
cześnie odnaleziona uprzednio powierzchnia retencyjna nie straciła swej
funkcji i nie pogorszyły się jej cechy. W wielu wypadkach nie udaje się
ustawić powierzchni pośredniej na ścianach bocznych zębów oporowych
i wtedy istnieje konieczność zaprojektowania części pośredniej ramie-
nia retencyjnego na brzegu powierzchni żującej - po uprzednim spraw-
dzeniu, czy nie ma przeszkód w zwarciu - lub zaprojektowania klamry
z ramieniem retencyjnym naddziąsłowym. Innym rozwiązaniem jest ko-
rekta kształtu zęba poprzez szlifowanie jego krawędzi w obrębie szkliwa
w jamie ustnej.
230 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy szkieletowe 231

Ad. 3. Badanie jakości powierzchni klamrowych polega na określeniu nastę­ • powierzchnie prowadzące aktywnie na tych samych zębach oporowych,
pujących cech o wartościach względnych, zależnych od ustawienia mo- co powierzchnie retencyjne umożliwiające zaprojektowanie klamer samo·
delu w stosunku do pionowego ramienia paralelometru: długości, sze- dzielnych;
rokości i stopnia pogłębiania powierzchni retencyjnych, wielkości kąta • możliwość kontaktowego usytuowania łuku językowego;
powierzchni wprowadzających. Należy poszukać takiego położenia mo- • możliwość zaprojektowania łuku zębowego w kontakcie z pow1erzchniam1
delu, by wystąpiły najbardziej korzystne cechy wszystkich powierzchni zębów oporowych na całym ich przebiegu.
klamrowych. Ich wielkość powinna być podobna na wszystkich zębach
filarowych. Po wyznaczeniu toru wprowadzenia protezy należy przystąpić do wykreślania
Korzystne cechy powierzchni retencyjnej: linii orientacyjnych na modelu roboczym: oznaczających NWW zębów oporo-
• szerokość i długość co najmniej 3 mm, wych, oznaczających zasięg podcieni, NWW wyrostka zębodołowego, zasięg pod-
• głębokość minimum 0,5 mm, cienia wyrostka zębodołowego, oraz linii brzegu wklęsłości wyrostka zębodołowe­
• stopień pogłębiania 8- 15°. go (ryc. 10.2.13).
Ad. 4. Badanie nachylenia bocznych powierzchni wyrostka zębodołowe­
go jest szczególnie istotne dla językowej powierzchni wyrostka zębo­
dołowego w żuchwie, w odcinku przednim i przednio-bocznym przy
projektowaniu łuku językowego. Przy znacznym przechyleniu dojęzy­
kowym powierzchni wyrostka zębodołowego zdarza się, że analizę pa-
ralelometryczną rozpoczyna się od ustawienia językowej powierzchni
wyrostka w kontakcie z analizatorem (aby łuk nie odstawał od wyrost-
ka), a następnie poszukuje się powierzchni klamrowych. Położenie po-
wierzchni wyrostka zębodołowego w okolicy powierzchni retencyj-
nych analizuje się w przypadku projektowania ramion retencyjnych
naddziąsłowych.

Układ przestrzenny powierzchni na modelu jest wyznaczony w stosunku do ra-

mienia analizatora. Kierunek ramienia analizatora wyznacza jednocześnie tor wpro-
wadzania przyszłej protezy. Należy dążyć do takiego ustalenia toru, by był najbardziej
zbliżony do wzorcowego toru wprowadzenia zaproponowanego przez Budkiewicza.

I Ryc. 10.2.13. Linie orientacyjne wykreślone na modelu roboczym

Wzorcowy tor wprowadzania łączy w sobie następujące cechy:
• powierzchnie klamrowe na wszystkich zębach oporowych umożliwiają za-
projektowanie samodzielnych klamer - na wszystkich zębach oporowych
występują powierzchnie retencyjne i prowadzące klasycznie;
• dostatecznie długa droga wprowadzenia protezy;
• dostateczne wymiary powierzchni pośrednich lub możliwość przeprowadze-
nia części pośrednich ramion naddziąsłowych;
• dobrej jakości powierzchnie wprowadzające;
• mniej widoczne powierzchnie klamrowe w odcinku przednio-bocznym uzę­
bienia;
• powierzchnie retencyjne o kierunkowym działaniu umocowującym;
10.2.1. Zasady projektowania protez szkieletowych
Po przeprowadzeniu analizy paralelometrycznej i wykreśleniu wszystkich linii
orientacyjnych można zaprojektować konstrukcję protezy szkieletowej. Czynność
tę rozpoczyna się od wyznaczenia siodeł protezy, zębów filarowych, następnie pro-
jektuje się klamry, podparcia protezy, a na koniec łączniki duże i małe. Do za-
znaczenia końca części właściwej ramienia retencyjnego na określonej głęboko­
ści podcienia stosuje się kalibrowane ćwieki pomiarowe o różnych wartościach,
np. 0,15 mm, 0,25 mm, 0,45 mm, 0,50 mm, 0,75 mm, 0,80 mm.
 Protezy szkieletow e
233
232 Vademecu m wykonywa nia protez stałych i ruchomyc h

Klamry
Głównym zadaniem klamer jest takie umocowa nie protezy szkieletowej na pod-
łożu, aby zdołała ona przeciwstawić się siłom odrywającym i skośnym generowa-
nym podc1as focia
Klamra obejmująca zwykła składa się z ramienia retencyjnego prostego i ramie-
nia prowadzącego (usytuowanych na wytyczonych w analizie paralelomertycznej
powierzchniach zęba). Ramiona te łączą się w trzon klamry i przechodzą w ogon
zakotwiczony w płycie protezy (ryc. 10.2.14). W zależności od układu przestrzen-
nego zębów klamry mogą mieć inne ramiona. Cierń nie jest elemente m retencyj-
nym klamry.
ramię prowadzące
retencyjnego musi zaczynać się na linii NWW, w miejscu, gdzie powierzchnia re-
tencyjna najłagodniej się pogłębia.
Ramię prowadzące klasyczn ie jest sztywne, prowadz i protezę wzdłuż obra-
nego kierunku toru, odgrywa takie rolę ramienia stab1hzuJącego. Dzięki me-
mu ramię retencyjn e napina się podczas zdejmow ania protezy. Powinno być
umieszcz one przyszyjkowo na samym początku drogi wyprowa dzania protezy
(ryc. 10.2.16).

I Ryc. 10.2.16. Ramię prowadzące klasycznie

ramię retencyjne proste
Ramię prowadzące aktywnie jest sprężynujące, prowadzi protezę wzdłuż ob-
I Ryc. 10.2.14. Klamra obejmująca zwykła
ranego kierunku toru i utrzymuje ją; przebiega na pierwszym i drugim obszarze
którą
Ramiona klamer zęba oporowego. Droga wyprowadzenia nie powinna być krótsza niż droga,
prowadzą ce aktywnie .
Ramię retencyjne jest sprężynujące, utrzymuj e protezę na podłożu, składa się ma współdziałające ramię retencyjn e lub
z części pośredniej i końcówki retencyjnej (ryc. 10.2.15). Część pośrednia klamry
Ramię stabilizujące umieszcz one na powierzc hni górnokątowej jest
sztywne,
jest położona na górnokątowej powierzchni pośredniej. Część właściwa ramienia
przenosi poziome siły żucia na ząb oporowy już po założeniu protezy. Najkorzyst•
niej jest umieścić je wzdłuż całej ściany zęba, najbliżej brzegu dziąsła.

Zasada działania klamry

Kiedy proteza spoczywa na podłożu, klamra przylega do powierzchni zęba bez
ucisku. W momenc ie zadziałania siły odrywającej protezę od podłoża ramię re-
tencyjne napina się. Jest to możliwe tylko przy współdziałaniu ramienia prowa-
dzącego, które utrzymuj e klamrę na obranym kierunku toru wprowad
zania pro-
tezy. Ramię retencyjne ulega odkształceniu sprężystemu, odginając się, tak aby
mogło przejść przez NWW. Między powierzchnią zęba i częścią właściwą
ramie-
nia retencyjnego występuje tarcie podczas zdejmow ania protezy.
I Ryc. 10.2.15. Końcówka retencyjna a, część pośrednia - b
234 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy szkieletowe 235

Funkcja umocowująca klamry zależy od:
• kształtu anatomicznego zęba filarowego (stopnia pogłębienia i głębokości
powierzchni klamrowej);
• wzajemnego układu przestrzennego ścian bocznych zębów oporowych (po-
łozeme 1 jakosc powierzchni prowadzących);
• budowy klamry (sprężystości materiału, z jakiego została wykonana, grubo-
ści, długości i przekroju ramienia retencyjnego oraz długości ramienia po-
średniego).
Siła utrzymania klamry powinna wynosić 5-10 N. Większe siły będą działały
destrukcyjnie na ozębną, a mniejsze nie zapewnią odpowiedniej retencji protezy.
Siły retencji można regulować, stosując odpowiednią długość i grubość ramienia
retencyjnego.
3.2. Ramię retencyjne odwrotnego przebiegu - przebiega do luki ze strefy
dalszej do bliższej - podcień w strefie bliższej (ryc. 10.2.17).
3.3. Ramię retencyjne powrotne - przebiega od luki, a następnie po zmianie
kierunku o blisko 180° do luki (ze strefy bliższej do dalszej i z powro-
tem do bliższej) - podcień w strefie bliższej.
3.4. Ramię retencyjne okrężne - przebiega na trzech ścianach - klamra
pierścieniowa (ryc. 10.2.18).
3.5. Ramię retencyjne naddziąsłowe - do powierzchni zęba przylega tylko
część właściwa, część pośrednia przebiega nad dziąsłem (ryc. 10.2.19).

Rodzaje klamer zębowych

I. Podział ze względu na liczbę objętych filarów:
l.l. Klamra pojedyncza - składa się z dwóch ramion, obejmuje koronę zęba
od strony językowej i przedsionkowej.
l.2. Klamra zespołowa - obejmuje więcej niż jeden ząb. Powstaje z połączenia
dwóch lub większej liczby klamer pojedynczych (np. klamra Bonwilla).
I Ryc. 10.2.17. Ramię retencyjne proste i odwrotnego przebiegu

2. Podział ze względu na utrzymanie:

2.l. Klamry samodzielne - umocowują protezę niezależnie od innych ele-
mentów. Mogą składać się z następujących kombinacji ramion:
a) retencyjnego i prowadzącego klasycznie;
b) retencyjnego i prowadzącego aktywnie;
c) prowadzącego aktywnie i prowadzącego klasycznie;
d) dwóch ramion prowadzących aktywnie.
2.2. Klamry zależne - umocowują protezę dzięki współdziałaniu z inny-
mi klamrami zależnymi lub samodzielnymi bądź z powierzchniami
trzonu protezy, które spełniają wtedy funkcję prowadzącą dla ramie-
nia retencyjnego klamry. Mogą składać się z następujących kombinacji
ramion:
I Ryc. 10.2.18. Ramię retencyj ne okrężne

a) retencyjnego lub prowadzącego aktywnie i stabilizującego;
b) retencyjnego i prowadzącego klasycznie zależnego;
c) prowadzącego klasycznie i stabilizującego;
d) dwóch ramion retencyjnych.
3. Podział ze względu na przebieg ramienia retencyjnego:
3. l. Ramię retencyjne proste - przebiega od luki ze strefy bliższej do dalszej
- podcień w strefie dalszej.
Wybór typu klamry zależy od:
• Położenia i wielkości powierzchni retencyjnej
W przypadku podcieni usytuowanych w strefie dalszej (li obszarze) stosuje
się klamry z ramieniem retencyjnym prostym, którego część właściwa może
być umieszczona na głębokości O, 15-0,40 mm (na małych zębach ramię krót-
kie, bardziej sztywne, na głębokości O, 15-0,20 mm; na trzonowcach ramię
może być dłuższe - jest wówczas bardziej sprężyste i można je umieścić na
głębokości 0,40 mm).
236 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy szkieletowe 237

W odcinku przednim należy stosować klamry naddziąsłowe.

W przednio-bocznym odcinku łuku zębowego należy unikać klamer pier-
ścieniowych.
Należy unikać klamer z ramionami retencyjnymi odwrotnego przebiegu
i powrotnych.

Projektowanie klamer
1. Przebieg poszczególnych ramion klamer na powierzchniach klamrowych.
2. Rozmieszczenie klamer w stosunku do trzonu protezy.
3. Liczba klamer.

Ad. 1. Długość i grubość ramienia retencyjnego oraz warunki anatomiczne po-

wierzchni retencyjnej, jej wymiary oraz głębokość podcienia dają wiele
możliwych wariantów przebiegu klamry i różnych wartości siły retencji.
Dobre umocowanie protezy zależy m.in. od długości drogi jej wypro-
wadzenia, czyli odległości, jaką przebywa ramię klamry, utrzymując
kontakt z powierzchnią zęba oporowego podczas zdejmowania prote-
zy. Właściwa długość drogi wyprowadzenia protezy umocowanej przez
klamry zawierające ramiona retencyjne wynosi 3,0 mm.
Retencja klamer zależy od stopnia pogłębienia się i długości powierzch-
ni retencyjnej. Im głębiej na powierzchni retencyjnej leży część właściwa
I Ryc. 10.2.19. Ramię retencyjne naddziąsłowe ramienia klamry, tym dłuższa powinna być jego część pośrednia.
W niektórych przypadkach istnieje możliwość zdjęcia protezy niezgod-
W przypadku podcieni usytuowanych w strefie bliższej (I obszarze) stosuje nie z torem wyprowadzania (braki skrzydłowe, rozległe braki międzyzę­
się klamry z ramieniem retencyjnym odwrotnego przebiegu, którego część bowe w odcinku przednim). Istnieje wówczas konieczność zaprojekto-
właściwa może być umieszczona na głębokości 0,15-0,40 mm, lub ramię re- wania ramion retencyjnych o tzw. kierunkowej funkcji umocowującej.
tencyjne powrotne, którego część właściwa może być umieszczona na głębo­ Koniec ramienia retencyjnego części właściwej ramienia retencyjnego
kości 0,25-0,50 mm. skierowany jest wówczas w stronę trzonu protezy, który według przewi-
Ramię retencyjne naddziąsłowe może być projektowane na wszystkie rodzaje dywań jest najbardziej narażony na odrywanie od podłoża.
zębów, powierzchnia retencyjna może być usytuowana w strefie bliższej i/lub
dalszej, część właściwa może być umieszczona na głębokości 0,50-0,80 mm. Ad. 2. Rozmieszczenie klamer zależy od powierzchni podparcia i linii klamro-
• Umiejscowienia podparcia okluzyjnego wej protezy.
Planując podparcie w pierwszym i drugim obszarze zęba oporowego, stosuje Powierzchnia podparcia protezy - obszar ograniczony przez linie łączą­
się klamrę pierścieniową. ce najbardziej wysunięte ku obwodowi części protezy na poziomych lub
Planując
podparcie na dwóch sąsiednich zębach, można zastosować klamrę skośnych powierzchniach pola protetycznego {wyrostka zębodołowego,
zespołową(np. Bonwilla). podniebienia), powierzchniach żujących i brzegach siecznych zębów.
• Wymogów estetycznych Linia klamrowa - prosta łącząca końce części właściwych ramion re-
W odcinku przednim koniec części właściwej ramienia retencyjnego należy tencyjnych dwóch pojedynczych klamer. Klamry należy rozmieścić tak,
zaprojektować jak najbliżej brzegu dziąsła, ale nie mniej niż 1,0 mm od linii aby linia klamrowa dzieliła powierzchnię podparcia protezy na możliwie
szkliwno-cementowej. równe części.
238 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Ad. 3. Liczba klamer zależy od rodzaju i rozległości braków zębowych, ro-
dzaju klamer oraz stanu zębów filarowych. Najlepszy wybór stano-
wią trzy klamry ułożone w trójkąt. Trzecia klamra zapobiega obrotom
protezy wokół linii klamrowej łączącej dwie pozostałe. Dwie klam-
ry możemy zastosować, gdy występują niewielkie braki lub nie ma
możliwości zastosowania większej liczby klamer (należy wówczas za-
projektować ciernie na zębach nieobjętych klamrami - utrzymywa-
cze pośrednie). W sytuacji, gdy występują niekorzystne powierzchnie
klamrowe (brak możliwości zaprojektowania klamer samodzielnych
lub o wystarczającej sile retencji, zęby filarowe o zredukowanej wydol-
ności ozębnej), istnieje konieczność zaprojektowania klamer o małej
sile retencji.
Projektowanie podparć
Ciernie to metalowe samodzielne wypustki wychodzące z trzonu protezy lub
klamry odchodzące od ramion na powierzchnię żującą lub brzegi sieczne. Są to
elementy sztywne, które muszą mieć odpowiednią grubość (około 1,5 mm) i po-
wierzchnię(~ 2 mm2). Podparcia projektuje się po dokładnej analizie kontaktów
zwarciowych modelu roboczego z modelem przeciwstawnym. Należy dążyć dolo-
kalizacji cierni na powierzchniach poziomych i objęcia podparciami ozębnowymi
jak największej liczby zębów - zwiększa to stabilizację protezy i prowadzi do ogra-
niczenia ruchomości zębów oporowych.
Ciernie spełniają następujące funkcje:
• przenoszą pionowe siły żucia na ozębną zęba oporowego;
• podpierają protezę, zapobiegając jej osiadaniu i traumatyzacji błony śluzo-
wej;
• są utrzymywaczami pośrednimi;
• ustalają pozycję klamer;
• zapobiegają ekstruzji zębów oporowych;
• kształtują powierzchnię zwarcia (zęby starte, zrotowane).
Rodzaje podparć sztywnych:
• podparcie bliskie - cierń znajduje się na zwarciowej powierzchni zęba, gra-
niczącej bezpośrednio z luką zębową (I strefa);
• podparcie oddalone - cierń znajduje się na zębie graniczącym bezpośred­
nio z luką zębową, ale na powierzchni zwarciowej zęba przeciwległej do luki
(II strefa);
• podparcie dalekie - cierń znajduje się na drugim lub kolejnych zębach od
luki.
Protezy szkieletowe 239
Rodzaje podparć w zależności od rodzaju braków zębowych
• W przypadku braków skrzydłowych projektuje się podparcia dalekie, aby li-
nia klamrowa stanowiąca oś obrotu protezy przebiegała w obrębie powierzch-
ni podparcia protezy (spełniają one funkcję utrzymywaczy pośrednich).
• W przypadku braków międzyzębowych projektuje się podparcia bhskle 1 od
dalone, czasami dalekie. Im podparcie jest dalej od luki, tym mniejsza siła
przenoszona na ząb, a większa na bezzębny wyrostek. Jeżeli brak międzyzę­
bowy jest rozległy, to należy zastosować podparcie oddalone.
Projektowanie łączników dużych
Łączniki duże projektuje się, uwzględniając rozmieszczenie braków, jakość i liczbę
zębów filarowych oraz stopień zaniku podłoża kostno-śluzówkowego.
łączniki duże protezy:
• muszą być sztywne;
• nie mogą zachodzić w podcienie;
• powinny przylegać do tkanek, przez które przechodzą;
• powinny być odsunięte od przyzębia.
Łączniki dużeprotezy górnej:
• muszą być oddalone od dziąsła brzeżnego co najmniej o 6 mm;
• optymalne miejsce do usytuowania łącznika to środkowa część podniebie-
nia.
Przerzut podniebienny - pasek metalu o minimalnej szerokości 8-1 O mm, naj-
częściej stosowany, zapewnia wystarczającą sztywność konstrukcji.
Przednio-tylny przerzut podniebienny - dwa cienkie przerzuty 6-8 mm od-
dalone od siebie o >15 mm. Zapewnia dobrą sztywność i wytrzymałość konstruk-
cji przy minimalnym pokryciu tkanek - jest stosowany w przypadku wydatnego
wału podniebiennego lub innych guzowatości. Nie zapewnia dobrego podparcia
podniebiennego.
łącznik płytowy - wskazany tylko w przypadku rozległych braków, zanikłych
wyrostków zębowych, nielicznych zębów lub zredukowanego przyzębia.
Zmodyfikowany łącznik płytowy - stosowany w przypadku licznych braków
międzyzębowych i mieszanych.
łączniki duże protezy dolnej
ł.uk językowy - ma profil w kształcie kropli, wysokość łuku 4,0 mm, górny
brzeg odsunięty o 3,0-4,0 mm od dziąsła brzeżnego, oddalony od dna jamy ustnej
o 7,0-8,0 mm. Przy pionowym lub wklęsłym (kolbowatym wyrostku) łuk językowy
240 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
może odstawać o około 0,2 mm, natomiast przy skośnym powinien odstawać
o 0,4-0,5 mm. Jest najczęściej stosowanym łącznikiem protezy dolnej.
Łuk zębowy (klamra ciągła) - metalowy pasek na językowych powierzchniach
górnokątowych, oddalony od przyzębia co najmniej o 3,0 mm. Może być stosowa-
ny, jeżeli korony zębów są wysokie, co zapewni odpowiednią sztywność konstruk-
cji. Niewskazany przy dużej podatności na próchnicę.
Łuk językowo-zębowy - składa się z łuku językowego i łuku zębowego. Zapew-
nia sztywność konstrukcji, daje możliwość dostawienia zęba do protezy, ale sprzy-
ja gromadzeniu płytki i może stanowić przeszkodę dla języka.
Łącznik płytowy - wskazany tylko w przypadku krótkich zębów i płytkiego dna
jamy ustnej lub planowanych nieodległych ekstrakcji. Utrudnia przeprowadzanie
zabiegów higienicznych, jest niekorzystny dla przyzębia.
Łączniki małe
Łączniki małe łączą elementy stabilizacyjne i retencyjne protezy. Powinny spełniać
następujące warunki:
• muszą być sztywne i mieć odpowiednie wymiary (najmniejszy 1,5 mm);
• nie mogą działać traumatycznie na przyzębie - najlepiej, jeżeli nie krzyżują
się z tkankami przyzębia; gdy nie jest to możliwe, powinny być odsunięte od
przyzębia o 0,2-0,7 mm;
• nie mogą stwarzać zachyłków retencyjnych dla pokarmu w przestrzeniach
międzyzębowych;
• muszą przylegać do zębów na powierzchniach górnokątowych.
10.3. Elementy precyzyjne w protezach szkieletowych
Elementy precyzyjne w protezach szkieletowych służą do alternatywnego dla kla-
mer umocowywania protez. Zastosowanie tych elementów umożliwia wykonanie
estetycznych protez, bez widocznych metalowych ramion retencyjnych klamer,
na powierzchniach przedsionkowych zębów filarowych.
Elementy precyzyjne są zbudowane z dwóch części: patrycy stanowiącej ele-
ment wypukły (najczęściej umiejscowiony na zębie filarowym) i matrycy stano-
wiącej wklęsłą powierzchnię, dopasowaną do patrycy (najczęściej wbudowaną
w protezę). Siła retencji protezy wytworzona zostaje poprzez wklinowanie i tarcie
tych dwóch powierzchni.
Do elementów precyzyjnych zaliczają się:
• zasuwy;
• zamki (rygle);
• zatrzaski;
Protezy szkieletowe 241
• teleskopy;
• zespolenia kładkowe;
• zaczepy magnetyczne.
Ze względu na materiał elementy precyzyjne dzielą się na:
• fabrycznie gotowe, odlane z stopów metali szlachetnych lub nieszlachetnych
(precious};
• z tworzywa do odlania (semi-precious).
Ze względu na przenoszenie sił elementy precyzyjne dzielą się na:
• sztywne (zasuwy, zamki, korony teleskopowe) - umożliwiają ruch równole-
gły do toru wprowadzania protezy, obciążają zęby;
• półsztywne, sprężyste (zatrzaski kulkowe) - umożliwiają niewielki ruch pro-
tezy w kierunkach pionowym, przednio-tylnym lub obrotowym.
Zasuwy
Zasuwy są złożone z dwóch równoległych elementów: szyny (najczęściej
o kształcie walca, umocowanej do korony) i odpowiadającego jej rowka w pro-
tezie. Zawsze są ustawione zgodnie z torem wprowadzania protezy i oprócz re-
tencji zapewniają jej stabilizację (np. Servo-Dental). Należą do sztywnych ele-
mentów precyzyjnych. W zależności od konstrukcji mogą być otwarte (wówczas
osiadają wraz z protezą) bądź zamknięte ( dodatkowo stanowią elementy oporo-
we dla protezy).
W skazaniem do zastosowania zasuw są niewielkie braki międzyzębowe w sytu-
acji, gdy zęby filarowe są silnie osadzone w zębodole, wymagają pokrycia korona-
mi i mają zdrowe przyzębie.
I Ryc. 10.3.1. Zasuwa Vario-Soft 3 (Bredent)
242 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Powierzchnie zasuw mogą być wykonane ze stopów metali - ulegają wów-
czas starciu. Istnieje możliwość aktywacji patrycy. Elementy matryc mogą być
dodatkowo wyścielone wkładkami teflonowymi, które w miarę zużycia należy
wymienić.
Zasuwy zapewniają
sztywne przeniesienie sił, dobrą stabilizację protezy
i mniejszą resorpcję
wyrostków zębodołowych, ale jednocześnie większe obcią­
żenie zębów filarowych, co może prowadzić do ich rozchwiania. Ten efekt moż­
na zminimalizować poprzez blokowanie zębów, stosowanie podparć oddalonych
i interloków.
Zamki
Zamki (rygle) są zewnątrzkoronowymi elementami retencyjnymi. Powierzchnie
patrycy o skomplikowanych kształtach dopasowane zostały do loża matrycy. Pod-
czas osiadania zwiększa się ich siła retencji, a następnie dochodzi do umocowa-
nia za pomocą zapadki. Nie są elementami samodzielnymi, muszą być stosowane
z półkami i interlokami. Wykonuje się je fabrycznie z tytanu i ze stali lub z plasti-
ku do odlania.
Zamki można podzielić na:
• obrotowe (np. Bredent, sr i src);
• osiowe (np. Bredent bs, Easy-Snap, Snap•System);
• bierne i aktywowane.
Wskazane są głównie w brakach jednoskrzydłowych, ale również w dwuskrzy-
dłowych. kh zaletami są bezuciskowe umocowanie protezy oraz brak możliwo­
ści usunięcia protezy z podłoża bez usunięcia rygla. W śród wad należy wskazać
kosztowne wykonanie i często brak odpowiedniej ilości miejsca na zastosowanie.
I Ryc. 10.3.2. Rygiel obrotowy (Bredent)
Zatrzaski kulkowe
Zatrzaski składają się z patrycy w kształcie kulki i wklęsłej matrycy po dośluzów­
kowej stronie protezy szkieletowej. Umocowanie protezy działa na zasadzie od-
Protezy szkieletowe 243
kształcenia matrycy podczas jej przechodzenia przez wypukłość kuli. Zatrzaski
należą do sprężystych elementów precyzyjnych. Elementy te powinny współpra­
cować z frezowanymi półkami i interlokami.
Kulki mogą być przymocowane:
• do bocznej powierzchni korony zęba od strony luki zębowej;
• na belce przytwierdzonej do korony protetycznej (Vario-Kugel-Snap vks-sg);
• jako rdzeń wkładu koronowo-korzeniowego w osi zęba (Vario-Kugel-Snap
vks-oc).
I Ryc. 10.3.3. Zatrzask kulkowy Vario-Kugel-Snap vks-sg (Bredent)
Metalowe kulki mogą stykać się z metalową matrycą (np. Ceka). Aktywowane
są za pomocą narzędzia, które umożliwia rozgięcie części patrycy. Mogą być wy-
ściełane teflonowymi wkładkami (np. Bredent) - wówczas ich aktywacja polega na
wymianie matrycy. Siła retencji wkładek zależy od ich sztywności i jest oznaczana
fabrycznie kodami kolorów, np. Bredent oferuje trzy kolory: zielony (4N - lekkie
utrzymanie), żółty (6N - średnie utrzymanie) i czerwony (8N - silne utrzymanie).
Produkowane są też wkładki zapewniające większą retencję od 1-10.
W skazaniem do zastosowania zaczepów kulkowych są braki skrzydłowe, ale
również rozległe międzyzębowe.
Zaletą zatrzasków kulkowych jest łatwość zdjęcia i założenia protezy dla pa-
cjenta w porównaniu z ryglami. Są elementami półsztywnymi, zapewniają nie-
wielką ruchomość protezy, co powoduje odciążenie zębów filarowych, ale jed-
nocześnie dociążenie błony śluzowej i wyrostka zębodołowego w brakach
skrzydłowych. W wyniku tego zjawiska dochodzi do przyspieszonej resorpcji ko-
ści oraz zaniku wyrostka. Protezę taką należy podścielać co najmniej raz w roku.
Wadą zaczepów kulkowych jest możliwość przerostu błony śluzowej pod ele-
mentami precyzyjnymi.
244 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy szkieletowe 245

Korony teleskopowe, zespolenia kładkowe oraz zaczepy magnetyczne zostały niem zarówno zębów, jak i błony śluzowej, ale, niestety, nie jest pozbawiona wad.
opisane w rozdziale o protezach overdentures (rozdział 11). Warunkiem prawidłowo odlanego modelu roboczego są odpowiednie przygoto·
wanie i transport wycisku do pracowni techniki dentystycznej (w atmosferze na-
Zalety protez z elementami precyzyjnymi syconej pary wodnej, jak najszybciej od pobrania).
• Elementy retencyjne nie są widoczne (istotnie lepsza estetyka uzupełnień). Do odlania modelu roboczego technik stosuje gips utwardzony klasy lV, ponieważ:
• Zapewniają większą retencję i stabilizację protezy w porównaniu z uzup-d- • ma wysoką odporność na uszkodzenia mechaniczne,
nieniami konwencjonalnymi. • dokładnie odwzorowuje detale,
• Przenoszenie pionowych sił żucia na zęby filarowe. • ma bardzo dobrą stabilność wymiarów,
• Jeden precyzyjny tor wprowadzania protezy. • jest odporny na ściskanie.
• Lepsza adaptacja i zadowolenie pacjentów.
2. Kolejnym krokiem jest wykonanie analizy paralelometrycznej modelu i zapro-
Wady protez z elementami precyzyjnymi jektowanie protezy szkieletowej. Lekarz powinien wstępnie zaprojektować protezę
• Konieczność oszlifowania zębów oporowych. szkieletową po wykonaniu analizy paralelometrycznej. Ostateczny projekt protezy
• Bardziej skomplikowane oraz kosztowne wykonawstwo laboratoryjne. z dokładnymi miejscami pod ramiona klamer wykonuje technik.
• Utrudniona higiena.
• Trudności w naprawie lub wymianie. 3. Przygotowanie modelu do powielenia
• Wyższy koszt wykonania. Model roboczy, na którym zaprojektowano protezę szkieletową, technik przygoto-
Przeżywalność protez bezklamrowych w okresie 5-letnim wynosi 83%, zaś po wuje do powielenia. Ten etap pracy składa się z dwóch czynności:
15 latach ponad 67%.
A. Blokada podcieni
• Należy zablokować wszystkie podcienie lub ich części, na których powierzch-
10.4. Wykonanie laboratoryjne protez szkieletowych
nie zębów nie zostały wykorzystane do umieszczenia na nich ramion re•
Technik protetyk, tworząc protezę szkieletową, wykonuje następujące czynności: tencyjnych. Polega to na wypełnieniu podcienia poprzez wciśnięcie upla-
1. Odlanie modelu roboczego. stycznionego kawałka wosku bądź zalaniu podcienia płynnym woskiem.
2. Analiza paralelometryczna modelu. Powierzchnia wosku winna być równoległa do kierunku toru wprowadza-
3. Przygotowanie modelu do powielenia. nia protezy.
4. Powielenie modelu. • Przygotowanie powierzchni retencyjnej w okolicy rysunku ramion re-
5. Obróbka modelu wtórnego. tencyjnych polega na wypełnieniu woskiem części podcienia poniżej linii
6. Modelowanie szkieletu. oznaczającej przyszyjkowy brzeg części właściwej ramienia retencyjnego.
7. Rozmieszczenie kanałów odlewniczych. Górny brzeg wosku musi kończyć się ściśle na poziomie dolnego brzegu
8. Wykonanie formy odlewniczej. ramienia retencyjnego i powinien zostać uformowany na kształt stopnia.
9. Odlanie szkieletu. Szerokość stopnia:
10. Obróbka szkieletu. • ramiona proste, powrotne i pierścieniowe - dowolna;
11. Ustawienie zębów w wosku. • ramiona naddziąsłowe - ściśle na granicy przestrzeni podcienia.
12. Polimeryzacja akrylu.
13. Obróbka końcowa protezy szkieletowej. B. Odciążenie wyrostków zębodołowych (ryc. 10.3.1) w miejscach, które
w przyszłości zostaną pokryte akrylem (zabezpieczenie miejsca na akryl}.
I. Odlanie modelu roboczego Za pomocą wosku wypełnia się również:
Wyciski pod protezy szkieletowe pobiera się masą wyciskową hydrokoloidalną • niezagojone rany poekstrakcyjne;
nieodwracalną (alginatową). Charakteryzuje się ona bardzo dobrym odwzorowa- • głębokie przestrzenie międzyzębowe;
246 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy szkieletowe 247

• głębokie fałdy przysieczne; • Oziębienie agaru do temperatury 42°C:

• nierówności wyrostka zębodołowego. o aby nie stopił wosku blokującego podcienia;
o aby maksymalnie zniwelować kurczliwość agaru podczas jego tężenia
(zwiększenie dokładności!).
• Wypełnienie agarem puszki.
• Tężenie agaru.
• Gotowa forma (ryc. 10.4.3).

I Ryc. 10.4.1. Odciążenie wyrostków zębodołowych (mgr tech. dent. Sylwia Manios)

4. Powielenie modelu (model wtórny z masy ogniotrwałej)

Za pomocą żelu agarowego
• Namoczenie modelu (ryc. 10.4.2) w ciepłej wodzie ( temperatura 35°C) na czas
15 minut (izolacja modelu od agaru). I Ryc. 10.4.3. Forma agarowa (mgr tech. dent. Sylwia Manios)
• Umieszczenie modelu na podstawie specjalnej puszki i przyklejenie za po-
mocą masy silikonowej bez katalizatora. • Wysuszenie formy agarowej.
• Stopienie agaru w temperaturze dochodzącej do punktu wrzenia wody w aga- • Przygotowanie masy ogniotrwałej w mieszadle próżniowym.
rownicy (urządzenie z termoregulacją). • Zalanie masą osłaniającą formy agarowej.
• Gotowy model wtórny (ryc. 10.4.4).

I Ryc. 10.4.2. Model przygotowany do powielenia (mgr tech. dent. Sylwia Manios) I Ryc. 10.4.4. Model wtórny 2 masy ogniotrwałej (mgr tech. dent. Sylwia Manios)
248 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy szkieletowe 249

Za pomocą masy silikonowej 6. Modelowanie szkieletu

• Umieszczenie modelu na podstawie. Technika ta polega na układaniu i dociskaniu palcami lub instrumentem do
• Zmieszanie masy silikonowej. powierzchni modelu profilowanych prefabrykatów woskowych. Prefabrykaty
• Zalanie modelu ciekłym silikonem. woskowe produkowane są z wosku odlewniczego (tzn. spalającego się bez reszty),
• Uwolnienie modelu po 40 minutach (czas tężenia). którego temperatura początkowego uplastycznienia zbliżona jest do temperatu-
• Osuszenie powietrzem. ry ciała. Prefabrykaty mają odpowiednie wymiary (szerokość, długość i grubość),
• Pokrycie formy preparatem do odtłuszczania (np. Durofluid). dopasowane do poszczególnych elementów protezy szkieletowej.

..
• Zalanie formy masą ogniotrwałą (ryc. 10.4.5). Wszystkie elementy konstrukcji należy wygładzić, zebrać nadmiar, odsło­
• Gotowy model wtórny. nić brodawki, obciąć i wycienić brzegi konstrukcji. Docelowo wygładza się po-
wierzchnię wymodelowanego szkieletu za pomocą płomienia mikropalnika
(ryc. 10.4.6).

I Ryc. 10.4.5. Forma silikonowa wraz z użytym silikonem (mgr tech. dent. Sylwia Manios)

5. Obróbka modelu wtórnego

/
• Przeniesienie z modelu pierwotnego rysunku projektu szkieletu. I Ryc. 10.4.6. Wymodelowany szkielet woskowy (mgr tech. dent. Sylwia Manios)
• Nadmiar modelu należy usunąć za pomocą kamienia karborundowego na
szlifierce. 7. Rozmieszczenie kanałów odlewniczych
• Model wtórny należy wstawić do suszarki elektrycznej i przetrzymać wtem- Podstawowe zasady odlewnictwa metali:
peraturze 200°C przez 30 minut. • najpierw odlewają się elementy grube, a następnie cienkie;
• Zanurzenie modelu w materiale utrwalającym na około 10 sekund (tzw. • kanały odlewnicze powinny być zawsze umieszczone przy najbardziej ma-
utrwalenie modelu). sywnym obszarze modelowym;
Cele „utrwalenia modelu": • kanały odlewnicze winny mieć grubość minimum 3 mm;
o wzmocnienie powierzchni modelu, a zwłaszcza jego ostrych konturów, • stosuje się co najmniej 2 lub 3 kanały;
podatnych na uszkodzenia poprzez starcie podczas modelowania; • należy stosować kanały odpowietrzające, których wyloty muszą się znajdo-
o utworzenie mikroskopijnej warstwy materiału utrwalającego, która pozo- wać powyżej nadmiaru ciekłego metalu.
staje na modelu i ułatwia przyklejanie do jego powierzchni profilowanego Odlewów można dokonywać:
wosku podczas modelowania; o „od góry"(ryc. 10.4.7);
o zapobieżenie wchłanianiu przez model wody z masy ogniotrwałej. o „od dołu':
250 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy szkieletowe 251

I Ryc. 10.4.7. Rozmieszczenie kanałów odlewowych .od góry" (mgr tech. dent. Sylwia Manios)
I Ryc. 10.4.8. Urządzenie Ducatron

8. Wykonanie formy odlewniczej

• Wyłożenie pierścienia specjalną bibułą i zwilżenie wodą dla lepszego przyle-
gania.
• Umieszczenie modelu w pierścieniu odlewowym.
• Przygotowanie masy ogniotrwałej.
• Nałożenie na wymodelowany szkielet z kanałami odlewowymi za pomocą
wilgotnego pędzelka warstwy Wiropaintu lub warstwy masy wstępnej (czyn-
ność ta spowoduje powstanie gładkich ścian odlewu, bez pęcherzy, dużych
grudek i nierówności; idealna forma odlewnicza).
• Zalanie pierścienia masą ogniotrwałą.
• Po około 40 minutach wygrzanie mufy w suszarce elektrycznej (wyparowa-
nie wody i wosku odlewowego z modelu).
• Wygrzewanie formy w piecu.
• Po wygrzaniu modelu niezwłoczne przystąpienie do odlania metalu.
10. Obróbka szkieletu
Po wystudzeniu pierścienia odlewniczego uwolniony zostaje gotowy odlew. Naj
pierw za pomocą młotka należy uwolnić formę z masy ogniotrwałej z pierścienia
odlewniczego (ryc. 10.4.9).
Następnie za pomocą młotka pneumatycznego uwolnić odlew szkieletu z masy
ogniotrwałej. W dalszej kolejności obcina się kanały odlewowe za pomocą szlifier-
ki szybkobieżnej (ryc. 10.4.10).
W piaskarce szkielet pozbawia się resztek masy piaskiem o średnicy 100-250 µm
pod ciśnieniem 4-5 barów {ryc. 10.4.11).

9. Odlewanie szkieletu
Do odlewania stopów chromowo-kobaltowych służy kilka typów pieców, np.
Ducatron (ryc. 10.4.8). Działa on na zasadzie wykorzystania prądu indukcyjne-
go i elektrycznej wirówki. Odlewanie jest możliwe dzięki sile odśrodkowej, która
powstaje w wyniku obracania wirówki. Płynny metal zostaje wprowadzony do
formy w pierścieniu odlewniczym poprzez lej i kanały odlewowe.

I Ryc. 10.4 .9. Pierścień odlewniczy z gotowym odlewem (mgr tech. dent. Sylwia Manios)
252 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy szkieletowe 253

nie należy polerować mechanicznie. Wykończenie tych elementów następuje po-

przez polerowanie elektrolityczne. Wypolerowany szkielet należy oczyścić z pozo-
stałości pasty polerskiej za pomocą pary wodnej z parownicy, a następnie spraw-
dzić jego dopasowanie na modelu.

I Ryc. 10.4.10. Obcinanie kanałów odlewowych za pomocą szlifierki szybkobieżnej

(mgr tech. dent. Sylwia Manios)

I Ryc. 10.4.12. Elektropolerowanie szkieletu

11. Ustawianie zębów w wosku

Po wykonaniu kontroli struktury metalowej w jamie ustnej należy przystąpić do
ustawiania zębów w protezie woskowej. Kolejnym etapem jest modelowanie części
przedsionkowej płyty (ryc. 10.4.13).

I Ryc. 10.4.11. Wypiaskowana proteza

Kolejny etap to wprowadzenie szkieletu do urządzenia nabłyszczającego (np.

Eltropol) (ryc. 10.4.12).
Następnie należy przejść do obróbki mechanicznej i usunąć nadmiar metalu
w miejscach kanałów odlewowych za pomocą zbrojonej tarczy z węglika spiekane-
go. Kolejno dokonuje się obróbki mechanicznej z wykorzystaniem różnych frezów.
Za pomocą kamieni szlifierskich (zaczynając od gruboziarnistych, kończąc na
drobnoziarnistych) wygładza się wszelkie rowki i nierówności. Za pomocą gumek
twardych, a następnie miękkich rozpoczyna się polerowanie. Ostateczny połysk
otrzymuje się dzięki szczotkom, paście polerskiej oraz filcowi.
Podczas wykonywania wszystkich powyższych czynności należy pamiętać,
że tak.ich części protezy, jak:
• siateczki retencyjne,
• wewnętrzna powierzchnia klamer, I Ryc. 10.4.13. Proteza szkieletowa z ustawionymi zębami i wymodelowanymi dziąsłami
• dośluzówkowa powierzchnia protezy, (mgr tech. dent. Sylwia Manios)
 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy szkieletowe
254

13. Obróbka
12. Polimeryzacja akrylu
Po kontroli protezy woskowej w ustach dokonuje się zamiany wosku na akryl Po 30 minutach protezy należy uwolnić i przejść do obróbki końcowej, tj. frezowa
za pomocą metody przedlewów. Przedlewy silikonowe można wykonać z dowol- nia i gumkowania, aż do uzyskania odpowiedniej gładkości protezy (ryc. 10.4.16).
n~I ma<:y ,;ilikonowei o konsystencji heavy (ryc. 10.4.14). Na modelu roboczym
wykonuje się specjalne nacięcia, zapewniające lepsze utrzymanie dla masy. Na-
stępnie nakłada się silikon, pamiętając, aby od wewnętrznej strony szkieletu po-
zostawić wolne miejsce, przez które wypłynie nadmiar akrylu. Po wprowadzeniu
akrylu pomiędzy przedlew, zęby a model protezy należy umieścić w polimeryza-
torze ciśnieniowym (ryc. 10.4.15), gdzie w temperaturze 55°C przez 30 minut do-
chodzi do polimeryzacji ostatecznej akrylu.

I Ryc.10.4.16. Gotowa proteza

Piśmiennictwo

Budkiewicz A: Protezy szkieletowe. PZWL, Warszawa 1998.

Hohmann A, Hielscher W: Protezy częściowe. Kwintesencja,Warszawa 1998
JablońskiR, Dubojska A: Protezy szkieletowe. Kwintesencja, Warszawa 1997.
I Ryc. 10.4.14. Nałożenie przedlewów silikonowych (mgr tech. dent. Sylwia Manios)
Józefowicz W: Przewodnik do ćwiczeń z protetyki stomatologicznej. Akademia Medyczna
w Łodzi 1992.
Kordasz P: Materiały do ćwiczeń z protetyki stomatologicznej. Część l. Leczenie braków czę•
ściowych protezami ruchomymi. Akademia Medyczna w Lodzi 1984.
Lehmann K, Hellwig E: Propedeutyka stomatologii zachowawczej i protetyki. Urban & Partner,
Wrocław 1994.

Majewski S: Podstawy protetyki w praktyce lekarskiej i technice dentystycznej. SZS-W, Kraków

2000.
Majewski S: Propedeutyka klinicznej i laboratoryjnej protetyki stomatologicznej. Sanmedica,
Warszawa 1997.
Spiechowicz E: Protetyka stomatologiczna. PZWL,Warszawa 2006.
Spiechowicz E: Protetyka stomatologiczna. PZWL, Warszawa 2013.
Szarek A, Gronkiewicz K: Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w leczeniu protetycznym:
zasuwy, rygle, zatrzaski, korony teleskopowe i zespolenia kladkowe - przegląd piśmiennictwa.
Protel Stomatol 2019; 69, 2: 224-34.
Walter JD: Konstrukcje ruchomych protez częściowych. Sanmedica, Warszawa 1994.
I Ryc. 10.4.15. Polimeryzator ciśnieniowy
 MARCIN GOŁĘBIOWSKI

Rozdział 11

Protezy overdentures

Proteza overdenture (OVD, nakładowa) to proteza ruchoma, pokrywająca pod-

łoże protetyczne i wsparta na powierzchniach korzeni resztkowego uzębienia
lub wszczepów śródkostnych (Spiechowicz).
Badania dowodzą, iż pozostawienie uzębienia resztkowego w żuchwie i wyko-
nanie protezy nakładowej istotnie opóźnia zanik tkanki kostnej. Różnica w wyso-
kości kości żuchwy w okresie 5-letnim wynosi 4,5 mm na korzyść pacjentów użyt­
kujących protezy overdentures oparte na uzębieniu resztkowym.
Z tego powodu każdą decyzję o ekstrakcji zębów należy rozważyć pod kątem
tego, czy nie można ich wykorzystać jako filarów pod protezy overdentures.

Wskazania do wykonania protez overdentures:

• u pacjentów, u których zostało zachowane resztkowe uzębienie, ale nie moż­
na go wykorzystać jako konwencjonalne filary protetyczne;
• u pacjentów, którzy stracili zęby boczne, a zęby przednie uległy nadmierne-
mu, patologicznemu starciu;
• jeśli planuje się wykonanie protez całkowitych, a w przeciwstawnym łuku zo-
stały zachowane własne zęby pacjenta;
• u pacjentów, którzy nie mogą prawidłowo użytkować protez całkowitych ze
względu na brak retencji lub odruch wymiotny (OVD oparte na wszczepach);
• kiedy występują braki częściowe uzupełniane protezą szkieletową - w celu
poprawy retencji lub uzyskania lepszego wyglądu estetycznego;
• u użytkowników protez szkieletowych z odłamaną koroną zęba, którego nie
można wykorzystać do odbudowy za pomocą wkładu i korony;
• u pacjentów z rozległymi periodontopatiami.
258 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Przeciwwskazania
Rozważając przeciwwskazania do wykonania protez overdentures, należy się za-
stanowić, jakie alternatywne uzupełnienie protetyczne można wykonać. Wyklu-
czając z planowania leczenia uzupełnienia oparte na wszczepach śródkostnych,
pozostaje wybór pomiędzy protezami nakładowymi opartymi na uzęb1emu reszt
kowym a protezami osiadającymi całkowitymi. Każda proteza nakładowa zapew-
nia pacjentowi większy komfort funkcjonalny w porównaniu z protezą osiadającą.
Dlatego też nie istnieją przeciwwskazania bezwzględne do wykonania tego typu
protez - występują jedynie uwarunkowania utrudniające wykonanie protez over-
dentures, tj. przeciwwskazania względne.
Przeciwwskazania względne:
• zgryz głęboki - mało miejsca w zwarciu;
• kieszonki dziąsłowe powyżej 3 mm (konieczna korekta chirurgiczna);
• znaczne nachylenie osi długiej korzeni;
• znaczna kolbowatość wyrostków zębodołowych (proteza bez płyty przed-
sionkowej);
• zła higiena jamy ustnej.
Podział protez overdentures
Podział według Preisk.la:
• czasowe - umożliwiające stopniowe przechodzenie od protezy częściowej
osiadającej do protezy częściowej lub całkowitej nakładowej;
• ćwiczebne - stosowane u pacjentów, u których zostały usunięte zęby boczne
w szczęce; mają na celu przystosowanie do użytkowania protezy z płytą pod-
niebienną;
li Ryc.11.1. Odlew metalowy wzmacniający protezę overdenture
Protezy szkieletowe 259
• natychmiastowe - po wyleczeniu endodontycznym i odcięciu koron zębów
cementuje się zatrzaski na zębach filarowych i dostawia zęby do dotychczas
użytkowanej protezy;
• długoczasowe (definitywne) - powinno się je wykonać po 6 miesiącach od
ekstrakcji zębów w celu prawidłowego ukształtowania podloza. kostnego.
Podział według Majewskiego:
• akrylowe całkowite i częściowe;
• akrylowe całkowite i częściowe wzmacniane odlewem metalowym;
• szkieletowe.
Elementy retencyjne
W celu uzyskania siły retencyjnej utrzymującej protezę overdenture stosuje się
różnego rodzaju elementy mocujące, takie jak:
• kulkowe zatrzaski korzeniowe;
• zespolenie kładkowe;
• korony teleskopowe;
• magnesy;
• lokatory na implantach.
Zatrzaski kulkowe
Należą do najczęściej stosowanych elementów retencyjnych. Są dostępne w posta-
ci gotowej jako standardowe ćwieki metalowe, które najczęściej wykorzystuje się do
czasowych protez nakładowych i mocowania na wątpliwej jakości korzeniach, nie-
rokujących długoczasowego przetrwania w jamie ustnej. W przypadku długoczaso­
wych protez overdentures wykonuje się zatrzaski korzeniowe kulkowe w laborato-
rium protetycznym. Utrzymują one protezę w wyniku siły tarcia w dwojaki sposób:
• w systemie metal-metal (Ceka Revax, Ceka Preci-Line Attachments) każde
tarcie powoduje starcie - aktywacja poprzez rozchylenie klamer patrycy;
• w systemie metal-matryca z tworzywa teflonowego (Bredent, Bredent Me-
dical) - aktywacja poprzez wymianę wkładki w trzech wersjach: zielony 4N,
żółty 6N, czerwony 8N.
Po wielu latach użytkowania wymiana wkładek standardowych może być nie-
wystarczająca - istnieje wówczas możliwość zastosowania matryc o zwiększonej
sztywności (o numerach 1-10).
Zalety zatrzasków kulkowych:
• są zaczepami umożliwiającymi osiowy ruch protezy (nie są sztywne);
• dowolna lokalizacja patrycy zatrzasku korzeniowego - najczęściej zgodna
z torem wprowadzania protezy;
26:0 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy szkieletowe 261

• nawet pojedynczy ząb może służyć do wytworzenia siły retencyjnej utrzy- Okrągły przekrój belki zapewnia możliwość obrotu protezy oraz przenosi część
mującej protezę nakładową; sił żucia na śluzówkę i kość wyrostka. Przekrój owalny belki powoduje większe ob-
• zabezpieczenie powierzchni nośnej korzenia. ciążenie filarów.

Wady zatrzasków kulkowych: Zalety protez opartych na belkach:

• stosunkowo wysoki koszt wykonania;
• możliwość rozszczelnienia patrycy przy obróbce metalu przez technika;
• zwiększona skłonność do stanów zapalnych błony śluzowej w obrębie czape-
czek korzeniowych;
• postępowanie wieloetapowe;
• konieczność okresowego podścielania protez.
Zespolenia kładkowe
Elementem retencyjnym zapewniającym wysoki stopień stabilizacji protezy OVD
i równie dobrą retencję są zespolenia kładkowe. Wyróżnia się kilka podstawowych
typów:
• kładka Doldera - o przekroju owalnym, sztywna struktura, musi być roz-
mieszczona między zębami filarowymi w linii prostej;
• system kładkowy Ackermanna - o przekroju owalnym lub okrągłym i teflo-
nowo-winylowych matrycach; elastyczna struktura umożliwia wyprofilowa-
nie jej zgodnie z przebiegiem wyrostka zębodołowego;
• kładka Hadera - o przekroju poprzecznym w kształcie dziurki od klucza, za-
pewnia podcień retencyjny dla matrycy typu „jeździec" wykonanej z two-
rzyw sztucznych;
• kładka wyprofilowana do kształtu łuku z retencyjnymi elementami precy-
zyjnymi umieszczonymi na obu jej końcach (np. retencje kulkowe Bredent,
Ceka Revax, ASC 52 Microtecnor).
• zapewniają największe siły retencji protez;
• szynują i stabilizują zęby filarowe;
• można je zastosować w sytuacji braku równoległości filarów.
Wady protez opartych na belkach:
• utrudniona higiena błony śluzowej pod belką;
• konieczność znacznej przestrzeni na belkę i protezę (13-14 mm miejsca
w zwarciu).
Korony teleskopowe
Kolejnym elementem retencyjnym wykorzystywanym w celu uzyskania retencji
protez OVD są korony teleskopowe. Korona teleskopowa składa się z dwóch na-
kładanych na siebie koron o równoległych ścianach, tj. korony wewnętrznej (pier-
wotnej) i korony zewnętrznej (wtórnej), których retencja polega na tarciu rozle-
głych powierzchni przylegania. Korony teleskopowe wykonywane są ze stopów
złota, ceramiki tlenku cyrkonu, tytanu i stopów tytanu oraz stopów chromowo-
-kobaltowych techniką galwanoformingu, odlewania i CAD/CAM.
Istnieje kilka kryteriów podziału koron teleskopowych.
Podział koron teleskopowych ze względu na sposób frezowania ścian bocznych:
• teleskopy właściwe 0° (siła retencji powstaje w wyniku tarcia - frykcji};
• teleskopy stożkowe o kącie nachylenia obwodowych ścian korony pierwotnej
2°, 4° i 6° (siła retencji powstaje na skutek wklinowania).

Podział koron teleskopowych ze względu na stosunek teleskopu wewnętrznego

do powierzchni okluzyjno-artykulacyjnej zębów przeciwstawnych:
• pełna korona, obejmująca wszystkie ściany, łącznie z powierzchnią żującą
korony pierwotnej (zamknięta);
• korona teleskopowa pierścieniowa, w której teleskop wewnętrzny jest dopro-
wadzony do okluzji z zębami przeciwstawnymi (otwarta).

Podział koron teleskopowych ze względu na sposób przygotowania korony we-

wnętrznej w okolicy przydziąsłowej:
• ze stopniem typu chamfer, wykorzystywanym przy 3, 4 lub większej liczbie
I Ryc. 11.2. Kładka Doldera {rysunek schematyczny) koron teleskopowych;
 262 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• bez stopnia - stosowany przy małej liczbie zębów filarowych, gdy lekarz
spodziewa się osiadania protezy OVD, zwłaszcza w przypadku braków
skrzydłowych.
Ponadto astmeją korony teleskopowe do wykorzystania w trudnych sytuacjach
klinicznych:
• korona teleskopowa rezylencyjna, bezstopniowa (korona teleskopowa z wy-
równaną sprężystością) - uwzględnia podatność tkanek podłoża, zapewnia
dystans między koroną pierwotną i wtórną;
• korona teleskopowa z ryglem (sztywna) - dodatkowy element retencyjny
utrzymujący protezę OVD na podłożu.
Warunkiem wykonania koron teleskopowych są wysokie korony kliniczne zębów
filarowych ustawione równolegle do siebie.
W skazania do wykonania koron teleskopowych:
• konieczność szynowania zębów, odciążenia błony śluzowej;
• zaopatrzenie pacjentów po zabiegach chirurgicznych, nowotworach;
• u pacjentów z rozszczepami;
• u pacjentów z oligodoncją;
• u pacjentów z chorobami przyzębia (po wyleczeniu fazy zapalnej).
Przeciwwskazania do wykonania koron teleskopowych:
• zęby niskie ( < 3 mm);
• zła higiena jamy ustnej.
Zalety koron teleskopowych:
• dobra retencja protez;
I Ryc. 11.3. Korony teleskopowe: wewnętrzne - a, zewnętrzne - b
Protezy szkieletowe 263
• proteza OVD na koronach teleskopowych stanowi szynę zewnętrzną, po-
zwala stabilizować patologiczną ruchomość zębów i łączyć je w biofunkcjo-
nalną całość (protetyczne leczenie chorób przyzębia);
• łatwy dostęp dla pacjenta podczas zabiegów higienicznych;
• łatwy dostęp dla periodontologa podczas zabiegów chirurgicznych na przy-
zębiu;
• naprawialność, np. system FGP (Friktions-Geschiebe-Passung - szczelne,
dające utrzymanie pasowanie) - żywica służąca do wtórnego uszczelnienia
teleskopów zewnętrznych;
• największa spośród zakotwiczeń bezklamrowych możliwość redukcji płyty,
szczególnie w okolicy przyzębia brzeżnego zębów filarowych;
• przy teleskopach rezylencyjnych istnieje niemal nieograniczona możliwość
kompensacji uwzględniającej podatność tkanek.
Wady koron teleskopowych:
• wysoki koszt wykonania;
• pracochłonność, zwłaszcza od strony technicznej;
• problem wypukłości wargowej;
• utrata retencji wraz z czasem użytkowania;
• odłamanie lica koron zewnętrznych;
• odcementowanie koron teleskopowych;
• stany zapalne przyzębia.
Magnesy
W przypadku znacznej ruchomości zębów filarowych najbezpieczniejszym roz-
wiązaniem wspomagającym retencję protez overdentures są magnesy.
Ze względu na charakterystykę działania wyróżnia się magnesy:
• otwartopolowe (ryc. l l.4a) - dwa lub więcej pojedynczych magnesów połą­
czonych za pomocą tzw. keeperów w zamknięty system (rodzaj ogniwa elek-
trycznego), charakteryzujący się dużą siłą przyciągania w kontakcie z obiek-
tem przyciąganym;
• zamkniętopolowe (ryc. l l.4b) - mniejsza siła przyciągania niż w przypadku
magnesów otwartopolowych, ale nie tracą siły przyciągania przy utracie kon-
taktu z przedmiotem przyciąganym.
Ze względu na budowę strukturalną wyróżnia się:
• systemy monomagnetyczne - wkład koronowo-korzeniowy z płaską po-
wierzchnią nośną odlany jest ze stopu ferromagnetycznego lub stop umiesz-
czony jest na łączniku implantu, natomiast magnes trwały jest wpolimery-
264 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy szkieletowe 265

III wizyta - przymiarka elementów precyzyjnych;

IV wizyta - przymiarka protez próbnych;
V wizyta - oddanie gotowych protez;
VI wizyta - wpolimeryzowanie matryc elementów retencyjnych.

I wizyta - badanie i planowanie leczenia

Wywiad medyczny i stomatologiczny.
• Poznanie oczekiwań pacjenta.
• Badanie zewnątrzustne.
• Badanie wewnątrzustne.
a b • Badanie periodontologiczne.
• Analiza warunków zwarciowych.
I Ryc. 11.4. Magnesy: otwartopolowe - a, zamkniętopolowe - b (rysunek schematyczny)
• Badanie radiologiczne.
zowany w protezę, np. systemy Dyna i Dyna Direct (Dyna Dental), system • Pobranie wycisków anatomicznych.
Magna Cap (Technovent Limited); • Ustalenie planu leczenia.
• systemy duomagnetyczne - jeden magnes jest umieszczony na implancie lub
wkładzie koronowo-korzeniowym (pierwotny), zaś drugi w protezie (wtórny), Il wizyta - preparacja zębów filarowych
np. system Steco Titanmagnetics (Steco-System-Technik GmbH & Co. KG). • Preparacja korzeni przeznaczonych do osadzenia na nich elementów reten-
cyjnych.
Zalety magnesów: • Pobranie wycisku roboczego na łyżce indywidualnej, jednocześnie pod wkła­
• możliwość wykorzystania przy obniżonym zwarciu; dy koronowo-korzeniowe z elementami retencyjnymi i wycisku czynnościo­
• utrzymują protezę, pomimo chwilowej utraty kontaktu protezy z podłożem wego do protezy OVD. Postępowanie to wymaga doświadczenia i precyzji le-
(systemy zamkniętopolowe); karza oraz zastosowania jednoczasowej techniki wyciskowej. Wycisk należy
• nie obciążają zębów filarowych; pobrać za pomocą masy elastomerowej jednofazowej, np. Impregum, Mono-
• nie tracą swojej siły przyciągania. phase (3M ESPE). Podczas tej wizyty możliwe jest jedynie pobranie wycisku
roboczego pod wkłady koronowo-korzeniowe, wycisk czynnościowy jest po-
Wady magnesów: bierany podczas kolejnej wizyty.
• mogą ulegać korozji; • Zabezpieczenie opracowanych korzeni.
• mogą zakłócać badania diagnostyczne w zakresie twarzoczaszki;
• mogą powodować przebarwienia zębów w protezach; III wizyta - przymiarka elementów precyzyjnych
• mogą wywoływać efekt cytotoksyczny w odniesieniu do błony śluzowej. • Przymiarka wkładów koronowo•korzeniowych wraz z elementami reten-
cyjnymi.
Postępowanie w przypadku protez OVD opartych na wkładach • W przypadku niepobrania wycisku czynnościowego podczas Il wizyty po-
korzeniowych branie wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej z transferami zało­
Pełny cykl leczniczy w celu zaopatrzenia pacjenta w protezy overdentures obej- żonymi na elementy retencyjne.

muje dwa etapy, tj. wykonanie elementów retencyjnych na stałe umiejscowionych • Rejestracja centralnego zwarcia.
w jamie ustnej i ruchomych protez całkowitych. Jego przeprowadzenie wymaga
łącznie sześciu wizyt: IV wizyta - przymiarka protez próbnych
I wizyta - badanie i planowanie leczenia; • Przymiarka protezy próbnej z wykonanym wzmocnieniem metalowym.
II wizyta - preparacja zębów filarowych; • Analiza kontaktów zwarciowych.
 266 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Protezy overdentures 267

• Ocena ilości miejsca na matryce zatrzasków; w przypadk u niektórych syste-

1. etap: technik odlewa modele orientacy jne, wykonuje W20rniki zwarciowe
mów (np. Bredent, Bredent Medical) można założyć matryce na wkład koro-
i łyżkę bądź łyżki indywidualne;
nowo-korzeniowy z patrycą i ocenić, czy proteza próbna nie zmieni swojego
2. etap: oprawienie w artykulat or modelu roboczego i modelu zębów przeciw-
położenia na podłożu, czy zmianie nie ulegną kontakty zwarciowe, czy
ma :.tawny1..h, wykonanie wk.ladow koronow o korzemowych z płaską powierzch-
tryca nie wyważy zęba akrylowego z płyty woskowej. Jeżeli nie zaobserwuje
nią nośną, na której umieszcza się elementy retencyjne;
się żadnego z tych objawów, nie powinny wystąpić problemy z wpolime
ryzo- 3. etap: w otrzyman ym wycisku czynnościowym w transfera ch patryc tech-
waniem matrycy w gotową protezę. Jeżeli występują ww. nieprawidłowości,
nik umieszcza analogi patryc i odlewa model roboczy; na powielonym z masy
należy skorygować ustawienie zębów bądź wykonać korektę zębów
pokry- ogniotrwałej modelu roboczym wykonuje się wzmocni enie metalowe protezy
wających matryce od strony dośluzówkowej.
bądź strukturę metalową do protezy szkieletowej overdent ure; następnie należy
ustawić zęby w protezie próbnej;
V wizyta - oddanie gotowych protez
4. etap: technik zamienia wosk na akryl w procesie puszkow ania, analogicz-
• Zacementowanie wkładów koronow o-korzeniowych na korzenie zębów fila-
nie jak w przypadk u protez osiadających całkowitych; w przypadk u protez
rowych.
overdent ures na bazie protezy szkieletowej zamianę wosku na akryl można
• Przymiarka i dopasowanie gotowych protez bez wpolimeryzowanych matryc.
wykonać techniką przedlew ów; technik może również wpolimeryzować ma-
• Oddanie gotowych protez.
tryce w gotową protezę, jednak w takim przypadk u ze względu na brak moż­
• Przekazanie instrukcji pacjentowi.
liwości czynnościowego dostosow ania protezy do podłoża protetycz
nego nie
jest to zalecane.
VI wizyta - wpolimeryzowanie matryc elementów retencyjnych
Po około dwóch tygodnia ch od oddania gotowych protez (o ile nie wystąpią dole-
Postępowanie dla protez OVD opartyc h na koronach
gliwości bólowe i nastąpiło czynnościowe dostosow anie protez do warunkó
w jamy teleskopowych
ustnej) matryce można wpolimeryzować we wcześniej przygotowane łoże w pro-
I wizyta - badanie i zaplanowanie leczenia.
tezie. Przed przystąpieniem do tej czynności należy sprawdzić, czy założone ma-
II wizyta - preparac ja zębów filarowych.
tryce nie zmieniają ułożenia protezy na podłożu (np. czy nie podnoszą wysokości
III wizyta - przymiar ka koron teleskopowych wewnętrznych.
zwarcia). Przed mocowan iem matryc pod patrycą umieszcza się krążki zabezpie-
IV wizyta - przymiar ka koron teleskopowych zewnętrznych zespolonych ze
czające przed wpłynięciem szybkopo limeru pod podcieni e patrycy (co
uniemożli­ wzmocni eniem metalowym.
wiłoby zdjęcie protezy OVD z podłoża), po czym zakłada się matryce
na patryce. V wizyta - przymiar ka protez próbnych.
Następnie należy osuszyć i odtłuścić miejsce na matryce i nałożyć akryl szybkopo
- VI wizyta oddanie gotowych protez.
limeryzujący do protezy w łoża matryc. Protezę zakłada się na podłoże,
nakazu-
jąc pacjentowi złączenie protez w zwarciu. Po kilku minutach należy
zdjąć protezę I wizyta - przebiega podobnie jak w przypadk u protez overdent ures.
z podłoża i usunąć nadmiar materiału z okolic matryc. Z pacjentem należy prze-
prowadzić próbę zakładania i zdejmow ania protezy OVD oraz poinform
ować go II wizyta - preparacja zębów filarowych pod korony teleskopowe wewnętrz­
o sposobie utrzyman ia higieny protez i o okresowych wizytach kontrolnych.
ne. Ząb należy oszlifować ze stopniem typu chamfer. Następnie pobiera się wycisk
precyzyjny dwu- lub jednowarstwowy, w zależności od zastosowanej masy wyci-
Etapy pracy laboratoryjnej przy wykonaniu protez OVD
skowej. Rejestracja centralnego zwarcia następuje za pomocą rejestrat6w zwarcia
opartych na zatrzaskach kulkowych
lub wzorników zwarciowych. W dalszej kolejności pobiera się wycisk zębów prze-
Postępowanie laboratoryjne nie różni się istotnie tego podczas wykonyw
ania protez ciwstawnych. Na koniec należy wykonać korony tymczasowe.
całkowitych osiadających (chociaż stosowane są różnego rodzaju elementy
retencyj-
ne oparte na zębach filarowych, zastosowanie mają również procedur y charaktery-
III wizyta - przymiarka koron teleskopowych wewnętrznych, pobranie wyci-
styczne dla wykonawstwa protez stałych). Fazy pracy laboratoryjnej przedstawiają
sku czynnościowego na łyżce indywidualnej wraz z koronam i teleskopowymi we-
się następująco:
wnętrznymi, które powinny zostać w wycisku. Wycisk należy pobrać za
pomocą
268 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
masy elastomerowej jednofazowej, np. Impregum, Monophase (3M ESPE). Na-
stępnie ponownie wykonuje się korony tymczasowe.
IV wizyta - przymiarka koron wewnętrznych zespolonych ze wzmocnieniem
metalowym lub strukturą metalową protezy szkieletowej. Różnica polega na tym,
że wzmocnienie metalowe jest całkowicie „zatopione" w akrylu protezy OVD,
natomiast struktura metalowa protezy szkieletowej ma bezpośredni kontakt
ze środowiskiem jamy ustnej. Podczas tej wizyty niezwykle istotne jest sprawdze-
nie szczelności, dokładności przylegania koron teleskopowych, tj. zewnętrznej
do wewnętrznej. Po zdjęciu elementu wzmacniającego z podłoża, wraz z koroną
zewnętrzną i wewnętrzną, ich rozdzielenie powinno być niemożliwe bez użycia
specjalnych kleszczy (ryc. 11.5).
I Ryc. 11.5. Sprawdzanie jakości połączenia koron teleskopowych
V wizyta - przymiarka protezy próbnej z zębami ustawionymi nad koronami
teleskopowymi. Należy przeprowadzić wszystkie czynności, jakie wykonuje się
podczas przymiarki protez całkowitych.
VI wizyta - oddanie gotowych protez. Korony teleskopowe należy zacemento-
wać na właściwy cement, np. szkło-jonomerowy, polikarboksylowy bądź fosfora-
nowy. Podczas cementowania koron wewnętrznych należy założyć na nie koro-
ny zewnętrzne wraz z protezą OVD. Cementowanie koron teleskopowych wraz
z protezą overdenture wiąże się z wieloma trudnościami. Nie należy dopuścić do
wpłynięcia nadmiaru cementu w przestrzeń pomiędzy koronami teleskopowymi,
gdyż wówczas nie będzie możliwe zdjęcie protezy OVD z podłoża bez jej uszko-
dzenia. Aby temu zapobiec, należy pomiędzy korony teleskopowe wprowadzić
substancję zaburzającą wiązanie cementu, stanowiącą barierę do jego wpłynięcia
pomiędzy korony. Można zastosować taicie substancje, jak wazelina, oliwka na-
wilżająca, masa ultra light body (jedna część składowa, bez katalizatora). Podczas
Protezy overdentures 269
cementowania należy usunąć nadmiar cementu w fazie niedokończonego wiąza­
nia. Po usunięciu nadmiaru należy zdjąć protezę z podłoża, oczyścić z substancji
izolującej i pozostałości cementu. Następnie należy ponownie założyć protezę na
podłoże, sprawdzić dokładność przylegania, retencję i stabilizację. Wykonuje się
rówmez pozostałe czynnosc1 jak podczas oddawania protez całkowitych. Na ko
niec należy sprawdzić, czy pacjent potrafi zakładać i zdejmować protezy OVD.
Postępowanie laboratoryjne dla protez OVD opartych na koronach
teleskopowych
1. etap: technik odlewa modele orientacyjne i wykonuje wzorniki zwarciowe
oraz łyżkę indywidualną.
2. etap: oprawienie w artykulator modelu roboczego i modelu zębów przeciw-
stawnych, wykonanie koron teleskopowych wewnętrznych (najkorzystniej - ze
stopu złota, ewentualnie ze stopu chromowo-kobaltowego). Następnie należy
pod kontrolą paralelometru wyfrezować ściany koron teleskopowych o kącie
nachylenia ścian 0° i stopień typu chamfer. Jeżeli planuje się wykonanie koron
teleskopowych rezylencyjnych, technik nie wykonuje stopnia, gdyż korona ze-
wnętrzna musi mieć możliwość osiadania.
3. etap: odlanie modelu roboczego z umiejscowieniem wewnątrz koron te-
leskopowych pierwotnych szybkopolimeru (np. Pattern Resin, GC Europe),
by dokładnie przenieść lokalizację koron z jamy ustnej pacjenta. Następnie
technik wykonuje koronę teleskopową zewnętrzną (najkorzystniej - w tech-
nologii galwanoformingu). Na powielonym modelu wykonuje się wzmocnie-
nie metalowe lub strukturę metalową protezy szkieletowej. Następnie element
metalowy należy połączyć z koronami zewnętrznymi. W przypadku koron ze-
wnętrznych galwanicznych element wzmacniający przykleja się; w przypadku
metali nieszlachetnych elementy metalowe można zespawać.
4. etap: wykonanie przez technika protezy próbnej. Korony teleskopowe zewnętrz­
ne, będące integralną częścią protezy, mogą być licowane ceramiką, kompozytem
lub akrylem.
5. etap: dopracowanie gotowej protezy.
Zalety protez OVD
Podsumowując możliwości, jakie stwarzają pacjentom protezy overdentures, moż­
na wskazać szereg ich zalet, takich jak:
• opóźnienie zaniku kostnego poprzez utrzymanie zębów o względnych wska-
zaniach do usunięcia i lepsze wykorzystanie zębów z zanikami kostnymi;
• zachowanie struktury i kształtu wyrostka zębodołowego;
• optymalne podparcie protezy - przenoszenie obciążeń zgodnie z długą osią
zębów;
270 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Protezy overdentures 271

• korzystniejszy rozkład sił; Koczorowski R, Brożek R, Hemerling M: Wykorzystanie elementów precyzyjnych w leczeniu
• dobra retencja i stabilizacja protezy; implantoprotetycznym. Dent Med Probl 2006; 43, 3: 421-8.
• możliwość ograniczenia płyty podniebiennej; Majewski SW: Rekonstrukcja zębów uzupełnieniami stałymi. Wydawnictwo Fundacji Rozwoju
• obciążenie uzębienia resztkowego pobudzające receptory przyzębia; Protetyki, Kraków 2005.
• dobra estetyka 1 fonetyka; Okoński P, Mierzwińska-Nastalska E: Oce.na wydolnosci żucia u pacjentów użytkujących dolne
• szybsza adaptacja do protez i większy komfort dla pacjenta. protezy typu overdenture wsparte na wszczepach śródkostnych - obserwacje pięcioletnie. Im•
plantoprotet 2004; V, 2; 2-6.

Wady protez OVD

Ze względu na to, iż w przypadku braku zastosowania protez overdentures pacjen-
ta pozostawia się z mało komfortowym i nisko sprawnym czynnościowo uzupeł­
nieniem protetycznym w postaci protezy osiadającej całkowitej, wady protez na-
kładowych wydają się mało istotne. Są wśród nich:
• koszt wykonania - spowodowany koniecznością wykonania elementów pre-
cyzyjnych;
• efekt psychologiczny polegający na konieczności usunięcia części koronowej
zębów filarowych;
• konieczność leczenia endodontycznego w celu przygotowania zęba do wyko-
nania wkładu koronowo-korzeniowego;
• przykrycie płytą przyzębia brzeżnego;
• konieczność utrzymania wzorowej higieny jamy ustnej i protez;
• konieczność okresowej profesjonalnej kontroli;
• trudność w naprawie.

Piśmiennictwo

Basker RM, Harrison A, Ralph JP, Watson CJ: Protezy nakładowe typu overdentures w ogólnej
praktyce stomatologicznej. Sanmedica, Warszawa 1995.
Biesaga RK - materiały własne.

Craig RG, Powers JM, Wataha JC: Materiały stomatologiczne. Urban & Partner, Wrocław 1997.
Dąbrowa T: Kliniczna ocena tworzywa FGP w protezach teleskopowych w celu poprawy ich
utrzymania na podłożu protetycznym. Dent Med Probl 2005; 42, 3: 473-6.
Dąbrowa T, Panek H, Makarewicz S: Rodzaje mechanizmów utrzymujących protezy częściowe
ruchome za pomocą systemu koron podwójnych. Dent Med Probl 2004; 41, 3: 521-5.
Dąbrowa T, Płonka B: Zaczepy teleskopowe - przegląd ogólny. Dent Med Probl 2002; 39, 2: 293-5.
Gungor MA, Artunc C, Sonugelen M, Toparli M: The evaluation of the removal forces on the
conus crowned telescopic prostheses with the finite element analysis (FEA). J Orał Rehabil 2002;
29: 1069-75.
Haupfauf L: Protezy częściowe. Urban & Partner, Wrocław 1997.
 CEZARY LANGOT, BEATA DEJAK

Rozdział12

Protezy natychmiastowe

Proteza natychmiastowa jest uzupełnieniem protetycznym wprowadzanym do

jamy ustnej bezpośrednio po usunięciu zębów. Wszystkie czynności kliniczne
i laboratoryjne są wykonywane przed ekstrakcją zębów. Proteza natychmiastowa
może mieć postać:
• protezy natychmiastowej tymczasowej, której czas użytkowania ograniczony
jest do zakończenia okresu gojenia podłoża protetycznego po zabiegu eks-
trakcji; następnie zostaje zastąpiona ostateczną protezą;
• protezy natychmiastowej długoczasowej (bezpośredniej), która może być
użytkowana jako konwencjonalna proteza ruchoma, z uwzględnieniem
okresowego szlifowania korekcyjnego i podścielania (wraz ze zmianą warun-
ków podłoża protetycznego w czasie gojenia).
Oprócz klasycznych protez natychmiastowych, nazywanych inaczej przedchi-
rurgicznymi, wyróżnia się protezy wczesne, inaczej pochirurgiczne. Oba wymie-
nione typy protez wprowadza się na podłoże przed jego wygojeniem, a różnica
pomiędzy nimi polega na czasie wykonania wycisku. W pierwszym przypadku
wycisk pobiera się przed zabiegiem ekstrakcji zębów, w drugim - po zabiegu. Pro-
tezy natychmiastowe mogą być całkowite i częściowe.

Wskazania
Według Spiechowicza wskazaniem do wykonania protezy natychmiastowej jest
,,konieczność usunięcia jednego lub więcej zębów, zwykle w odcinku przed-
nim, i bezpośredniego uzupełnienia protezą zaistniałego braku w łuku zębo­
wym~ W praktyce protezy natychmiastowe wykonywane są w następujących
przypadkach:
274 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• konieczność usunięcia grupy zębów i wykonania protezy długoczasowej;
• etapowe usuwanie zębów;
• czasowe zaopatrzenie pacjentów zakwalifikowanych do leczenia protezami
szkieletowymi lub stałymi.
Przeciwwskazania
Przeciwwskazania do wykonania protez natychmiastowych według Spiechowicza
obejmują:
• chorych w ogólnie złym stanie zdrowia;
• pacjentów z ostrymi schorzeniami infekcyjnymi błony śluzowej jamy ustnej
(przeciwwskazanie czasowe);
• pacjentów niedorozwiniętych psychicznie;
• pacjentów indyferentnych, abnegatów, niedbających o higienę osobistą i nie-
stosujących się do zaleceń lekarza;
• pacjentów, u których istnieją wskazania do wykonania dużych operacji pla-
stycznych w obrębie podłoża protetycznego.
Harmonogram postępowania podczas wykonywania protezy
natychmiastowej
I wizyta - wywiad i badanie pacjenta, badania dodatkowe, wykonanie wycisku
wstępnego.
Laboratorium - modele orientacyjne.
li wizyta - analiza badań radiologicznych i modeli orientacyjnych, planowanie
przebiegu leczenia.
Laboratorium - łyżka indywidualna o specjalnym kształcie.
III wizyta - wycisk czynnościowy na łyżce indywidualnej.
Laboratorium - wzornik zwarciowy.
IV wizyta - ustalenie centralnego zwarcia, dobór koloru i kształtu zębów dopa-
sowanych do zębów istniejących (jeśli to możliwe).
Laboratorium - ustawienie zębów w pozycji obecnych braków.
V wizyta - kontrola próbnej protezy (z zębami ustawionymi w miejscu istnie-
jących braków).
Laboratorium - wycięcie zębów i opracowanie modelu, ustawienie zębów
w miejscach planowanych ekstrakcji i wykończenie protezy (zamiana wosku
na akryl).
VI wizyta - zabieg ekstrakcji zębów, dostosowanie płyty i oddanie protezy na-
tychmiastowej.
Kolejne wizyty - korekty i podścielanie protezy.
W zależności od rozległości istniejących braków zębowych i liczby zębów zakwa-
lifikowanych do ekstrakcji, liczba wizyt może wstać zmieniona. Brak konieczności
Protezy overdentures 275
wykonania łyżki indywidualnej, możliwość rejestracji istniejącego zwarcia pacjenta
bądź brak konieczności lub możliwości kontroli zębów ustawionych w wosku może
mieć wpływ na skrócenie postępowania klinicznego i laboratoryjnego.
Postępowanie kliniczne
Przed przystąpieniem do procedur klinicznych związanych z wykonaniem prote-
zy natychmiastowej przeprowadza się badanie podmiotowe i przedmiotowe pa-
cjenta, zapoznaje go z przebiegiem leczenia i informuje o konieczności częstych
wizyt. Należy określić, które zęby będą usuwane, i zaplanować zabieg chirurgicz-
ny (np. w sytuacji dużej inklinacji zębów - plastykę wyrostka). Szczególną uwagę
należy zwrócić na analizę badania radiologicznego oraz periodontologiczne ba-
danie głębokości kieszeni dziąsłowych. Uzyskane w ten sposób informacje po-
służą do przygotowania modelu roboczego w dalszych etapach postępowania
laboratoryjnego.
Wyciski. Technika wyciskowa uzależniona jest od stanu uzębienia i planowanego
zasięgu przyszłej protezy natychmiastowej. W przypadku niezbyt rozległych bra-
ków zębowych i dobrych warunków podłoża protetycznego wystarczy pobrać wy-
cisk anatomiczny masą alginatową.
W przypadku uzębienia resztkowego i konieczności wykonania całkowitej
protezy natychmiastowej lub protezy częściowej należy posiłkować się wyci-
skiem czynnościowym. Początkowo wykonuje się wycisk anatomiczny masami
alginatowymi. Ze względu na obecność zębów (często rozchwianych) procedura
wycisku czynnościowego odbiega od tej przedstawionej w rozdziale dotyczącym
protez całkowitych. Stosuje się następujące wyciski złożone dla protez natych-
miastowych:
• z wykorzystaniem łyżki indywidualnej jednoczęściowej (np. metoda Rei-
chenbacha);
• z wykorzystaniem łyżki indywidualnej oraz standardowej (np. metoda Cam-
pagna);
• z wykorzystaniem łyżki indywidualnej dwuczęściowej (np. metoda Firtella);
• z wykorzystaniem łyżki indywidualnej i masy od przedsionka (metoda Spie-
chowicza).
Wycisk z wykorzystaniem łyżki indywidualnej jednoczęściowej (metoda Re-
ichenbacha). Na modelu diagnostycznym technik pokrywa zęby płaszczem wo-
skowym i wykonuje łyżkę indywidualną. Po dopasowaniu łyżki w jamie ustnej na
zęby pacjenta nakłada się płaszcz woskowy, a wycisk błony śluzowej pobiera pastą
tlenkowo-cynkowo-eugenolową. W ten sposób uzyskuje się wycisk bezzębnych
wyrostków. Z wycisku usuwa się płaszcz woskowy, a miejsce po nim wypełnia
276 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
masą alginatową. W ten sposób uzyskuje się wycisk zębów na tej samej łyżce.
W przypadku mało rozchwianych zębów stosuje się masę elastomerową nakłada­
ną na całą powierzchnię łyżki jednocześnie (ryc. 12.1).
I Ryc. 12.1. Łyżka indywidualna stosowana w metodzie Reichenbacha
Wycisk z wykorzystaniem łyżki indywidualnej oraz standardowej (metoda
Campagna). Na modelu diagnostycznym technik wykonuje łyżkę indywidualną
z wałami zwarciowymi (obejmującą pole protetyczne), z pozostawieniem otwo-
rów w miejscu zachowanych zębów. Po wstępnym ustaleniu zwarcia pobierany
jest wycisk czynnościowy bezzębnych odcinków pastą wyciskową (z ukształto­
waniem pobrzeża) przy ustach zamkniętych. Łyżkę wyjmuje się z ust, odcina
nadmiar masy, ponownie wprowadza do ust. Następnie pobiera się wycisk masą
alginatową na łyżce standardowej obejmujący całe podłoże protezy wraz z łyżką
indywidualną (ryc. 12.2).
I Ryc. 12.2. Łyżka indywidualna stosowana w metodzie Campagna
Protezy natychmiastowe
Wycisk z wykorzystaniem łyżki indywidualnej dwuczęściowej (metoda Firtella).
Na modelu diagnostycznym z zablokowanymi podcieniami wykonuje się dwu-
częściową łyżkę indywidualną. Część pierwsza łyżki obejmuje odcinek bezzębny
i od strony podniebiennej sięga brzegów siecznych zębów przednich. Część dru-
ga obejmuje odcinek przedsionkowy i jest zaopatrzona w elementy, które pasuJą
w prowadnice części pierwszej łyżki. Najpierw pobiera się wycisk bezzębnej części
masą tlenkowo-cynkowo-eugenolową lub silikonową, a następnie części uzębio­
nej masą alginatową. Po stężeniu masy wyjmuje się najpierw część przedsionkową
łyżki i kolejno część bezzębną wycisku. Obie części ponownie zestawia się razem,
uzyskując w ten sposób wycisk indywidualny (ryc. 12.3).
I Ryc. 12.3. Łyżki indywidualne stosowane w metodzie Firtella
Wycisk z wykorzystaniem łyżki indywidualnej i masy od przedsionka (metoda
Spiechowicza). Na modelu diagnostycznym technik blokuje podcienie zębów od
strony językowej rzadko rozrobionym gipsem. Na takim podłożu wykonuje się
z akrylu łyżkę indywidualną, która obejmuje część bezzębną oraz sięga brzegów
siecznych zębów przednich. Wycisk czynnościowy zostaje pobrany pastą wycisko-
wą. Wycisk zębów od strony przedsionkowej pobierany jest gipsem wyciskowym.
Oba wyciski po wyjęciu z jamy ustnej są ponownie składane.
Rejestracja zwarcia w przypadku protez natychmiastowych jest uzależniona od
obecności stref podparcia. W korzystnych sytuacjach wystarczy rejestracja istnie-
jących warunków okludalnych za pomocą uplastycznionych wzorników zwarcio-
wych. Natomiast kiedy zwarcie jest obniżone lub występuje brak stref podparcia,
należy postępować analogicznie jak w przypadku bezzębia, stosując metodę ana-
tomofizjologiczną. Na tej wizycie wykonuje się uszczelnienie wtórne, planuje od-
ciążenia podłoża oraz dobiera się kształt i kolor zębów.
Etap kontroli próbnych protez nie jest możliwy w przypadku protez natych-
miastowych. W określonych przypadkach może się on ograniczać do oceny wa-
runków zwarciowych, kształtu i koloru zębów akrylowych ustawionych jedynie
278 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
w istniejących już odcinkach bezzębnych. Ta niedogodność kliniczna może wpły­
wać na efekt estetyczny gotowego uzupełnienia, gdyż w niektórych przypadkach
pozycja zębów zakwalifikowanych do ekstrakcji {np. zęby z silnym rozchwianiem,
wysunięte z zębodołów, wychylone przedsionkowo) nie powinna być wyznaczni-
kiem dla pozyC}t zębow sztucznych w gotoweJ protezie.
Oddanie protez. Wizyta, podczas której pacjent otrzymuje protezę natychmiasto-
wą, istotnie różni się od postępowania przy oddawaniu konwencjonalnej protezy
częściowej. Gotową protezę należy umyć szczotką i odkazić w 3% wodzie utlenio-
nej, 0,2% chorheksydynie (15 minut) lub 5% podchlorynie (5 minut}.
Po znieczuleniu wykonuje się zaplanowane wcześniej ekstrakcje i odczeku-
je 15-20 minut (do ustania krwawienia). Najtrudniejszym etapem jest dopa-
sowanie gotowej protezy do warunków po zabiegu. Ponieważ proteza została
wykonana na modelu gipsowym opracowanym zgodnie z informacjami uzy-
skanymi podczas badania pacjenta, jej płyta w miejscach pozabiegowych wy-
maga zazwyczaj korekty. Polega ona na odciążeniu tych okolic, które powodują
ucisk na wyrostek zębodołowy. Po osadzeniu protezy w jamie ustnej nale-
ży skontrolować warunki okluzyjne i w razie potrzeby dokonać ich korekty.
Po oddaniu protezy natychmiastowej poleca się następujący harmonogram
wizyt kontrolnych:
• I wizyta (po 24 godzinach) - sprawdzenie ogólnego stanu jamy ustnej;
• II wizyta (po 2-3 dniach) - ocena stanu ogólnego pacjenta, podłoża pro-
tetycznego oraz funkcjonalności protezy, z ewentualną korektą warunków
zwarciowych;
• III wizyta (po 3 tygodniach} - kontrola prawidłowości przebiegu gojenia
rany poekstrakcyjnej, korekta zwarcia, podścielenie protezy metodą bezpo-
średnią;
• IV wizyta (po 3 miesiącach) - podścielenie protezy metodą bezpośrednią lub
pośrednią (w razie wystąpienia zaników).
Przez pierwsze 2 tygodnie pacjent powinien wyjmować protezę, myć ją i od-
każać w antyseptykach po każdym posiłku. Należy podkreślić, że jeśli proteza na-
tychmiastowa ma pełnić jedynie funkcję protezy tymczasowej, po 8 tygodniach
użytkowania powinna zostać zastąpiona protezą ostateczną.
Postępowanie laboratoryjne
Podstawową cechą wyróżniającą postępowanie laboratoryjne w trakcie wykony-
wania protez natychmiastowych od procedury postępowania w przypadku innych
protez ruchomych jest konieczność odpowiedniego opracowania modelu gip-
sowego. Zabieg ten polega na usunięciu gipsowych odpowiedników zębów, któ-
rych ekstrakcje zostały zaplanowane, oraz opracowaniu wyrostka zębodołowego
Protezy overdentures 279
do kształtuprzewidywanego po ekstrakcjach. Zakres redukcji wyrostka zębodo­
łowego na modelu gipsowym zależy od stanu przyzębia usuwanych zębów. Le-
karz dentysta po analizie badania radiologicznego i ocenie głębokości kieszonek
dziąsłowych powinien opracować model roboczy. W sytuacji, gdy przyczyną eks-
trakcJt me są problemy penodontologiczne, należy zachowawczo wyc1ąc model,
uwzględniając szerokość biologiczną tkanek miękkich. Reichenbach w przypadku
zdrowego przyzębia poleca ściąć zęby gipsowe do szyjek, a następnie wykonać za-
głębienie frezem 1-3 mm i wygładzić brzegi. W żuchwie po skróceniu zębów do
szyjek wykonać zagłębienia 1-2 mm, ściąć brzegi i wygładzić wyrostek. W przy-
padku zaawansowanej periodontopatii poleca się wyciąć zęby oraz ściąć model od
strony grzbietu wyrostka i przedsionka. Ukształtować wyrostek w półokrągły wał
(ryc. 12.4}. Według Spiechowicza w przypadku kolbowatych wyrostków podczas
ekstrakcji zębów można wyciąć przegrody międzyzębowe i ucisnąć blaszkę przed-
sionkową kości. Opracowanie modelu w takich przypadkach polega na podziale
szerokości wyrostka zębodołowego na modelu na 3 części. 1/3 część przedsionko-
wą kolbowatego wyrostka na modelu usuwa się, nie naruszając sklepienia wyrost-
ka (2-3 mm od dna przedsionka).
I Ryc. 12.4. Opracowanie modelu gipsowego pod protezę natychmiastową
Ustawienie zębów
I etap obejmuje ustawienie zębów bocznych w bezzębnej części podłoża. W przy-
padku przewidywanego znacznego zaniku wyrostka zęby powinny być ustawione
bardziej dopodniebienne. Tak przygotowane protezy próbne mogą zostać skontro-
lowane w jamie ustnej przed ekstrakcją zębów.
II etap. Po przygotowaniu modelu technik przystępuje do ustawienia zębów
akrylowych, które mają zastąpić zęby usuwane u pacjenta. W tym przypadku god-
na polecenia jest metoda naprzemiennego usuwania i ustawiania zębów według
Swensona, pozwalająca dopasować standardowe zęby akrylowe do naturalnych
zębów pacjenta. W sytuacji wysokich wymagań estetycznych u pacjentów, którym
zależy na wiernym przeniesieniu cech usuwanego uzębienia na protezę ruchomą,
poleca się wykonanie indywidualnych zębów akrylowych na podstawie przedlewu
na modelu gipsowym.
280 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Prot ezy overdentures 281

Podsumowując kliniczne i laboratoryjne fazy pracy podczas wykonywania Piśmiennictwo

protez natychmiastowych, należy zaznaczyć, że są one zbliżone do postępowania
Basker RM, Davenport JC, Tomlin HR: Prosthetic treatment of the edentulous patient. Blac-
przy protezach całkowitych lub częściowych konwencjonalnych, z wyłączeniem
kwell Co 2002.
następujących różnic:
Hupfauf L i wsp· Protetyka stomatologicma Prote1y czękiowe Urban & Partner Wrocław
• wyciski czynnosc1owe maJą charakter bardz1eJ skomplikowany (wymagane łyz­
1997.
ki indywidualne o specjalnym kształcie i masy wyciskowe o małej prężności);
Józefowicz W: Przewodnik do ćwiczeń z protetyki stomatologicznej. Akademia Medyczna
• ustalenie centralnego zwarcia może być łatwiejsze (ze względu na obecność
w Łodzi 1992.
większej liczby zębów);
• dobór koloru, wielkości i kształtu zębów jest łatwiejszy niż przy protezach MacEntee M: The complete denture: a clinical pathway. Quintessence Publishing, Chicago 1999.
całkowitych, ale ich pozycja może być myląca w przypadku istotnych zmian Phoenix R, Fleigel J: Cast modification for immediate complete dentures: traditional and con•
periodontologicznych; temporary considerations with an introduction of spatial modeling. J Prosthet Dent 2008; 100,
• kontrola próbnych protez jest problematyczna, a czasem wręcz niemożliwa; 5: 399-405.

• oddanie protezy poprzedza zabieg ekstrakcji oraz dostosowania jej płyty; Spiechowicz E: Protetyka stomatologiczna. Podręcznik dla studentów stomatologii. PZWL,
• wizyty kontrolne są częstsze i obejmują również podścielenie protezy. Warszawa 2013.
The Academy of Prosthodontics: Glossary of prosthodontics terms. J Prosthet Dent 2005; 94,
Zalety i wady 1: 10· 92.
Do zalet protez natychmiastowych można zaliczyć: Wajs S, Kozłowski W: Ustawianie zębów sztucznych w protezach ruchomych w ramach leczenia
• pozytywny wpływ na gojenie zębodołu (proteza natychmiastowa działa jak protetycznego. PZWL, Warszawa 1984.
opatrunek, chroni mechanicznie skrzep i wspomaga hemostazę);
• korzystny wpływ na kształt wyrostka zębodołowego;
• ograniczenie resorpcji wyrostka;
• poprawę retencji protezy ruchomej poprzez zachowanie konturów wyrostka
zębodołowego;
• zachowanie wyglądu i konturu twarzy pacjenta;
• prawidłowe funkcjonowanie pacjenta - żucie i wymowa;
• pozytywny wpływ na stan psychiczny i samopoczucie pacjenta;
• utrzymanie wysokości zwarcia - utrzymanie prawidłowych relacji mięśni,
języka, stawów skroniowo-żuchwowych;
• ułatwienie adaptacji do nowych uzupełnień protetycznych.
Pomimo wielu korzyści płynących z wykonania protezy natychmiastowej, na-
leży również zwrócić uwagę na ograniczenia, jak niesie ze sobą ta opcja terapeu-
tyczna. Należą do nich:
• niemożność przeprowadzenia kontroli ustawienia wszystkich zębów w wo-
sku, co może wiązać się z problemami estetycznymi;
• konieczność wzmożonej opieki nad pacjentem po oddaniu uzupełnień pro-
tetycznych i większej liczby wizyt kontrolnych w porównaniu z konwencjo-
nalnym leczeniem;
• wyższe koszty leczenia w porównaniu z postępowaniem konwencjonalnym
(związane z częstotliwością wizyt i koniecznością podścielania protez).
 KATARZYNA TOMIKOWSKA, BORYS TOMIKOWSKI

Rozdział 13

Implanty

Implantacja oznacza wszczepienie martwego materiału do żywego organizmu.

Wszczepem może być materiał homologiczny, tj. martwa tkanka (np. liofilizowa-
na kość, kolagen), lub materiał sztuczny - alloplastyczny (np. metale, minerały,
tworzywa sztuczne).
Implanty omówione w tym rozdziale to implanty zębowe (filarowe) zastępujące
brakujące zęby. Leczenie z zastosowaniem implantów jako filarów protetycznych
jest coraz szerzej wykorzystywane w uzupełnianiu braków zębowych.

Materiały wykorzystywane do produkcji wszczepów

Implanty muszą być wykonane z materiałów biokompatybilnych, nietoksycznych,
niealergizujących, niekancerogennych, odpornych na korozję, kontrastowych na
rtg., łatwych do sterylizacji. Dodatkowo materiały, z których są wykonywane im-
planty zębowe, powinny cechować się odpowiednią wytrzymałością i łatwością
w obróbce mechanicznej. Obecnie materiałami z wyboru są tytan i jego stopy oraz
tlenek cyrkonu.
Tytan jest metalem o barwie szarosrebrnej charakteryzującym się dużą wytrzy-
małością mechaniczną, niskim ciężarem właściwym oraz odpornością korozyj-
ną w środowisku jamy ustnej (w kontakcie z wodą i powietrzem utlenia się, two-
rząc warstwę tlenków Ti02 , Ti0,Tip3 o grubości 5-10 nm). Wysoka odporność
korozyjna odpowiada za tolerancję biologiczną tytanu, chociaż pojawiają się do-
niesienia o możliwości wywołania reakcji alergicznych przez stopy tytanu. Dlate-
go w niektórych przypadkach alternatywą mogą być implanty wykonane z tlenku
cyrkonu, który jest alergicznie obojętny.
284 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Tlenek cyrkonu jest materiałem ceramicznym o barwie zbliżonej do natu-
ralnego zęba, co ma szczególne znaczenie przy cienkim biotypie dziąsłowym.
Na ceramice obserwuje się mniejszą kumulację płytki nazębnej niż na metalach,
co niesie ze sobą mniejsze ryzyko periimplantitis. Tlenek cyrkonu jest najmniej
kruchą spośród ceramik, należy jednak pamiętać, że wartości parametrów wytrzy-
małościowych są niższe od tych, które charakteryzują tytan. Z tego powodu wyko-
rzystywanie kliniczne implantów cyrkonowych jest nadal ograniczone. Trudno-
ścią w stosowaniu tych implantów jest to, że są one jednoczęściowe, co powoduje
ograniczenia wynikające z braku możliwości zastosowania łącznika kątowego czy
zastosowania stałej, przykręcanej implantoprotezy.
W ciągu ostatnich lat z powodzeniem stosowany jest stop tytanu i cyrkonu Ro-
xolid (Straumann, Szwajcaria), który charakteryzuje się lepszymi parametrami
wytrzymałościowymi niż czysty tytan wykorzystywany do produkcji implantów
(CP Ti Grade 4).
Zarówno tytan, jak i tlenek cyrkonu zapewniają osteointegrację, tj. bezpośred­
nie strukturalne i funkcjonalne połączenie organicznej, żywej kości z powierzch-
nią obciążonego wszczepu. Na zjawisko osteointegracji oprócz materiału ma
wpływ szereg czynników.
Czynniki fizyczne:
• kształt wszczepu;
• mikrotopografia powierzchni implantu;
• obciążenie implantu.
Czynniki biologiczne:
• biozgodność materiału;
• reakcje nadwrażliwości;
• rodzaj i jakość otaczającej kości.
Czynniki chemiczne:
• procesy chemiczne zachodzące na granicy implant-tkanka.
Postępowanie chirurgiczne:
• atraumatyczne postępowanie z tkankami podczas zabiegu;
• dokładne dopasowanie łoża kostnego do kształtu wszczepu.
Kształt wszczepów
Początkowo panowała duża różnorodność, jeśli chodzi o położenie implantów
względem tkanek oraz ich kształt. Obecnie, co potwierdzają wieloletnie obser-
wacje, najlepsze wyniki kliniczne uzyskuje się po zastosowaniu implantów śród-
Implanty 285
kostnych o kształcie śruby, dwu- lub jednoczęściowych (ryc. 13.l). Składają się
one z części wprowadzanej w kość, odtwarzającej korzeń (fixture) i filaru prote-
tycznego (mezostruktury), na którym mocowane jest uzupełnienie protetyczne
(suprastruktura). Makroskopowo wszczepy różnią się skokiem śruby, agresywno-
ścią gwintu, stopniem zbieżności ścian, polerowanym lub niepolerowanym koł•
nierzem, rodzajem połączenia z łącznikiem (zewnętrzne, wewnętrzne) oraz jego
kształtem (np. stożkowe, trójkątne, sześciokątne, ośmiokątne) . Największa różni·
ca tkwi w rodzaju powierzchni, tj. w jej mikro- i nanostrukturze, której nie wi-
dać gołym okiem. Oprócz powyższych implanty różnią się od siebie długością
i średnicą. Długość części wprowadzonej do kości waha się w granicach 5-20 mm
(oprócz implantów Zygoma firmy Nobel Biocare, których długość osiąga nawet
52,5 mm), średnica zaś w najszerszym miejscu wynosi 3-8 mm (przykładowe wy-
miary implantów śródkostnych Ankylos: średnica 3,5 mm, 4,5 mm, 5,5 mm, dłu­
gość 6,6-17 mm).
I Ryc. 13.1. Implant srubowy dwuczęściowy Ankylos (materiały firmy Dentsply lmplants)
Mikrotopografia powierzchni implantu
Obecnie niemal nie stosuje się implantów o gładkiej, maszynowo opracowanej po-
wierzchni (MA). Aby skrócić okres wgajania implantu, a tym samym czas leczenia
pacjenta, i zminimalizować ryzyko braku osteointegracji, poprawia się atrakcyj-
ność powierzchni wszczepu dla osteoblastów, modyfikując ją przez:
• piaskowanie i trawienie kwasem (SLA};
• utlenianie anodowe (Ti-Unite);
• nanoszenie powłoki z rozpylonej plazmy tytanowej (TPS};
• nanoszenie powłoki hydroksyapatytowej (HA).
Trwają też próby pokrycia powierzchni proteinami stymulującymi wzrost kości
(np. BMPs, TGF-1, PDGF, IGF-1 i -2).
286 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Implanty 287

Wskazania do stosowania implantów Względne miejscowe:

Wszystkie rodzaje braków zębowych:
• brak pojedynczego zęba;
• braki międzyzębowe;
• braki skrzydłowe;
• bezzębie.
Szczególnie polecane jest stosowanie implantów:
• u pacjentów z rozległymi brakami, u których ze względu na niekorzystną licz-
bę i/lub rozmieszczenie zębów nie jest możliwe wykonanie uzupełnień stałych;
• u pacjentów, którzy mają trudności z adaptacją do uzupełnień ruchomych
ze względu na warunki morfologiczne lub psychiczne;
• w przypadku braku pojedynczego zęba, jeżeli w zębach sąsiadujących z luką
nie występują ubytki próchnicowe, wypełnienia, uzupełnienia protetyczne;
• u pacjentów, u których uzupełnienia ruchome utrudniają wykonywanie za-
wodu;
• oprawa utrzymania protezy całkowitej dolnej u pacjentów z dużym zanikiem
podłoża protetycznego.
• nieodpowiednia morfologia i zła jakość kości';
• wybrane wady zgryzu, uniemożliwiające wykonanie prawidłowego leczenia
implantoprotetycznego;
• niezakończony wzrost kości szczęki 1 zuchwy;
• zła higiena jamy ustnej;
• zaawansowana choroba przyzębia;
• bóle nieznanego pochodzenia w obrębie jamy ustnej;
• ostre stany zapalne w jamie ustnej;
• nowotwory jamy ustnej;
• stan po napromieniowaniu kości (do 12 miesięcy od terapii).
Obecnie, na podstawie wieloletnich obserwacji, Buser i wsp. sugerują, aby za-
miast o przeciwwskazaniach bezwzględnych i względnych, mówić raczej o czyn-
nikach ryzyka, które mogą mieć wpływ na sukces leczenia implantoprotetycznego
na różnych jego etapach. W przypadkach, w których niemożliwe jest wyelimi-
nowanie wszystkich poniższych czynników, decyzja o przeprowadzeniu leczenia
implantoprotetycznego należy do pacjenta. Co istotne, pacjent musi być w pełni
świadomy ryzyka komplikacji.

Przeciwwskazania do implantacji Czynniki ryzyka u kandydatów do leczenia implantologicznego

Bezwzględne ogólne: (Buser i wsp. 2004)
• zły stan zdrowia (np. choroby kości - osteomalacja, osteogenesis imperfecta, Ogólnomedyczne czynniki ryzyka:
choroby układu krwiotwórczego, choroby autoimmunologiczne tkanki łącz­ • ostre choroby kości powodujące zaburzenia gojenia kości;
nej, przeszczep narządowy); • choroby immunologiczne;
• terapie z zastosowaniem cytostatyków, leków immunosupresyjnych, sterydów; • leczenie z zastosowaniem sterydów;
• niektóre choroby psychiczne; • napromieniowana kość;
• alkoholizm; • niekontrolowana postać cukrzycy;
• narkomania; • inne ciężkie schorzenia.
• nierealne oczekiwania pacjenta.
Czynniki ryzyka związane z przyzębiem:
Bezwzględne miejscowe: • aktywne choroby przyzębia;
• bruksizm. • oporne na leczenie choroby przyzębia;
• predyspozycje genetyczne.
Względne ogólne:
• choroby ogólne o ostrym przebiegu; Czynniki ryzyka związane z jamą ustną:
• nałogowe palenie tytoniu (powyżej 10 papierosów dziennie); • zła higiena (mierzona Gł);
• hipercholesterolemia; • aspekty osobiste i intelektualne.
• niewyrównana cukrzyca;
• choroby nowotworowe w ostrej fazie; • W przypadku nieodpowiedniej mońologii i złej jakości kości należy rozważyć możliwość prze-
• osteoporoza leczona bisfosfonianami. prowadzenia zabiegów sterowanej regeneracji kości (GBR).
288 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Okluzyjne czynniki ryzyka:
• bruksizm.
Etapy leczenia impolantologicznego
1. Kwalifikacja pacjenta do leczenia implantoprotetycznego.
2. Zaplanowanie leczenia implantoprotetycznego.
3. Zabieg wszczepienia implantów.
4. Leczenie protetyczne.
5. Wizyty kontrolne.
1. Kwalifikacja pacjenta do leczenia implantoprotetycznego
Przeprowadzana jest na podstawie wywiadu, badania klinicznego, badań laborato-
ryjnych, oceny radiologicznej i analizy modeli diagnostycznych.
W badaniu podmiotowym oprócz ustalenia, czy pacjent jest w ogólnie dobrym
stanie zdrowia, należy zwrócić szczególną uwagę na nałogi, chęć współpracy z le-
karzem i umiejętność sprecyzowania oczekiwań odnośnie do estetyki i funkcji
przyszłego uzupełnienia.
W badaniu miejscowym określa się rodzaj i rozległość braków zębowych,
ocenia stan pozostałych zębów, przyzębia, tkanek miękkich, higienę oraz zwar-
cie. W miejscu planowanej implantacji wstępnie sprawdza się kształt i szerokość
bezzębnego wyrostka, odległość do przeciwstawnego łuku zębowego (minimum
5 mm dla przyszłego uzupełnienia protetycznego) oraz w przypadku braków mię­
dzyzębowych - szerokość luki ( odległość implantu od sąsiedniego zęba minimum
1,5 mm, między dwoma implantami minimum 3 mm).
Dokładna ocena warunków do implantacji możliwa jest po analizie badań
rtg. Na ich podstawie określa się wymiary kości oraz położenie określonych
struktur anatomicznych szczęki i żuchwy (zatoka szczękowa, nerw zębodoło­
wy dolny), które mogą utrudniać bądź uniemożliwiać wprowadzenie implan-
tów w planowane miejsce bez zabiegów osteoplastycznych. Diagnostykę rozpo-
czyna się od pantomogramu lub tomografii stożkowej (CBCT), która umożliwia
pomiar wysokości, szerokości i grubości wyrostków zębodołowych oraz ocenę
jakości kości.
Do oceny ilości i jakości kości służy klasyfikacja Lekholma i Zarba (1985).
Natomiast częściej stosowana przez klinicystów klasyfikacja Mischa (1989) wy-
różnia cztery klasy jakości kości:
D 1 - gruba kość zbita występująca często w obszarze bródkowym atroficznej,
bezzębnej żuchwy;
D2 - gruba warstwa kości zbitej otaczająca kość gąbczastą, najczęściej w żu­
chwie i w odcinku przednim szczęki;
Implanty 289
D3 - cienka warstwa kości zbitej otaczająca luźną kość gąbczastą, najczęściej
w szczęce i w odcinku bocznym żuchwy;
D4 - luźna kość gąbczasta, najczęściej w okolicy guza szczęki i po osteoplastyce
Klasyfika9e Jakosc1owe 11losciowe są przydatne w planowaniu fazy chirurgin-
nej, dla prognozy okresu gojenia oraz mają znaczenie w rokowaniu powodzenia
implantów:
Dl - istnieje podejrzenie trudnej preparacji implantu, wymagającej obfite-
go chłodzenia i ostrych wierteł; przewidziana jest dobra stabilizacja pier-
wotna;
D2 - standardowy protokół postępowania; przewidziana jest dobra stabilizacja
pierwotna;
D3 - ograniczony protokół postępowania (użycie wiertła o mniejszej średni­
cy); przewidziana jest dobra stabilizacja pierwotna;
D4 - z wykorzystaniem wierteł pilotowych i osteotomów; przewidziana jest
słaba stabilizacja pierwotna.
2. Zaplanowanie leczenia implantoprotetycznego
Wykonuje się je na modelach diagnostycznych i/lub wirtualnych, uwzględniając
warunki miejscowe i badania radiologiczne. Obejmuje:
• rodzaj uzupełnienia protetycznego;
• liczbę, rozmieszczenie, średnicę i długość implantów;
• metodę implantacji i sposób obciążenia;
• zabiegi augmentacyjne.
Wybór odpowiedniego uzupełnienia protetycznego wymaga uwzględnienia
rodzaju braków zębowych, warunków anatomicznych, ilości i jakości kości oraz
tkanek miękkich, konieczności augmentacji wyrostka, wymogów estetycznych,
warunków zwarciowych oraz oczekiwań pacjenta. W przypadku planowania uzu-
pełnień stałych powinno się wykonać wax-up, natomiast dla uzupełnień rucho-
mych set-up (diagnostyczne ustawienie zębów w wosku), który posłuży do wizu-
alizacji przyszłego uzupełnienia.
Określenie liczby, średnicy, długości i rozmieszczenia wszczepów zależy od pla-
nowanej konstrukcji protetycznej w wybranym rodzaju braków zębowych, umiej-
scowienia i rozpiętości braku oraz warunków kostnych (ryc. 13.2).
Planując umiejscowienie wszczepu, należy pamiętać, że:
• odległość od sąsiedniego implantu powinna wynosić minimum 3 mm;
• odległość od sąsiedniego zęba powinna wynosić minimum 1,5 mm;
• odległość od blaszki przedsionkowej kości powinna wynosić 2 mm;
• odległość od kanałów nerwów powinna wynosić 2 mm.
290 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Implanty 291

Zalety uzupełnień przykręcanych:

• możliwe wykonanie uzupełnienia nawet przy niewielkiej przestrzeni intero-
kludalnej;
• łatwa kontrola tkanek okołowszczepowych;
• mozhwosc modyfikacji w laboratorium.

Wady uzupełnień przykręcanych:

• trudniejsze do osiągnięcia bierne dopasowanie (passive fit);
• ryzyko poluzowania/złamania śruby mocującej;
• jeżeli śruba znajduje się na powierzchni zwarciowej, konieczność dostoso•
wywania okluzji przy każdym ponownym osadzaniu;
• większa podatność porcelany na odpryskiwanie;
I Ryc. 13.2. Określenie liczby, wielkości i rozmieszczenia wszczepów w stosunku do podłoża • gorsza estetyka w miejscu, gdzie kompozyt przykrywa śrubę.
kostnego i uzupełnienia protetycznego na podstawie CBCT w programie
NobelGuide (materiały firmy Nobel Biocare)
I Tab. 13•1. Różne rozwiązania protetyczne uwzględniające sposób mocowania, przenoszenia
sił żucia oraz stopień zaniku bezzębnych wyrostków (klasyfikacja według Mischa)

Koncepcje odbudowy protetycznej na implantach ,_FP-1 Stala proteza odtwarzająca jedynie ~orony, wyglądająca jak naturalne zę~_
Podział ze względu na sposób umocowania implantoprotezy: Stała proteza odtwarzająca korony i części korzeni, w obszarze koronowym,
FP-2
wygl~dająca naturalnie, w części przydz~słowej wydłużona lub przekonturowana
• ruchome (protezy overdentures);
FP-3 Stała proteza odtwarzająca korony, dziąsło i część bezzębnego wyr~ ka
• stałe (korony, mosty).
FP-4 Ruchoma proteza overdenture oparta wyłącznie na wszczepach

Podział ze względu na sposób osadzania uzupełnień stałych: FP-5 Ruchoma proteza overdenture oparta na wszczepach i błonie śluzowej

• cementowane;
• przykręcane. Koncepcje odbudowy protetycznej na implantach w zależności od rodzaju
Możliwe są dwa sposoby osadzania uzupełnień protetycznych stałych na im- braków zębowych
plantach - poprzez cementowanie na łącznikach standardowych lub indywidual-
nych albo przykręcanie specjalnymi śrubami do łączników standardowych lub in- Braki pojedyncze
dywidualnych. Otwory na śruby okluzyjne zabezpiecza się kompozytem. Korony cementowane lub przykręcane.

Zalety uzupełnień cementowanych: Braki międzyzębowe

• estetyka; Uzupełnienia protetyczne stałe cementowane lub przykręcane:
• łatwiejsze postępowanie kliniczne i laboratoryjne; • pojedyncze korony;
• cena. • korony zblokowane (ryc. 13.3);
• mosty osadzone wyłącznie na implantach;
Wady uzupełnień cementowanych: • mosty na filarach mieszanych, tj. na zębach naturalnych i wszczepach.
• niekiedy trudność w zdjęciu z podłoża, nawet przy wykorzystaniu cementów
tymczasowych (przy dobrym spasowaniu z łącznikiem); Braki skrzydłowe
• w niekorzystnych warunkach (np. niski łącznik) trudna do osiągnięcia odpo- Uzupełnienia protetyczne stałe cementowane lub przykręcane:
wiednia retencja; • pojedyncze korony;
• pozostałości cementu mogą powodować periimplantitis. • korony zblokowane;
292 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Implanty 293

• mosty osadzone wyłącznie na implantach;

• mosty na filarach mieszanych, tj. na zębach naturalnych i wszczepach.

I Ryc. 13.3. Korony zblokowane na implantach: a - łączniki tytanowe; b - korony metalowo-

-ceramiczne

Mosty na filarach mieszanych

Kontrowersje budzi sytuacja, w której konieczne jest połączenie zębów i wszcze-
pów za pomocą protezy stałej. Większość autorów zaleca osadzanie implantopro-
tez stałych wyłącznie na implantach. Zęby wykazują fizjologiczną ruchomość około
I Ryc. 13.5. Proteza overdenture na belce umocowanej na dwóch implantach: a - belka
20-krotnie wyższą niż wszczepy zintegrowane z kością - stąd założenie, że implanty na modelu; b - aktywacja wklejonego klipsa; c - proteza na modelu (materiały
jako elementy bardziej sztywne przejmują większość obciążeń. Jednak badania eks- firmy Dentsply lmplants)
perymentalne i obserwacje kliniczne nie potwierdzają tych obaw (ryc. 13.4). Mo-
sty o krótkim przęśle mogą być osadzone na filarach mieszanych w przypadku, gdy Zalety protezy ruchomej o podparciu śluzówkowym umocowanej na implantach:
ze względów anatomicznych nie jest możliwe wprowadzenie większej liczby im- • łatwe do osiągnięcia estetyka i funkcja;
plantów w brakach skrzydłowych i rozległych brakach międzyzębowych. • ułatwione utrzymanie higieny;
• szerokie możliwości terapeutyczne;
• stosunkowo niska cena;
• niewielkie ryzyko błędów lekarskich.

Wady protezy ruchomej umocowanej na implantach:

• czynnik psychologiczny (uzupełnienie ruchome);
• obciążenie podłoża - podparcie śluzówkowe, konieczność podścielania;
• zredukowana wydolność żucia;
• ruchomość protezy, możliwość rotacji.
I Ryc. 13.4. Mosty na filarach mieszanych: a - OPG po 13 latach od wprowadzenia implantów;
b - obraz kliniczny Druga koncepcja leczenia - umieszczenie 3-5 implantów w przednim odcinku
żuchwy lub siczęki + proteza ruchoma na belce, teleskopach, magnesach lub za-
Bezzębie trzaskach kulkowych.
Pierwsza koncepcja leczenia - umieszczenie 2 implantów w przednim odcinku
żuchwy lub szczęki+ proteza ruchoma na belce, magnesach lub zatrzaskach kul-
kowych (ryc. 13.5).
294 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Implanty 295

Zalety protezy ruchomej o podparciu na implantach i śluzówce:

• łatwe do osiągnięcia estetyka i funkcja;
• dobra retencja;
• ułatwione utrzymanie higieny (oprócz belki).

Wady protezy ruchomej umocowanej na implantach i śluzówce:

• czynnik psychologiczny (uzupełnienie ruchome);
• obciążenie podłoża, czasami konieczność podścielania;
• zredukowana wydolność żucia;
• ruchomość protezy, możliwość rotacji.

Trzecia koncepcja leczenia - umieszczenie 4-6 implantów w odcinku przednim

+ proteza ruchoma na belce z przedłużeniem dystalnym.

Zalety protezy ruchomej na belce z dystalnym przedłużeniem:

• retencja możliwa również dzięki dodatkowym zamkom i zatrzaskom;
• proteza oparta tylko na implantach (nie osiada);
• poprawa stabilizacji (eliminacja rotacji).
Wady protezy ruchomej na belce z dystalnym przedłużeniem:
• czynnik psychologiczny (mimo wprowadzenia dużej liczby implantów jest to
nadal uzupełnienie ruchome);
• stosunkowo wysoki koszt leczenia;
• niekiedy trudności w utrzymaniu higieny.
Czwarta koncepcja leczenia - umieszczenie 6 bądź większej liczby implantów
w żuchwie lub szczęce+ uzupełnienie stałe przykręcane do implantów (ryc. 13.6).
Zalety protezy stałej:
• konstrukcja przypominająca zęby stałe, co wpływa na komfort psychiczny
pacjenta;
• większa siła i wydolność żucia.
Wady protezy stałej:
• skomplikowana procedura kliniczna i laboratoryjna, wymagająca dużej pre-
cyzji;
• nie zawsze korzystny efekt estetyczny;
• trudności w przeprowadzaniu zabiegów higienicznych;
• wysoki koszt.
I Ryc. 13.6. Uzupełnienie stałe przykręcane w bezzębnej żuchwie: a - 6 implantów w żuchwie
Replace Select firmy Nobel Biocare; b - widok dośluzówkowej części Procera
Implant Bridge - tytanowy szkielet wykonany w technologii CAD/ CAM, część
licowa wykonana z kompozytu; c - uzupełnienie po przykręceniu w jamie ustnej
Należy pamiętać, że niewłaściwie zaprojektowana i wykonana implantopro-
teza może prowadzić do powikłań późnych, takich jak periimplantitis, zanik ko-
ści brzeżnej w otoczeniu implantów, odpryskiwanie ceramiki, pękanie metalowej
konstrukcji protezy, odkręcanie lub złamanie śrub okluzyjnych.
3. Implantacja
Bez względu na wybraną i zastosowaną metodę implantacyjną muszą zostać speł­
nione takie warunki, jak: aseptyczność zabiegu, odpowiednia preparacja kości,
ścisłe dopasowanie łoża do wszczepu (stabilizacja pierwotna). Tylko wtedy istnie-
je możliwość, by wszczep połączył się z kością. Właściwe wprowadzenie wszcze-
pów do podłoża kostnego i przyszłego uzupełnienia protetycznego ułatwia wcze-
śniejsze przygotowanie szablonu chirurgicznego (ryc. 13.7).
Klasyfikacja metod implantacji wewnątrzkostnych w zależności od czasu:
• implantacja natychmiastowa (bezpośrednio po ekstrakcji zęba);
• implantacja odroczona ( 1-12 tygodni po ekstrakcji zęba);
• implantacja późna -w wygojonym wyrostku (co najmniej 6 miesięcy po eks
trakcji zęba).
296 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Implanty 297

doczność, umożliwiającą ocenę kształtu wyrostka zębodołowego śródoperacyjnie

i ewentualną korektę wprowadzania implantu.

I Ryc.13.7. Szablon chirurgiczny wykonany na podstawie planowania komputerowego - a,

Wiertło pUotowe Wiertło Wiertło Gwintowanie Wprowadzenie Przykręcanie śrubki
nawiercanie łoża dla wszczepu z użyciem szablonu - b 2,0mm 3,5mm 4,3mm Implantu zamykającej

Klasyfikacja metod implantacji wewnątrzkostnych w zależności od liczby I Ryc. 13.8. Procedura wprowadzania wszczepu metodą dwuetapową płatową - implant
zabiegów chirurgicznych: Replace Select firmy Nobel Biocare (materiały firmy Nobel Biocare)

• jednoetapowa;
• dwuetapowa. Metoda bezpłatowa (ryc. 13.9) polega na wycięciu niewielkiego okien-
ka w miejscu planowanej implantacji. Zastosowanie tej metody często wymaga
Klasyfikacja metod implantacji wewnątrzkostnych w zależności od sposobu przedoperacyjnej trójwymiarowej diagnostyki radiologicznej do oceny kształtu
preparacji płata:
• płatowa;
• bezpłatowa.

Rodzaje obciążenia:
• natychmiastowe - po wprowadzeniu implantu (do 72 godzin);
• odroczone - po integracji wszczepu z kością (po 3-6 miesiącach).

W metodzie jednoetapowej implant i łącznik wprowadzone zostają podczas a

jednego zabiegu operacyjnego. W ten sposób można wprowadzać implanty jed-
noczęściowe lub dwuczęściowe, które zostają natychmiastowo obciążone uzupeł­
nieniem tymczasowym. Niewątpliwą zaletą tej metody jest zaopatrzenie braku zę­
bowego bezpośrednio po wprowadzeniu wszczepu.

W metodzie dwuetapowej podczas pierwszego zabiegu implant (fixture) wpro-

wadzony zostaje w kość. Następnie po okresie gojenia (3-6 miesięcy), w czasie któ-
rego implant nie jest obciążony, podczas drugiego zabiegu odsłania się śrubę za-
bezpieczającą implant i wkręca śrubę gojącą dziąsło. Po dwóch tygodniach można
przystąpić do wykonania uzupełnienia protetycznego.
Metoda płatowa (ryc. 13.8) polega na nacięciu i odwarstwieniu płata śluzówko­
wo-okostnowego od kości przed wprowadzeniem implantu. Zapewnia dobrą wi-
B h
I Ryc. 13.9. Procedura wprowadzania implantu Direct firmy Nobel Biocare metodą
jednoetapową bezpłatową: a - wiertło pilotowe 2,0 mm; b - wycięcie krążka
śluzówki (punch); c - wiertło 3,5 mm; d - wiertło 4,3 mm; e - gwintowanie;
f - wszczepienie implantu jednoczęściowego; g - szlifowanie części koronowej
implantu; h - korona tymczasowa - obciążenie natychmiastowe (materiały
firmy Nobel Biocare)
298 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
wyrostka i wykonania szablonu chirurgicznego. W śród zalet metody bezpłatowej
należy wskazać mniejsze krwawienie, mniejszy obrzęk, integrację implantu z dzią­
słem, brak szwów oraz większy komfort dla pacjenta.
Zabiegi poprawiające warunki implantacji w obrębie kości i tkanek miękkich
mogą być wykonane przed zabiegiem wprowadzenia implantów lub w Jego trakcie,
w zależności od wskazań. Należą do nich: horyzontalna i wertykalna odbudowa wy-
rostka, podniesienie dna zatoki szczękowej, lateralizacja lub dystalizacja nerwu zę­
bodołowego dolnego, przeszczepy tkanek miękkich, procedury ortodontyczne. Za-
biegi te zostały szczegółowo opisane w podręcznikach chirurgii implantologicznej.
4. Leczenie protetyczne
Po okresie wgojenia implantu (3-6 miesięcy, w zależności od jakości kości) jest on
odsłaniany (tylko w procedurze chirurgicznej dwuetapowej; II etap protetyczny)
i wkręcona zostaje śruba gojąca dziąsło na okres 2 tygodni. Można również wkrę­
cić łącznik tymczasowy lub łącznik ostateczny i ukształtować dziąsło za pomocą
korony lub mostu tymczasowego. Kiedy dziąsło jest ukształtowane, można przy-
stąpić do wykonania ostatecznego uzupełnienia protetycznego. Implanty wprowa-
dzone jednoetapowo po wgojeniu wymagają jedynie wymiany uzupełnienia tym-
czasowego na ostateczne.
Postępowanie kliniczne
• Wycisk pod model roboczy masą elastomerową.
• Wycisk zębów przeciwstawnych masą alginatową.
• Rejestracja zwarcia (postępowanie w zależności od rodzaju braków zębo­
wych).
• Rejestracja łukiem twarzowym.
• Dalsze postępowanie jest zależne od rodzaju uzupełnienia protetycznego.
Wyciski
W wykonawstwie implantoprotez stosowane są dwa rodzaje wycisków: wycisk
na łyżce zamkniętej oraz wycisk na łyżce otwartej.
Wycisk na łyżce zamkniętej
Pobierany na łyżkach standardowych. Transfery wykorzystywane do wycisków
na łyżce zamkniętej mogą być przykręcane do implantu (wycisk z poziomu im-
plantu) lub nakładane na łącznik standardowy (wycisk z poziomu łącznika).
Wycisk z poziomu implantu
Po odkręceniu śruby gojącej przykręcić krótkie transfery wyciskowe. Otwór na śru­
bę zabezpieczyć np. woskiem. Łyżkę standardową posmarować klejem odpowied-
Implanty 299
nim dla wybranej masy wyciskowej. Nałożyć masę na łyżkę, ostrzyknąć filary masą
wyciskową i pobrać wycisk. Po związaniu masy usunąć wycisk z podłoża, następ­
nie odkręcić transfery wyciskowe od implantów. Przykręcić analogi implantów do
transferów i włożyć je do wycisku (tę czynność może wykonać technik).
Wycisk z poziomu łącznika
Po dobraniu łącznika standardowego przykręcić go w jamie ustnej do implantu.
Następnie nałożyć plastikowy transfer wyciskowy w postaci czapeczki na łącznik
standardowy (ryc. 13.10). Łyżkę standardową posmarować klejem odpowiednim
dla wybranej masy wyciskowej. Nałożyć masę na łyżkę, ostrzyknąć filary masą
wyciskową i pobrać wycisk. Po związaniu masy usunąć wycisk z podłoża (transfe-
ry znajdują się w wycisku). Dobrać analogi odwzorowujące zastosowane łączniki
i wprowadzić do wycisku (tę czynność może wykonać technik).
Najchętniej stosowanymi masami wyciskowymi w technice łyżki zamkniętej
są masy poliwinylosiloksanowe do wycisków dwuwarstwowych jednoczasowych
o konsystencji putty, np. Express XT Putty Soft (3M ESPE, Niemcy), i light, np.
Express XT Light Body (3M ESPE, Niemcy). Rzadziej do wycisków jednowarstwo-
wych wykorzystuje się masy o średniej gęstości polieterowe, np. Impregum Penta
lub Impregum Penta Soft (3M ESPE, Niemcy) i poliwinylosiloksanowe, np. Aqu-
asil Ultra Monophase (Dentsply, USA).
•
I
I Ryc. 13.10. Nakładanie transferu wyciskowego na łącznik standardowy przykręcony
do implantu Ankylos {materiały firmy Dentsply lmplants)
Wycisk na łyżce otwartej
Wycisk pobiera się na łyżkach indywidualnych lub w przypadku niewielkich bra-
ków - na plastikowych standardowych. Po odkręceniu śruby gojącej przykręcić
długie transfery wyciskowe. Jeżeli używa się kilku transferów, przed pobraniem wy-
cisku zalecane jest zszynowanie ich nicią dentystyczną i żywicą (Pattern Resin GC,
300 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Japonia) (ryc. 13.11). W łyżce wykonać otwory w miejscu implantów i zabezpie-
czyć woskiem, aby masa nie wypływała (kiedy stosuje się masę o średniej gęstości).
Tak przygotowaną łyżkę posmarować klejem, nałożyć masę na łyżkę, ostrzyknąć
transfery i pobrać wycisk (ryc. 13.12). Po związaniu masy transfery przykleić ży­
wicą (Pattern Resin, GC Japonia) do łyżki i odkręcić długie śruby mocuJące. Na-
stępnie usunąć wycisk z podłoża (transfery pozostają w wycisku, co zmniejsza ry-
zyko błędu odwzorowania pozycji implantu).
Najchętniej stosowanymi masami wyciskowymi w technice łyżki otwartej są
masy polieterowe o średniej gęstości do wycisków jednowarstwowych Impregum
Penta lub Impregum Penta Soft (3M ESPE, Niemcy), następnie poliwinylosilok-
sanowe Aquasil Ultra Monophase (Dentsply, USA), chociaż popularnością cieszy
się również wycisk dwuwarstwowy jednoczasowy masami poliwinylosiloksano-
I Ryc. 13.11. Transfery wyciskowe zblokowane przed wyciskiem
I Ryc. 13.12. Wycisk na indywidualnej łyżce otwartej
Implanty 301
wymi o konsystencji putty, np. Express XT Putty Soft (3M ESPE, Niemcy) i light,
np. Express XT Light Body (3M ESPE, Niemcy).
Postępowanie laboratoryjne
• Odlanie modelu roboczego i przeciwstawnego.
• Zestawienie modeli w artykulatorze.
• Dobór łączników.
• Wykonanie uzupełnienia protetycznego.
Odlanie modelu roboczego
Technik łączy analog implantu z transferem i przystępuje do wykonania tzw. ma-
ski dziąsłowej (ryc. 13.13). W tym celu izoluje wycisk w okolicy analogu i nakłada
tworzywo elastyczne (silikon), np. Gingifast Elastic (Zhermapol, Włochy), któ-
re imituje dziąsło w otoczeniu wszczepu. Dzięki temu na dalszych etapach pra-
cy (wybór lub projektowanie łącznika, modelowanie korony, napalanie cerami-
ki) będzie mógł kontrolować kontur tkanek miękkich. Następnie odlewa model
z gipsu IV klasy o dużej twardości i niskiej ekspansji. Większość praktyków za.
leca, aby modele robocze były jednolite - zwiększa to precyzję wieloczłonowych
implantoprotez.
I Ryc. 13.13. Technika odlewania modelu roboczego do prac implantologicznych: a - widoczne
analogi implantów umieszczone w transferach; b - model z maską dziąsłową
i transferami; c - model z dobranymi łącznikami tytanowymi (materiały firmy
Dentsply lmplants)
 Implanty 303
302 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych

Materiał użyty do produkcji

Dobór łączników
Łącznik (abutment) to część implantu, na której mocowane jest uzupełnienie • Metalowe:
protetyczne. Najczęściej jest osobnym elementem przykręcanym do implantu o tytanowe;
(implanty dwuczę-kiowe) {ryc 11.14a) lub ~tanowi z nim całość (implanty jedno- o stopy złota.
częściowe) {ryc. 13.14b).
• Niemetalowe:
o cyrkonowe;
Łączniki powinny zapewniać dobre utrzymanie uzupełnienia protetycznego
o trójtlenek aluminium.
i odpowiednią grubość materiału na odbudowę protetyczną. Ponadto łączniki dla
koron i mostów powinny podtrzymywać tkanki miękkie, a ich brzegi znajdować • Złożone:
się nieznacznie poniżej brzegu dziąsła, co umożliwia prawidłowy profil wyłaniania
o tytanowo-cyrkonowe.
uzupełnienia protetycznego. Idealny materiał, z którego wykonuje się łączniki, po-
Czas użytkowania
winien cechować się biokompatybilnością, wytrzymałością oraz estetyką. • Tymczasowe - służą do umocowania uzupełnień tymczasowych wykonywa-
nych na okres wgajania się implantu w kość (okres integracji implantu z ko-
ścią) lub do kształtowania dziąsła po odsłonięciu implantu.
• Ostateczne - służą do mocowania uzupełnień ostatecznych.

I Ryc. 13.14. Implant: a - tytanowy dwuczęściowy Ankylos z cyrkonowym łącznikiem;

b - cyrkonowy jednoczęściowy Zit-Z Implant Ziterion (materiały firmy I Ryc. 13.15. Łącznik indywidualnie projektowany pod kątem ostatecznego kształtu zęba:
Dentsply lmplants) a projektowanie za pomocą oprogramowania Atlantis VAD (virtual abutment
design); b - cyrkonowy łącznik Atlantis (materiały firmy Dentsply lmplants)

Łączniki dzielą się ze względu na:

Dzięki dużej różnorodności łącznikówstandardowych oraz możliwości stoso-
Rodzaj uzupełnienia protetycznego
• Dla uzupełnień ruchomych - protezy overdentures. wania łączników indywidualnych istnieje możliwość wykonania implantoprotez
• Dla uzupełnień stałych - korony, mosty. w różnych sytuacjach klinicznych.
Łączniki dla uzupełnień stałych dzielą się ze względu na sposób mocowania
uzupełnień stałych:
Przykładowa procedura wykonania uzupełnienia
• dla prac cementowanych; implantoprotetycznego - korona cementowana na implancie
• dla prac przykręcanych. Wskazania
Sposób wykonania • Zęby sąsiadujące z luką bez ubytków próchnicowych, rozległych wypełnień,
• Standardowe. koron.
• Indywidualne: • Zęby sąsiadujące z luką bez zmian w przyzębiu.
o odlewane; • Odpowiednie podłoże kostne - względne, ponieważ można poprawić wa-
o frezowane w technologii CAD/CAM (ryc. 13.15). runki kostne, przeprowadzając zabiegi GBR.
304 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Impl anty 305

I wizyta VII wizyta

• Postępowanie kliniczne
Konsultacja, skierowanie na badania radiologiczne, badania laboratoryjne.
II wizyta
• Postępowanie kliniczne
Kwalifikacja do leczenia implantoprotetycznego, wykonanie wycisków ana-
tomicznych masą alginatową na łyżkach standardowych.
• Postępowanie laboratoryjne
Odlanie modeli diagnostycznych i wykonanie wax-upu.
VIII wizyta
III wizyta
• Postępowanie kliniczne
Zaplanowanie leczenia implantoprotetycznego: określenie, czy istnieje wy-
starczająca ilość kości, czy wymagane są zabiegi augmentacyjne kości i/ lub
tkanek miękkich, wybór średnicy i długości wszczepu oraz osi jego wpro-
wadzenia, zbadanie, czy odległość między sąsiednimi zębami jest odpo-
wiednia (optymalnie: 7 mm lub więcej), czy konieczne jest leczenie orto-
dontyczne.
• Postępowanie laboratoryjne
Jeżeli implantacja odbywa się w strefie estetycznej - wykonanie uzupełnienia
tymczasowego, czasami szablonu chirurgicznego.
• Postępowanie kliniczne
Po 2 tygodniach pobranie wycisków na łyżce otwartej lub zamkniętej. Wy-
konanie wycisku przeciwstawnego. Rejestracja zwarcia. Dobór koloru ce-
ramiki.
• Postępowanie laboratoryjne
Odlanie modeli roboczych z analogami implantów i maską dziąsłową, dobór
odpowiedniego łącznika fabrycznego i jego ewentualna korekta poprzez szli-
fowanie lub wykonanie łącznika indywidualnego. Wykonanie korony.
• Postępowanie kliniczne
Przykręcenie łącznika i zacementowanie korony (ryc. 13.16). Wyznaczenie
wizyty kontrolnej.
Łącznik można przymierzyć przed wykonaniem korony ostatecznej. Czasa-
mi zachodzi konieczność korekty w okolicy przydziąsłowej, co wydłuża pro-
ces leczenia o jedną wizytę.

IV wizyta
• Postępowanie kliniczne
Wprowadzenie wszczepu. Jeżeli brak zęba występuje w strefie estetycznej,
konieczne jest zaopatrzenie uzupełnieniem tymczasowym. Przekazanie pa-
cjentowi zaleceń. I Ryc. 13.16. Korona cementowana: a - łącznik tytanowy; b - korona ceramiczna
na podbudowie cyrkonowej
V wizyta
• Postępowanie kliniczne 5. Wizyty kontrolne
Usunięcie szwów 10 dni po zabiegu. Po zakończonym leczeniu istnieje konieczność, by pacjent zgłaszał się na wizyty
kontrolne w celu oceny parametrów decydujących o powodzeniu leczenia implan-
VI wizyta toprotetycznego:
• Postępowanie kliniczne • tkanki okołowszczepowe nie powinny wykazywać cech zapalenia;
Po 3-6 miesiącach odsłonięcie implantu, wkręcenie śruby gojącej dziąsło lub • wszczep nie może wykazywać ruchomości;
rozpoczęcie kształtowania dziąsła za pomocą korony tymczasowej na łączni­ • uzupełnienie protetyczne nie powinno posiadać uszkodzeń mechanicznych;
ku tymczasowym lub ostatecznym. • dopuszczalny pionowy zanik tkanki kostnej w otoczeniu wszczepu (stwier-
dzony radiologicznie): norma l mm w pierwszym roku po implantacji
306 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Implanty :307

(Albrektsson, Zarb 1993), następnie 0,1-0,2 mm rocznie (Albrektsson, Zarb
&Co 1986)'.
O powodzeniu leczenia implantoprotetycznego decydują:
• odpow1edma kwahhkaqa paqenta;
• dokładny przedchirurgiczny i protetyczny plan leczenia;
• leczenie implantologiczne zdeterminowane planowaną odbudową prote-
tyczną;
Tomikowska K: Analiza naprężeń występujących wokół wszczepów zintegrowanych z kością
w leczeniu protetycznym braków skrzydłowych. Praca na stopień doktora nauk medycznych.
Akademia Medyczna w Łodzi 1997.
Tomikowska K, Tomikowski J: Obserwacje kliniczne mostów osadzonych na zębach natural-
nych 1 implantach oraz wyłącz.me na unplanlaLh. Prut~l Stumatul 2006, 56, 4. 263 8.
Wojtowicz A, Wesołowski P: Nadwrażliwość na tytan - przegląd piśmiennictwa. Implants 2008;
2: 30-2.

• prawidłowo przeprowadzone zabiegi chirurgiczne;

• prawidłowo wykonane uzupełnienie protetyczne;
• dobra higiena jamy ustnej.

Piśmiennictwo

Andersson B, Odman P, Lindvall AM, Branemark Pl: Cemented single crowns on osseointegra-
ted implants after 5 years: results from a prospective study on CeraOne. Int J Prosthodont 1998;
I I: 212-8.

Belser U, Martin W, Jung R, Hammerle C, Schmid B, Morton D, Buser D: ITI treatment gu-
ide vol. I. Implant therapy in the esthetic zone single-tooth replacements. Quintessence, Ber-
lin 2007.
Brandt HH: Wprowadzenie do implantologii. Urban & Partner, Wrocław 1998.
Depprich i wsp: Osseointegration of zirconia implants compared with titanium: an in vivo stu-
dy. Head Face Med 2008; 4: 30.
Ericsson I, Lekholm U, Lundqvist S: Osseointegrated bridge construction in partially edentulo-
us patients. Swed Dent J Suppl 1985; 28: 157-67.
Hebel KS, Gajjar RC: Cement-retained versus screw-retained implant restorations: achieving
optima! occlusion and esthetics in implant dentistry. J Prosthet Dent 1997; 77: 28-35.
Langot C: Ocena dokładności dopasowania do analogów implantów tytanowych suprastruktur
protetycznych wykonanych różnymi metodami. Praca na stopień doktora nauk medycznych.
Uniwersytet Medyczny w Łodzi 2008.
Lekholm U, Zarb GA, Albrektsson T: Patient selection and preparation. Tissue integrated pro-
stheses. Quintessence Publ, Chicago 1985; 199-209.
Misch C: Bone classification, training keys to implant success. Dent Today I 989; 8: 39-44.
Preiskel HW. Tsolka P: Cement- and screw-retained implant-supported prostheses: up to IO
years of follow-up of a new design. Int J Orał Maxillofac Impl 2004; I 9: 87-91.
Spiechowicz E: Protetyka stomatologiczna. PZWL, Warszawa 2013.

• Obecnie proponowane normy są bardziej surowe i wynoszą maksymalnie 0,5 mm

w pierwszym roku, następnie 0,1 mm rocznie (Albrektsson, Eckert, Koka & Wennerberg 2010).
 WYBRANE MATERIAŁY

I PROCEDURY POSTĘPOWANIA

W WYKONANIU KLINICZNYM

I LABORATORYJNYM

UZUPEŁNIEŃ PROTETYCZNYCH
 iiłlilrtH-11::::::::;:
Rozdział 14

Wybrane materiały i procedury

klinicznego wykonywania
protez stałych

14.1. Masy wyciskowe. Procedury pobierania

wycisków pod stałe uzupełnienia protetyczne
Podczas wykonywania protez stałych stosowane są następujące materiały wycisko-
we elastomerowe:
• masy silikonowe o addycyjnym sposobie wiązania;
• masy silikonowe o kondensacyjnym sposobie wiązania;
• masy polieterowe;
• masy winylosiloksanoeterowe;
• masy polisulfidowe.

Masy silikonowe addycyjne (poliwinylosiloksanowe - VPS, typ A)

• Skład
Baza:
o poliwodorosiloksan metylu z aktywnymi grupami wodorosilanowymi.
Katalizator:
o silikony z wolnymi grupami winylowymi;
o kwas chloroplatynowy - aktywator.
• Reakcja wiązania
Wodorosilan + siloksan z grupq winylowq + katalizator platynowy ➔ guma siliko-
nowa
Jest to reakcja polimeryzacji addycyjnej.
312 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Implanty 313
----- --------------- -----
• Cechy charakterystyczne: Vivadent), Honigum, Silagum (DMG), Affinis (Coltene), Flexitime (Kulzer),
o czas pracy z materiałem: 2-4 minuty; Colorise (Zermapol), Elite (Zermack).
o czas wiązania w jamie ustnej: 3-7 minut;
o niektóre masy podczas wiązania mogą uwalniać wodór (zalecane jest odle-
wanie modelu roboczego me wcześmej niż po 30 mmutach);
o zmiana kształtu po 24 godzinach: -0,15%;
o brak wzrostu temperatury podczas wiązania;
o obecność dwóch rodzajów mas: o charakterze hydrofobowym - kąt kontaktu
98°, i hydrofilnym (hydrofilizowane masy silikonowe typu A) - kąt kontaktu
53°;
o masy hydrofilizowane chłoną wilgoć (należy je przechowywać „na sucho");
o wzrost temperatury otoczenia do 32°C skraca o połowę czas pracy i czas wią­
zania elastomerów;
o podczas pracy z masą nie należy używać rękawiczek lateksowych (zawarta
w nich siarka może dezaktywować katalizator platynowy i wywoływać inhi-
bicję procesu polimeryzacji); I Ryc. 14.1.1. Masa poliwinylosiloksanowa Express STD (3M ESPE) do zarabiania ręcznego
o nie należy stosować nici retrakcyjnych nasączonych siarczanem żelaza lub i automieszania statycznego
chlorkiem glinu;
o łatwość usuwania masy z podłoża;
o często wymagana praca „na cztery ręce";
o brak smaku i zapachu;
o możliwość odlania wielu modeli roboczych.
• Właściwości mechaniczne:
o trwała deformacja masy: masa rzadka od -0,05% do -0,4%, masa gęsta -0,2%;
o odkształcenie przy ucisku: masa rzadka 3-6%, masa gęsta 2-3%;
o twardość według Shore'a: masa rzadka 35, masa gęsta 60;
o wytrzymałość na rozrywanie: l,5-3 kN/m.
• Konsystencja i zastosowanie:
o bardzo rzadka (ultra light body): wyciski precyzyjne dwuwarstwowe pod
uzupełnienia stałe jako II warstwa; I Ryc. 14.1.2. Masa poliwinylosiloksanowa do mieszalnika automatycznego Honigum (DMG)
o rzadka (light body): wyciski precyzyjne dwuwarstwowe pod uzupełnienia
stałe jako II warstwa, wyciski czynnościowe; Masy silikonowe addycyjne przezroczyste
o średnia (regular body): wyciski precyzyjne I warstwa, wyciski czynnościowe, Są to innowacyjne materiały silikonowe do wykonywania transparentnych form
wyciski podścielające; przeznaczonych do polimeryzacji materiałów światłoutwardzalnych używanych
o gęsta (putty body): wyciski precyzyjne - I warstwa; do bezpośredniej i pośredniej odbudowy estetycznej.
bardzo gęsta (heavy body): wyciski precyzyjne - I warstwa. • Cechy charakterystyczne:
• Dezynfekcja: krótkotrwałe zanurzenie w 0,5% lub l % roztworze podchlorynu o wysoka twardość końcowa {70 według Shore'a};
sodu, w 2% roztworze aldehydu glutarowego lub 0,5% wodnym roztworze jo- o odporność na rozrywanie;
dopowidonu (spłukać wodą destylowaną). o niewielka deformacja masy umożliwia powtórne umieszczenie w jamie ust-
• Przykłady: Express XT, STD (3M ESPE), Aquasil (Dentsply), Virtual (Ivodar nej (wraz z polimeryzowanym materiałem};
314 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
o stabilność wymiarów podczas dezynfekcji i po jej zakończeniu;
o łatwość obróbki frezami po polimeryzacji, materiał łatwo naciąć i nawiercić:
o całkowita transparencja pozwala sprawdzić dokładność wycisku i zapobiega
tworzeniu się warstwy hamującej tlen, ułatwiając w ten sposób końcowe po-
lerowanie.
• Zastosowanie:
o techniki modelowania iniekcyjnego - łatwa kontrola wstrzykiwania i możliT
wość utwardzania światłem kompozytów przez formę;
o prace z tymczasowymi koronami i mostami - polimeryzacja światłem mate-
riałów podwójnie utwardzanych;
o umieszczania zamków lub włókien - łatwe przenoszenie z modelu do jamy
ustnej.
• Przykłady: Exaclear (GC), Elite Glass (Zhermack).
Masy silikonowe kondensacyjne (polimetylosiloksanowe, typ C)
• Skład
Baza:
o polidwumetylosiloksan z aktywnymi grupami hydroksylowymi;
o węglan wapnia - wypełniacz;
o krzemionka o wielkości cząsteczek 2-8 µm - ułatwia tężenie masy
i zmniejsza skurcz polimeryzacyjny.
Katalizator:
o kaprylan cyny - aktywator;
o silan ortoetylenowy - powoduje usieciowanie polimeru silikonowego.
• Reakcja wiązania
Polidwumetylosiloksan + silan ortoetylenowy + kapry/an cyny ➔ guma silikono-
wa+ etanol
Jest to egzotermiczna reakcja polimeryzacji kondensacyjnej.
• Cechy charakterystyczne:
o czas pracy z materiałem: 2,5-4 minuty;
o czas wiązania w jamie ustnej: 3-6 minut;
o proces kondensacji: do 2 tygodni, co ma wpływ na dokładność wycisku (mo-
del należy odlać jak najszybciej};
o zmiana kształtu po 24 godzinach: masa rzadka -0,60%, masa gęsta -0,38%;
o duża wytrzymałość na rozrywanie;
o charakter hydrofobowy - kąt kontaktu 98°;
o w trakcie reakcji egzotermicznej dochodzi do wzrostu temperatury o 1°C
(mniejsze ryzyko podrażnienia miazgi opracowanych zębów};
o zalecana technika wycisku: dwuwarstwowa dwuczasowa.
Implanty 315
• Właściwości mechaniczne:
o trwała deformacja (1 -3%};
o odkształcenie przy ucisku: masa rzadka 4-9%, masa gęsta 2-5%;
o twardość według Shore'a: masa rzadka 15, masa gęsta 50;
o wytrzymałość na rozrywanie: 2,3-2,6 kN/m.
• Zastosowanie
Ze względu na proces polimeryzacji tych mas, który nie jest zakończony w mo-
mencie uzyskania przez nie odpowiedniej twardości, a także na ich hydrofobo-
wość, masy te nie są zalecane do wycisków precyzyjnych.
• Stosować je można jako:
o indeksy silikonowe - wyciski z wax-up'u;
o wyciski pod korony tymczasowe;
o wyciski czynnościowe w trudnych warunkach (light i medium);
o wyciski podścielające w protezach całkowitych i częściowych (light).
• Dezynfekcja: 10 minut w 2% roztworze aldehydu glutarowego.
• Przykłady: Xantopren, Optosil (Heraeus Kulzer), Lastic Xtra (Kettenbach),
Speedex (Coltene), Zetaplus, Zetaflow, Thixoflex, Oranwash (Zhermack), Si-
tran-F (Erkodent).
I Ryc. 14.1.3. Masa silikonowa kondensacyjna Speedex (Coltene)
Masy polieterowe (PE)
• Skład
Baza:
o kopolimer po lieterowy z grupami metylenowymi;
o wypełniacz krzemowy;
o plastyfikator typu nieftalanowego i trójglicerydy.
Katalizator:
o ester kwasu sulfonowego.
316 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych łmplanty 317

• Reakcja wiązania • Zastosowanie:

Nienasycony polieter + ester kwasu sulfonowego ➔ guma polieterowa o wyciski precyzyjne jednowarstwowe, wyciski czynnościowe;
Reakcja polimeryzacji kationowej. o wyciski precyzyjne dwuwarstwowe (Impregum L Duo Soft).
• Cechy charakterystyczne: • Dezynfekcja: związki chloru (0,1 %, najlepiej w sprayu) lub zanurzenie w 0,05%
o czas pracy z materiałem: okoJo 3 mmut; roztworze jodopowidonu na 30 minut.
o czas wiązania w jamie ustnej: około 5 minut; • Przykłady: Impregum F, Permadyne Penta, Impregum Garant L DuoSoft (3M
o wysoka dokładność odwzorowania; ESPE).
o zmiana kształtu po 24 godzinach: od - O, 19% do -0,24%;
o brak produktów ubocznych (duża stabilność kształtu);
o podczas wiązania dochodzi do wzrostu temperatury o 4,2°C (możliwe po-
drażnienie miazgi opracowywanych zębów);
o masa hydrofilna - kąt kontaktu 49%, wyciski należy przechowywać „na sucho";
o sztywność masy może utrudniać usuwanie wycisku z jamy ustnej, a następ­
nie z modelu gipsowego (zaleca się stosowanie łyżek indywidualnych, gru-
bość masy wyciskowej nie powinna przekraczać 4,0 mm);
o nie należy stosować nici retrakcyjnych nasączonych siarczanem żelaza;
o ze względu na możliwość wystąpienia reakcji alergicznych należy unikać
bezpośredniego kontaktu materiału ze skórą i nie stosować u pacjentów
z rozpoznaną alergią;
o wysoki komfort pracy (automatyczne mieszanie); I Ryc. 14.1.5. Mieszalniki automatyczne do mas polieterowych i poliwinylosiloksanowych
o możliwość odlania wielu modeli roboczych;
o brak smaku i zapachu. Masy winylosiloksanoeterowe (VPES)
• Właściwości mechaniczne: • Skład
o trwała deformacja: masa rzadka 1,5%, masa gęsta 2%; Połączenie składników silikonów typu A ze składnikami mas polieterowych.
o odkształcenie przy ucisku: 3%; • Reakcja wiązania
o twardość według Shore'a: około 40; Reakcja addycyjna.
o wytrzymałość na rozrywanie: 1,8-3 kN/m. • Cechy charakterystyczne:
o brak produktów ubocznych (stabilność kształtu);
o wysoka dokładność odwzorowania (tzw. double-snap effect - po długim cza•
sie utrzymywania się fazy płynnej następuje szybkie wiązanie);
o zmiana kształtu po 24 godzinach: -0,2%;
o płynność masy;
o wysoka hydrofilność masy - kąt kontaktu 10%;
o łatwość usuwania masy z podłoża;
o możliwość odlania wielu modeli roboczych;
o brak smaku i zapachu.
• Właściwości mechaniczne:
o trwała deformacja masy: 0,5-1,0%;
o odkształcenie przy ucisku: 2-7%;
I Ryc. 14.1.4. Masa polieterowa lmpregum (3M ESPE) do mieszania automatycznego dynamicznego o twardość według Shore'a: masa rzadka - około 50, masa gęsta - około 60,
318 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• Konsystencje i zastosowanie:
o light: wyciski precyzyjne dwuwarstwowe pod uzupełnienia stałe - II war-
stwa, wyciski podścielające;
o medium: wyciski precyzyjne jednowarstwowe, wyciski do szyn periodonto-
log1cznych, wycisk.i czynnościowe, wycisk.i podścielaJące;
o heavy: wyciski precyzyjne dwuwarstwowe pod uzupełnienia stałe - I war-
stwa.
• Dezynfekcja: przez godzinę w 2% roztworze aldehydu glutarowego.
• Przykłady: !dentium Light, Medium i Heavy (Kettenbach), EXA'lence (GC).
Masy polisulfidowe (tiokolowe, merkaptanowe)
Należą do mas elastomerowych stosowanych coraz rzadziej w codziennej prak-
tyce stomatologicznej, głównie ze względu na polimeryzację kondensacji, wysoki
skurcz oraz nieprzyjemny smak i zapach.
• Skład
Baza:
o polimer polisulfidowy (80-85%) z aktywnymi grupami tiokolowymi (-SH);
o dwutlenek tytanu {16- 18%) - wypełniacz;
o siarczan cynku, węglan miedzi lub krzemiany ( < 5%).
Katalizator:
o dwutlenek ołowiu (60-70%);
o ftalan dibutylu lub dioktylu (30-35%);
o siarka (3%);
o stearynian magnezu i substancje zapachowe(< 2%).
• Reakcja wiązania
Polimer polisulfidowy + dwutlenek ołowiu ➔ polisulfid + woda
Jest to egzotermiczna reakcja polimeryzacji kondensacyjnej.
• Cechy charakterystyczne
o reakcja kondensacji trwa do kilku dni, co ma wpływ na dokładność wycisku
➔ model należy odlać w ciągu godziny (jak najszybciej);
o jest to reakcja egzotermiczna (wzrost temperatury o 3-4°C) ➔ możliwe po-
drażnienie miazgi opracowywanych zębów;
o charakter hydrofobowy masy (wilgoć pogarsza dokładność wycisku) - kąt
zwilżania wody (kąt kontaktu): 82°;
o zmiana kształtu po 24 godzinach: od -0,4 do -0,6%;
o skurcz polimeryzacyjny + ograniczona odporność na odkształcenie podczas
uwalniania wycisku wymaga zastosowania indywidualnych akrylowych ły­
żek wyciskowych, na których ilość masy wyciskowej nie powinna przekra-
czać 3,0 mm;
Implanty 319
o ograniczona odporność na odkształcenie ➔ zaleca się blokowanie podcieni,
by zmniejszyć działanie sił zniekształcających podczas uwalniania wycisku;
o czas pracy z materiałem: 3-7 minut;
o długi czas wiązania w jamie ustnej: 7-1 O minut;
o mozliwosc odlama Jednego modelu roboczego;
o brudząca;
o nieprzyjemny dla pacjenta zapach siarki.
• Właściwości mechaniczne:
o trwała deformacja {3-6%);
o odkształcenie przy ucisku ( 9- 17%};
o twardość według Shore'a: około 30;
o wytrzymałość na rozrywanie: 2,5-7,0 kN/ m.
• Konsystencje i zastosowanie:
o rzadka (light body}: wyciski dwuwarstwowe pod uzupełnienia stałe - II war-
stwa;
o średnia (regular body): wyciski czynnościowe przy bezzębiu;
o gęsta (heavy body}: wyciski dwuwarstwowe pod uzupełnienia stałe - I war-
stwa.
• Dezynfekcja: 10 minut w 2% roztworze aldehydu glutarowego.
• Przykłady: Permlastic (Kerr}.
Procedury pobierania precyzyjnych wycisków pod uzupełnienia stałe
Wyciski pod uzupełnienia stałe pobiera się za pomocą mas elastomerowych, głów­
nie silikonowych typu A i polieterowych. Bez względu na zasięg planowanego uzu-
pełnienia protetycznego wycisk zawsze powinien obejmować pełny łuk zębowy.
Bardzo ważnym etapem jest dobranie odpowiedniej łyżki, sztywnej, metalowej
z rantem, ewentualnie perforowanej, zapewniającej odpowiednią grubość masy si-
likonowej ze wszystkich stron oraz nieoderwanie masy od łyżki podczas usuwania
wycisku z jamy ustnej. Łyżka powinna być dodatkowo pokryta środkiem adhezyj-
nym, który musi mieć czas na odparowanie. Idealnym rozwiązaniem jest wyko-
nanie łyżek indywidualnych, szczególnie w przypadku mas polieterowych i sili-
konowych addycyjnych. Łyżki indywidualne mogą być wykonane z materiałów
termoplastycznych, materiałów akrylowych samopolimeryzujących lub materia-
łów światłoutwardzalnych. Uwaga: tego typu wycisków precyzyjnych nie należy
wykonywać na łyżkach plastikowych!
Wycisk należy pobrać po opracowaniu filarów. Ze względu na stan przyzębia
po szlifowaniu, szczególnie w przypadku preparacji poddziąsłowej, nie zawsze
możliwe jest wykonanie wycisku podczas tej samej wizyty. Wówczas należy zabez-
pieczyć filary uzupełnieniami tymczasowymi, zalecić środki gojące przyzębie i za-
planować kolejną wizytę za 7-14 dni.
320 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych 321

I Ryc. 14.1.7. Przykłady preparatów hemostatycznych

I Ryc. 14.1.6. Łyżki standardowe (z rantem i perforowane) oraz środki adhezyjne do mas VPS i PE tek nasączonych epinefryną. Lepszy efekt hemostatyczny można uzyskać dzięki
zastosowaniu preparatów zawierających chlorek glinu lub siarczan żelaza. Należy
Przy niewielkim krwawieniu z kieszonki można zastosować środki tamujące. jednak pamiętać, że są to sole silnych kwasów, które mogą powodować przejścio­
Wyróżnia się dwa główne mechanizmy hamowania krwawienia miejscowego: we uszkodzenie nabłonka dziąsła, demineralizację zębiny lub usunięcie warstwy
• koagulacja białek surowicy i mechaniczne zamknięcie naczyń krwionośnych mazistej. Czas ich aplikacji nie powinien przekraczać 5 minut, następnie należy je
(preparaty zawierające wodne roztwory metali); dokładnie usunąć z kieszonki dziąsłowej za pomocą sprayu wodnego.
• obkurczenie naczyń poprzez działanie na receptory alfa- i betaadrenergiczne Przed wykonaniem wycisku, w celu retrakcji dziąsła, należy wprowadzić do kie-
naczyń krwionośnych (epinefryna). szonki odpowiednio dobraną nitkę retrakcyjną. Wyróżnia się nitki o różnym splo-
Preparaty adrenaliny należy stosować bardzo ostrożnie, ponieważ przy dużych cie i grubości. Grubość nitki należy dobrać do głębokości kieszonki (mierzonej
zranieniach nabłonka mogą wywołać tzw. syndrom epinefryny (pojawienie się periodontometrem). Nitki o mocnym splocie włókien (np. Sil Trax) można wpro-
ogólnoustrojowych objawów ubocznych), szczególnie u osób predysponowanych, wadzić do kieszonki przed zabiegiem szlifowania lub w jego trakcie, w celu wy-
np. z nadczynnością tarczycy, z nadciśnieniem, z zaburzeniami rytmu serca (moż~ konania preparacji poddziąsłowej. Nitki te nie zostaną wyrwane przez pracujące
na wywołać tachykardię) itp. Nie stwierdzono klinicznie korzystnego działania ni- wiertło. Nitki o luźnym splocie (np. Ultrapack) będą w trakcie zabiegu szlifowania
usuwane z kieszonki przez końcówkę pracującą. Zabieg wprowadzenia nitki należy
l Tab. 14-1. Przykłady preparatów hemostatycznych
przeprowadzić w warunkach suchości (założone wałeczki), natomiast nitka powin-
Nazwa preparatu Producent Substanqa czynna Postac na być zwilżona preparatami obkurczającymi dziąsła lub wodą destylowaną (nit-
Alustin Chema-Elektromet
chlorek glinu (AICl3 -6hydrat),
płyn
I
ki impregnowane). Nitkę wprowadza się do kieszonki, zaczynając od powierzch-
siarczan hydroksychinoliny I
ni stycznych filaru, ruchami półobrotowymi, a następnie przemieszcza w kierunku
żel
Hemostat Chema-Elektromet chlorek glinu (AICl3 6-hydrat)
żel, pianka
wolnego końca nitki. Nie należy stosować zbyt dużej siły, by nie przerwać przy-
Cerkamed 15% chlorek glinu żel
czepu nabłonkowego. Prawidłowo założona nitka powinna znajdować się poniżej
Alustat I
stopnia i odsuwać dziąsło tak, by stopień był widoczny na całym obwodzie.
Astringedent Ultradent 15,5% roztwór siarczanu żelaza żel
W metodzie „dwóch nitek'' nić o mniejszej średnicy umieszczana jest na dnie
ViscoStat Ultradent 20% roztwór siarczanu żelaza żel
kieszonki dziąsłowej, następnie należy umieścić grubszą nić. Po odczekaniu
Hemost asyl Kerr 15% roztwór chlorku glinu żel
przynajmniej kilka minut, tuż przed wyciskiem, usuwa się zewnętrzną nić re-
20% roztwór sześciowodnego
Racestyptine Septodont roztwór trakcyjną, kontroluje widoczność stopnia i podaje do kieszonki masę wyciskową
chlorku glinu, oksychinol
Quick-Stat Vista Dental 15,5% roztwór siarczanu żelaza żel
o rzadkiej konsystencji.
Ważnym etapem po wykonaniu wycisku jest usunięcie całej nitki. Pozostawie-
Gingiva Liquid Roeko 10% roztwór chlorku glinu płyn
nie choćby jej fragmentów w kieszonce wywoła stan zapalny dziąseł i utrudni dal-
lnjec Adrenalini Polfa Warszawa O,1 % roztwór epinefryny roztwór
sze etapy leczenia protetycznego.
322 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych 323

I Tab. 14·11. Przykłady nici retrakcyjnych impregnowanych środkami hemostatycznymi

Nazwa.
Materia/
Grubości Środek impregnujący/
Splot
producent rozmiar zawartość

Racestypine bawełna/poliester skręcany 0.6 mm 538 µgAl0 3(6•hydrat) + 350 µg

(Septodont) lidokaina + 2,4 µg siarczan
0,8mm 8 hydroksychinoliny/cm
Roeko poliester skręcany o 0,25 mg AICl/cm
Retracto 1 0,50 mg AICl/cm
Twisted 2 0,75 mg AICl/cm
(Coltene) 3 1,00 mg AICl/cm
Roeko poliester pleciony o 0,25 mg AICl/cm
Retracto 1 0,50 mg AICl/cm
Brai<led 2 0,75 mg AICl/cm
(Coltene) 3 1,00 mg AICl/cm I Ryc. 14.1.9. Przykłady nici retrakcyjnych
Ultrapack dziana, bawełniana łańcuszkowy 6 brak
(Ultradent) rozmiarów
Po wyjęciu nitki należy oczyścić ząb oraz okoliczne tkanki delikatnym sprayem
Sil·Trax Plus bawełna pleciony 7 0,050 mg epinefryny
Braided
wodnym i osuszyć. Istotnym elementem gwarantującym uzyskanie dobrego wyci-
+ fenylosiarczan cynku/cal
(Pascal) : 2,54cm sku jest utrzymanie suchości pola zabiegowego.
8 0,225 mg epinefryny
+ fenylosiarczan cynku/cal
9 0,400 mg epinefryny
Sposoby mieszania mas elastomerowych:
+ fenylosiarczan cynku/cal Wyróżnia się trzy systemy mieszania mas:
10 0,575 mg epinefryny • mieszanie ręczne (np. silikonów typu C: zarabianie masy z katalizatorem
+ fenylosiarczan cynku/cal
szpatułką, na bloczku papierowym lub mas gęstych-bazy i katalizatora ręcz­
Sil-TraxAS bawełna pleciony 7 0,30 mg Al2(S04)/cal
Braided
nie, np. warstwa I VPS);
8 0,48 mg Al2(SO4)/cal
(Pascal) 9 0,85 mg Al2(SO4)/cal • automieszanie statyczne z zastosowaniem pistoletu i końcówek mieszających
10 1,45 mg AI2(SO4)/cal (ryc. 14.1.1);
Best-Cord poliester/poliamid pleciony 2 chlorek glinu • mieszanie mechaniczne dynamiczne (z zastosowaniem mieszalników auto-
Nano 1 matycznych, ryc. 14.1.5).
(Cerkamed) 0,00,000,
0000
Techniki pobierania wycisków masami elastomerowymi:
• jednowarstwowa, jednoczasowa;
• dwuwarstwowa:
o jednoczasowa;
o dwuczasowa.

Technika pobierania wycisku jednowarstwowego jednoczasowego:

• założyć nitkę retrakcyjną;
• przygotować łyżkę i masy wyciskowe;
• uruchomić mieszalnik automatyczny;
• wprowadzić masę do strzykawki, a następnie na łyżkę (łyżkę trzyma asysta);
I Ryc. 14.1.8. Nitka retrakcyjna założona do kieszonki dziąsłowej • usunąć nitki, wprowadzić rzadką masę ze strzykawki do kieszonki i na fi.lar;
324 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• wprowadzić łyżkę na podłoże;
• przytrzymać łyżkę w jednakowym położeniu (stabilizując palcami, bez nad-
miernego ucisku);
• po czasie związania usunąć łyżkę z podłoża sprawnym, jednotorowym ruchem.
Technika wycisku dwuwarstwowego jednoczasowego:
• przygotować łyżkę i masy wyciskowe;
• założyć nitkę retrakcyjną;
• usunąć nitkę, wypłukać kieszonkę;
• na znak lekarza asysta zarabia masę gęstą (I warstwę) i nakłada na łyżkę;
• równocześnie lekarz zaczyna wprowadzać masę rzadką do kieszonki i na fi-
lar zęba;
• wprowadzenie niewielkiej ilości rzadkiej masy na łyżkę przez lekarza, szcze-
gólnie w miejsce planowanego odbicia filaru, zalecane na cały łuk;
• wprowadzić łyżkę na podłoże;
• stabilnie przytrzymać łyżkę w jednakowym położeniu (bez dociskania do
podłoża);
• po czasie związania usunąć łyżkę z podłoża sprawnym, jednotorowym ruchem.
Technika wycisku dwuwarstwowego dwuczasowego:
• przygotować łyżkę i masy wyciskowe;
• założyć nitkę retrakcyjną;
• zarobić masę gęstą, nałożyć na łyżkę, wprowadzić do jamy ustnej;
• po związaniu masy usunąć łyżkę z jamy ustnej;
• opracować wycisk poprzez usunięcie masy z podcieni i przestrzeni stycznych
oraz wykonać kanały odpływowe (bez nadmiernego usuwania masy z miejsc
filarowych);
• skontrolować łyżkę z I warstwą w jamie ustnej;
• oczyścić wycisk, dokładnie osuszyć;
• usunąć nitkę, wprowadzić rzadką masę do kieszonki i na filar zęba;
• wprowadzić rzadką masę do łyżki (na cały łuk);
• wprowadzić łyżkę na podłoże;
• przytrzymać łyżkę w jednakowym położeniu (bez dociskania do podłoża);
• usunąć łyżkę z podłoża sprawnym, jednotorowym ruchem.
14.2. Uzupełnienia tymczasowe
Tymczasowymi uzupełnieniami protetycznymi są wkłady, nakłady koronowe, ko-
rony i mosty, które zabezpieczają oszlifowane zęby do czasu wykonania ostatecz-
nego uzupełnienia protetycznego.
Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych 325
Korzyści stosowania koron tymczasowych:
• zabezpieczenie opracowanych tkanek zęba i ochrona miazgi pr:ted czynnika-
mi biologicznymi, chemicznymi, mechanicznymi i termicznymi;
• ochrona tkanek przyzębia (poprzez dobre przyleganie brzeżne, odpowiedni
kształt, gładką powierzchnię uzupełnienia tymczasowego);
• kształtowanie dziąsła brzeżnego pod uzupełnienie stałe;
• stabilizacja zęba w zwarciu;
• przywrócenie funkcji żucia;
• przywrócenie estetyki;
• przywrócenie prawidłowej wymowy;
• stworzenie wzorca do uzyskania optymalnej estetyki uzupełnienia ostatecznego;
• ocena prawidłowości oszlifowania zęba.
Materiały stosowane do wykonywania indywidualnych
uzupełnień tymczasowych
Właściwości idealnego materiału do wykonywania uzupełnień tymczasowych:
• odpowiedni czas pracy;
• niska temperatura polimeryzacji w jamie ustnej;
• biokompatybilność;
• stabilnośćwymiarów podczas wiązania;
• łatwośćpolerowania;
• odpowiednia wytrzymałość i odporność na ścieranie;
• dobry wygląd;
• kompatybilność z cementami tymczasowymi.
Materiały stosowane do wykonywania uzupełnień tymczasowych
1. Polimetakrylan metylu (PMMA) i etylometakrylan poliwinylowy (PVEMA)
Polimetakrylan metylu (PMMA) jest najstarszym materiałem akrylowym sto-
sowanym w stomatologii. Obecnie używa się go głównie do wykonywania uzu-
pełnień tymczasowych metodą pośrednią w laboratorium. Procedury labora-
toryjne z zastosowaniem ciepła i ciśnienia poprawiają jego własności fizyczne
i mechaniczne.
Właściwości materiału:
• niski moduł sprężystości;
• dobra estetyka;
• wysoce egzotermiczna reakcja wiązania (ogranicza to zastosowanie bezpo
średnie materiału w jamie ustnej);
• możliwość podrażnienia miazgi i tkanek przyzębia przez monomer resztkowy;
• duży skurcz polimeryzacyjny.
Przykładowe materiały: Durakryl (Spofa).
326 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych 327

Pochodną metakrylanów jest etylometakrylan poliwinylowy (PVEMA). 2. Acetyloceluloza

Właściwości materiału: Acetyloceluloza wykorzystywana jest do produkcji przezroczystych kształtek, któ-
• niższa temperatura reakcji egzotermicznej w porównaniu z PMMA; re nie stanowią gotowego uzupełnienia, ale formę do wypełnienia materiałami sa-
• mniejsza toksyczność monomeru w porównaniu z PMMA; mopolimeryzującymi.
• dość duźa porowatość. Właściwości materiału:
• wymaga uszczelnienia żywicą samopolimeryzującą;
2. Żywice bis-GMA • dostępny w różnych kształtach i rozmiarach;
Bisakrylany są obecnie najczęściej wykorzystywaną grupą materiałów podczas • właściwości wykonanych na jego bazie uzupełnień tymczasowych zależą od
wykonywania uzupełnień tymczasowych. zastosowanego materiału samopolimeryzującego.
Właściwości materiału:
• materiał łatwy w użyciu (łatwo go podścielać i naprawiać z użyciem płynne- 3. Aluminium i stop cyna-srebro
go kompozytu); Właściwości materiałów:
• dostępny jako materiał chemo-, światło- i podwójnie utwardzalny; • szara barwa (brak estetyki);
• dostępny w szerokiej gamie kolorów; • dostępne dla zębów bocznych.
• odporny na ścieranie;
• podatny na złamania; Metody wykonywania uzupełnień tymczasowych
• słabo polerowalny. 1. Indywidualne korony tymczasowe.
Przykładowe materiały: Protemp 2, Protemp 3, Protemp 4 (3M ESPE), Luxa- 2. Fabryczne korony tymczasowe.
temp-Automix (DMG), Provitemp (Bisico).

Korony
3. Materiały kompozytowe zawierające żywicę dimetakrylanową UDMA
tymczasowe
Żywica UDMA jest matrycą żywic obecną w wielu współczesnych materiałach
kompozytowych do wypełnień ubytków. W materiałach do uzupełnień tymcza-
sowych nie występują cząsteczki wypełniacza, dzięki czemu posiada większą I
płynność.
(
Właściwości materiału:
• niska temperatura reakcji egzotermicznej; Indywidualne Fabryczne
• słaba integralność brzeżna;
• słaba polerowalność.
Przykładowe materiały: Triad (Dentsply), Revotek LC (GC).
l I .,-
Materiały stosowane do wykonywania koron prefabrykowanych Metoda Kształtki:
Indywidualne
1. Poliwęglany wycisku: Korony • celuloidowe
kształtki
Właściwości materiału: • pośrednia akrylowe • poliwęglanowe
termoplastyczne
• kształt zbliżony do naturalnego zęba; • bezpośrednia • cynowe
• wymaga uszczelnienia żywicą samopolimeryzującą; "- '- l •kompozytowe
• jest opakerowy, utrzymuje stabilność barwy;
• dostępny w różnych rozmiarach. I Ryc. 14.2.1. Podział metod wykonywania koron tymczasowych
328 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych 329

1. Indywidualne korony tymczasowe o zamontować modele w artykulatorze;

Uzyskanie formy zewnętrznej zębów pacjenta (negatywu) z wykorzystaniem wy-
cisku przed preparacją:
► Metoda bezpośrednia z wycisku w jamie ustnej pacjenta:
o pobrać wycisk zębów przed preparacją (masą alginatową lub elastomerem);
o oszlifować ząb;
o przygotować wycisk poprzez likwidację podcieni i masy w przestrzeniach
międzyzębowych;
o wprowadzić do wycisku masę samopolimeryzującą;
o wprowadzić wycisk z masą do ust pacjenta;
o odczekać 0,5-1,5 minuty (w zależności od użytego materiału), do czasu zwią­
zania masy samopolimeryzującej;
o koronę należy kilkakrotnie zdejmować i wkładać podczas wiązania, tak aby
nie spolimeryzowała na zębie;
o po utwardzeniu materiału zdjąć koronę;
o opracować uzupełnienie tymczasowe;
o zacementować uzupełnienie na cement tymczasowy.
o wstępnie oszlifować ząb na modelu gipsowym (na minimalną grubość), tak
by możliwe było wykonanie korony tymczasowej o minimalnej grubości;
o wykonać koronę tymczasową z polimetakrylanu metylu (na modelu gip-
sowym);
o oszlifować ząb lub zęby w jamie ustnej pacjenta;
o uszczelnić uzupełnienie tymczasowe szybkopolimerem (w ustach pacjenta);
o zacementować uzupełnienie na cement tymczasowy.
Istnieje możliwość zastosowania techniki iniekcyjnej do odbudowy bezpośred­
niej zębów w jamie ustnej zgodnie z wax-upem. Do wykonania indeksu silikono-
wego z nawoskowanego modelu stosowany jest przezierny silikon Exaclear (GC).
W tak powstałym wycisku wykonuje się otwory na powierzchni żującej każdego
zęba. Po wprowadzeniu indeksu do jamy ustnej pacjenta przez te otwory wprowa-
dza się na zęby płynny kompozyt G-aenial Universal Injectable (GC). Następnie
przez transparentny silikon polimeryzuje się go światłem lampy.

► Metoda pośrednia z modelu:

• technika z wykorzystaniem indeksu silikonowego:
o pobrać wycisk zębów przed preparacją;
o pobrać wycisk zębów przeciwstawnych oraz rejestrat zwarcia (w przypad-
ku zmiany wysokości zwarcia należy pobrać rejestrat zwarciowy w zgryzie
konstrukcyjnym);
o odlać modele gipsowe;
o zamontować modele w artykulatorze;
I Ryc. 14.2.2. Obraz kliniczny przed leczeniem
o wymodelować uzupełnienia z wosku (tzw. wax-up - woskowanie diagno-
styczne); w przypadku konieczności wykonania mostów tymczasowych
(uzupełniających istniejące braki międzyzębowe) należy wymodelować
z wosku na modelu gipsowym brakujące zęby;
o wykonać indeks silikonowy - wycisk z modelu;
o oszlifować ząb lub zęby;
o wprowadzić do indeksu silikonowego materiał samopolimeryzujący;
o wprowadzić do ust pacjenta indeks z materiałem - powstaje mock-up;
o zdjąć i opracować uzupełnienie tymczasowe;
o zacementować uzupełnienie na cement tymczasowy;
• technika wstępnego szlifowania zębów na modelu gipsowym:
o pobrać wycisk zębów przed preparacją;
o pobrać wycisk zębów przeciwstawnych oraz rejestrat zwarciowy;
o odlać modele gipsowe; I Ryc. 14.2.3. Modele diagnostyczne w zgryzie konstrukcyjnym
3:30 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych 33 1

Woskowanie diagnostyczne pozwala wykonać uzupełnienia tymczasowe, ale

również ocenić aspekty estetyczne planowanego uzupełnienia, ustalić je wspólnie
z pacjentem (kształt, wypukłość, ustawienie zębów itd.), ocenić aspekty funkcjo-
nalne planowanego uzupełnienia (kontakty zwarciowe, nagryz pionowy itd.) oraz
ocenić głębokość preparacji (ryc. 14.2.2-8).

I Ryc. 14.2.4. Woskowanie diagnostyczne (wax-up)

I Ryc. 14.2.7. Uzupełnienie tymczasowe w ustach pacjenta (mock-up)

I Ryc. 14.2.5. Indeks silikonowy

I Ryc. 14.2.8. Ostateczne uzupełnienia protetyczne po zacementowaniu

Indywidualne kształtki termoplastyczne

I Ryc. 14.2.6. Ocena preparacji zębów z wykorzystaniem indeksu silikonowego
Uzupełnienia tego typu wykonuje się, wykorzystując model gipsowy przed oszlifo-
waniem zębów lub powielony model z nawoskowanymi i dostawionymi przez tech-
nika zębami (wax-up). Do wykonania formy termoplastycznej stosuje się przezier-
ne płytki (Erkolen 0,8-1 mm; Erkodur 0,6-1 mm) poddane działaniu temperatury
w specjalnych urządzeniach (np. Erkoform, Erkodent), które po uplastycznieniu
dokładnie przylegają do gipsowego modelu. Stanowią one formę, do której nakłada
się akryl samopolimeryzujący (Erkodur) i wprowadza do ust pacjenta. Folia Erko-
form zostaje zdjęta, a Erkodur pozostaje w uzupełnieniu. Po związaniu należy opra-
cować brzeg dodziąsłowy i zacementować w ustach pacjenta.
332 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Uzupełnienia tymczasowe wykonywane w pracowni protetycznej
z akrylu lub kompozytu
Uzupełnienia są wykonywane w laboratorium (na modelu roboczym) z wyci-
sku przygotowanego po opracowaniu zębów w gabinecie. Technik modeluje zęby
z wosku. Następnie zamienia wosk na akryl. Metoda ta zapewnia lepszą estetykę,
trwałość i wytrzymałość uzupełnienia. Daje możliwość istotnej zmiany kształtu
zębów oraz poprawy estetyki i funkcji. Jest polecana przy rozległych rekonstruk-
cjach lub w sytuacjach, gdy uzupełnienie tymczasowe ma spełniać swoją funkcję
przez dłuższy czas. Tak wykonane uzupełnienia istotnie przewyższają pod wzglę­
dem jakości korony bezpośrednio wykonywane w ustach.
lymczasowe uzupełnienia protetyczne na zębach leczonych endodontycznie
Zęby leczone endodontycznie przygotowane pod wkłady koronowo-korzenio•
we są często pozbawione tkanek naddziąsłowych, co powoduje, że wykonanie
na nich uzupełnień tymczasowych przysparza wielu problemów klinicznych.
W takich przypadkach należy wykonać tymczasowy element zakotwiczający
w kanale, wykorzystując do tego celu standardowy wkład koronowo-korzenio-
wy lub fragment drutu, np. spinacz biurowy. Należy go połączyć za pomocą sa-
mopolimeru z częścią koronową, wprowadzając materiał np. do kształtki z ace-
tylocelulozy. Po opracowaniu uzupełnienia należy je zacementować na cement
tymczasowy.
2. Fabryczne korony tymczasowe
Wykorzystanie koron prefabrykowanych (gotowych koron tymczasowych):
• dopasować koronę pod względem kształtu i wielkości do otaczających zę­
bów;
• brzeg dodziąsłowy korony dostosować do opracowanego stopnia za pomocą
nożyczek, krążków ściernych lub wiertła; ostre krawędzie wypolerować;
• do wnętrza korony nałożyć samopolimer, po czym koronę z samopolimerem
wprowadzić na oszlifowany ząb; odczekać 0,5-1,5 minuty (w zależności od
użytego materiału samopolimeryzującego );
• zdjąć koronę z zęba, usunąć nadmiar i opracować koronę z wykorzystaniem
frezów, gumek, krążków ściernych i filców;
• zacementować koronę na cement tymczasowy.
Zabezpieczenie oszlifowanego zęba przed nadwrażliwością
Właściwe zabezpieczenie koron zębów żywych po szlifowaniu, do czasu osa-
dzenia koron lub mostów protetycznych, ma duże znaczenie w celu uniknięcia
powikłań ze strony miazgi. Podczas szlifowania zębów dochodzi do obnażenia
kanalików zębinowych. Otwarte kanaliki stwarzają łatwy dostęp do miazgi dla
Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych 333
bakterii, a także mają wpływ na dużą wrażliwość zębów na bodźce termiczne
i chemiczne. Z tego powodu po oszlifowaniu zęba wskazane jest pokrycie go
preparatami zmniejszającymi wrażliwość i zabezpieczającymi przed infekcjami
bakteryjnymi oraz ich toksynami. W celu zmniejszenia wrażliwości po szlifo-
waniu stosuje się preparaty na bazie wodorotlenku wapnia, np. Contrasil (Sep-
todont), Reogan Liquidum (lvoclar Vivadent), lub fluoru np. Fluor Protector
(Vivadent), Fluormex (Chema-Elektromet). Należy pamiętać, że preparaty na
bazie fluoru zaburzają proces późniejszego trawienia szkliwa i zębiny, przez co
nie mogą być stosowane w przypadku uzupełnień pełnoceramicznych klejonych
techniką adhezyjną. W celu zablokowania kanalików zębinowych można zasto-
sować lakiery na bazie wodnego roztworu fluorku magnezowo-krzemowego,
np. Cervin (Ivoclar Vivadent). W Systemp.desensitizer (Ivoclar Vivadent) dime-
takrylan glikolu wytrąca białka z płynu w kanalikach, a glutaraldehyd łączy się
z ich grupami aminowymi, tworząc trudno rozpuszczalne związki.
Inną polecaną obecnie techniką jest pokrycie tkanek zęba po szlifowaniu prepa-
ratem wiążącym, tzw. IDS (immediately dentin sealing). Procedura ta polega na
usunięciu warstwy mazistej i nałożeniu preparatów adhezyjnych na świeżo oszli-
fowany ząb, jeszcze przed pobraniem wycisku.
Sposób postępowania jest w tym przypadku następujący:
• dokładnie przemyć oszlifowane tkanki solą fizjologiczną;
• wytrawić szkliwo i zębinę (w technice total-etch) przez 10 sekund kwasem
ortofosforowym;
• wypłukać wytrawiacz, osuszyć ząb (nie przesuszając go);
• zastosować system wiążący, np. Syntac (Ivoclar Vivadent);
• po naświetleniu bondu za pomocą watki nasączonej w alkoholu usunąć war-
stwę inhibicji tlenowej;
• pobrać wycisk;
• zacementować koronę tymczasową.
Dodatkowe korzyści płynące z wyboru tej techniki: poprawa szczelności brzeż­
nej, zapobiegnięcie przesuszeniu zębiny, polepszenie siły wiązania cementu do zę­
biny, zwiększenie gładkości preparacji.
Cementowanie uzupełnień tymczasowych
Do cementowania uzupełnień tymczasowych stosowane są cementy tlenkowo-
~cynkowo-eugenolowe, np. TempBond (Kerr), Scutabond (3M ESPE), Provi-
col (Voco), tlenkowo-cynkowe, np. TempBond NE (Kerr), RelyX Temp NE (3M
ESPE), lub cementy zawierające wodorotlenek wapnia, np. Kerr-Life (Kerr), Pro-
vicol C (Voco). Należy zwrócić uwagę na użycie do cementowania tymczasowe-
go cementów bezeugenolowych w przypadku cementowania adhezyjnego uzupeł­
nień ostatecznych (patrz rozdział 14.3).
334 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych 335

Efekty błędnego uzupełnienia tymczasowego lub jego braku: Cementy cynkowo-fosforanowe

• przekrwienie, zapalenie, martwica miazgi zęba; • Skład: tlenek cynku (90%), tlenek magnezu (8%), dwutlenek krzemu (1 %)
• miejscowe zapalenie dziąsła (gromadzenie się płytki nazębnej), recesje dzią­ + wodny roztwór 50-60% kwasu fosforowego (buforowany jonami aluminium
sła brzeżnego; i cynku).
• wysunięcie zęba z zębodołu, ruch poziomy zęba. • Wiązanie: reakcja zobojętnienia.
Kwas fosforowy + tlenek cynku = uwodniona, amorficzna sól fosforanu cynku.
• Wytrzymałość:
14.3. Cementy i cementowanie
o dobra wytrzymałość na ściskanie 96-130 MPa;
Cechy idealnego cementu: o niska wytrzymałość na rozciąganie 3-5 MPa;
• duża wytrzymałość na ściskanie i rozciąganie, elastyczność; o moduł sprężystości 9-13 GPa.
• dobra adhezja do tkanek i uzupełnień; • Połączenie z tkankami: słabe, mikromechaniczna retencja.
• nierozpuszczalność w wodzie i kwasach; • Cechy charakterystyczne:
• brak podrażnień miazgi; o kruchość, porowatość;
• działanie kariostatyczne; o drażniące dla miazgi;
• przezierność lub barwa zęba; o początkowo kwaśny odczyn pH 4, po 48 godzinach obojętny;
• stabilność koloru; o egzotermiczna reakcja;
• mała lepkość; o niska rozpuszczalność w wodzie po związaniu, rozpuszczalność w kwasach
• cienka warstwa; 20 razy większa;
• biozgodność; o brak przezierności, mleczna barwa;
• odpowiedni czas zarabiania i wiązania; o znaczna grubość warstwy do 100 µm, zależna od proporcji proszku do pły­
• łatwość cementowania i usuwania nadmiaru; nu;
• widoczność na rtg. o łatwe
zarabianie i usuwanie nadmiaru;
o są widoczne na zdjęciach rtg.
• Zastosowanie: cementowanie metalowych wkładów koronowo-korzeniowych
Cementy ] oraz metalowych i złożonych koron, mostów.
trwałe
• Przykłady: Harvard, Hoffmanńs Cement (Richter & Hoffmann), Fleck' Extra-
ordinary (Mizzi), Hy-Bond ZP (Shofu), Tynacin (Dentsply).

Tradycyjne Kompozytowe

Fosforanowe
Poli karboksylowe Konwencjonalne

Szkło-jonomerowe
Szkło-jonomerowe
hybrydowe Samoadhezyjne

I Ryc. 14.3.1. Podział cementów I Ryc. 14.3.2. Cement fosforanowy Hoffmann's Phosphat Cement (Richter & Hoffmann)
336 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych 337

Cementy cynkowo-polikarboksylowe (poliakrylowe) Cementy szkło-jonomerowe

• Skład: tlenek cynku, magnezu, glinu, fluorek cynawy (proszek) + 40% wodny • Skład: szkło wapniowo-fluoro-aluminiowo-krzemowe (proszek)+ 47% wodny
roztwór kwasu poliakrylowego. roztwór kopolimerów karboksylowych: kwas poliakrylowy, maleinowy, itako-
• Wiązanie: reakcja zobojętnienia. nowy, winowy (płyn).
Kwas poliakrylowy + tlenek cynku = poliakrylan cynku. • Wiązanie: reakqa zoboJętmema.
• Wytrzymałość: są mniej wytrzymałe na ściskanie niż fosforanowe, nieznacznie Kwas + zasada = sól poliakrylowa.
bardziej na rozciąganie: • Wytrzymałość:
o na ściskanie 55-99 MPa; o na ściskanie 90-220 MPa;
o na rozciąganie 3-6 MPa; o na rozciąganie 4-5 MPa;
0 bardziej elastyczne niż cementy fosforanowe - moduł sprężystości 4 GPa. o moduł sprężystości 3,5-6,5 GPa.
• Połączenie: poprzez chelatację wapnia z hydroksyapatytów szkliwa i zębiny, • Połączenie z tkankami: poprzez chelatację między cząsteczkami polikarboksy-
wytrzymałość połączenia ze szkliwem: 3-13 MPa, z zębiną: 2MPa. lanów z jonami wapnia tkanek zęba, wytrzymałość połączenia z zębiną 1-3 MPa.
• Cechy charakterystyczne: Korzystniejsze po aplikacji 10% kwasu poliakrykowego jako conditionera
o mało drażniące dla miazgi; (usuwającego warstwę mazistą) i zastosowaniu rozcieńczonego chlorku żelaza

o pobudzają tworzenie zębiny reparacyjnej; zwiększającego siłę wiązania.

o początkowo niskie pH; • Cechy charakterystyczne:

o brak przezierności, mleczna barwa; o kruche;
o dobrze przylegają do metali; o drażnią miazgę (mogą wywołać nadwrażliwość);
o skurcz liniowy 1%; o uwalniają fluor (właściwości przeciwpróchnicowe);
o niska rozpuszczalność w wodzie: do 0,25%; o początkowo są wrażliwe na wilgoć i przesuszenie;
o właściwości tiksotropowe (mała lepkość pod naciskiem); o mają początkowo niskie pH;
o grubość warstwy 25 µm; o wykazują dużą wczesną rozpuszczalność 0,4-1,5%;
o łatwe zarabianie i usuwanie nadmiaru; o mają długi czas wiązania (należy je izolować);
o są widoczne na zdjęciach rtg. o brak przezierności, mleczna barwa;
• Zastosowanie: cementowanie metalowych i złożonych uzupełnień, koron o wykazują słabą adhezję do szkliwa, zębiny i metali;
i krótkich mostów, zalecane przy podrażnieniu miazgi zębów filarowych. o grubość warstwy 20-24 µm;
• Przykłady: Harvard Polykarboksylat Cement (Harvard Dental), Hy-Bond PC o łatwe zarabianie i usuwanie nadmiaru.
(Shofu), Adhesor (Spofa), Durelon (3M ESPE), Tyloc Plus (Dentsply).

.._.__ I-
■EIPE
- ~t1it Ctrn ndiopaq11

·-
I Ryc. 14.3.3. Cement polikarboksylowy Adhesor (Spofa) I Ryc. 14.3.4. Cement szkło-jonomerowy Ketac Cem (3M ESPE)
338 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych 339

• Zastosowanie: cementowanie metalowych i złożonych uzupełnień, wkładów o drażnią miazgę;

koronowo-korzeniowych, koronowych, koron i mostów. o pH 3,5 na początku wiązania, zawierają HEMA (alergen);
• Przykłady: GC Fuji I (GC), Ketac Cem (3M ESPE), Glasionomer Cement (Sho- o dobrze wiążą się z metalami;
fu), Vivaglass (Ivoclar Vivadent), AquaCem (Dentsply). o tworzą cienką warstwę 10-20 µm;
o łatwe zarabianie i usuwanie nadmiaru.
Cementy szkło-jonomerowe hybrydowe (modyfikowane żywicą) • Zastosowanie: cementowanie metalowych, złożonych i ceramicznych (na bazie
• Skład: szkło fluoro-aluminiowo-krzemowe (proszek), nadsiarczan potasu, kwas tlenku cyrkonu) koron i mostów, metalowych wkładów koronowych, wkładów
askorbinowy+ wodny roztwór kwasu poliakrylowego zmodyfikowany grupami koronowo-korzeniowych.
metakrylanu, HEMA, kwas winowy (płyn) + foto- lub chemiczne aktywatory. • Przykłady: GC Fuji Plus (GC), Vitremer Luting Cement (3M ESPE), Advanced
• Wiązanie: reakcja zobojętnienia. (Dentsply).
Kwas + zasada ::.:- sól poliakrylowa.
Reakcja polimeryzacji grup metakrylowych. Cementy kompozytowe konwencjonalne
• Wytrzymałość: • Skład:
o na ściskanie 85-120 MPa; o żywica:
bis-GMA (bisfenolowy metakrylat glicydu), UDMA (dimetakrylan
o na rozciąganie 13 MPa; uretanu), TGDMA (dimetakrylan glikolu trójetylenowego), DEGMA (dime-
o moduł sprężystości 2,5-7 GPa. takrylan glikolu dwuetylenowego),
• Połączenie z tkankami oraz jonowe poprzez chelatację między cząsteczka­ o wypełniacz: 60-80% silanizowane szkło barowo-glinowo-fluoro-krzemowe
mi polikarboksylanów z wapniem zęba oraz tworzenie warstwy hybrydowej (cząsteczki 0,5-5,0 µm), krzemionka,
z żywicami metakrylowymi - po wytrawieniu 10% kwasem poliakrylowym o fotokatalizatory (kamfrochinon) lub katalizatory chemiczne (nadtlenek ben-
(0,5- 1 µm), wytrzymałość połączenia z tkankami 10-14 MPa. zoilu), przyspieszacz (aminy trzeciorzędowe), inhibitory, barwniki.
• Cechy charakterystyczne: • Wiązanie: reakcja polimeryzacji grup metakrylowych.
o łączą zalety i wady kompozytów oraz materiałów szkło-jonomerowych; • Wytrzymałość:
o wykazują skurcz polimeryzacyjny; o wysoka wytrzymałość na zginanie i rozciąganie;
o wykazują mniejszą rozpuszczalność niż Gł (do 0,4%); o na ściskanie 280-330 MPa;
o dobrze chłoną wodę;
o zawierają fluor (wykazują właściwości przeciwpróchnicowe);

I Da - - --~-...... 1
. i ...
Variolink• Esthetic
System Kit

■
"EINł'OACal

DER1~
,

•
~

fJf
-
i~oc:lor··.
v1vodent:

I Ryc. 14.3.5. Cement szkło-jonomerowy zmodyfikowany GC Fuji Plus (GC) I Ryc. 14.3.6. Cement kompozytowy konwencjonalny Variolink Esthetic (lvoclar Vivadent)
340 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
o na rozciąganie 40-55 MPa;
o na zginanie 90 MPa;
o moduł sprężystości 5-8,3 GPa;
o twardość 35 HV.
• Połączenie z tkankami: dobra adhezja do tkanek, po zastosowaniu syste-
mów wiążących, poprzez wytrawianie kwasem 37% ortofosforowym tkanek.
W wytrawionym szkliwie powstają mikrozagłębienia, w które wnika system
wiążący. Wytrzymałość połączenia wynosi 20-50 MPa. Wytrawienie zębiny
powoduje usunięcie warstwy mazistej i odsłonięcie siateczki kolagenowej po-
przez niemal całkowite usunięcie hydroksyapatytu. Żywica impregnuje siat-
kę włókien kolagenowych i wnika w kanaliki zębiny, w wyniku czego powsta-
je warstwa hybrydowa. Wytrzymałość połączenia cementów z zębiną wynosi
do 20 MPa.
• Cechy charakterystyczne:
o niska rozpuszczalność O,l % i duża odporność chemiczna;
o estetyka (barwa i transparencja zbliżone do tkanek);
o stabilność barwy zależna od stopnia polimeryzacji materiału;
o niska ścieralność;
o mała lepkość;
o różna gęstość;
o mała grubość warstwy 10-30 µm;
o drażniące dla miazgi;
o trudne adhezyjne cementowanie i usuwanie nadmiaru.
• Zastosowanie: cementy uniwersalne - do wszystkich prac protetycznych, ce-
mentowanie uzupełnień ceramicznych i kompozytowych (licówek, wkładów
koronowo-korzeniowych, wkładów koronowych, koron i mostów), uzupełnień
metalowych i złożonych, mostów adhezyjnych.
• Przykłady: Variolink Esthetic, Veneer (Vivadent), NX3 (Kerr), Lute-It, Cement
It (Jeneric & Pentron), Calibra Veneer (Dentsply), Rebilda Cem (Voco), Ena-
Cem (Micerium), cementy kompozytowe tradycyjne z systemami wiążącymi
z aktywatorami chemicznymi, np. ParaCem (Coltene Whaledent), CoreX Flow
(Dentsply).
Cementy kompozytowe samoadhezyjne
• Skład:
o kwaśne monomery - kwaśne metakrylowe estry fosforowe (10-MDP-
-dwuhydrofosforanu 10-metaakrylohexadecylu), GDMP (glycerol dime-
thacrylate dihydrogen phosphate), phenyl-P, 4-META,
o żywica bis-GMA, dimetakrylany, HEMA,
Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych 341
o wypełniacze (np. silanizowane szkło barowe i krzemionka),
o katalizatory, przyspieszacz, inhibitory.
• Wiązanie: reakcja polimeryzacji grup metakrylowych.
• Wytrzymałość:
o wysoka wytrzymałosć na zgmame 1 rozc1ągame;
o na ściskanie 200-330 MPa;
o na rozciąganie 45-60 MPa;
o na zginanie 60-80 MPa;
o moduł sprężystości 4,0-7,5 MPa;
o twardość 40 HV.
• Połączenie z tkankami: mniejsza adhezja do szkliwa, lepsza do zębiny niż kon-
wencjonalnych. Są aplikowane na tkanki zęba same lub z czynnikami wiążą­
cymi VI lub VII generacji. Bardzo słabo trawią szkliwo - zachodzi koniecz-
ność dodatkowego trawienia kwasem fosforowym lub przedłużenia aplikacji
bondów. Wytrzymałość połączenia ze szkliwem 4-20 MPa. Pomimo niskiego
pH demineralizują zębinę niecałkowicie, pozostawiając zamknięte hydroksy-
apatytem kanaliki, pozostaje warstwa mazista, która jest impregnowana. Kwa-
śne monomery (grupy fosforanowe) tworzą wiązania chemiczne jonowe z hy-
droksyapatytem (powstają sole wapnia} i kowalencyjne z kolagenem. Tworzy
się cienka warstwa hybrydowa o grubości 300 nm - 4 µm. Wytrzymałość połą­
czenia z zębiną na ścinanie wynosi 4,5-15,0 MPa.
Cechy charakterystyczne:
o łatwość i szybkość stosowania, podobnie jak cementów tradycyjnych;
o estetyka (barwa i transparencja zbliżona do tkanek);
o niska rozpuszczalność i duża odporność chemiczna;
o drażniące dla miazgi;
o lepsze parametry po utwardzeniu światłem niż chemicznie;
o niska lepkość;
o grubość warstwy I O-20 µm;
o trudne usuwanie nadmiaru.
I Ryc. 14.3.7. Cement kompozytowy samoadhezyjny RelyX UlOO (3M ESPE)
342 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• Zastosowanie: cementy uniwersalne; cementowanie uzupełnień ceramicznych
i kompozytowych, metalowych, złożonych, koron i mostów adhezyjnych, licó-
wek, wkładów koronowych i koronowo,korzeniowych z włókna.
• Przykłady:
o Lementy ~amoadha.yjne bei.~y~temów wiążą91..h, np. RdyX U200 (3M ESPE),
Speed Cem Plus (Ivodar Vivadent), Maxcem Elite (Kerr), G-Cem (GC), Cali-
bra Universal (Dentsply), Bis Cem (Bisico);
o cementy samotrawiące z chemicznie wiążącymi bondami, np. RelyX Ultima-
te (3M ESPE), Multilink Automix (Ivodar Vivadent), GCem Link.Force (GC),
Panavia 2.0, VS (Kuraray), Duolink Universal (Bisco).
Procedury cementowania
Cementowanie za pomocą cementów tradycyjnych:
• wypiaskować powierzchnię wewnętrzną uzupełnienia 50-110 µm tlenkiem
aluminium pod ciśnieniem 2,5 bara z odległości l cm (10-20 sekund);
• oczyścić uzupełnienie spirytusem, wypłukać wodą destylowaną i osuszyć;
• ząb filarowy odizolować i wymyć wodą destylowaną, osuszyć;
• cement zarobić łopatką na płytce szklanej (cementy fosforanowe i polikar-
boksylowe) lub papierku (cementy Gł);
• cement wprowadzić do uzupełnienia (niekiedy na ząb);
• uzupełnienie nałożyć na ząb;
• ustabilizować do związania;
• usunąć nadmiar cementu za pomocą zgłębnika i nitki.
Cementowanie adhezyjnie
Przygotowanie powierzchni uzupełnień
Przygotowanie powierzchni uzupełnienia metalowego:
• odtłuścić powierzchnię uzupełnienia alkoholem;
• powierzchnię wewnętrzną uzupełnienia piaskować 50-250 µm tlenkiem
aluminium pod ciśnieniem 2,5 bara z odległości l cm (20 sekund pia-
skarką kliniczną) lub poddać silikatyzacji systemem CoJet, Rocatec (3M
ESPE);
• wypłukać dokładnie powierzchnię i wysuszyć;
• zastosować primer do metali (30 sekund), np. Alloy Primer;
• wysuszyć;
• nanieść cement, np. Panavia 2.0, Panavia V5 (Kuraray), Duolink, Teracem
(Bisco), Multilink Automix, Speed Cem Plus (Ivodar Vivadent), RelyX
Unicem (3M ESPE), Calibra Universal.
Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych 343
Przygotowanie powierzchni uzupełnienia z metali szlachetnych:
• powierzchnię pokryć elektrolitycznie cienką warstwą cyny;
• wypłukać dokładnie powierzchnię i wysuszyć;
• zastosować primer do metali (30 sekund), np. Alloy Primer;
• wy~uszyc;
• nanieść cement.
Przygotowanie powierzchni uzupełnienia kompozytowego:
• odtłuścić powierzchnię uzupełnienia alkoholem;
• powierzchnię wewnętrzną uzupełnienia piaskować 50 µm tlenkiem alumi-
nium pod ciśnieniem 2,0-3,5 bara z odległości 3 cm (10 sekund);
• wypłukać dokładnie powierzchnię i wysuszyć;
• silanizować powierzchnię uzupełnienia (60 sekund);
• wysuszyć;
• nanieść bond i cement.
Przygotowanie powierzchni uzupełnienia z ceramiki krzemowej
(skaleniowej, wzmacnianej kryształami leucytu):
• odtłuścić powierzchnię uzupełnienia alkoholem;
• wytrawić powierzchnię wewnętrzną uzupełnienia 9,5% kwasem fluorowo-
dorowym (1-5 minut);
• wypłukać dokładnie powierzchnię (można użyć myjki ultradźwiękowej)
w roztworze 95% alkoholu lub wodzie destylowanej (3 minuty) i wysuszyć
(powierzchnia powinna być „oszroniona");
• powierzchnię uzupełnienia poddać silanizacji (60 sekund) (hydrofilowa
reszta silanu reaguje z krzemem z ceramiki, a hydrofobowa z monomerem
żywicy); uzupełnienie można podgrzać;
• wysuszyć;
• nanieść bond i cement, np. Variolink Esthetic (lvoclar Vivadent), RelyX Ultimate
(3M ESPE), Calibra Ceram (Dentsply), Panavia VS (Kuraray), Duolink (Bisco).
Przygotowanie powierzchni uzupełnienia z ceramiki dwukrzemianu litu:
• odtłuścić powierzchnię uzupełnienia alkoholem;
• piaskować wewnętrzną powierzchnię 50-100 µm tlenkiem aluminium;
• wytrawić powierzchnię wewnętrzną uzupełnienia 4,5% kwasem fluorowo-
dorowym (20-60 sekund);
• wypłukać dokładnie (można użyć myjki ultradźwiękowej) powierzchnię uzu-
pełnienia poddać silanizacji (60 sekund);
• wysuszyć;
• nanieść bond i cement.
344 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Przygotowanie powierzchni uzupełnienia z ceramiki tlenku cyrkonu:
• odtłuścić powierzchnię uzupełnienia alkoholem;
• powierzchnię wewnętrzną uzupełnienia piaskować 50 µm tlenkiem alumi-
nium pod ciśnieniem 2,5 bara z odległości l cm (20 sekund) piaskarką kli-
niczną lub zastosowac silikatyzaCJę systemem Cojet, Rocatec (3M ESPł.);
• wypłukać dokładnie powierzchnię i wysuszyć;
• powierzchnię uzupełnienia pokryć jednym z primerów, np. Clearfil Ceramic
Primer, Clearfil Primer Plus (Kuraray), Monobond Plus (Ivoclar Vivadent),
AZ-Primer (Shofu), Z-Prime Plus (Bisco);
• wysuszyć;
• nanieść cement dedykowany tlenkowi cyrkonu: np. Panavia F 2.0, V5 (Ku-
raray), Multilink Automix (Ivodar Vivadent), ResiCem (Shofu), Duolink
(Bisco).
Przygotowanie powierzchni zęba
W technice total etch:
• odizolować ząb i wyczyścić wodą destylowaną;
• wytrawić rąbek szkliwa 37% kwasem ortofosforowym przez 30 sekund, a zę­
binę przez 15 sekund;
• wypłukać, delikatnie wysuszyć;
• nanieść system wiążący IV (primer - 20 sekund, adhesive - 20 sekund, bond
dwukrotnie), system V generacji lub uniwersalny (aplikując go dwukrotnie).
W technice self etch:
• wytrawić selektywnie szkliwo 37% kwasem ortofosforowym przez 10 sekund
(nie trawić zębiny);
• wypłukać, delikatnie wysuszyć;
• nanieść system wiążący VI lub VII generacji lub uniwersalny (aplikując go
dwu- lub trzykrotnie).
Procedura cementowania adhezyjnego:
• za pomocą aplikatora nałożyć cement kompozytowy podwójnie wiążący na
powierzchnię uzupełnienia (do 1/ 2 wysokości korony) i na ząb;
• wprowadzić uzupełnienie na miejsce;
• usunąć nadmiar cementu ze stycznych powierzchni (pędzelkiem nasączo-
nym w żywicy, nitką dentystyczną);
• nałożyć żel ochronny przed utlenianiem, np. Liquid Strip (Ivodar Vivadent);
• naświetlić przez 40 sekund z każdej strony zęba;
• nadmiar cementu opracować drobnoziarnistymi diamentami;
Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych 345
• styczne opracować paskami z tlenkiem glinu;
• sprawdzić uzupełnienie w zwarciu centrycznym i ekscentrycznym z kalką
(korekty wykonać za pomocą drobnoziarnistych diamentów);
• wypolerować gumkami.
Piśmiennictwo
Ahmad I: Stomatologia estetyczna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2007; 137. 55_
Bartlett D, Ricketts D: Uzupełnienia pośrednie. Kwintesencja, Warszawa 2008.
Bilcking W: Protetyka dla praktyków. Kwintesencja, Warszawa 2005.
Chee W, Donovan T: Polyvinyl siloxane impression materials: a review of properties and techni-
ques. J Prosthet Dent 1992; 68, 5: 728-32.
Craig RG: Materiały stomatologiczne. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2006.
Craig RG, Hare PH: Properties of a new polyether urethane dimethacrylate photoinitiated ela-
stomeric impression materiał. J Prosthet Dent 1990; 3: 16-20.
Craig RG, Powers JM, Wataha JC: Materiały stomatologiczne. Urban & Partner, Wrocław 2000.
Gawłowska P, Dejak B: Ocena wytrzymałości połączenia dwutlenku cyrkonu z różnymi cemen•
tarni kompozytowymi po zastosowaniu primerów. Protel Stomatol 2013; LXIII, 3: 208-16.
Herrera S, Merchant V: Dimensional stability of dental impressions after immersion disinfec-
tion. J Am Dent Assoc 1986; 113: 419-22.
Hędzelek W, Muszalski B: Uwagi dotyczące wybranych właściwości oraz możliwości stosowania
różnych cementów dentystycznych. Quintessence 2004; XJI, 5: 316-20.
Koeck B: Korony i mosty. Urban & Partner, Wrocław 2000.
Kotsiomiti K, Tzialla A, Hatjivasiliou K: Accuracy and stability of impression materials subjec-
ted to chemical disinfection - a literature review. J Orał Rehabil 2008; 35: 291-9.
Li ZC, White SN: Mechanical properties of dental luting cements. J Prosthet Dent 1999; 81:
597-609.
Majewski SW: Współczesna protetyka stomatologiczna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław
2014.
Majewski S, Pryliński M: Materiały i technologie współczesnej protetyki stomatologicznej. Cze•
lej, Lublin 2013.
Martin N, Martin M, Jedynakiewicz M: The dimensional stabi\ity of dental impression materials
following immersion in disinfecting solutions. Dent Mater 2007; 23: 760-8.
Marzec-Gawron M, Michalska S, Dejak B: Właściwości współczesnych cementów kompozyto-
wych oraz ich mechanizm wiązania do szkliwa i zębiny. Protet Stomatol 2012; LXII, 3: 173-80.
Miazek-Wagner M: Uzupełnienia tymczasowe. Stomatol Współcz 2002; supl 1: 16·9.
Nowakowska D i wsp: Ocena nici retrakcyjnych - nici impregnowane. Czas Stomatol 2006; LIX,
8: 592-6.
346 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych

-----
Omori K i wsp: An evaluation ofelastomeric impression materials based on surface compressive
strength. J Orał Rehabil 2001; 28: 320-7 .
Perakis N, Belser U, Magne P: Finał impresslons: a review of materiał properties and description
• •• ••
of a current technique. Int J Periodont Res Dent 2004; 24: 109-17 .
Raszewski Z, Zaboiszcz W: Masy wyciskowe i gipsy. Elamed, Katowice 2010.
Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto J: Współczesne protezy stałe. Czelej, Lublin 2002.
Shetty Si wsp: Wettability changes in polyether impression materials subjected to immersion di •
sinfection. Dent Res J 2013; IO, 4: 539-44. Rozdział15
Shillingburg H, Hobo S, Whitsett LD: Protezy stale. Zarys postępowania klinicznego i laborato•
ryjnego. Kwintesencja, Warszawa 1997.
Spiechowicz E: Protetyka stomatologiczna. PZWL, Łódź I 998.
Podstawowe materiały stosowane
Szczepańska J, Pawłowska E: Stosowanie środków hemostatycznych i retrakcyjnych w stomato
logicznej praktyce klinicznej. Mag Stomatol 2009; 3: 79-83.
w protetyce i technologie ich
Szczyrek P, Zadroga K, Mierzwińska- Nastalska E: Cementowanie
nych. Protet Stomatol 2009; LIX, I: 16-25.
uzupełnień pełnoceramicz­
laboratoryjnego przetwarzania
Wadhwani C , Johnson G, Lepe X: Accuracy of newly formulated fast-setting elastomeric im-
pression materials. J Prosthet Dent 2005; 93: 530-9.
Walker MP, Alderman N, Petrie CS, Melander J, McGuire J: Correlation of impression removal 15.1.Stopy metali i laboratoryjne wykonywanie
force with elastomeric impression materia! rigidity and hardness. f Prosthodont 2013; 22: 362-6.
metalowych uzupełnień protetycznych
Wiśniewka G, Majewski SW: Tymczasowe korony i mosty jako element profilaktyki w protety•
ce. Mag Stomatol 1997; 3: 17-9.
15.1.1. Stopy metali
Stopy metali to materiały, w których strukturze metal jest osnową, a oprócz niego
występuje co najmniej jeden dodatkowy składnik, zwany dodatkiem stopowym.
Dzięki odpowiedniemu doborowi metali wchodzących w skład mieszaniny ist-
nieje możliwość otrzymania stopu, którego właściwości przewyższają każdy z po-
szczególnych składników. W ten sposób można uzyskać lepsze właściwości me-
chaniczne, fizyczne i technologiczne w porównaniu z czystymi metalami.
Ze względu na zawartość metali szlachetnych, zgodnie z klasyfikacją ADA, sto-
py metali dzielą się na:
• Stopy wysokoszlachetne - posiadają w swoim składzie co najmniej 60% zło­
ta, platyny lub palladu, w tym 40% złota. Cechują się doskonałą odpornością
na korozję w warunkach jamy ustnej. Znalazły zastosowanie w wykonaw-
stwie uzupełnień złożonych metalowo-ceramicznych oraz w pracach pełno­
metalowych (np. Au-Ag-Pt, Au-Cu-Ag-Pt).
• Stopy szlachetne - posiadają w swoim składzie co najmniej 25% metali szla-
chetnych, ale ilość zawartego w nich złota nie jest stała. Zarówno granica pla-
styczności, jak i twardość są porównywalne z wartościami charakterystycz-
nymi dla stopów wysokoszlachetnych. Odporność na korozję jest podobna
348 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych 349

Ze względu na właściwości fizyczne i zalecane zastosowanie stopy złota można

Stopy Stopy
Wysokoszlachetne podzielić na cztery typy:
szlachetne nieszlachetne
• typ 1. - o niskiej wytrzymałości - na odlewy podlegające niewielkim obcią­
żeniom (np. wkłady);

- Stopy złota
- Stopy
srebrowo-
-palladowe - Stal
chromowo-
-niklowa
• typ 2. - o średmeJ wytrzymałosci - na odlewy podlega,ące umiarkowanym
obciążeniom (np. wkłady i nakłady);
• typ 3. - o dużej wytrzymałości - na odlewy podlegające dużym obciążeniom

-
(np. nakłady, cienkościenne odlewane elementy do licowania, przęsła, pełne
Chromowo- korony i siodła};
-kobaltowe • typ 4. - o bardzo dużej wytrzymałości - na odlewy podlegające bardzo du-
żym obciążeniom i o cienkich przekrojach (np. siodła, łuki, klamry, korony,
korony teleskopowe, odlewy całkowite i elementy protez częściowych).
Chromowo-
I- Właściwości stopów wysokoszlachetnych:
-niklowe
• kolor: żółty/jasnożółty;
~ • gęstość: 13,8-18,4 g/cm3;

- Tytanu
• moduł sprężystości: 75-100 GPa;
• wytrzymałość na rozciąganie: 270-600 MPa;
• twardość: 135-260 HV (niższa niż szkliwa);
I Ryc. 15.1.1. Podział stopów metali ze względu na zawartość metali szlachetnych • temperatura topnienia: 920-1140°C;
• plastyczność;
lub nieznacznie niższa niż w przypadku stopów wysokoszlachetnych. Są prze- • mały skurcz odlewniczy: 1,5%;
znaczone do wyrobu koron i mostów metalowych lub złożonych (np. Ag-Pd, • łatwe odlewanie i obróbka;
Au-Cu-Ag-Pt III; Pd-Cu-Ga). • odporność na korozję;
• Stopy nieszlachetne - oparte na chromie, niklu, kobalcie lub tytanie, ewen- • dobra tolerancja przez tkanki.
tualnie z niewielką domieszką (do 25%) metali szlachetnych. Pozostałe me- Zastosowanie: uzupełnienia stałe, elementy protez ruchomych.
tale, takie jak: molibden, glin, wanad, węgiel, żelazo, beryl, magnez, mody- Przykłady: Bio Heragold B (Heraeus Kulzer), Degudent H (DeguDent).
fikują właściwości stopów nieszlachetnych, poprawiając ich wytrzymałość,
twardość oraz odporność na zużycie. Ze stopów o przewadze metali nieszla- Stopy srebrowo-palladowe
chetnych w składzie wykonuje się korony, mosty i protezy częściowe (np. Co- Zastępcze stopy złota. Należą do stopów szlachetnych, podobnie jak stopy złoto­
-Cr-Mo-W, Ni-Cr-Mo-Si, stopy tytanu). -miedz-srebro-pallad, złoto-srebro-pallad-ind, pallad-miedz-gal.
Skład:
Stopy złota • 50-70% Ag;
Do tej grupy zalicza się stopy: złoto-srebro-platyna, złoto-miedz-srebro-pallad, • 15-30% Pd;
z zawartością powyżej 70% Au oraz z zawartością Au w granicach 50-65%. • Au, Pt, Cu, Zn.
W śród dodatków stopowych należy wskazać: Właściwości:
• Pt (3-10%) - zwiększa twardość i sprężystość; • kolor: biały;
• Pd - zwiększa twardość i kruchość oraz wytrzymałość na rozciąganie, pod- • gęstość: 10,5-12,l g/cm3;
nosi temperaturę topnienia; • moduł sprężystości: 95-130 GPa;
• Ag - zwiększa twardość oraz obniża temperaturę topnienia; • wytrzymałość na rozciąganie: 260-320 MPa;
• Cu - zwiększa twardość i wytrzymałość na rozciąganie. • twardość: 140-300 HV;
350 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych 351

• temperatura topnienia: 900-1200°C {średniotopliwe); • moduł sprężystości: 165-218 GPa;

• ścieralność: podobna jak szkliwa; • wytrzymałość na rozciąganie: 500-1352 MPa;
• ciągliwość, kowalność; • twardość: 200 HV l O;
• odporność na korozję. • temperatura topnienia: 1280-1350°C;
Zastosowanie: wkłady, korony, mosty, protezy szkieletowe. • duży skurcz liniowy podczas odlewania: 2,4%.
Przykłady: BegoPal (Bego), Palliag M (DeguDent). • z uwagi na obecność niklu stop ten może wywoływać u pacjentów reakcje
alergiczne (8- 15% populacji).
Stopy kobaltowo-chromowe Zastosowanie: elementy konstrukcyjne protez stałych.
Nazywane stellitami. Zaliczają się do stopów nieszlachetnych. Przykłady: Wiron, Wirocer Plus (Bego), Remanium CS {Dentaurum).
Skład:
• 50-65% Co; Tytan i jego stopy
• 25-30% Cr; Jest jednym z najbardziej biokompatybilnych materiałów wykorzystywanych
• 5-6% Mo; w protetyce. Stosowany jest zarówno czysty tytan, jak i jego stopy.
• śladowe ilości Mn, Si, Ar, Be; Czysty tytan (cpTi) zawiera śladowe ilości O, N, C, H oraz Fe. Z uwagi na różną
• <0,4% C. ich zawartość (co ma istotny wpływ na właściwości fizykochemiczne i mechanicz-
Właściwości: ne tytanu) tytan podzielono na 4 klasy czystości. W wykonawstwie stałych uzu-
• kolor: srebrzystobiały; pełnień protetycznych wykorzystuje się tytan I i II klasy. Stop Ti-6Al-7Nb oprócz
• gęstość: 8-9 g/cm3 (dwukrotnie niższa niż złota); tytanu (87%) i glinu (6%) zawiera również niob (7%) i służy do wytwarzania kon-
• wysoki moduł sprężystości: 200-240 GPa; strukcji protez szkieletowych. Stop TiAl6V4 wykorzystywany jest do wykonywa-
• wysoka wytrzymałość na rozciąganie: 690-900 MPa; nia łączników implantologicznych.
• duża twardość: < 360 HV 10; Właściwości:
• wysoka temperatura topnienia: 1370-1500°C; • kolor: stalowosrebrzysty;
• odporność na korozję; • gęstość: 4,5 g/cm3 (lekkie konstrukcje, trudności w odlewaniu};
• duża lejność i kurczliwość; • moduł sprężystości: 105 GPa (w celu zachowania odpowiedniej sztywności
• niski stopień przewodnictwa cieplnego; konstrukcje protetyczne powinny być pogrubione o 30-50%);
• nie są kowalne. • wytrzymałość na rozciąganie: 430 MPa;
Zastosowanie: protezy szkieletowe, korony i mosty złożone. • wysoka twardość: 280-460 HVl0;
Przykłady: Wironit LA (Bego), Remanium GM (Dentaurum) - do odlewania • wysoka temperatura topnienia: 1668°C (wysokotopliwe) - w temperaturze
protez szkieletowych, Wirobond C (Bego) - do koron i mostów. 885°C forma heksagonalna a -tytan, powyżej 885°C forma~. bardziej krucha;
• pasywacja, wysoka reaktywność z tlenem i azotem (trudność w odlewaniu
Stopy niklowo-chromowe tradycyjną metodą);
Skład: • biozgodność;
• 60-70% Ni; • niski współczynnik przewodnictwa cieplnego.
• 12-24% Cr; Zastosowanie: wkłady, korony, mosty oraz konstrukcje uzupełnień ruchomych,
• 3-10% Mo; implanty i suprakonstrukcje implantologiczne.
• < 2% Al, Si, Mn, C; Przykłady: Rematitan, Remititan LC (stop tytanu do protez szkieletowych)
• < 1% Fe. (Dentaurum).
Właściwości:
• kolor: srebrzysty;
• gęstość: 7,7-8,3 g/cm3 ;
352 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych 353

15.1.2. Technologie wykonywania metalowych nez zębami sąsiednimi; modelowana jest powierzchnia żująca z uwzględnie­
uzupełnień protetycznych niem kontaktów z zębami przeciwstawnymi; po wymodelowaniu korony do-
łącza się do niej kanał woskowy - sztyft) (ryc. 15.1.3).

Kształtowanie Kształtowanie • Zamocować woskowe wzorce wraz z kanałami odlewniczymi na szczy-

Odlewanie metali subtrakcyjne metali addycyJne cie stozka odlewniczego w centralnej części (osi) pierścienia odlewniczego
(ubytkowe) (przyrostowe) (wnętrze pierścienia odlewniczego wyściela się warstwą miękkiego materia-
łu w celu wyrównania ekspansji masy osłaniającej) (ryc. 15.1.4).

Frezowanie
CAD/CAM - Selektywne
topienie laserem
(SLM, DMLS)
• Wypełnić pierścień odpowiednią masą osłaniającą.
• Wygrzać formę odlewniczą (ma to na celu usunięcie woskowych wzorców
korony - stworzenie przestrzeni dla płynnego metalu, oraz uzyskanie eks-
pansji termicznej masy osłaniającej).
Erozja iskrowa
- Galwanoforming
• Zamienić wosk na metal metodą traconego wosku. Odlać metal (wypełnić
formę odlewniczą płynnym metalem).
• Opracować koronę (po wydobyciu z formy odlewniczej metalowy odlew ko-
I Ryc. 15.1.2. Sposoby wykonywania metalowych uzupełnień protetycznych rony oczyszcza się za pomocą piaskarki). Odciąć kanał (sztyft) odlewniczy
i przystąpić do dalszej obróbki mechanicznej, która polega na wygładzeniu
Odlewanie stopów metali pod korony powierzchni korony za pomocą kamieni i frezów (ryc. 15.1.5).
• Odlać model złożony (gips IV klasy).
• Opracować ząb filarowy (usunąć gips poniżej granicy preparacji, granicę
preparacji dla ułatwienia modelowania zaznaczyć ołówkiem).
• Zaizolować poprzez nałożenie na kikut zęba warstwy lakieru (stworzenie
przestrzeni na cement 20-35 µm; izolacja obejmuje całą powierzchnię we-
wnętrzną koron, z wyjątkiem jej wolnych obrzeży - kończy się około 1 mm
od granicznej linii szlifowania).
• Wymodelować koronę z wosku (modeluje się powierzchnię przedsionkową
i językową, nadając im odpowiednie wypukłości, oraz odtwarza punkty stycz-

I Ryc. 15.1.4. Zamocowanie woskowych modeli na szczycie stożka odlewniczego

I Ryc. 15.1.3. Wymodelowana korona złożona I Ryc. 15.1.S. Korona metalowa

354 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Odlewanie tytanu
Tytan i jego stopy z uwagi na wysoką temperaturę topnienia, dużą reaktywność
oraz niski ciężar trudno jest odlać z zastosowaniem standardowych metod. Z tego
powodu wykorzystuje się następujące technologie przetwarzania:
• odlewanie w spec,alnych warunkach (w dwukomorowym piecu lub z zasto
sowaniem większej siły odśrodkowej);
• CAD/CAM;
• selektywne spiekanie laserowe (SLM);
• erozja iskrowa.
Odlewanie tytanu odbywa się w specjalnym piecu, z wykorzystaniem systemu
ciśnieniowo-próżniowego w układzie dwóch komór. W górnej komorze zainstalo-
wany jest miedziany tygiel z chłodzeniem zewnętrznym. Po wypompowaniu po-
wietrza z górnej komory i wypełnieniu jej gazem szlachetnym (np. argonem) tytan
topiony jest za pomocą łuku świetlnego. W komorze dolnej instaluje się pierścień
z formą odlewniczą w temperaturze 450°C (zimny odlew). W technologii tej wy-
korzystywane są specjalne masy ogniotrwałe zawierające tlenek glinu, magnezu,
itru oraz cyrkonu. W komorze dolnej panuje próżnia. Stopiony metal (górna ko-
mora) zostaje wtłoczony do formy (dolna komora) w wyniku różnicy ciśnień.
Przykłady urządzeń: Casmatic-S (Iwatani International Corp), Rematitan
(Dentaurum), Titaniumer (Ohara Company).
Technika CAD/CAM
Metoda wykonywania uzupełnień stałych w technologii CAD/CAM przeznaczo-
na jest zarówno do uzupełnień ceramicznych, jak i obróbki metali (patrz rozdział
15.2). Początkowo była wykorzystywana przede wszystkim w wykonawstwie pod-
budów z tytanu, obecnie stosowana jest również w obróbce stopów kobaltowo-
•chromowych. System ten obejmuje:
• skanowanie opracowanego zęba lub modelu opracowanego zęba (etap l.);
• wirtualne projektowanie korony w programie CAD (etap 2.);
• przesłanie projektu do obrabiarki numerycznej CAM (etap 3.);
• wycięcie zaprojektowanej konstrukcji z bloczka metalu za pomocą nume-
rycznej frezarki CNC w skali 1:1 (etap 4.).
Bloczki stopów metali są twarde, dlatego ich obróbka wymaga chłodzenia
wodą, dużego momentu obrotowego i częstej wymiany frezów. Uzupełnienia moż­
na wyciąć również z bloczków miękkich stopów chromowo-kobaltowych przezna-
czonych do synteryzacji, które można frezować na sucho, a proces ten trwa krócej.
Po wyfrezowaniu uzupełnienia należy poddać spieczeniu w piecu, np. Ceramill
Sintron (Amann Girrbach).
Zalety. Zaletą techniki CAD/ CAM wykorzystywanej do obróbki metali jest eli-
minacja modelowania woskowego wzorca uzupełnienia protetycznego oraz błę-
Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych 355
dów związanych z samym procesem odlewniczym (skurczu odlewniczego, jam
odlewniczych, pasywacji metali). Materiał jest homogenny, pozbawiony zanie-
czyszczeń, a uzupełnienia są zgodne z planowaną grubością, wytrzymałe i dokład­
ne. Podobne zalety dotyczą również opisanych niżej technologii.
Przykłady urządzeń: KaVo Everest (KaVo) bloczki tytanowe T Blank, Nobel
Procera (Nobel Biocare) - tytan, Datron (Datron) - bloczki chromowo-kobalto-
we, Ceramill Sintron (Amann Girrbach) - bloczki chromowo-kobaltowe do syn-
teryzacji.
Erozja iskrowa (electrical discharge machining - EDM)
Wykorzystywane w tej technice zjawisko erozji elektrycznej polega na usuwa-
niu warstw materiału podczas wyładowania iskrowego pomiędzy elektrodą ro-
boczą a obrabianym elementem zanurzonym w dielektryku (oleju lub wodzie
zdejonizowanej). W wyniku przyłożenia napięcia w szczelinie pomiędzy elek-
trodą roboczą a przedmiotem obrabianym tworzy się zmienne w czasie pole
elektryczne i następuje przebicie. Powstają wąski kanał plazmowy i pęcherz ga-
zowy. Elektrony emitowane przez elektrodę roboczą, uderzając w powierzchnię
obrabianego przedmiotu, powodują stopienie i intensywne parowanie materia-
łu. Strumień ciekłego metalu przepływa do dielektryka. Po zakończeniu wyłado­
wania pęcherz gazowy zamyka się implozyjnie, ułatwiając usunięcie produktów
obróbki.
Zalety i wady. Zaletą tej metody jest możliwość uzyskania dokładnego od-
wzorowania kształtu opracowywanego uzupełnienia lub dopasowania dwóch po-
wierzchni do siebie. Niestety, powierzchnia po obróbce ma gorsze właściwości
- zawiera domieszki pierwiastków zawartych w dielektryku. Wydajność procesu
jest niska, a sama metoda kosztowna.
Metodę tą można stosować do obróbki każdego materiału, który przewodzi
prąd. Z wykorzystaniem erozji iskrowej formuje się materiały kruche (trudne do
obróbki z wykorzystaniem innych metod) lub o skomplikowanych kształtach.
Zastosowanie. W stomatologii wykorzystywana jest do obróbki metali, szcze-
gólnie tytanu, wykonywania rdzeni koron tytanowych pod korony złożone licowa-
ne ceramiką, w pasywacji suprastruktur do łączników implantologicznych, w do-
pasowywaniu elementów precyzyjnych w protezach szkieletowych.
Przykład urządzenia: Procera (Noble Pharma AB).
Technologia selektywnego spiekania laserem (selective laser melting
- SLM, direct metal laser sintering - DMLS)
W metodzie tej, podobnie jak w technologii CAD/CAM, skanowany jest mo-
del roboczy lub wykonywany jest skan wewnątrzustny. W programie CAD
na wirtualnym modelu zaprojektowany zostaje kształt uzupełnienia. Proces ten
356 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
przeprowadzany jest w pracowni technicznej wyposażonej w urządzenie SLM.
Możliwe jest też przesłanie do laboratorium gotowych plików .stl z zaprojekto-
waną koroną. Projekt uzupełnienia jest dzielony na warstwy.
Urządzenie do selektywnego spiekania laserowego składa się z lasera iterbo-
wego oraz platformy w komorze wypełmoneJ gazem szlachetnym. Wiązka pro
mienia, sterowana komputerowo, kierowana jest na platformę, na której rozsy-
pywany jest sproszkowany metal. Dzięki wysokiej temperaturze wytwarzanej
miejscowo przez wiązkę lasera drobiny materiału są topione i łączone ze sobą
w warstwę o grubości 20-200 µm. Następnie płyta urządzenia ulega obniżeniu,
spieczona warstwa zostaje przykryta następną warstwą proszku metalu i po-
nownie dochodzi do jej spiekania. Przesunięcia powodują, że laser stapia wy-
biórczo kolejne przekroje konstrukcji i łączy je ze sobą. Następnie konstrukcja
metalowa jest wygrzewana termicznie w osłonie argonu w celu wyeliminowa-
nia naprężeń.
Zalety i wady. Uzyskane dzięki zastosowaniu tej metody uzupełnienie jest jed-
norodne, gęste, pozbawione jam skurczowych i pustych przestrzeni oraz zanie-
czyszczeń powstałych podczas odlewania. Cechuje się wytrzymałością i twar-
dością. Grubość uzyskanej podbudowy metalowych koron wynosi 0,3-0,5 mm.
Innymi zaletami płynącymi z wykonywania uzupełnień w technologii SLM są wy-
soka dokładność prac, ich szczelność oraz oszczędność materiału. Obecnie jest to
technologia bardzo kosztowna i stosunkowo mało rozpowszechniona. Proces wy-
twarzania koron trwa kilka godzin.
Materiały wykorzystywane w technologii SLM: stal nierdzewna, stopy kobal-
towo-chromowe Co-Cr-Mo (SP2), stopy tytanu Ti64, TiCP, niektóre ceramiki,
tworzywa sztuczne.
Przykłady urządzeń: EoSint M 270/290, EOS MIO0, Rapid Shape 20/40 (EOS).
Galwanoforming
W technologii tej wykorzystane jest zjawisko elektrolizy, podczas której docho-
dzi do odkładania atomów metalu na powierzchni jednej z elektrod. W pro-
tetyce stomatologicznej proces ten stosowany jest podczas wykonywania uzu-
pełnień ze złota. Monometal, jaki się wówczas wydziela, ma w swoim składzie
99,5-99,9% Au.
Proces galwanizacji wymaga wykorzystania specjalnych urządzeń (posiadają­
cych wannę z elektrolitem i pokrywę z uchwytami) oraz sterownika z mikropro-
cesorem. Kolejne etapy postępowania:
• odlać model z gipsu klasy IV;
• powielić opracowany słupek oszlifowanego zęba z żywicy epoksydowej;
• pokryć kikut srebrnym lakierem przewodzącym prąd;
• podłączyć do katody;
Wybrane materiały i procedury klinicznego wykonywania protez stałych
• umieścić duplikat w wannie galwanicznej wypełnionej elektrolitem (siarczan
amonowy złota);
• przeprowadzić galwanizację ( ustawienie odpowiednich parametrów: natęże­
nie prądu, temperatury i czasu trwania kąpieli; czas zależy od oczekiwanej
grubości podbudowy, np. w ciągu 10 godzin odkłada się 0,2 mm złota);
• powstaje gotowy rdzeń korony z czystego złota.
W celu licowania podbudowy ceramiką należy powierzchnię rdzenia poddać
obróbce strumieniowo-ściernej:
• dwukrotnie pokryć powierzchnię metalu specjalnym bondem (mieszanina
Au oraz ceramiki) - ze względu na brak warstwy tlenków;
• nałożyć warstwę opakerową ceramiki;
• napalić kolejne warstwy ceramiki.
Zalety. Dzięki tej metodzie można uzyskać równomierną grubość homogen-
nej podbudowy 0,2 mm pozbawionej wad odlewniczych. Brak jest zanieczyszczeń
metalu (99,8% Au) oraz przebarwień. Szczelność prac wynosi do 20 µm. Twardość
rdzenia jest czterokrotnie wyższa niż odlewanej struktury ( 100-150 HV; odlew
25 HV). Grubość rdzenia korony może być mniejsza niż przy odlewaniu (pozwala
to na małoinwazyjną preparację zęba). Oszczędność materiału wynosi około 40%
w porównaniu z odlewaniem.
Wady. Niestety, metoda ta posiada również wady. Na powierzchni podbudo-
wy nie wytwarza się warstwa tlenków, zatem połączenie z ceramiką jest utrudnio-
ne. Należy stosować dodatkowe bondy. Prace cechują się niższą wytrzymałością.
Technologia jest kosztowna i czasochłonna.
Zastosowanie. W technice galwanoformingu można wykonać rdzenie wkła­
dów, rdzenie koron pojedyncze w obrębie zębów przednich i bocznych oraz koro-
ny teleskopowe.
Przykłady systemów: AGC (Wieland), Helioform (Hafner), Solaris (Degu-
Dent), Grammat (Gramm).
15.2. Ceramiki i technologie wykonywania
pełnoceramicznych uzupełnień
Ze względu na skład chemiczny i strukturę ceramiki dzielą się na:
• ceramiki szklane, w których kryształy są zatopione w macierzy krzemionki
o amorficznej budowie:
o ceramika wzmocniona kryształami skaleni;
o ceramika wzmocniona kryształami leucytu;
o ceramika wzmocniona krzemianem litu i dwukrzemianem litu;
o ceramika fluoroapatytowa;
358 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Podstawowe materiały stosowane w protetyce i technologie ich laboratoryjnego.•. 359

• ceramika hybrydowa - połączenie ceramiki z kompozytem; • duża kruchość, krytyczna wartość współczynnika intensywności naprężeń
112
• ceramiki złożone, krystaliczne, ze zredukowaną fazą szklaną, na bazie: ...Tl'Le = l ' 9 MPa•m •'
o tlenu glinu, • doskonała estetyka uzupełnień wykonanych z ceramiki (barwa i transparen-
o spinelu, cja zbliżone do odtwarzanych tkanek zęba);
o tlenku glmu 1 cyrkonu; • biokompatybilnosć;
• ceramiki monokrystaliczne, które składają się z gęsto spieczonych kryszta· • faza szklana ulega wytrawieniu HF (uzupełnienia mogą być cementowane
łów (bez fazy szklanej): adhezyj nie).
o trójtlenku glinu; Zastosowanie: licówki, wkłady, korony przednie.
o dwutlenku cyrkonu. Przykład: Vitablocs Mark II (Vita).

Ceramika szklana wzmacniana leucytem

Cet""amiki Skład: 20-55% kryształów leucytu (glinokrzemianu potasu KAlSip 6) zatopio-
nych w szklistej amorficznej masie krzemionki SiOi. Leucyt KP·Alp,-4SiO2 two-
rzy ziarna o wymiarach 0,7-10 µm.
I Właściwości:

:::J
Szklane "I
wzmacniane Hybrydowa Monokrystaliczne • moduł sprężystości 65 GPa;
kryształami
• wytrzymałość na zginanie: 109-154 MPa;
• wysoka kruchość, krytyczna wartość współczynnika intensywności naprę­

Skaleniowa ,. . . J Trójtlenku
aluminium
żeń KII: l.3-2.6 MPa•m u2;
• wysoka twardość HV 6,5 GPa i niejednorodna struktura powodują ścieranie
szkliwa zębów przeciwstawnych;
• doskonała estetyka uzupełnień (barwa i transparencja zbliżone do odtwarza-
Tlenku Dwutlenku nych tkanek zęba);
Lel.icytu
aluminium cyrkonu
• dobrze tolerowana biologicznie;
• faza szklana ulega wytrawieniu HF ( uzupełnienia mogą być cementowane
Krzemianu
i dwukrzemianu
l Tlenku
aluminium
adhezyjnie).
litu i cyrkonu Zastosowanie: wykonywanie pojedynczych licówek, koron, wkładów korono-
wych, nakładów, licowanie koron złożonych na metalu.
Przykłady: IPS Empress, IPS Empress CAD (lvoclar Vivadent), Vitablocs Tri-
Fluoroapatytowa Lux (Vita), Finesse AIICeram (Dentsply), Optec OPC 3G (Jeneric/ Pentron).

I Ryc. 15.2.1. Podział ceramik ze względu na skład chemiczny

Ceramika skaleniowa
Skład: porcelana na bazie skaleni. Jej strukturę tworzą kryształy glinokrzemia-
nów KAlSip8 zatopione w szklistej, amorficznej masie krzemionki.
Właściwości:
• niska wytrzymałość na rozciąganie i zginanie: 69-82 MPa;
• wysoka twardość HV 6,5 GPa (wyższa niż szkliwa) prowadzi do abrazji zę­
bów przeciwstawnych: 230 µm/rok;
Ceramika szklana wzmacniana dwukrzemianem litu Li2 Si2 O 5
Skład: 60% kryształów dwukrzemianu litu Li2 Si2O 5 zatopionych w krzemion-
ce SiO2 z dodatkiem kryształów ortofosforanu litu. Kryształy dwukrzemianu litu
tworzą ziarna w kształcie igieł o wielkości 0,5-4,0 µm; kryształy ortofosforanu litu
posiadają ziarna o wielkości O,l 0,3 µm.
Właściwości:
• moduł sprężystości 105 GPa;
• wytrzymałość na zginanie: 329-400 MPa (trzykrotnie wyższa niż ceramiki
leucytowej);
360 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Podstawowe materiały stosowane w protetyce i technologie ich laboratoryjnego ... 361

• kruchość: Ktc 2.8-3.16 MPa-m 112 ; Ceramika hybrydowa (polimer infdtrated ceramic network - PICN)
• twardość niższa niż leucytowej: HV 5,3 GPa; Skład: 86% ceramiczna siatka (z ceramiki skaleniowej i tlenku glinu), której
• dobra estetyka (współczynnik refrakcji światła kryształów zbliżony do ma- wolne przestrzenie są wypełnione żywicami UDMA, TEGDMA {14% wagowo).
trycy szklanej); Stanowi połączenie ceramiki z kompozytem.
• podlega wytraw1emu HF, mozna Ją zacementowac adhezyjme. Właściwości:
Zastosowanie: wykonywanie licówek, koron, wkładów koronowych, nakładów, • moduł sprężystości 35-37 GPa;
jako rdzeń koron i krótkich, trójczłonowych mostów w odcinku przednim. • wytrzymałość na zginanie: 129-135 MPa;
Przykłady: IPS e.max Press, IPS e.max CAD (Ivoclar Vivadent). • kruchość: K1c 1,2 MPa-m 112;
• twardość HV 2,3 GPa;
Ceramika krzemianu litu wzmacniana tlenkiem cyrkonu • ulega mniejszemu starciu niż kompozyty;
Skład: kryształy krzemianu lituLi2SiO3 zatopione w krzemionce SiO2 z dodat- • jest mniej krucha niż ceramika skaleniowa;
kiem 8• l 2% kryształów dwutlenku cyrkonu. Kryształy krzemianu litu tworzą ziar- • podlega wytrawieniu HF, można ją zacementować adhezyjnie.
na o średnicy 0,5-0,7 µm. Zastosowanie: wykonywanie licówek, wkładów koronowych, nakładów, koron,
Właściwości: struktur implantologicznych.
• moduł sprężystości 105 GPa; Przykład: Vita Enamic (Vita).
• wytrzymałość na zginanie: 550 MPa;
• kruchość: K1c 1,5-2,3 MPa-m 112; Kompozyt nanoceramiczny
• twardość HV 6,5 GPa; Skład: 80% wypełniacz nanoceramiczny: cząsteczki SiO (20 nm) iZr0 (4-11 nm)
2 2
• mniej przezierna niż leucytowa; w postaci klastrów (0,6-10 µm) zawieszone w osnowie z żywic: Bis-GMA, UDMA,
• efekt opalescencji; Bis-EMA, TEGDMA.
• podlega wytrawieniu HF, można ją zacementować adhezyjnie. Właściwości:
Zastosowanie: wykonywanie licówek, wkładów koronowych, nakładów, koron, • moduł sprężystości 12 GPa;
struktur implantologicznych. • wytrzymałość na zginanie: 164 MPa;
Przykłady: Vita Suprinity (Vita), Celtra Duo (Dentsply-Sirona). • kruchość: ~ c 1,3 MPa·m 112;
• twardość HV 1,1 GPa;
Ceramika fluoroapatytowa Zastosowanie: wykonywanie licówek, wkładów koronowych, nakładów.
Skład: kryształy nanofluoroapatytowe o wielkości 100-300 nm i kryształy flu- Przykład: Lava Ultimate (3M ESPE).
oroapatytu o wielkości 1-2 µm; posiada drobnoziarnistą, homogenną strukturę.
Właściwości: Ceramiki złożone infiltrowane
• efekt opalescencji; Skład:In-Ceram Alumina (ceramika aluminiowa infiltrowana) składa się
• wytrzymałość na zginanie: 50-90 MPa; w 70-80% z kryształów trójtlenku aluminium w osnowie szkła wapniowo-lan-
• jest krucha; tanowego; kryształy trójtlenku aluminium Alp > tworzą ziarna o wielkości
• twardość porównywalna ze szkliwem (jest mało abrazyjna dla zębów prze- 1-5 µm.
ciwstawnych w porównaniu z innymi ceramikami); Właściwości:
• współczynnik rozszerzalności cieplnej podobny jak w ceramice dwutlenku • moduł Younga 270 GPa;
cyrkonu. • wytrzymałość na zginanie: 352-594 MPa (pięciokrotnie wyższa niż leucyto-
Zastosowanie: licowanie ceramiki tlenku cyrkonu i dwukrzemianu litu. wej); wysoka odporność koron na złamania - do 1000 N;
Przykład: IPS e.max Ceram (Ivoclar Vivadent). • nie jest krucha: K1c dla tego materiału wynosi 3,1-4,6 MPa-m 1n;
• wysoka twardość HV 13 GPa;
362 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Podstawowe materiały stosowane w protetyce i technologie ich laboratoryjnego ... 363

• jest mało przezierna (ale ma kolor zębiny);
• słabo ulega wytrawieniu HF.
Zastosowanie: wykonywanie rdzeni koron i krótkich mostów w odcinku przed-
nim.
Przykład: V1t<1 In-Cerarn Alumina na bazie troJtlenku ghnu Alp3 (Vita).
Podobne materiały (ale o innym składzie i właściwościach): Vita In-Ceram
Spineli - na bazie spinelu magnezu MgAlp4 (Vita), Vita In-Ceram Zirconia
- Alp3 + 35% Zr02 (Vita).
Zastosowanie: wykonywanie rdzeni koron i mostów, wkładów koronowo-ko-
rzeniowych, filarów implantologicznych; przezierna ceramika służy do wykonania
koron i mostów monolitycznych.
Przykłady: IPS e.max ZirCAD (Ivoclar Vivadent), Ceramill ZI i Zolid (Amann
G1rrbach), Procera All Zircon (Nobel J31ocare), Everest ZS 1 ZH-Blank (KaVo),
DCS Zircon (DCS Precident Dental AG).
Podział ceramik ze względu na technikę wytwarzania uzupełnień

Ceramiki tlenku glinu Al2O 3

Ceramiki
Skład: 99,9% gęsto spieczonych kryształów trójtlenku aluminium Alp3 o śred-
niej wielkości 4 µm.
Właściwości:
• moduł sprężystości około 300 GPa; Spiekana Odlewana Prasowana Infiltrowana CAD/CAM
• wytrzymałość na zginanie: 601-687 MPa (siedmiokrotnie wyższa niż leucy-
towej); odporność na złamania: około 1500 N;
• materiał nie jest kruchy, jak na ceramikę: K1c wynosi 4,48-6 MPa-m 112; ... Na folii
platynowej
• najtwardsza spośród ceramik dentystycznych: HV 15,4 GPa;
• mało przezierna (tworzy opakerowy rdzeń uzupełnień, który może mieć
barwę zębiny);
• nie ulega wytrawieniu HF i cementowaniu adhezyjnemu.
y Na modelu I
Zastosowanie: wykonywanie rdzeni koron i małych mostów.
Przykład: Procera All Ceram (Nobel Biocare). I Ryc. 15.2.2. Podział ceramik ze względu na technikę wytwarzania uzupełnień

Ceramiki dwutlenku cyrkonu Zr02 (3Y-TPZ) Techniki spiekania

Skład: 99,9% gęsto spieczonych kryształów Zr02 stabilizowanych w fazie tetra- Metoda z wykorzystaniem folii platynowej (McLean) - etapy postępowania:
gonalnej tlenkiem itru Yp3 lub ceru Ce02; kryształy Zr02 tworzą ziarna o śred­ • Odlać model dzielony z gipsu.
niej wielkości 0,5-1,0 µm. • Na model opracowanego zęba nałożyć cienką folię platynową o grubości
Właściwości: 0,025 mm (pokrywającą stopień).
• moduł sprężystości 210 GPa; • Pierwszą warstwę stanowi porcelana aluminiowa (50% tlenku aluminium)
• najwyższa wytrzymałość na zginanie: 840-1200 MPa (najwyższa odporność w formie proszku zmieszanego z wodą (należy nałożyć ją pędzelkiem na fo-
koron na złamania: 2000 N); lię platynową).
• najmniej krucha spośród ceramik: K1c6,6- l0 MPa-mll2; • Folię wraz z rdzeniem zdjąć z modelu, włożyć do pieca i wypalić.
• twarda: 13,55 HV; • Wypalony rdzeń z folią nałożyć na model.
• brak porowatości, brak nasiąkliwości, stabilność barwy; • Następnie nałożyć warstwę ceramiki zębinowej i szkliwnej. Wypalić wtem-
• biozgodność; peraturze niższej o 20°c.
• ceramika opakerowa, biała (może być podbarwiana); • Nałożyć glazurę i wypalić.
• bardzo gładka powierzchnia; • Usunąć folię z wnętrza korony.
• nie ulega wytrawieniu HF. Wadą tej techniki jest konieczność usunięcia dziąsłowej części modelu gipso-
wego, która decyduje o zarysie i profilu wyłaniania przyszłych uzupełnień.
364 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Na modelu z masy ogniotrwałej - etapy postępowania:
• Odlać modele gipsowe: model dzielony i niedzielony (do oceny i ewentual-
nej korekty warunków zwarciowych i punktów stycznych). Pokryć opraco-
wany model zęba lakierem dystansującym l mm od brzegu preparacji.
• Powielic fragment modelu dzielonego z masy ogniotrwałej na bazie fosto•
ranów.
• Zaznaczyć granice preparacji na modelu powielonym.
• Odgazować masę ogniotrwałą (l l00°C przez 5 minut).
• Zmieszać ceramikę w formie proszku z wodą.
• Nanieść i wypalić warstwę opakerową, a następnie przyszyjkową.
• Nałożyć pędzelkiem na model warstwy ceramiki zębinowej i szkliwnej. Ko-
lejne wypalania ceramiki odbywają się w temperaturze niższej o 20°C od
poprzedniej. Ceramikę modeluje się z nadmiarem (ze względu na zmniej-
szenie objętości materiału podczas spiekania). Charakteryzacja korony
farbkami.
• Poddać obróbce końcowej za pomocą diamentowych wierteł.
• Glazurować (645°C) i wypolerować.
• Usunąć model z masy ogniotrwałej za pomocą piaskowania (perełki szklane
o wielkości 50 µm).
Przykładowe ceramiki leucytowe i fluoroapatytowe wykonywane w tej tech-
nice: Finesse (Dentsply), IPS Eris (Ivoclar Vivadent).
Techniki odlewania
• Wymodelować koronę z wosku Pattern Resin lub Palavit GLC z kanałem od-
lewniczym.
• Zatopić ją w masie ogniotrwałej w mufie i wygrzać.
• Stopić szkło w temperaturze 1370°C.
• Odlać ceramikę w piecu z wirówką.
• Zatopić przeźroczystą koronę w ceramizacyjnej masie ogniotrwałej.
• W piecu do ceramizacji przez 6-10 godzin w temperaturze l075°C przepro-
wadzić proces krystalizacji ceramiki (mleczna barwa).
• Ucharakteryzować poprzez malowanie lub ewentualne licowanie Vitadur Alpha.
Przykładową ceramiką wykonywaną w tej technologii była ceramika krzemia-
nu fluoromiki Dicor (Dentsply). Obecnie technologia ta nie jest stosowana.
Techniki tłoczenia
• Wykonać woskowy wzorzec korony na modelu.
• Zatopić go w masie ogniotrwałej, w kuwecie z kanałem odlewowym połączo­
nym z ceramiczną wlewką.
• Wygrzać formę w temperaturze 800°C w celu wypalenia wosku.
Podstawowe materiały stosowane w protetyce i technologie ich laboratoryj nego... 365
• Tabletki ceramiki leucytowej (gotowe prefabrykaty) umieścić w kanale tło­
czenia i rozgrzać do temperatury 1150°C. Tabletki ceramiki dwukrzemianu
litu rozgrzać do temperatury 920°C.
• W kanale umieścić aluminiowy tłok i wtłoczyć ceramikę pod ciśnieniem
3,5 bara do formy (w miejsce wypalonego wosku).
• Wygrzewać, a następnie powoli ostudzić formę.
• Odciąć kanały, opracować, wypiaskować, oczyścić koronę.
• Dostosować do modelu.
• Charakteryzować barwieniem, techniką nawarstwiania ceramiki lub cut-
-back.
Przykładowe ceramiki leucytowe i dwukrzemianu litu wykonywane techniką
tłoczenia: e.max Press (Ivoclar Vivadent), e.max ZirPress (Ivoclar Vivadent), Car-
rara Press (Elephant).
Technika gęstwy ceramicznej infiltrowanej szkłem
• Wykonać model dzielony z gipsu.
• Kikut powlec lakierem dystansującym.
• Powielić go z ogniotrwałej masy.
• Gęstwę aluminy lub spinelu (w postaci płynu zmieszanego z proszkiem) na-
łożyć na model.
• Osuszyć i wypalić przez 4 godziny w piecu Vita Inceramat w temperaturze
1120°C (w wyniku procesu synteryzacji powstaje porowate jądro korony).
• Jądro infiltrować szkłem o odpowiedniej barwie i wypalić przez 4 godziny
w temperaturze 1100°C.
• Usunąć nadmiar szkła za pomocą szlifowania i piaskowania.
• Na rdzeń nałożyć warstwy porcelany Vitadur Alpha (zębinową i szkliwną),
skondensować i wypalić.
Przykładowe ceramiki złożone: In-Ceram Spinell (Vita), In-Ceram Alumina
(Vita), In-Ceram Zirconia (Vita).
Techniki CAD/CAM
We współczesnej stomatologii coraz więcej uzupełnień wykonywanych jest z wy-
korzystaniem systemów CAD/CAM. Systemy te składają się z następujących ele-
mentów:
• CAD (computer-aided design) - komputerowe wspomaganie projektowania
- umożliwia projektowanie uzupełnienia z użyciem programu komputero-
wego;
• CAM (computer-aided manufacturing) - komputerowe wspomaganie pro-
dukcji - transformuje zaprojektowane obiekty na instrukcje sterujące cyfro
wą obrabiarką CNC;
366 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• CNC (computerized numerical control) - komputerowe sterowanie urzą­
dzeń numerycznych (np. frezarki), zdolne czytać standardowy kod sterujący
G code.
Podział systemów CAD/CAM:
• laboratoryjne, np. Ceramill {Amann Girrbach, Kohlach, Austria), Cerec
in Lab (Sirona Dental System, Bensheim, Niemcy), Zirconzahn (Niemcy),
BruxZir (Glidewells, USA), Everest, Arctica (KaVo, Biberach, Niemcy), Ze-
notec (Wieland, Pforzheim, Niemcy), Cercon (DeguDent, Dentsply Interna-
tional), Katana (Noritake);
• fabryczne, np. Procera AIICeram (Nobel Biocare, Goteborg, Szwecja);
• kliniczne, np. Cerec {Sirona Dental System, Bensheim, Niemcy), Planmeca/
E4D Technologies {Finlandia), Fona My Crown (Vita).
Prace wykonywane z wykorzystaniem systemów CAD/CAM
Początkowo w technologii CAD/CAM można było wykonywać tylko wkłady
oraz rdzenie koron i mostów. Obecnie istnieje możliwość wytwarzania niemal
wszystkich prac protetycznych: rdzeni koron i mostów, koron i mostów, licówek,
uzupełnień wewnątrzkoronowych (inlay, onlay, overlay, endokorony), elementów
precyzyjnych (zasuwy, zatrzaski, belki, korony teleskopowe, łączniki i suprastruk-
tury implantologiczne), prac tymczasowych, woskowania, szyn zgryzowych, pro-
tez szkieletowych, a nawet protez całkowitych.
Materiały stosowane w stomatologicznych systemach CAD/CAM
Prace te można wykonać z szerokiej gamy materiałów: ceramiki miękkiego
dwutlenku cyrkonu do synteryzacji {green body - tlenek cyrkonu z żywicą, white
body - sprasowany tlenek cyrkonu), twardego dwutlenku cyrkonu HIP, ceramiki
dwukrzemianu litu, ceramiki szklanej, ceramik złożonych, tytanu, stopów tytanu,
stopów chromowo-kobaltowych, kompozytów, tworzyw sztucznych - polimerów
do prac tymczasowych, polimerów służących do odlania metali, wosków. Mate-
riały te są przygotowane fabrycznie w kształcie belek o różnych długościach i gru-
bościach lub kół o różnej średnicy (w zależności od systemu). Wybór wielkości
bloczka zależy od rozmiaru pracy protetycznej i systemu. Przykładowo uzupełnie­
nia w systemie Ceramill można wykonać z:
• ceramik: Ceramill Zolid (tlenek cyrkonu do monokoron), Ceramill Zł (tle-
nek cyrkonu na rdzenie), Vitabloks Mark II (szklana), Vitabloks Trilux (ska-
leniowa), Vita Suprinity (dwukrzemianu litu z 10% tlenku cyrkonu), IPS
e.max CAD (dwukrzemianu litu);
• ceramik hybrydowych: Vita Enamic;
• kompozytów: Ceramill COMP;
Podstawowe materiały stosowane w protetyce i technologie ich laboratoryjnego... 367
• stopów metali: Ti Alloy, Ti, Sintron (Cr-Co), NPM (Cr-Co do frezowania),
NPL {Cr•Co do laserowego spiekania);
• kompozytów, akryli, wosków: Ceramill PEEK (wytrzymały polimer na rdze-
nie), PMMA {akryl do odlewania), Wax (wosk), Temp (do koron tymczaso-
wych), Splintec (do szyn), M-Palst (do modeh), D Set (akryl rózowy do pro-
tez), D-Wax (wosk do protez).
Podstawowe urządzenia systemów CAD/CAM w stomatologii:
• Skaner.
• Komputerowe oprogramowanie CAD/CAM.
1 • Frezarka numeryczna.
• Piec do synteryzacji.
Skanery
Początkowym etapem wykonywania uzupełnienia protetycznego w CAD/CAM
jest skanowanie podłoża protetycznego. Można tego dokonać poprzez skanowa-
nie modelu gipsowego, skan wycisku i cyfrową jego konwersję na model lub skan
zębów w jamie ustnej. Istnieją skanery mechaniczne {np. Procera Nobel Bioca-
re), które za pomocą małej rubinowej kulki warstwowo sczytują kształt opraco-
wywanego zęba, i optyczne, oparte na świetle białym, lasera lub LED. Współ­
czesne skanery są oparte na strukturalnym świetle LED (white LED, blue LED)
i dodatkowo rejestrują kolory oraz teksturę podłoża. Dokładność ich sięga
5 µm (Trios-3, CS3500). Skróceniu ulega również czas skanowania - do 12 se-
kund/łuk zębowy (Medit Identica T500). W systemie Ceramill {Amann Girr-
bach) skan modeli wykonuje się w urządzeniu laboratoryjnym Ceramill Map 400.
Jako alternatywę można zastosować skanery wewnątrzustne iTero {Cadent) lub
CS 3600 (Carestream).
Oprogramowanie CAD/CAM
Oprogramowanie systemów CAD/CAM jest ciągle ulepszane i aktualizo-
wane. Podstawą są dane w standardowym języku transformacji (STL). Część
współczesnych programów CAD w stomatologii opiera się na ExoCAD. Moduły
programów służą do projektowania różnych prac protetycznych, np. w systemie
Ceramill (Amann Girrbach): Ceramill Mind - do projektowania koron i mo-
stów, Ceramill M Plants - do łączników i suprastruktur implantologicznych,
Ceramill M Gin - do mostów na implantach, Ceramill M Bars - do belek, Cera-
mill M Splint - do szyn zgryzowych, Ceramill Mikroshell - do licówek, Ceramill
O-Flow - do protez całkowitych. Program Ceramill Artex umożliwia użycie wir-
tualnych artykulatorów.
368 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych

I Podstawowe materiały stosowane w protetyce i technologie ich laboratoryjnego... 369

Frezarki numeryczne
Frezarki dzielą się na 3-, 4- i 5-osiowe. 3-osiowe mają możliwość ruchu w trzech
kierunkach przestrzennych: X, Y i Z, a dodatkowo obracają obiekt frezowany
o 180°, np. Cercon Brain (DeguDent). 4-osiowe frezarki oprócz trzech osi prze- lllc:er1mlll map
strzennych mają możliwość dowolnego obracania bloczka materiału, np. Zeno ł
(Wieland Imes). We frezarce 5-osiowej oprócz trzech wymiarów przestrzennych
i możliwości obracania frezowanego obiektu istnieje możliwość obracania frezów
jak w Everest Engine (KaVo).
Frezarki mogą pracować na sucho, co obniża koszty urządzeń i nie zwilża tlenku
cyrkonu (który przed synteryzacją należy wysuszyć), np. Cercon Brain. Urządze­
nia z wodnym chłodzeniem wierteł są przeznaczone do metali i ceramik twardych,
np. Everest (KaVo), Zeno 8060 (Wieland Imes). System Ceramill współpracuje
z 4 frezarkami Miro 4 (4-osiową, frezowanie na sucho, do ceramiki, do kompozy-
tów), Micro Sx (5-osiową, przeznaczoną do frezowania na sucho koron, mostów,
implantów, belek i szyn), Micro IC oraz Motion 2 (5-osiową uniwersalną). I Ryc. 1S.2.4. Obraz zeskanowanego łuku zębowego na ekranie komputera w programie
CeramillMind

Piece
Synteryzacja polega na spieczeniu wstępnie sprasowanych kryształów tlenku
cyrkonu w piecach o kontrolowanych parametrach temperatury. W systemie Ce-
ramill przeprowadza się ją w piecu Ceramill Therm (Amann Girrbach).

Wykonanie korony ceramicznej o rdzeniu z ceramiki tlenku cyrkonu

w systemie CAD/CAM Ceramill (Amann Girrbach)
• W programie Ceramill Mind wprowadzić dane pacjenta, określić, który ząb jest
odbudowywany, ustalić rodzaj oraz materiał do odbudowy.
• Zeskanować model za pomocą skanera Ceramill Map (ryc. 15.2.3).

I Ryc. 15.2.3. Skanowanie modelu w programie Ceramill Map (praca została wykonana
w Uczelnianym Laboratorium Badań Materiałowych Uniwersytetu Medycznego
w Łodzi przez tech. Bartłomieja Koniecznego) I Ryc. 15.2.5. Określenie podłoża i projektowanie korony w programie Ceramill Mind
370 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Podstawowe materiały stosowane w protetyce i technologie ich laboratoryjnego... 371

• Dane zawierające informacje o kształcie opracowywanego zęba zaimporto-
wać do programu CAD Ceramill Mind (na ekranie komputera pojawia się
wirtualny model zębów) (ryc. 15.2.4). Zeskanować model zębów przeciw-
stawnych i układ zwarcia za pomocą skanu bocznego. Zestawić wirtualnie
modele w zwarciu.
• Ustalić podłoże protetyczne. Określić granicę preparacji i tor wprowadzania
(program blokuje podcienie) (ryc. 15.2.5).
• Zaprojektować za wirtualnym modelu uzupełnienie. Kształt uzupełnie­
nia można zaprojektować w oparciu o kształty anatomiczne zębów zawarte
w programie, kształt zęba przed opracowaniem, kształt zęba sąsiedniego lub
lustrzanego odbicia zęba po przeciwnej stronie. Uzupełnienie należy dopa-
sować do stopnia, punktów stycznych i zwarcia (ryc. 15.2.6).
• W celu uzyskania rdzenia korony należy pomniejszyć koronę poprzez jej
skalowanie (ryc. 15.2.7).
• Powstaje gotowy projekt rdzenia korony (ryc. 15.2.8).
• Projekt uzupełnienia przetworzyć w programie CAM, który steruje nume-
' ryczną frezarką. Koronę pozyqonować w wirtualnym bloczku z miękkiego
tlenku cyrkonu Ceramill ZL Zaprojektować łączniki stabilizujące konstruk-
cję podczas frezowania (ryc. 15.2.9). Dane przesłać do frezarki numerycznej
Ceramill Motion 2 (w której umieszcza się odpowiedni zestaw frezów oraz
bloczek Ceramill Zł).
• Frezarka wycina zaprojektowane uzupdnienie z przygotowanych fabrycz-
\ nie bloczków w czasie 15-20 minut (ryc. 15.2.10). Frezowany obiekt z whi-
te body musi być powiększony przestrzennie o 17-25%, bowiem w wyriiku

;ij,. ~ ł\l -i~A~

..

·\~_-;:
.
.~
-~ -·- ,,
I
. .

I
.
· '
- ·•

.~
/

e~ar8mill mina
I Ryc. 15.2.6. Korona zaprojektowana w programie Ceramill Mind I Ryc. 15.2.8. Gotowy projekt rdzenia korony wykonany w programie Ceramill Mind

I Ryc. 15.2.7. Skalowanie korony w programie Ceramilł Mind I Ryc. 15.2.9. Pozycjonowanie zaprojektowanego rdzenia korony w bloczku z Ceramill Zł
372 Vademecum wykonywania protez stałych
synteryzacji dochodzi do spieczenia kryształów i zmniejszenia objętości ma-
teriału. Frezowanie uzupełnień z miękkiego tlenku cyrkonu jest łatwiejsze,
mniej czasochłonne, a frezy nie ulegają szybkiemu zużyciu. Obiekty z twar-
dej ceramiki tlenku cyrkonu (presynteryzowanej fabrycznie), ceramiki leu-
cytowej lub metali frezowane są w skal.i l: 1.
• Synteryzacja w piecu Ceramill Term przez 10 godzin. Należy ustawić pro-
gram, w którym piec jest podgrzewany o 8°C/min, do 1450°C (temperatura
jest utrzymywana przez 2 godziny), a następnie powoli ochładzany. Podczas
spiekania objętość korony ulega redukcji o 17-25%.
• Gotowy rdzeń korony należy przymierzyć na modelu (ryc. 15.2.11).
I Ryc. 15.2.10. Korona wycinana we frezarce Ceramill Motion 2
I Ryc. 15.2.11. Gotowy rdzeń korony po synteryzacji w piecu Ceramill Therrn
i ruchomych Podstawowe materiały stosowane w protetyce f technologie ich laboratoryjnego ... 373
• W kolejnym etapie koronę należy poddać licowaniu ceramiką fluoroapaty-
tową. Położyć kolejno warstwy: podkładu, zębiny, szkliwa i glazury. Warstwy
wypalić w piecu. W ostatnim etapie powstaje korona złożona na bazie tlenku
cyrkonu (ryc. 15.2.12).
ł
I Ryc. 15.2.12. Gotowa korona po napaleniu ceramiki licującej
15.3. Akryle i tworzywa termoplastyczne
- technologie wykonywania protez
15.3.1. Akryl i technologie wykonywania protez
Skład akrylu
Płyty protez i zęby są wykonywane z akrylu. Jest to sztuczne tworzywo, którego
głównym składnikiem jest polimetakrylan metylu (PMMA). Materiał ten do ce-
lów stomatologicznych jest produkowany w formie płynu i proszku.
Skład płynu:
• ester kwasu akrylowego i metakrylowego, etylu (ryc. 15.3.l);
• inne związki - chlorek winylu;
• inhibitor (reduktor, stabilizator) - parahydrochinon, pyrogallol, beta-naftol
0,005%;
• plastyfikator - 10% ftalan dwubutylu, dwumetylu, salol;
• związki sieciujące - dimetakrylan glikolu etylowego;
• rozpuszczalnik - aceton.
Skład proszku:
• sproszkowany polimetakrylan metylu o ziarnach 0,005-0,04 mm;
• kopolimery winylu i styren;
• katalizator, inicjator - nadtlenek benzoilu 0,5-1 %;
• barwniki - chloromolibdenian ołowiu, dezoksyaminotrachinon, Sudan III
i IV, tlenki żelaza i węgla 1%;
374 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Podstawowe materiały stosowane w protetyce i technologie ich laboratoryjnego... 375

• wypełniacz: ZnO 0,25-0,5%; Właściwości akrylu:

• regulatory: terpentyna. • ciężar właściwy:
l,15 g/cm3
• duży skurcz objętościowy: 6%, liniowy 2%;
Reakcja polimeryzacji metakrylanu metylu • elastyczny materiał- moduł sprężystości: 1,2-2,2 GPa;
t
Polimeryzacja to reakcja, w wyniku której związki chemiczne o niewielkiej ma- • wytrzymałość na rozciąganie: około 50 MPa;
sie cząsteczkowej (zwane monomerami) reagują same ze sobą, aż do wyczerpania • wytrzymałość na ściskanie: 130 MPa;
wolnych grup funkcyjnych, w wyniku czego powstają cząsteczki polimeru o wie- • wytrzymałość na zginanie: 38 MPa;
lokrotnie większej masie cząsteczkowej od substratów. • miękki materiał - twardość: 2-3 w skali Mohsa;
• temperatura wrzenia: 100,3°C;
o • dobra odporność na słabe kwasy i zasady;
\ • rozpuszczalność w rozpuszczalnikach organicznych (np. ketonach, estrach),
nierozpuszczalność w alkoholach;
• obecność monomeru resztkowego: 0,2-0,5%.
Przykładowe materiały akrylowe do wykonywania protez: Trevalon, Acron,
Superacryl, Acropol-S, Zhermacryl, Vertex.

Technologie laboratoryjnego wykonywania protez

Puszkowanie i polimeryzacja protez to procesy zamiany wosku w akryl. Puszko-
I Ryc. 15.3.1. Cząsteczka metakrylanu metylu
wanie tradycyjne odbywa się sposobem otwartym - ciasto akrylowe nakładane
jest do rozłożonej formy gipsowej. Puszkowanie zamknięte polega na wtłoczeniu
Polimeryzacja akrylu jest polimeryzacją łańcuchową, addycyjną, rodnikową. półpłynnego akrylu do złożonej formy gipsowej.
Inicjatorem reakcji jest nadtlenek benzoilu, który pod wpływem temperatury, Istnieją dwie klasyczne metody puszkowania protez:
światła lub w wyniku reakcji chemicznej z aminą trzeciorzędową ulega rozkłado­ • puszkowanie sposobem odwrotnym - stosowane podczas wykonywania
wi, dając wolne rodniki. Wolne rodniki powodują rozerwanie wiązań podwójnych protez całkowitych i częściowych;
C=C w cząsteczkach metakrylanu metylu i łączenie ich w łańcuch. W reakcji po- • puszkowanie na wprost - rzadko stosowane podczas wykonywania protez
limeryzacji można wyróżnić trzy etapy: inicjację reakcji, propagację i terminację częściowych.
(zakończenie). Szybkość polimeryzacji uzależniona jest od temperatury, ciśnienia,
ilości i rodzaju inicjatora lub katalizatora.
Proces polimeryzacji przebiega w następujących fazach:
• I - faza mokrego piasku (zmieszanie monomeru z polimerem i początek roz-
puszczenia polimeru w monomerze);
• II - faza pęcznienia (otoczka ziaren polimeru rozpuszcza się, monomer wni-
ka do ziaren polimeru);
• III - faza rozklejania (pękanie podwójnych łańcuchów i łączenie krótkich
polimerów);
• IV - faza nitek (wydłużenie łańcuchów);
• V - faza ciasta (matowa masa; w tej postaci następuje włożenie do formy);
• VI - faza wstępnej polimeryzacji (masa twardnieje).
Po zakończonej polimeryzacji powstaje sztywny polimetakrylan metylu, zwany
akrylem (PMMA). I Ryc. 15.3.2. Model z protezą zatopiony w gipsie w kontrze puszki (tech. Waldemar Karkowski)
376 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Podstawowe materiały stosowane w protetyce i technologie ich laboratoryjnego•.. 377

Puszkowanie sposobem odwrotnym

• Próbną protezę przykleić do modelu na granicy wyznaczonej przez wycisk
czynnościowy.
• Model z protezą zatopić w gipsie w kontrze puszki (ryc. 15.3.2).
• Zaizolować powierzchnię gipsu. '
• Nałożyć górną część puszki i zalać podstawę gipsem.
• Wyparzyć wosk w łaźni wodnej 100°C przez 3-4 minuty, usunąć resztki wo-
sku wodą (ryc. 15.3.3).
• Zaizolować część śluzówkową modelu (Izolit, Dentaflex-Lak).
• Wprowadzić ciasto akrylowe i złożyć obie części puszki.
• Otworzyć, odciąć nadmiar akrylu.
• Założyć ramkę. I Ryc. 15.3.5. Spolimeryzowany akryl w protezie (tech. Waldemar Karkowski)
• Prasować przez 20 minut 8-18 kG (ryc. 15.3.4).
• Polimeryzować (ryc. 15.3.4).
• Uwolnić protezę z gipsu i opracować.

Puszkowanie sposobem na wprost (do protez częściowych)

• Próbną protezę przykleić do modelu na granicy wyznaczonej przez wycisk
czynnościowy.
• Model z próbną protezą zatopić w gipsie w podstawie puszki.
• Pokryć gipsem zęby i zewnętrzną część protezy (ryc. 15.3.6).
• Zaizolować powierzchnię gipsu.
• Zalać kontrę z gipsu.
• Wyparzyć wosk.
• Wprowadzić ciasto akrylowe i złożyć puszkę.
I Ryc. 15.3.3. Puszki po wyparzeniu wosku (tech. Waldemar Karkowski) • Założyć ramkę.
• Prasować przez 20 minut 8-18 kG.

I Ryc. 15.3.6. Model z protezą zatopiony w gipsie w podstawie puszki

I Ryc. 15.3.4. Prasowanie ciasta akrylowego w ramce - a; polimeryzacja - b (tech. Waldemar Karkowski)
378 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• Polimeryzować.
• Uwolnić protezę z gipsu i opracować.
Techniki polimeryzacji*
• Krótkoczasowa - ogrzewanie wody w temperaturze 0-100°C przez 30-60
minut, przetrzymanie w temperaturze 100°C przez 30-60 minut.
• Średnioczasowa - ogrzewanie wody w temperaturze 0-65°C przez 30-60 mi-
nut, przetrzymanie w temperaturze 65°C przez 60 minut, ogrzewanie wody
w temperaturze 65-100°C przez 30 minut, przetrzymanie w temperaturze
100°c przez l 5-60 minut.
• Długoczasowa - ogrzewanie w cieple suchym w temperaturze 50°C przez
12 godzin lub w temperaturze 70°C przez 7 -16 godzin, w łaźni wodnej
w temperaturze 100°C przez 120 minut.
Błędy polimeryzacji
• Zbyt gęste ciasto w formie - gruba płyta protezy, podwyższenie zwarcia.
• Włożenie do formy masy przed fazą ciasta - porowatość akrylu.
• Za mała ilość masy akrylowej - pory w płycie.
• Za dużo proszku - niejednorodna polimeryzacja - smugi i granulowana
struktura płyty.
• Za dużo płynu - znaczny skurcz polimeryzacyjny - do 21%, pozostawienie
monomeru resztkowego > 0,2-0,5%.
• Zła izolacja:
o monomer wnika w gips - porowata powierzchnia;
o woda wnika w ciasto - mieszanina azeotropowa wody z monomerem
wrze w temperaturze 80°C - porowata struktura.
• Gwałtowne podwyższenie temperatury polimeryzacji do 100°C - porowa-
tość akrylu.
• Za wysoka temperatura > l00,3°C - wrzenie monomeru - porowatość gazo-
wa.
• Krótki czas polimeryzacji, za niska temperatura - wzrost ilości monomeru
(> 0,2-0,5%) - porowatość akrylu.
• Szybkie chłodzenie - skurcz termiczny(> 0,44%).
• Uwalnianie protezy z gorącej puszki - deformacje akrylu, peknięcia protez.
Metoda wtrysku termicznego pod ciśnieniem
Protezy z akrylu można także wykonać metodą wtrysku termicznego pod ciśnie­
niem. Technologia ta pozwala uzyskać materiał lepiej spolimeryzowany, o większej
• W każdym przypadku powoli chłodzić.
Podstawowe materiały stosowane w protetyce i technologie ich laboratoryjnego... 379
konwersji monomer-polimer i lepszych parametrach fizycznych. Mniejsza zawar-
tość monomeru resztkowego powoduje mniejsze prawdopodobieństwo wystąpie­
nia podrażnień i uczuleń u pacjentów. Metoda zapewnia mniejszy skurcz materiału
podczas polimeryzacji i dokładniejsze odwzorowanie podłoża protetycznego.
Przykłady: SR Ivocap, lvoBase lnjector (Ivoclar Vivadent) (rozdział 15.3.2).
Akryle stosowane w metodzie wtrysku termicznego pod ciśnieniem: Vitaplex,
Polyglass, Flexident ACR, Dentalos.
Metoda CAD/CAM
Płyty protez można wykroić z fabrycznie przygotowanych krążków akrylowych
o średnicy 98 mm lvoBase CAD (Ivoclar Vivadent).
Obróbka protezy
• Odciąć nadmiar akrylu.
• Opracować zewnętrzną powierzchnię protezy:
o kamieniami karborundowymi grubo- i drobnoziarnistymi;
o frezami metalowymi;
o gumkami polerowniczymi;
o szczotkami z pumeksem;
o filcami z kredą;
o krążkami bawełnianymi z kredą.
15.3.2. Inne tworzywa termoplastyczne
Wskazania do stosowania tworzyw elastycznych:
• niewielkie braki skrzydłowe i międzyzębowe (wyjątkiem jest acron);
• tymczasowe uzupełnienia braków częściowych;
• prace kombinowane;
• względy estetyczne (klamry w kolorze zębów);
• pacjenci uczuleni na chrom, kobalt, nikiel, monomer metakrylanu metylu.
Przeciwwskazania do protez z tworzyw elastycznych:
• rozległe braki skrzydłowe i międzyzębowe (wyjątkiem jest acron);
• bezzębie;
• uczulenie na zastosowany materiał;
• brak miejsca na umieszczenie odpowiednich elementów konstrukcyjnych
protez szkieletowych.
380 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Podstawowe materiały stosowane w protetyce i technologie ich laboratoryjnego... 381

Nylony (poliamidy) jest produktem kopolimeryzacji formaldehydu i niewielkich ilości cyklicznych ace-
Nylon jest termoplastycznym tworzywem poliamidowym (np. Poliamid 12, Ny- tali. Dla potrzeb stomatologii producenci pakują gotowy do użycia materiał w po-
lon 66). Dla potrzeb stomatologii producenci tworzyw termoplastycznych pakują dobny sposób jak nylon, co umożliwia wykorzystanie tych samych wtryskarek.
materiał w formie granulatu do aluminiowych naboi przeznaczonych do wtryska-
rek. W pracowni technicznej materiał zostaje stopiony i dokonywany jest jedynie Właściwości:
wtrysk gotowego do użycia materiału (nie dochodzi do reakcji chemicznej, jak ma • ciężar właściwy: 1,42 g/cm3;
to miejsce podczas wykonywania tradycyjnych protez akrylowych). • moduł sprężystości: 2,3 GPa;
• sorpcja wody: 12 µg/mm 3;
• rozpuszczalność: 0,2 µg/mm 3;
• monomer resztkowy: 0%;
• temperatura formy: 90-120°C;
• temperatura topnienia: 210-220°C;
• czas topnienia: 20-22 minuty.
poliamid 6-6 Zastosowanie: protezy częściowe, szyny nagryzowe, klamry do wszystkich ty-
pów protez.
I Ryc. 15.3.7. Nylon 66
Przykładowe materiały: Biocetal (Roko), TCM Acetal, Flexident Regular (Tal-

Właściwości: ladium), Lucitone FRS (Dentsply).

• ciężar właściwy: S 2,0 g/cm3, nieporowaty, jednorodny;
• jest bardzo elastyczny, moduł sprężystości: 1 GPa; Acron
• odporny na ścieranie; Acron jest termoplastycznym materiałem polimetylometakrylanowym.
• jest mało nasiąkliwy, sorpcja wody: 4 µg/mm 3;
• rozpuszczalność: 0,8 µg/mm 3; Właściwości:

• monomer resztkowy: 0%; • moduł sprężystości: 1,3-1,7 GPa;

• temperatura formy: 90-120°C; • wytrzymałość na zginanie: 41-53 MPa;
• temperatura topnienia: 220-265°C; • bezzapachowy;
• czas topnienia: 15-18 minut. • skurcz liniowy: 0,7%;
Zastosowanie: płyty protez częściowych osiadających, mikroprotezy, szyny na- • niska chłonność wilgoci, kilkakrotnie niższa niż norma CE;
gryzowe, obturatory, epitezy dziąsłowe, klamry do protez. • temperatura formy: 95-100°C;
Przykładowe materiały: Dentiflex (Roko), Bio-Flex (Bredent), Valplast (Valplast). • temperatura topnienia: 260-280°C;
• czas topnienia: 14-20 minut.
Acetale Zastosowanie: wykonywanie protez częściowych osiadających i częściowych
Acetal jest elastycznym termoplastycznym tworzywem, które może zastępować podpartych, elementów retencyjnych w metalowych protezach szkieletowych, mi-
metal lub akryl (w niektórych ruchomych uzupełnieniach protetycznych). Acetal kroprotez, utrzymywaczy przestrzeni {niektórzy autorzy dopuszczają wykonywa•
nie protez całkowitych i częściowych przy rozległych brakach międzyzębowych
OR1 i skrzydłowych).
2
H / _...,.,OR Przykładowe materiały: Acron (Roko), Flexident AC.
"--c _.. ,.-
1
Rl
I Ryc. 15.3.8. Acetal
382 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Laboratoryjne wykonywanie protez z tworzyw termoplastycznych
Najczęściej stosowane urządzenia umożliwiają wtrysk wszystkich rodzajów two-
rzyw z zastosowaniem jednakowej technologii.
Etapy wykonywania protezy z termoplastu
l. Przygotowanie modelu:
• na modelu roboczym technik wykonuje projekt uzupełnienia, analizę pa-
ralelometryczną oraz blokuje podcienie;
• powielenie modelu w masach silikonowych z gipsu IV lub V klasy (Mul-
tiston, Roko) o rozszerzalności dopasowanej do wykorzystywanego two-
rzywa i dużej twardości;
• pokrycie powierzchni gipsu cienką warstwą lakieru światłoutwardzalnego;
• projekt protezy na modelu powielonym.
2. Modelowanie z wosku elementów protezy:
• klamry i ciernie powinny być grubsze o około 30% niż analogiczne ele-
menty z metalu;
• modelowanie płyty protezy z wosku; stopień elastyczności protezy jest
związany z grubością, kształtem i przekrojem płyty protezy; w przypadku
braków skrzydłowych należy pogrubić płytę, co zwiększa sztywność kon-
strukcji; modelowanie protezy z acetalu przebiega podobnie jak w przy-
padku modelowania szkieletu. Srednie wymiary acetalowych elementów
protez:
o grubość płyty protezy górnej: 1,25-1,5 mm;
o łącznik podjęzykowy: 1,5-2,0 mm;
o odległość miedzy zębami a wyrostkiem: 1,0-1,5 mm;
o klamry: 1,0-1,5 mm;
o podobnie jak w protezach szkieletowych, modeluje się elementy reten-
cyjne dla akrylu;
• zęby przed osadzeniem w płycie protezy należy przygotować do mecha-
nicznego zakotwiczenia (wykonać nacięcia w kształcie litery T oraz otwo-
ry o średnicy 1 mm po bokach zębów);
• ustawienie zębów odbywa się zgodnie z obowiązującymi zasadami.
3. Puszkowanie:
• puszki stosowane w metodzie wtryskowej mają specjalną konstrukcję,
są grubościenne i skręcane, aby wytrzymały duże ciśnienie (ryc. 15.3.9);
• protezy należy puszkować sposobem odwrotnym w gipsie;
• w zależności od rodzaju pracy, model zawsze należy umieścić w puszce jak
najbliżej otworu wlewowego; centralnie, tyłem do otworu wlewowego; na-
leży stosować różne średnice kanałów wtryskowych, w zależności od rodza-
Podstawowe materiały stosowane w protetyce i technologie ich laboratoryjnego... 383
ju używanego materiału (średnica kanału dla nylonu: 5-6 mm, średnica ka-
nału dla acetali: 3-4 mm, średnica kanału dla acronu: 8-10 mm, dodatkowy
kanał pomocniczy: 3-5 mm); kanał łączy lej wytrysku z płytą protezy;
• przed zalaniem kontry stosowany jest izolator typu gips-gips; kontrę nale-
zy zalac gipsem;
• po związaniu gipsu umieścić puszkę w wyparzarce;
• dalsze postępowanie jest podobne jak w klasycznej metodzie wykonywa-
nia protez; nielakierowane powierzchnie można zaizolować roztworem
szkła wodnego (uwaga: nie należy stosować izolatorów błonotwórczych! };
• połówki puszki należy skręcić; ciepłą puszkę utrzymać do rozpoczęcia
wtryskiwania materiału.
I Ryc. 15.3.9. Puszka do polimeryzacji w metodzie wtryskowej (fot. Roko)
4. Wtrysk materiału
Materiały są pakowane do nabojów. Materiał po podgrzaniu ulega roztopie-
niu, a następnie zostaje wtłoczony pod ciśnieniem do gipsowej formy (wy-
maga to użycia specjalistycznych urządzeń - wtryskarek). Istnieją dwa ro-
dzaje wtryskarek: z systemem manualnym - w przypadku których wszystkie
czynności wykonywane są kolejno przez technika (Valplast), oraz automa•
tyczne - zdecydowanie bardziej sprawne, dokładniejsze i prostsze w obsłu•
dze (Pressing Dental, Roko, DeTrey, Flexite, Bredent) (ryc. 15.3.10).
Wtrysk materiałów termoplastycznych:
• umieścić nabój z wybranym materiałem w piecyku wtryskarki;
• uruchomić program dla wybranego materiału;
• ogrzać materiał do temperatury zalecanej przez producenta (czas topnie-
nia zależy od zastosowanego materiału};
• umieścić puszkę z formą gipsową w łożu stabilizującym;
• uruchomić proces wtrysku (1-S minut, ciśnienie 6-9 barów);
• pozostawić puszkę pod ciśnieniem na około 60 minut;
• po całkowitym ostudzeniu rozkręcić puszkę;
384 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
• uwolnić protezę z formy gipsowej.
...--
Podczas puszkowania i wtrysku protez elastycznych mogą wystąpić następu-
tli. .,
-,
~ I '- ♦
I_~
- rd
♦ Należy pamiętać, że poszczególne tworzywa nie łączą się chemicznie (ich po-
• z akrylem części acetalowe należy wypiaskować i pokryć klejem. Prace kombi-
I Ryc. 15.3.10. Wtryskarki Multipress do tworzyw termoplastycznych (fot. Roko)
jące błędy:
• niedostatecznie zablokowane podcienie;
• złej jakości gips użyty do wykonania kontry (pęknięcia modelu);
• nieodpowiedni izolator (wprasowanie izolatora w płytę protezy);
• niewłaściwe przekroje kanałów wtryskowych;
• błędne parametry wtrysku;
• zastosowany zbyt mały nabój do wtrysku w stosunku do objętości protezy;
• brak retencji mechanicznych dla zębów akrylowych (wypadanie zębów);
• brak połączenia materiału spowodowany niską temperaturą formy lub
wtrysku;
• uwolnienie protezy z gorącej puszki - deformacja materiału termopla-
stycznego.
5. Opracowywanie protez
Opracowywanie protezy należy rozpocząć od obcięcia kanałów wtryskowych
za pomocą separatora, a następnie przystąpić do obróbki mechanicznej. Ma-
teriał powinien być obrabiany poprzez ścieranie, a nie skrawanie (zalecane
kamienie i gumki). Do polerowania stosuje się drobnoziarnisty pumeks oraz
przeznaczone wyłącznie dla tych materiałów pasty polerskie.
Należy pracować na niskich obrotach, aby nie dopuścić do nadtopienia
materiału. Do obróbki protez nylonowych nie należy stosować grubych fre-
zów, gruboziarnistego pumeksu, past do akrylu. W przypadku protez ace-
talowych można stosować standardowe frezy, kamienie i gumki (jak przy
Podstawowe materiały stosowane w protetyce i technologie ich laboratoryjnego ... 385
obróbce akrylu). Do opracowywania akronu używa się kamieni, gumek,
szczotki z pumeksem oraz szmaciaków.
Tworzywa termoplastyczne można zastosować w pracach kombinowanych
(połączenie różnych materiałow, pos1adaJących odmienne właśc1wosc1 i pa
rametry zastosowania):
• szkielet acetalowy - klamry, podparcia i siodła w różnych kolorach;
• szkielet metalowy - klamry i podparcia acetalowe;
• szkielet metalowy - klamry i siodło protezy z acronu;
• szkielet metalowy - klamry nylonowe;
• protezy częściowe akrylowe - klamry i podparcia z acetalu.
łączenie następuje wyłącznie na drodze mechanicznej). W celu połączenia
nowane można wykonać poprzez dodatkowy wtrysk potrzebnego materiału.
Zalety protez z tworzyw elastycznych:
• brak widocznych klamer (estetyka protezy);
• brak monomeru resztkowego (mało alergizujące);
• odporność na działanie zasad i kwasów (pH 4-9);
• niski ciężar właściwy.
Wady protez z tworzyw elastycznych:
• protezy z tworzyw termoplastycznych ze względu na dużą elastyczność ma-
teriałów (szczególnie nylonu) mogą działać traumatyzująco na podłoże pro-
tetyczne;
• złe zaprojektowanie rozległych klamer może przyczynić się do urazu przyzę­
bia podczas osiadaniu protezy:
o niska sprężystość klamer acetalowych w porównaniu z metalowymi po-
woduje sześciokrotnie mniejszą siłę retencji protezy (dlatego klamry po -
winny posiadać o 20-30% większy przekrój);
o można wykonywać tylko klamry proste z prowadzeniem aktywnym;
• słabe połączenie pomiędzy zębami akrylowymi i tworzywem termoplastycz-
nym płyty może spowodować „wypadnięcie" zęba z protezy lub przebarwie-
nia w okolicy szyjek zębów w protezie;
• protezy przebarwiają się na skutek dłuższego użytkowania;
• naprawa protez jest trudna i wymaga dotrysku materiału;
• wykonywanie protez z tworzyw jest bardziej kosztowne niż akrylowych.
386 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
Zalecenia dotyczące stosowania protez z materiałów termoplastycznych
• Do czyszczenia protez nie należy używać niektórych substancji czyszczących
(np. utleniających typu CoregaTabs). Proteza nie jest odporna na działanie
alkoholi o stężeniu powyżej 40%.
• Nie należy stosować bardzo ściernych past. Można myć pastami do standar-
dowej higieny jamy ustnej o niskim ROS.
• Okresowo protezę można oczyszczać w myjce wibracyjnej wypełnionej pły­
nem przeznaczonym do protez z materiałów termoplastycznych.
• Nieużywaną protezę po uprzednim umyciu przechowuje się w pojemniku
wypełnionym słabym roztworem płynu dezynfekcyjno-myjącego (pamięta­
jąc o wymianie płynu zgodnie z instrukcją).
• Nie należy pozostawiać protezy na sucho, na słońcu i w pobliżu źródeł ciepła
czy otwartego ognia (materiał palny).
• Proteza nie jest widoczna na zdjęciach rtg.
• W przypadku kontaktu z substancjami niespożywczymi lub niewłaściwej
eksploatacji proteza może zmienić kolor oraz utracić właściwości fizyczne.
• Proteza wymaga w trakcie użytkowania okresowej kontroli stomatologicz-
nej (standardowo co 6 miesięcy, o ile nie ma innych zaleceń); w przypadku
zaniku wyrostka zębodołowego konieczne jest podścielenie lub rebazacja
płyty protezy.
Piśmiennictwo
Bartczyszyn M, Jaczewski, Tomalik I: Protezy ruchome nylonowe - alternatywa dla protez akry-
lowych w leczeniu protetycznym. Mag Stomatol 2007; XVII, 9: 38-42.
Belli R, Wendler M, de Ligny D, Cicconi MR, Petschelt A, Peterlik H, Lohbauer U: Chairside
CAD/CAM materials. Part l: Measurement of elastic constants and microstructural characteri-
zation. Dent Mat 2017; 33: 84-98.
Beuer F, Schweiger J, Edelhoff D: Digital dentistry: an overview of recent developments for
CAD/CAM generated restorations. Brit Dent J 2008; 204: 505-11.
Bollman F, Wannenmacher M: An individual functional mouth protector ofTrioplast for con-
tant sport. DDZ 1971; 25, 10: 390-2.
Combe EC: Wstęp do materiałoznawstwa. Sanmedica, Warszawa 1997.
Craig RG, Powers JM, Wataha JC: Materiały stomatologiczne. Elsevier Urban & Partner, Wro-
cław 2006.
Czerniecki P: Fakty i mity związane z protezami termoplastycznymi. As Stomatol 2007; l: 20-2.
Dejak B: Wykonanie różnych uzupełnień protetycznych z zastosowaniem współczesnych syste-
mów CAD/CAM. Mag Stomatol 2018; 28, 7-8: 12-22.
Dejak B, Kacprzak M, Smielak B, Suliborski B: Struktura i niektóre właściwości ceramik denty-
stycznych. Protel Stomatol 2006, LVI, 6: 471-7.
Podstawowe materiały stosowane w protetyce i technologie ich laboratoryjnego... 387
Fakhari R: Różnice systemowe w technologii tworzyw termoplastycznych. Now Techn Dent
2008; 3,44.
Florjańczyk z, Penczek S: Chemia polimerów. Wyd Politechniki Warszawskiej 2002.
Gładkowska M, Montefka P, Okoński P: Porównanie systemów CAD/CAM stosowanych we
wspólczesneJ protetyce stomatologicznej. Protel ~tomatol 2008; LVIII, 2: 105• 13.
Lee HH, Lee JH, Yang TH, Kim YJ, Kim SC, Kim GR, Kim HR, Lee CJ, Okubo C: Evaluation
of the flexural mechanical properties of various thermoplastic denture base polymers. Dent
Mater J 2018; 37, 6: 950-6.
Jedynak B, Mierzwińska-Nastalska E: Metody przetwarzania tytanu stosowane w protetyce sto-
matologicznej. Protel Stomatol 2013; 63, 3: 224-33.
Jedynak B, Szczyrek P: Zastosowanie techniki galwanoformingu w protetyce stomatologicznej.
Protet Stomatol 2010; 60: 61-6.
Kasperski J, Wyszyńska M, Jaroszuk-Rogal M, Mitera A: Protezy acetalowe i nylonowe. Mag
Stomatol 2010; XX, 2: 26-9.
Kardasz P, Wolanek Z: Materiałoznawstwo protetyczno-stomatologiczne. PZWL, Warszawa 1983.
Lai YL, Lui HF, Lee SY: In vitro color stability, resistance and water sorbtion of four removable
gingival flange materials. J Prothet Dent 2003; 90, 3: 293-300.
Lewis GK, Schlienger K: Practical consideration and capabilities for laser assisted direct metal
deposition. Mat Des 2000; 21: 417-23.
Majewski S: Nowe technologie wytwarzania stałych uzupełnień zębowych: galwanoformingu,
technologia CAD/CAM, obróbka tytanu i współczesne systemy ceramiczne. Protet Stomatol
2007; LVII, 2: 124<H.
Majewski S: Rekonstrukcja zębów uzupełnieniami stałymi. Wyd Fundacji Rozwoju Protetyki,
Kraków 2005.
Majewski S, Pryliński M: Materiały i technologie współczesnej protetyki stomatologicznej. Cze.
lej, Lublin 2013.
Marciniak J, Kaczmarek M, Ziębowicz A: Biomateriały w stomatologii. Wyd Politechniki Slą
skiej 2008.
Młynarski M, Borsuk-Nastaj B: Zastosowanie technologii selektywnego topienia laserem (SLM)
w wykonawstwie stałych uzupełnień protetycznych. Protet Stomatol 2012; 62: 203-10.
Nowoczesne rozwiązania protetyczne z zastosowaniem technologii biokompatybilnych - pro-
jekt współfinansowany przez UE w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 2010.
Orlicki R, Kłaptocz B: Tytan i jego stopy, właściwości i zastosowanie w stomatologii oraz sposo-
by przetwarzania. Inż Stomatol Biomater 2002; I: 4-9.
Pietruska M, Pietruski J: Zastosowanie techniki galwanoformingu w protetyce. Protet Stomatol
2004; LIV: 352-6.
Pryliński M, Limanowska-Show H: Właściwości tytanu i problem nadwrażliwości na ten metal.
Implantoprotet 2007; 8, 4: 50-2.
Rosenstiel S, Land M, Fujimoto J: Współczesne protezy stale. Czelej, Lublin 2002.
388 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych

Schmidseder J: Stomatologia estetyczna. Czelej, Lublin 2003.

Spiechowicz E: Protetyka stomatologiczna. PZWL, Warszawa 1998.
Urbanek R, Sikorska-Bochińska J, Buczkowska-Radlińska J: Nowe oblicze uzupełnień prote•
tycznych w stomatologii Acetyl Pressing Dental. Elastyczne i sprężyste tworzywo na protezy ru-
chome i stale, w aspekcie alergii kontaktowej na monomer akrylu. Twój Przegl Stomatol Techn
Dent 2004; 3: 18-20.
Skorowidz
Van Roekel NB: Electrical discharge machining in dentistry. Int J Prosthodont 1992; 5, 2: 114·2 l.
Wendler M, Belli R, Petschelt A, Mevec D, Harrer W, Lubec T , Danzer R, Lohbauer U: Chairside Acetal 380.5 Ferrule effect 30, 40, 46-7
CAD/CAM materials. Part 2. Flexural strength testing. Dent Mat 2017; 33: 99- 109 Adaptacja 87, 128, 134-5, 200,221,244,270, FRC 40-3, 45, 47, 125
280,286
Wiśniewski A: Protezy elastyczne. Twój Przegl Stomatol 2004; 4: 28-9. Akryl 12, 31·2, 53, 93,113,119,122,143, Galwanoforrning81, 91-2, 104,261,269, 356-7,
Wojciechowska M: Ocena wybranych właściwości stopów kobaltowa-chromowych łączonych 192, 198·201,202•4,207,210-11,215,217, 387
różnymi technikami. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych, Łódź 2009. 220,244-5,254,259,266-9,274,277,279,
318-9,325,331-2,367,373-80,382,384-6,388 IDS 57, 74, 333
Yunus N i wsp: Same flexular properties of a nylon denture base polymer. J Orał Rehabil 2005; Analiza paralelometryczna 121, 137,206,216, lmplantoprotezy 284, 287-90, 292, 295,298,301,
32, 1: 65-71. 218-9,222-3,229-31,244-5,382 303-6
lnlay 49, 366
Błąd polimeryzacji 378
Bruksizm 51, 56, 62, 70,286,288 Kalota 170-1, 181-7, 192,202
Klamra 79, 141,208, 216-7, 221-2, 228,229,
Cementowanie 231 -40,349,379-82,385
- adhezyjne 43, 59-60, 64-7, 76, 99,333, 340, Klasyfikacja
342, 344, 359-62 - wg Eichnera 13-4
- tradycyjne 33, 91, 103, 340-2 - wg Galasińskiej 12, 107
- tymczasowe 290 - wg Józefowicza 137, 156
Cementy - wg Kennedy'ego 13, 107, 141
- kompozytowe 33, 36, 42, 44, 66, 76, 103, 124, - wg Majewskiego 15, 139, 152, 259
339.40 - wg Mischa 288, 291
- tradycyjne 103 - wg Supple'a 138
Ceramika Kładka Doldera 260
- hybrydowa 56, 65, 69,358,361, 366 Kontrola fonetyczna 197, 200
- skaleniowa 62, 65, 69, 94,343,358,361,366 Korona
- spiekana 74, 84,364 - całkowita 79, 83, 94, 99
- doczona 75 - dodziąsłowa 79, 81, 83, 94, 99
Cierń 124, 216-21, 232,238,382 - jednolita 79, 94
- metalowa 79, 80-2, 353
DBA74 - metalowo-ceramiczna 83, 91, 93,347
Diagram Posselta 152-3 - metalowo-kompozytowa 92-3
Dobór zębów - pełnoceramiczna 34, 45, 91, 94-5, 98-9
- wg Frusha 166 - teleskopowa 91,227, 241,244,259, 261-3,
- wg Horaufa 165 267-9,349,357,366
- wg Williamsa 164-5, 195 - tymczasowa 33, 80, 85-6, 95-6, 101, I IS, 267-8,
297,304,314-5,325,327-9,332-3,367
Elektropolerowanie 253 - ze stopniem 94, 99,261
Elementy retencyjne 27-8, 38, 40, 118, 123-4, 129, - złożona 81, 83-6, 88, 91-3, 99, 102-4, 335-40,
188,217,244, 259-62,264-7,381-2 342,348,350,352, 355,359,373
Erozja iskrowa 81, 354-5 Krzywa
- Monsona 169-70, 194
Fenomen Christensena 169-72, 181 - Spee 169-70, 172, 194-5
390 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych Skorowidz 391

Licówki - pólbezpośrednia 58 Największa wypuklość Primer33,44,55, 123-4,342-4

- cementowanie 76 - prasowania 63 - bezwzględna 223 Proteza
- ceramiczne 74 - wg Akermana I 72 - względna 223 - akrylowa 203, 259
- porcelanowe 77-8 - wg Bielskiego 170, 177, 179 Nakłady - całkowita 133, 141-2, 168-9, 172-3, 188,
- typu I 71, 73 - wg Bieske 169 - całkowite 49 257-9,264,266-70, 273,275,280,286,315,
- typu L 71, 73 - wg rehra ló~ cerarn1Czne 61- 3 366-7, 375,381
- typu U 71, 73 - wg Gysiego 169-70, 172 - częściowe 49 - częściowa 11, 141, 203-4, 208-9, 212-3, 217,
Linie -wgGysiego-Fischera 172 - ze stopów złota 50, 52, 61 258-9,273,275,278,280,348-9,375,377,
- międzywyrostkowe 169,172, 178-80, 182, - wg Hallera 170 Napalanie 74, 84, 89, 97, 116-7, 301 380-1, 385
184-6, 194 - wg Hanau 169 Nici retrakcyjne 312,316, 321-4 - natychmiastowa 12,203,259, 273-5, 277-80
- orientacyjne 156-7, 160-1, 164,208,231 - wg Hiltebrandta l 70, 181 Nylon 380-1, 383,385 - osiadająca 11, 137, 203-4, 208-9, 2 12-3, 217,
- pomocnicze 177, 182, 191 - wg Korholza 172 221,258,266-7,270,380-1
- wg Marxkorsa 148-9 Odciążenie 148, 195, 197-8, 211,243, 245-6, - overdenture 11-2, 28,203,244, 257-9, 263-4,
Łącznik 117,163, 216-7, 231, 239-40,
263, 284-5, - wg Pionki 148-9, 169 262, 277•8 267-70,290-1,293,302
290,292,296,298-9,301-5,351,355,366-7, - wg Potera I 72 Odlewanie metali 54 - pochirurgiczna 273
371,382 - wg Reinchenbacha 275 Okluzja próbna 135, 149, 191-8,204, 209,217,219,
Łuk gotycki 152-3, 163-4, 188, 190 - wg Searsa 170 - normy 167, 194 221,265-9,274,277,279-80,376-7
Łyżka - wg Swensona 279 - szpara okluzyjna l 72 - przedchirurgiczna 273
- indywidualna 135, 141-5, 148-9, 188-9, 207, - wg Wiocha 169 - teorie odtwarzania 168 - ruchoma 11, 27, 29, 116,203,213,215, 221,
219,265,267,269,274-7,279-80,299-300, - wtrysku termicznego pod ciśnieniem 378-9 Onlay 49, 366 257,264, 273,278-80,290-4, 349
316, 318-9 - spiekania 63, 66, 74, 97,363 Overlay 49-50, 67, 366 - stała 11, 49, 92, 107,203,266,274, 291-2, 294,
- wyciskowa 31, 141-2, 144-5, 323-4 - statyczna 170, 172, 182 311,351
Mezostruktura 285 Podbudowa metalowa 84, 86, 88-9, 93, 115, 119, - szkieletowa 11-2, 215-22, 224, 231-2, 240,
Magnesy 259, 263-4, 292-3 Mikroestetyka 17, 22 121,356 242,244-5, 249,253,257,259,267-9,274,
Makroestetyka 17 Mikroretencja 93, 122 Podcień 31, 34, 43, 52, 57, 62,66, 84, 92, Ili, 350-1, 355,366,379, 381-2
Makroretencja 93, 122 Miniestetyka 17, 19 ll7, 122,211,218, 223-4, 229,231, 234-7, - tymczasowa 12, 278
Masa Mock-up 72-3, 328,331 239,245,247,260,266,277,319,324,328, - z tworzyw termoplastycznych 382, 385-6
- ogniotrwała 32, 36, 54, 63, 74-5, 97, 115, Model 370,382,384 Przedlewy silikonowe 254
246-8, 250-1, 267, 354, 364-5 - gipsowy 74, 127, 143, 147, 150, 160,166,222, Podparcie 13·4, 70, 76,101,109, 118-9, 154, Przęsło 50, 56, 79,83, 100, 108-12, 114,117,127,349
- polieterowa54, 58, 62,300,311, 315-7, 319 278-9,316, 328-9,331,363-4,367 156,170, 199,208,221, 231,236-9,242,269, Puszkowanie204,209-11,267,375-7,382,384
- polisulfidowa 311,318 -orientacyjny 135, 140, 143,189,218,267, 277, 293-4, 385 Przymiarka 76, 102, 135, 265-8
- silikonowa 31, 33, 54, 72, 74, 81, 85, 141, 269,274 Podścielenie 141. 199,201.278, 280,386
144,149,162,164,188,190,207,246,248, - roboczy 58, 115, 121, 135, 141, 149-50, 163, Położenie żuchwy Relacja centralna 151-4, 189
254, 311-5, 319,382 191,204,207,209,218-20,222, 231,238, - dotylne 151,153,160, 163, 167, 190 Retencja 27, 30, 33, 37-9, 54-5, 61, 66, 81, 93-4,
- winylosiloksanoeterowa 311, 317 244-5,254,267,269,275,279,301,305,312, - spoczynkowe 151-2, 158 100, 103, 116, 121-2, 124,139, 147, 150, 156,
- wyciskowa 140-1, 144-5, 147-8, 207,244, 316-7,319,332,355,382 Powielenie modelu 63, 74,121,218, 244-6, 267, 194-5, 199-201, 206,212, 234, 237-8, 240-4,
267,280,299-300,311,316,318,321,323-4 - sytuacyjny 72 269,331,364-5,382 257,260-3,269-70,280,290,294,335,384-5
Metoda - wstępny 127, 143, 206 Powierzchnia
- anatomofizjologiczna 154,163,208,277 Mosty - dolnokątowa 223, 225-6 Selektywne spiekanie laserowe (SLM) 81, 354-6
- antropometryczna 163 - adhezyjne 108, 118-9, 121, 124-5, 127-8, 340, - gómokątowa 223-4, 227, 232-3, 240 Silanizacja 93, 124, 343
- artykulacyjna 169, l 72, 181 342 - podparcia ozębnowego 109 Siodło protezy 216-7, 220,385
- bezpośrednia 31-2, 35, 50, 52-4, 56, 58, 61, - dwubrzeżne 112 - pośrednia 218,225, 227-30, 232 Stal nierdzewna 37, 356
278,328 - dwubrzeżno-jednobrzeżne 112-3 - prowadząca aktywna 216, 225-7, 229,231 Stopień
- CAD/CAM 35, 56, 59, 64, 66, 74-5, 81, 102, - jednobrzeżne 112· 3 - prowadząca bierna 225, 227 - chamfer66, 73, 81, 85-6, 92, 101,117,261,267,
113,115,117,261,295,302, 354-5, 365-8, 379 - jednolite 113 - prowadząca klasyczna 225-6, 229-30 269
- implantacji 283,286, 288-9, 295-8, 304-5 - klasyczne 107,115, 117-8 - retencyjna 216,218, 225-7, 229-31, 233, radial shoulder 63, 85-6
- infiltrowana 98 - na podbudowie z dwutlenku cyrkonu 117 236-7, 245 roundedshoulder97, 101, ll7
krakowska 172, 181-2 - niejednolite 113 - stabilizacyjna 225, 227-8 Stopy
- odlewania 81, 86, 92, 98, 115, 261, 30 I, 364 - tymczasowe 110, 113, 115, 118,298,314, -wprowadzająca 218,225, 228-30 - chromowo-kobaltowe 250, 269, 354-5, 366
- pośrednia 31-2, 35-6, 52, 54, 58, 278, 325, 328 Prawo Ante'a 109 - chromowo-niklowe 80, 83
328 - złożone 115-6, 335-6, 338-9, 342,348, 350 Preparaty hemostatyczne 320-2, 346 - palladu 37,347
392 Vademecum wykonywania protez stałych i ruchomych
- platyny 37, 347
srebrowo-palladowe 29, 80, 83, 349
- tytanu 37, 83,261, 283-4, 348,351,354,
356,366
- złota 12, 29, 37, 49-51, 53, 67, 80, 83, 91,
123,261, 269,303, J47-9
Strefy Lunda 136
Suprastruktura 285,355, 366-7
System Ackermana 260
Szlifowanie 81-2, 85-7, 92 3, 95, 98, 101, 104,
119,206,215, 218,229,244,27 3,297,305,
319,321,325, 328,331-3, 365
Scięcie piórkowe 52-3, 57
Technika
- infiltrowania szkłem 98
- odlewania 81, 86, 92, 98,301 , 364
spiekania 63, 66, 74, 97, 363
- tłoczenia 63, 66, 74, 98, 115, 364-5
Testy Herbsta 143-6, 149, 195
Tienek cyrkonu 12, 28, 34-6, 43-4, 62, 83,
99-104,113, 115,117-8,261, 283-4,339,
344,354,358,36 0,366,368,371- 3
Tor wprowadzania 35, 120 l, 206,218, 223,230,
233, 241,244-5,259, 370
Tytan 37, 80, 84-5, 242,261, 283-4, 303,348,351,
354-5, 366
Ustawianie 164, 168-70, 172-3, 177 8, 181-2,
187,191-2,202, 253,279
Usuzeln.ienie 135, 145-7, 195, 197-8, 277
Utrwalenie 12,215, 248
Uzupełnienie
- tymczasowe 54, 58, 61, 72, 74, 76, 81, 85,
90, 93,118,203,296 ,298, 303-4,319,324- 9,
331-4, 379
- wewnątrzkoronowe 49-56, 59, 65, 67,366
Wax up 72, 75, 85,289,304, 315, 328-31
Wkłady
- ceramiczne 28, 34-6, 43-5, 61, 64
- indywidualne 28-9, 34-6, 45
- kompozytowe 28, 33, 40-1, 43-5, 57 8, 60
- koronowo-korzeniowe Il, 27-46, 83, 100,
103, 107-8,206,218, 243, 263-7, 270,332,335,
338 40, 342, 363
metalowe 28-9, 32, 36 40, 45
- standardowe 28, 37-41, 43-5, 332
- ze stopów z.lota 50, 53
Woskowanie 72, 115, 328, 330-1, 366
Wyciski
- anatomiczne 133, 140-3, 188,204, 206-7,
219,265,275,30 4
- Campagna 275-6
,zynnosuowe 135, 141, 143-5, 147 9, 190,
193,207,219,26 5,267,274-7,28 0,312,315,
317-9, 376-7
- dopełniające 141
- dwuwarstwowe 31, 114, 141, 299-300, 312,
314, 317-9, 323-4
- Firtella 275, 277
- jednowarstwowe 141,267, 299, 300, 317-8, 323
- mukodynamicz ne 147
- mukostatyczne 147
- na łyżce otwartej 298-300, 305
- na lyżce zamkniętej 298-9, 305
- orientacyjne 72, 134, 140-1, 218
- podścielające 141, 199-200, 212,312,315,31 8
- robocze 66, 74, l 19,141,218,265
różnowarstwowe 141
- sytuacyjne 31, 35, 58, 86
- wg Kozłowskiego 148
Włókna
- kwarcowe 40
- szklane 12, 28, 40-1, 45, 56, 94, 103, 113, 119,
125-7
Wymodelowanie 75, 87, 115, 135, 193, 198,208,
2ll , 353
Wzornik 135, 155-60, 162-4, 173, 177, 182-7,
189-91,204, 207-8,211,218-9,267, 269, 274,
277
Zanik beuębnych wyrostków zębodołowych 28,
108, 134, 136-40,205, 239,279,291,38 6
Zatrzaski kulkowe 241-3, 259-60, 266, 292-3
Zęby
- guzkowe 169, 187
- naturalne 69, 72, 89,107, 166, 168-9, 172,
279,284,291-2, 326
- oporowe 216, 218-9, 222, 224-7, 229-31,
233-4, 236-8,241, 244
- płaskoguzkowe 170,1 72, 179, 182, 187
sztuczne 148,161,164, 166, 168-9, 172, 194-5,
208,212, 219,278
Zwarcie centralne 59, 135, 149-52, 154-6, 159-60,
162-4, 190-1, 194, 196-7, 208, 218-20, 265, 267,
274,280
Zwierak 170, 185
BG \łJUM