另请回答以下 “有问号 ？” 的问题：请不要漏填，若没有就写 “无”

1. 姓名：牛帮宣 NIU, BANGXUAN

2. 曾用名?
3. 婚姻状况：结婚
4. 出生日期：1948-07-08
5. 出生地：河南省
6. 家电话号码?
7. 手机号码：18889345133
8. QQ 用户名字是什么？
9. 从 16 岁到现在所住过的住址: (若有多，就提供多）
- 现在住址: 中国河南省海口市美兰区桂林洋青春东岸小区 19 栋 604 房
- 邮政号码？
- 时间从 ? 年 ? 月 到 现在

- 旧住址：
- 时间从 ？年 ？ 月 到 ？年 ？ 月

- 旧住址：
- 时间从 ？年 ？ 月 到 ？年 ？ 月

10. 现在是退休
- 时间开始退休？

11. 从 2013 到退休前有工作吗？

- 若有，旧公司名称？
- 地址？
- 电话？
- 职位？
- 时间从 ？年 ？ 月 到 ？年 ？ 月

(若有多，提供多）

12. 中学学校名称？
- 地址？
- 时间从 ？年 ？ 月 到 ？年 ？ 月

13. 专科学校名称？
- 专科课程？
- 地址？
- 时间从 ？年 ？ 月 到 ？年 ？ 月

14. 若有服过兵役 或参加共产党员 , 提供：

- 部队名称？
- 服役日期：时间从 ？年 ？月 到 ？年 ？月
- 军衔？
- 在军队的专业职业 ？

15. 有无犯罪记录？

16. 曾经申请美国签证，请提供护照和美国签证页
- 时间面签？
- 面签结果
- 什么签证类别？
- 美国签证号码？

17. 有来过美国旅游几次？
- 来美日期？
- 离美日期？

- 来美日期？
- 离美日期？

（若有很多次，只提供最近 5 次）

18. 从 2018 年曾经去旅游其他国家吗：

若有，
- 去何国？
- 去何国？

19. 除华语外，是否讲其它语言？

20. 父亲姓名： 不祥
- 出生日期： 不祥
- 出生城市： 不祥

21. 母亲姓名： 不祥
- 出生日期： 不祥
- 出生城市： 不祥

22. 配偶姓名： 刘延兰 LIU, YANLAN

- 出生日期： 1953-02-10
- 出生城市： 河南省
- 结婚日期： 02/09/1975
- 结婚地点： 河南省 海口市

23. 只有 1 女儿
- 孩子名字： 牛雪冰
- 出生日期：1976-01-05
- 出生城市：河南省 海口市
- 现在住址：3497 Clipper Dr, Chino Hills, CA 91709 USA
(这是以后移民局寄给绿卡的地址)
24. 过去五年内您是否被勒令离开美国？

- 若有，提出原因，日期和结果？

25. 过去 20 年内您是否第二次被勒令离开美国？

- 若有，提出原因，日期和结果？

26. 在过去十年中，您是否曾经非法居留并被勒令离开美国？

- 若有，提出原因，日期和结果？

27. 您是否曾被判犯有严重重罪并被勒令驱逐出美国？

- 若有，提出原因，日期和结果？

28. 您是否曾在美国非法居留超过 180 天（但不超过一年）并在过去三年内自愿离开美国？

- 若有，提出原因，日期和结果？

29. 您是否曾在过去 10 年内的任何时间非法居留美国超过一年或总计超过一年？

- 若有，提出原因，日期和结果？

30. 您是否曾经从美国法院授予合法监护权的人手中扣留过对美国境外美国公民儿童的监
护权？
- 若有，提出原因，日期和结果？

31. 您是否曾故意协助他人扣留美国法院授予合法监护权的人对在美国境外的美国公民儿
童的监护权？
- 若有，提出原因，日期和结果？

32. 您是否曾在美国投票是否违反任何法律或法规？

- 若有，提出原因，日期和结果？

33. 您进入美国后有可能成为公共负担吗？

34. 您曾经申请过社会安全号码吗？

- 若有，号码是什么？

注意： 因您有申请过政治庇护，面签时美国领事馆有可能会问你申请庇护的原因，时间
和结果。