İLERİ GİRİŞİMCİ DESTEK PROGRAMI

BAŞVURU FORMU

KOSGEB Kahramanmaraş MüdürlüğüNE

İleri Girişimci Destek Programından yararlanma talebime ve/veya talebimize ilişkin bilgi ve belgeler ekte sunulmaktadır.

• Başvurumuza ilişkin olarak, Girişimcinin, işletmesinin kuruluş tarihinden üç yıl öncesinden Programa başvurduğu
tarihe kadar, başvuruda bulunduğu işletme dışında;
◦ gerçek kişi statüsünde bir firmasının olmadığını,
◦ tüzel kişi statüsünde kurulmuş herhangi bir firmada %30 ve üzeri ortaklığının bulunmadığını,
• Başvurunun; desteklerden yararlanmak amacıyla başka bir işin devamı veya genişletilmesine yönelik olmadığını,
• Bu başvuru formunu hazırlamış olmanın/olmamızın, KOSGEB’e herhangi bir yükümlülük getirmeyeceğini ve
tarafımıza herhangi bir talep hakkı doğurmayacağını, müktesep hak teşkil etmeyeceğini,
• Beyana aykırı durumların tespit edilmesi halinde KOSGEB tarafından yapılan tüm ödemelerin yasal faizi ile tahsil
edileceğini ve hukuki işlem başlatılabileceğini,
• Destek programı başlangıç tarihinin; İşletme olarak yapılan başvurularda Kurul kararının KOSGEB evrak kaydına
alındığı tarih; Girişimci olarak yapılan başvurularda Taahhütnamenin işletme tarafından KBS üzerinden onaylanıp
evrak kaydına alındığı tarih olduğunu bildiğimizi,
• Destek programından yararlanmaktan vazgeçtiğimize dair 2 ay içerisinde yazılı talepte bulunmamamız halinde
Programdan yararlanmış sayılacağımızı,
• Girişimcinin destek programı süresinde başka bir işletme/kurum/kuruluşta SGK hükümlerine tabi olarak
çalışmayacağını
• Destek kapsamındaki harcamaları banka aracılığı ile yapacağımız ve bankacılık işlem belgelerini gerektiğinde destek
sürecinin herhangi bir aşamasında KOSGEB’e sunulmak üzere işletmede muhafaza edeceğimizi,
• Vadeli işlemler dâhil olmak üzere destek kapsamındaki mal/hizmete ilişkin ödememiz veya katkı payı ödememiz
tamamlanmadan KOSGEB’den destek ödemesi talep etmeyeceğimizi (erken ödeme hariç)
• Başvuru ve uygulama süreçlerinde KOBİ Bilgi Sistemi (KBS) üzerinden KBS’de kayıtlı e-posta /e-Tebligat
sisteminde kayıtlı adresimize gönderilecek bildirimler ile KBS arayüzündeki bildirimleri takip edeceğimizi ve bu
bildirimleri tarafımıza yapılmış sayacağımızı,
• İleri Girişimci Destek Programı Taahhütnamesini okuduğumuzu, anladığımızı, onayladığımızı; Girişimci olarak
yapılan başvurularda; kurul kararının bildirim tarihinden itibaren 6 ay içerisinde işletmenin kurulması ve
taahhütnamenin onaylanması gerektiğini bildiğimizi,

kabul, beyan ve taahhüt ederim.

Gereğini arz ederim.

“Bu Başvuru Formu SERHAT DALGAÇ tarafından 12.09.2023 tarihinde KOBİ Bilgi Sistemi üzerinden onaylanmıştır.”

ROBOMAK ROBOTİK MÜHENDİSLİK SANAYİ VE TİCARET LİMİTED

BAŞVURU SAHİBİ
ŞİRKETİ
VERGİ NO (Şahıs İşletmeleri İçin T.C. Kimlik No) 7350923793

E-TEBLİGAT ADRESİ 25909-46260-26717

GİRİŞİMCİ ADI SERHAT DALGAÇ
FAALİYET KONUSU(Seçilen faaliyet konusu ile iş
Başka yerde sınıflandırılmamış diğer özel amaçlı makinelerin imalatı
modelinde belirtilen faaliyetler uyumlu olmalıdır.)
FAALİYET KODU 28.99.90

TEKNOLOJİ DÜZEYİ Orta Yüksek Teknoloji

FRM.19.00.01/03 1/9
Rev. Tar :10.11.2022 Karekod: 6OLY9
 İLERİ GİRİŞİMCİ DESTEK PROGRAMI

BAŞVURU FORMU

AVŞAR MAH. AVŞAR YOLU CAD. 36/

ADRESİ
ONİKİŞUBAT/KAHRAMANMARAŞ
KURULUŞ TARİHİ 10.11.2016
İŞGEM/TEKMER ADI (İŞGEM/TEKMER’de yer
alıyorsa)
Girişimci
Başvuru Tipi
İşletme

Mevcut Başvuru Geçmişi (Bu alan işletme/girişimci tarafından doldurulmayacaktır.)

Sıra Bavuru Uygulama Birimi Uygulama Birimi
Açıklama
No onay tarihi İşlemi İşlem Tarihi
İşletmenizin adres değişikliği sicil kayıtlarına yansımış ancak GİB
kayıtlarına yansımamıştır. GİB de kayıtlı adresiniz halen İSTASYON
MAH. CaddeSokak: İLAHİYAT CAD. (HILAL TEKSTIL)
Revizyon
1 11.08.2023 14.08.2023 KapiNo/DaireNo: 8 / IlceAdi:DULKADİROĞLU ilKodu:046
Gerekmektedir
görünmektedir. Adres değişikliğinin GİB kayıtlarına yansımasının
ardından program başvurunuzu onaylayınız. Adres değişikliğine ilişkin
GİB yoklama fişini iş modeli formunuzun devamına ekleyiniz.
2 12.09.2023

FRM.19.00.01/03 2/9
Rev. Tar :10.11.2022 Karekod: 6OLY9
 İLERİ GİRİŞİMCİ DESTEK PROGRAMI

BAŞVURU FORMU

I. BÖLÜM
GİRİŞİMCİ VE ORTAK BİLGİLERİ

A) GİRİŞİMCİ ve ORTAKLARINA İLİŞKİN KİŞİSEL BİLGİLER[1]

Adı Soyadı SERHAT DALGAÇ

22GÜN MAHALLESİ 91032 SK.UMUT KENT SİT. A BLOK KAT13/25
Adresi
ONİKİŞUBAT/HKAHRAMANMARAŞ
Cep Telefonu 5332798388
E-Posta Adresi sdalgac@robomak.com.tr
Uyruğu T.C.
19.04.1983 - 40
Doğum Tarihi - Yaş
Yaş hesabında işletme tarafından başvurunun ilk onaylandığı tarih esas alınır ve sisteme sabitlenir.
En Son Mezun Olduğunuz
Lisans
Eğitim Kurumu
Eğitim Kurumunun Adı BEYKENT ÜNİVERSİTESİ
Bölümü YAZILIM MÜHENDİSLİĞİ
Mezuniyet Tarihi (Yıl) 2013

Katıldığınız Kurs,Seminer vb. Programlar

Yıl Programın Adı ve Konusu Süresi Aldığınız Belge
2014 SOLİDWORKS EĞİTİMİ SOLİDWORKS EĞİTİMİ 3 AY SERTİFİKA
2009 TASARIM YAZILIM KURSU YAZILIM KURSU 1 YIL SERTİFİKA

İş Deneyimi

Dönemi İşyeri Adı Görevi Çalışma Süresi

1.07.2003-1.07.2005 UFUK-DENT DİŞ TASARIM İMALAT 2 Yıl

2.05.2005-2.05.2010 ÇİZGİ BİLİŞİM TEKNOLOJİ YAZILIM TASARIM UZMANI 4 Yıl 12 Ay
2.07.2013-2.07.2015 FRELANCE YAZILIM TASARIM UZMANI 1 Yıl 11 Ay

MAKİNE TASARIMI,PROGRAMLANMASI VE İMALATI VE OTOMASYON İŞLEMLERİNDE

Diğer Nitelikleri
UZMAN

FRM.19.00.01/03 3/9
Rev. Tar :10.11.2022 Karekod: 6OLY9
 İLERİ GİRİŞİMCİ DESTEK PROGRAMI

BAŞVURU FORMU

[1]İşletme olarak yapılan başvurularda her ortak için ayrıca doldurulacaktır.

B) GİRİŞİMCİ ve ORTAKLIK YAPISINA İLİŞKİN BİLGİLER

T.C. Kimlik
Numarası/ Genç, gazi, birinci Girişimcilik
Girişimci/
Sıra Pasaport Ortaklık derece şehit yakını Girşimcilik Eğitiminin
Ortağın Adı Cinsiyeti
No Numarası Payı (%) veya engelli Eğitimi Tipi Tamamlanma
Soyadı
(Yabancı statüsünde mi?* Tarihi
Uyruklular İçin)
Genç UGE***
Gazi Geleneksel
SERHAT Şehit Yakını UGE: 03.11.2016
1 30328737968 100 Erkek İleri
DALGAÇ
Engelli **

* İlgili web servis sorgulamalarında statüsü hakkında veri gelmeyen/eksik gelen girişimciler belge yüklemesi yaparak durumlarını seçebileceklerdir.
**Engelli statüsü seçilen başvurularda, girişimcinin engellilik durumu ilgili Bakanlığın web servislerinden kontrol edilmesi için 6698 sayılı Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu kapsamında tarafınızca onay verilmesi gerekmektedir.
***01.01.2021’den sonra seçilemeyecektir.
****İşletme ortağının tüzel kişilik olması durumunda, tüzel kişiliğin unvanı ve vergi numarası ile kayıt yapılacaktır.

C) GİRİŞİMCİ ve ORTAKLARININ İŞ GEÇMİŞİ

Varsa mevcut ve daha önce kurduğu işletme(ler)in

T.C. Kimlik
Numarası/
Pasaport Esnaf/
Vergi Dairesi Esnaf/ Faaliyet Açık/ Ortaklık
Numarası İşletme Adı Ticaret
Adı/ No Ticaret Odası Adı Konusu Kapalı Yüzdesi
(Yabancı Sicil No
Uyruklular
için)
289990-
BAŞKA
YERDE
ROBOMAK SINIFLAN
ROBOTİK DIRILMA
Girişimci AKSU/735092 MÜHENDİSLİK MIŞ
30328737968 KMTSO 15815 Açık 100
İşletmesi 3793 SANAYİ VE DİĞER
TİCARET ÖZEL
LİMİTED ŞİRKETİ AMAÇLI
MAKİNEL
ERİN
İMALAT

FRM.19.00.01/03 4/9
Rev. Tar :10.11.2022 Karekod: 6OLY9
 İLERİ GİRİŞİMCİ DESTEK PROGRAMI

BAŞVURU FORMU

II. BÖLÜM
İŞ MODELİNE İLİŞKİN BİLGİLER

Başvuru formunun II. Bölümü “İş Modeline İlişkin Bilgiler” doküman üzerinden doldurulmuş ve başvuru sistemine
yüklenmiştir.

Bu bölüm tamamlandıktan sonra III No.lu bölümden devam edebilirsiniz.

FRM.19.00.01/03 5/9
Rev. Tar :10.11.2022 Karekod: 6OLY9
 İLERİ GİRİŞİMCİ DESTEK PROGRAMI

BAŞVURU FORMU

III. BÖLÜM
KOSGEB'DEN TALEP EDİLEN DESTEKLER

A) KURULUŞ DESTEĞİ
Talep Ediliyor
Talep Edilmiyor

B) PERFORMANS DESTEĞİ
Talep Ediliyor
Talep Edilmiyor

C) MAKİNE, TEÇHİZAT VE YAZILIM DESTEĞİ:

Makine Birim Tahmini

Teçhizatı Birimi Fiyatı Tutarı
Sıra
No
Gider Adı Asgari Teknik Özellikler n Yaşı Miktar (Adet/m3 (TL) (TL)
(En çok 3 vb.) (KDV (KDV
yıl) Hariç) Hariç)

AĞIRLIK 228KG GENİŞLİK 580MM

GAZALTI KAYNAK
1 YÜKSEKLİK 910MM UZUNLUK 0 4 Adet 77.000,00 308.000,00
MAK.
1110MM
Kullanım Amacı KAYNAK YAPILIRKEN GAZ ARACILIĞI İLE METAL PARÇALARIN
BİRLEŞTİRİLMESİ
AĞIRLIK 430KG BOY 1920MM SÜTUN
2 SÜTUNLU MATKAP 0 1 Adet 42.000,00 42.000,00
ÇAPI 130MM MOTOR DEVRİ 1400 D/DK
Kullanım Amacı UFAK ÇAPLI İMALAT İŞLERİ İÇİN KULLANMAK
AĞIRLIK 650 KG MOTOR 1.5 KW/300
3 ŞERİT TESTERE NM YÜKSEKLİK 1400MM GENİŞLİK 0 1 Adet 208.000,00 208.000,00
1200MM UZUNLUK 2000MM
Kullanım Amacı ÇEŞİTLİ METAL TÜRLERİNİ KESMEK
TOPLAM 558.000,00

FRM.19.00.01/03 6/9
Rev. Tar :10.11.2022 Karekod: 6OLY9
 İLERİ GİRİŞİMCİ DESTEK PROGRAMI

BAŞVURU FORMU

Sıra No Giderin Adı Proforma/Teklif/Fatura Bilgileri

1 GAZALTI KAYNAK MAK. Teklifin Alındığı İşletmenin Adı OĞULMUŞ ENDÜSTRİ

MALZEMELERİ TİC. SAN. LTD.ŞTİ
Teklifin Alındığı Tarih 12.07.2023

E-Posta info@ogulmus.com.tr

Telefon (344) 236-0402

Web Adresi www.ogulmus.com.tr

Tutar (KDV Hariç TL) 308.000,00

2 SÜTUNLU MATKAP Teklifin Alındığı İşletmenin Adı KAPTANOĞLU CİVATA TEKNİK

HIRDAVAT SAN. TİC.LTD.ŞTİ
Teklifin Alındığı Tarih 12.07.2023

E-Posta siparsi@kaptanoglucivata.com

Telefon (344) 236-4503

Web Adresi www.kaptanoglu.com.tr

Tutar (KDV Hariç TL) 47.000,00

3 ŞERİT TESTERE Teklifin Alındığı İşletmenin Adı KAPTANOĞLU CİVATA TEKNİK

HIRDAVAT SAN. TİC.LTD.ŞTİ
Teklifin Alındığı Tarih 12.07.2023

E-Posta siparsi@kaptanoglucivata.com

Telefon (344) 236-4503

Web Adresi www.kaptanoglu.com.tr

Tutar (KDV Hariç TL) 7.000,00

D) MENTÖRLÜK, DANIŞMANLIK VE İŞLETME KOÇLUĞU DESTEĞİ:[2]

Talep Ediliyor
Talep Edilmiyor
E) SERTİFİKA DESTEĞİ [3]
Talep Ediliyor
Talep Edilmiyor

F) DİĞER GİDERLER DESTEĞİ

KİRA DESTEĞİ
Talep Ediliyor
Talep Edilmiyor

FRM.19.00.01/03 7/9
Rev. Tar :10.11.2022 Karekod: 6OLY9
 İLERİ GİRİŞİMCİ DESTEK PROGRAMI

BAŞVURU FORMU

Birim Fiyatı Tahmini

Sıra Birimi
No
Gider Adı Asgari Teknik Özellikler Miktar (TL) Tutarı (TL)
(Adet vb.)
(KDV Hariç) (KDV Hariç)

TOPLAM

[2] Yalnızca orta-yüksek ve yüksek teknoloji düzeyindeki işletmeler başvuru yapabilir.

[3] 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu uyarınca güncel İşyeri Tehlike Sınıfları Listesinde yer alan iş kollarından tehlikeli ve çok
tehlikeli sınıfında yer alan NACE Koduna sahip işletme talep edebilir.

FRM.19.00.01/03 8/9
Rev. Tar :10.11.2022 Karekod: 6OLY9
 İLERİ GİRİŞİMCİ DESTEK PROGRAMI

BAŞVURU FORMU

Sıra No Giderin Adı Proforma/Teklif/Fatura Bilgileri

"Bu Başvuru, İleri Girişimci Destek Programı Uygulama Esasları Geçici Madde 4 kapsamında alınmıştır."

FRM.19.00.01/03 9/9
Rev. Tar :10.11.2022 Karekod: 6OLY9