GĠRĠġĠMCĠLĠK DESTEK PROGRAMI

YENĠ GĠRĠġĠMCĠ DESTEĞĠ

BAġVURU FORMU

KOSGEB
………….…………… MÜDÜRLÜĞÜ’NE

KOSGEB GiriĢimcilik Destek Programı kapsamındaki Yeni GiriĢimci Desteğinden

yararlanma talebine iliĢkin bilgi ve belgeler ekte sunulmaktadır.

 BaĢvuruya iliĢkin olarak, ĠĢletme kuruluĢ tarihi itibariyle giriĢimcinin;

 Son 1 (bir) yıl içerisinde aynı faaliyet konusunda (Güncel NACE-Ekonomik Faaliyet
Sınıflamasında yer alan 4’lü koda göre); Ģahıs iĢletmesinin veya bir iĢletmede
%50’den fazla ortaklığının bulunmadığını,
 Mevcutta kendisine ait gerçek kiĢi statüsünde baĢka bir iĢletmesinin bulunmadığını,
 Mevcutta tüzel kiĢi statüsünde kurulmuĢ herhangi bir iĢletmede %50’den fazla
ortaklığının olmadığını,
 Aynı baĢvurunun baĢka KOSGEB Birimleri tarafından reddedilmediğini,
 ĠĢletmenin, baĢka bir iĢin devamı veya geniĢletilmesine (makine ekipman yenilemeye vb.)
yönelik olmadığını,
 Bu baĢvuru formunu hazırlamıĢ olmanın, KOSGEB’e herhangi bir yükümlülük
getirmeyeceğini ve tarafınıza herhangi bir talep hakkı doğurmayacağını, müktesep hak
teĢkil etmeyeceğini,
 Beyana aykırı durumların tespit edilmesi halinde KOSGEB tarafından yapılan tüm
ödemelerin yasal faizi ile tahsil edileceğini ve hukuki iĢlem baĢlatılabileceğini,
kabul, beyan ve taahhüt ederim.

Gereğini arz ederim.

ĠĢletme Yetkilisi Adı Soyadı

……./…../20……
KaĢe, Ġmza

ĠġLETME ADI

VERGĠ NO (ġahıs ĠĢletmeleri Ġçin T.C. Kimlik No)

FAALĠYET KODU/KONUSU

ADRESĠ

KURULUġ TARĠHĠ

ĠġGEM ADI (ĠġGEM’de yer alıyorsa)

VARSA DAHA ÖNCE ALINAN YENĠ GĠRĠġĠMCĠ

DESTEĞĠ TÜRÜ, TUTARI VE ÖDEME TARĠHĠ

FRM.03.02.01/06
Rev. Tarihi: 28/12/2017 1
 GĠRĠġĠMCĠLĠK DESTEK PROGRAMI

YENĠ GĠRĠġĠMCĠ DESTEĞĠ

BAġVURU FORMU

EKLER:
1. ĠĢ Planı Formu
2. Destek kapsamında satın alınacak veya alınan makine-teçhizat, yazılım, ofis donanımı için
proforma faturalar/fiyat teklifleri veya faturalar
3. Vergi levhası
4. GiriĢimcinin engelli, gazi veya birinci derecede Ģehit yakını olması durumunda bu durumu gösterir
belge
5. ĠġGEM’de yer alınması durumunda ĠġGEM’den alınan kabul yazısı

GiriĢimcinin Önceki BaĢvuruları (Bu alan işletme tarafından doldurulmayacaktır.)

Sıra Faaliyet Uygulama Karar Tarihi Durumu Açıklama

No Kodu Birimi

Mevcut BaĢvuru GeçmiĢi (Bu alan işletme tarafından doldurulmayacaktır.)

Sıra BaĢvuru Uygulama Birimi Uygulama Birimi Açıklama

No onay iĢlemi iĢlem tarihi
tarihi

FRM.03.02.01/06
Rev. Tarihi: 28/12/2017 2
 GĠRĠġĠMCĠLĠK DESTEK PROGRAMI

YENĠ GĠRĠġĠMCĠ DESTEĞĠ

BAġVURU FORMU

GĠRĠġĠMCĠ VE ORTAK BĠLGĠLERĠ

A) GĠRĠġĠMCĠ ve ORTAKLARINA ĠLĠġKĠN KĠġĠSEL BĠLGĠLER *
Adı Soyadı
Adresi
Telefonu
Cep Telefonu
Faksı
E-Posta Adresi
Doğum Tarihi
En Son Mezun Ġlköğretim
Olduğunuz Ortaöğretim
Eğitim Kurum Lisans
Yüksek Lisans
Diğer: ……..
Eğitim
Kurumunun Adı
Bölümü
Mezuniyet
Tarihi (Yıl)
Katıldığınız Kurs, Seminer vb. Programlar

Yıl Programın Adı ve Konusu Süresi Aldığınız Belge

Bildiği Yabancı
Diller ve
Dereceleri
(Temel, Orta, Ġyi)

ĠĢ Deneyimi

Dönemi ĠĢyeri Adı Görevi ÇalıĢma Süresi

Diğer
Nitelikleri

*Her ortak için ayrıca doldurulacaktır.

FRM.03.02.01/06
Rev. Tarihi: 28/12/2017 3
 GĠRĠġĠMCĠLĠK DESTEK PROGRAMI

YENĠ GĠRĠġĠMCĠ DESTEĞĠ

BAġVURU FORMU

B) GĠRĠġĠMCĠ ve ORTAKLIK YAPISINA ĠLĠġKĠN BĠLGĠLER

Sıra GiriĢimci/ T.C. Ortaklık Cinsiyeti Gazi, Sahip Katıldığı GiriĢimcilik Eğitimi
No Ortağın Kimlik Payı (K/E) birinci Olduğu GiriĢimcilik TamamlanmaTarihi
Adı Numarası derecede Mesleki Eğitimi /
Soyadı Ģehit Yeterlilik ĠġGEM
yakını Belgesi Adı
veya
engelli
statüsünde
mi?
1
2
3
4

C) GĠRĠġĠMCĠ ve ORTAKLARININ Ġġ GEÇMĠġĠ

Varsa mevcut ve daha önce kurduğu iĢletme(ler)in*

T.C. Vergi ĠĢletme Esnaf/ Esnaf/ Faaliyet Açık/ Kapalı Ortaklık
Kimlik Dairesi Adı Ticaret Ticaret Konusu Yüzdesi
Numarası Adı/ No Odası Sicil No
Adı
GiriĢimci
iĢletmesi
GiriĢimci
iĢletmesi
Ortak
iĢletmesi
Ortak
iĢletmesi

FRM.03.02.01/06
Rev. Tarihi: 28/12/2017 4
 GĠRĠġĠMCĠLĠK DESTEK PROGRAMI

YENĠ GĠRĠġĠMCĠ DESTEĞĠ

BAġVURU FORMU

KOSGEB’DEN TALEP EDĠLEN DESTEKLER

A) ĠġLETME KURULUġ DESTEĞĠ:

Talep Ediliyor

Talep Edilmiyor

B) KURULUġ DÖNEMĠ MAKĠNE, TEÇHĠZAT, YAZILIM VE OFĠS DONANIM DESTEĞĠ:

Makine Birim
Asgari Teknik Teçhizatın Birimi
Gider Adı Miktar (Adet/m3
Fiyatı Tahmini
Özellikler YaĢı vb.)
(KDV Tutarı (TL)
(En çok 3 yıl) Hariç)

TOPLAM

C) ĠġLETME GĠDERLERĠ DESTEĞĠ:

Gider Adı Aylık Tutarı Toplam Tahmini Tutar (TL)
Personel
(Net ücret- asgari geçim indirimi,
ikramiye, prim vb. ek ödemeler
hariç )
Kira
(Stopaj ve ortak giderler hariç)
TOPLAM

D) SABĠT YATIRIM DESTEĞĠ (Geri Ödemeli Destek) :

Makine Birim
Birimi
Gider Adı
Asgari Teknik Teçhizatın Miktar (Adet/m 3 Fiyatı Tahmini
Özellikler YaĢı vb.)
(KDV Tutarı (TL)
(En çok 3 yıl) Hariç)

TOPLAM

E) ERKEN ÖDEME1

Evet Ġstiyorum Hayır Ġstemiyorum

1
KOSGEB Destek Programları Erken Ödeme Usul ve Esasları kapsamında erken ödeme yapılabilmesi için;
erken ödemeden önce ĠĢletmeden erken ödeme tutarının % 20 fazlası kadar teminat alınır.

FRM.03.02.01/06
Rev. Tarihi: 28/12/2017 5