GAZİ ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜ

Personel Dairesi Başkanlığı

PROFESÖR, DOÇENT VE DOKTOR ÖĞRETİM ÜYESİ ATAMA JÜRİLERİNDE

GÖREV ALAN ÖĞRETİM ÜYELERİ BİLGİ FORMU

ADI SOYADI :

T.C. KİMLİK NUMARASI :

UNVANI :

ÇALIŞTIĞI KURUM :

BİRİMİ :

BÖLÜMÜ/ANABİLİM DALI :

GELİR VERGİSİ MATRAHI :

BANKA ADI / ŞUBESİ :

IBAN NUMARASI :
TR _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
İLETİŞİM TELEFONU :
(Adayın alttaki listede de uygun sıraya
ADAYIN ADI SOYADI :
yazılması gerekiyor.)
ÜCRET TALEP EDİLEN /ALINAN JÜRİ ÜYELİKLERİNE AİT LİSTE

ADAYIN ADI SOYADI AÇIKLAMA (*)

1. JÜRİ ÜYELİĞİ TARİHİ : …./…./…...

2. JÜRİ ÜYELİĞİ TARİHİ : …./…./…...

3. JÜRİ ÜYELİĞİ TARİHİ : …./…./…...

4. JÜRİ ÜYELİĞİ TARİHİ : …./…./…...

5. JÜRİ ÜYELİĞİ TARİHİ : …./…./…...

6. JÜRİ ÜYELİĞİ TARİHİ : …./…./…...

............ mali yılı içerisinde görev aldığım Doçentlik Sınav Jüri Üyeliği ile Dr. Öğretim Üyesi, Doçent , Profesör Atama
Jürilerinde Görev Alan Öğretim Üyelerine ödenecek ücrete ilişkin Usul ve Esaslar kapsamına giren jüri üyeliği
sayısının 6 ( altı )’ yı geçmediğini kabul ve beyan ederim.

ADI SOYADI

İMZA

…../…../……
Rapor Teslim Tarihi

(*) Açıklama Bölümüne, Doçentlik Jüri Üyeliği, Doçentlik Atama Jüri Üyeliği, Profesör veya Yardımcı Doçent Atama Jüri Üyeliğinden
hangisi ise o belirtilecektir.