BAW Puskesmas 061023

Indeks KKP :
PEMERIKSAAN KINERJA ATAS UPAYA PEMERINTAH

DAERAH DALAM PERCEPATAN PENURUNAN PREVELENSI Disusun Oleh :
STUNTING TAHUN ANGGARAN 2022 DAN 2023 PADA Direviu Oleh :
PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO DAN INSTANSI
BPK RI TERKAIT LAINNYA Disetujui Oleh :
PERWAKILAN DI BA’A DAN KUPANG
PROVINSI NTT
BERITA ACARA WAWANCARA (BAW)
Nomor: /BAW/Kinerja__Stunting_Rote/10/2023
Pada hari ini .........., tanggal ………………… 2023 (dua ribu dua puluh tiga), pukul …….WITA bertempat di
…………………..………………………... Kabupaten Rote Ndao, Provinsi Nusa Tenggara Timur, kami:
Nama :
NIP :
Nama :
NIP :
Nama :
NIP :
Nama :
NIP :
Jabatan : Pemeriksa BPK Perwakilan Provinsi Nusa Tenggara Timur
Sehubungan dengan pelaksanaan Pemeriksaan Kinerja atas Upaya Pemerintah Daerah dalam Percepatan
Penurunan Prevelensi Stunting Tahun Anggaran 2022 dan 2023 pada Pemerintah Kabupaten Rote Ndao dan
Instansi Terkait Lainnya. Berdasarkan Surat Tugas Nomor: ………………………… tanggal Oktober 2023,
telah melakukan wawancara kepada:
Nama :
Jabatan/Pekerjaan :
Alamat Instansi :
Nomor Handphone :
Puskesmas : Pj KIA Puskesmas
Nama :
Jabatan/Pekerjaan :
Alamat Instansi :
Nomor Handphone :
Puskesmas : Pj Gizi Puskesmas
Nama :
Jabatan/Pekerjaan :
Alamat Instansi : Promkes Puskesmas
Nomor Handphone :
Nama :
Jabatan/Pekerjaan :
Alamat Instansi :
Nomor Handphone :
Puskesmas : KTU Puskesmas
Puskesmas
Ibu Hamil KEK
1 Berapa jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK) tahun 2022?
Jawaban:
2022:
2023:
Lampirkan
1. Data ibu hamil KEK by name by address Tahun 2022 dan Tahun 2023 (excel)
Bagaimana kriteria Bumil yang dikategorikan sebagai Bumil KEK? Jelaskan!

………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Apa peran puskesmas dalam penyelenggaraan PMT?
Jawaban:
Beri tanda (v) pada peran yang telah dilakukan oleh puskesmas
 Pertemuan tk. Kecamatan untuk penentuan sasaran, lokasi pelaksanaan PMT, menu jadwal dll
 Pembekalan kepada Penyelenggara PMT di desa
2
 Pemantauan PMT
 Lainnya, sebutkan
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
3 Apakah semua ibu hamil KEK telah mendapatkan tambahan asupan gizi setidaknya selama 90 hari?
Jelaskan secara rinci per tahun!
Jawaban:
Tahun 2022
Ya/Tidak (pilih salah satu)
Jumlah yang mendapatkan PMT
2022: ..............................................................................................................................................................
Kriteria ibu hamil KEK seperti apa yang mendapatkan PMT, jelaskan
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................PMT apa saja yang diberikan kepada Bumil
KEK?Jelaskan!
Apakah ada menu tertentu yang sudah ditetapkan?
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Pemberian PMT per hari: 1 / 2 / 3 kali sehari
(pilih salah satu)
Jelaskan lebih lanjut apabila ada cara pemberian selain pilihan di atas!
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Lama pemberian PMT: Kurang dari 90 hari/90
hari/Diatas 90 hari sd 120 hari (pilih salah satu)
Bagaimana Puskesmas melakukan pemantauan perkembangan Bumil KEK selama kurun waktu 90 hari?
Jelaskan rentang waktu pemantauannya!
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Bagaimana perlakuan atas Bumil yang tidak
KEK lagi pada hari ke 30/ ditengah kurun waktu 90 hari?
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Bagaimana perlakuan atas Bumil yang masih
tetap KEK setelah mendapatkan PMT selama 90 hari? Apakah PMT dilanjutkan sampai dengan 120 hari?
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Sumber Dana PMT: Pusat/Daerah/Desa (pilih
salah satu)
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Tempat pemberian PMT:
Posyandu/Fasyankes/Kelas Ibu Hamil/Kunjungan Rumah (oleh kader/nakes/mitra) (pilih salah satu)
Bagaimana mekanisme pemberian PMT sampai ke sasaran: Diberikan langsung/Dititipkan ke Desa (pilih
salah satu dan jelaskan)
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Lampirkan
1. Data ibu hamil KEK mendapatkan PMT by name by address Tahun 2022 (excel)
2. Laporan Pertanggungjawaban PMT Bumil KEK Tahun 2022
Tahun 2023
2023: ..............................................................................................................................................................
Kriteria ibu hamil KEK seperti apa yang mendapatkan PMT, jelaskan
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................PMT apa saja yang diberikan kepada Bumil
KEK?Jelaskan!
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Pemberian PMT per hari: 1 / 2 / 3 kali sehari
(pilih salah satu)
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Lama pemberian PMT: Kurang dari 90 hari/90 hari/Diatas 90 hari sd 120 hari (pilih salah satu)
Bagaimana Puskesmas melakukan pemantauan perkembangan Bumil KEK selama kurun waktu 90 hari?
Jelaskan rentang waktu pemantauannya!
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Bagaimana perlakuan atas Bumil yang tidak
KEK lagi pada hari ke 30/ ditengah kurun waktu 90 hari?
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Bagaimana perlakuan atas Bumil yang masih tetap KEK setelah mendapatkan PMT selama 90 hari?
Apakah PMT dilanjutkan sampai dengan 120 hari?
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Sumber Dana PMT: Pusat/Daerah/Desa (pilih
salah satu)
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Tempat pemberian PMT:
Posyandu/Fasyankes/Kelas Ibu Hamil/Kunjungan Rumah (oleh kader/nakes/mitra) (pilih salah satu)
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Lampirkan
1. Data ibu hamil KEK mendapatkan PMT by name by address (excel) Tahun 2023
2. Laporan Pertanggungjawaban PMT Bumil KEK Tahun 2023
Bagaimana bentuk pengawasan yang dilakukan Puskesmas terhadap pelaksanaan PMT untuk Ibu Hamil
KEK? (termasuk pengawasan sampai dengan PMT dikonsumsi oleh Ibu Hamil KEK)
4 Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Apakah semua ibu hamil KEK telah mendapatkan konsultasi gizi/pendampingan?
Jawaban:
Bentuk konsultasi gizi/pendampingan yang dilakukan seperti apa, jelaskan
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Sebab dan kendala belum semua ibu KEK
mendapatkan konsultasi gizi/pendampingan seperti apa, jelaskan
5 ………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Strategi Pemda untuk pemenuhan ibu hamil
KEK mendapatkan konsultasi gizi/pendampingan seperti apa, jelaskan
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Lampirkan
1. Data ibu hamil KEK mendapatkan konsultasi gizi/pendampingan by name by address
Tahun 2022 dan Tahun 2023 (excel)
2. Laporan pendampingan ibu hamil KEK Tahun 2022 dan Tahun 2023
6 Bagaimana pencatatan terkait pendampingan dan pelaporan kepada Dinas/Instansi di atas Bapak/Ibu dhi.
Dinas Kesehatan?
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Apakah Ibu/Bapak mengetahui terkait dengan target nasional tahun 2022 dan 2023 dengan Ibu Hamil
KEK yang mendapat tambahan asupan gizi/PMT? Bisa dijelaskan terkait program tersebut dengan
pencapaian target nasional.
7 Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Apakah ada kendala dalam pencapaian target tersebut? Apabila ada kendala, tolong dijelaskan.
Jawaban:
8 ………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Apakah puskesmas memiliki kebijakan atau strategi tertentu dalam rangka mencapai target tersebut?
Jika ada, apakah kebijakan atau strategi tersebut dituangkan dalam bentuk regulasi? Jelaskan.
9 Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Bagaimana bentuk koordinasi pihak Ibu/Bapak dengan Dinas Kesehatan dan TPPS tingkat Kecamatan
maupun Desa terkait pencapaian target tersebut?
10 Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Apakah ada evaluasi dari internal Puskesmas sendiri terkait dengan pemenuhan target tersebut?
Bagaimana bentuknya? Apakah dilakukan juga evaluasi bersama dengan Dinas Kesehatan dan TPPS
Kecamatan maupun Desa?
11 Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Ibu Hamil
1 Berapa jumlah ibu hamil tahun 2022 dan 2023?
Jawaban:
2022:
2023:
Lampirkan
1. Data ibu hamil by name by address Tahun 2022 dan 2023
Apakah semua ibu hamil telah mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet selama masa
kehamilan?
Jawaban:
Sebab dan kendala belum semua ibu hamil mendapatkan TTD, jelaskan!
………………………………………………………………………………………………………….
2 ………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Strategi Pemda untuk pemenuhan minimal 90
tablet untuk ibu hamil selama masa kehamilan seperti apa, jelaskan
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Lampirkan
1. Data penyebaran TTD kepada ibu hamil by name by address Tahun 2022 dan 2023
Bagaimana mekanisme pemberian TTD kepada Ibu Hamil?
Jawaban:
3 ………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Bagaimana bentuk pemantauan atas pelaksanaan pemberian TTD kepada Ibu Hamil?
Jawaban:
4 …......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Lampirkan!
1. Register penyaluran TTD kepada ibu hamil by name by address Tahun 2022 dan 2023
Apakah semua ibu hamil telah mendapatkan konsultasi gizi/pendampingan selama masa kehamilan?
Jawaban:
Bentuk konsultasi gizi/pendampingan selama masa kehamilan seperti apa, jelaskan
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Sebab dan kendala belum semua ibu hamil
5 ………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Strategi Pemda untuk pemenuhan ibu hamil
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Lampirkan
1. Data ibu hamil mendapatkan konsultasi gizi/pendampingan by name by address Tahun
2022 dan Tahun 2023
2. Laporan pendampingan ibu hamil Tahun 2022 dan Tahun 2023
6 Bagaimana puskesmas merekap seluruh Ibu Hamil yang ada dalam wilayah kerja Puskesmas?
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Bagaimana pencatatan dan pelaporan kepada Dinas/Instansi di atas Bapak/Ibu dhi. Dinas Kesehatan?
Jawaban:
7 ………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Apakah Ibu/Bapak mengetahui terkait dengan target nasional tahun 2022 dan 2023 dimana Ibu Hamil
minimal mengkonsumsi 90 butir TTD dalam masa kehamilan? Bisa dijelaskan terkait program tersebut
dengan pencapaian target nasional.
8 Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Jawaban:
9 ………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Jawaban:
10
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
11 Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
12 Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Remaja Putri
1 Apakah seluruh rematri di dalam wilayah kerja Puskesmas telah mendapatkan TTD?
Jawaban:
(Ya/Tidak) Pilih salah satu
Lampirkan
1. Data rematri secara keseluruhan by name by address Tahun 2022 dan 2023
2. Data rematri yang menerima TTD by name by address Tahun 2022 dan 2023
Bagaimana mekanisme distribusi TTD ke rematri?
Jawaban:
2 ………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Apabila distribusi dilakukan ke sekolan, ada berapa sekolah SMP/SMA sederajat di wilayah puskesmas?
Apakah semua sekolah telah mendapatkan TTD?
Jawaban:
Total SMP (sederajat): ….. sekolah
Total SMA (sederajat): ….. sekolah
3 SMP (sederajat) mendapatkan TTD: ….. sekolah
SMA (sederajat) mendapatkan TTD: … sekolah
Sekolah yang belum
SMP: ..............................................................................................................................................................
SMA: .............................................................................................................................................................
Dari SMP/SMA sederajat di wilayah puskesmas yang telah mendapatkan TTD, apakah semua siswi di
sekolah tersebut mendapatkan TTD?
Jawaban:
Sebab dan kendala belum semua siswi sekolah mendapatkan TTD seperti apa, jelaskan
………………………………………………………………………………………………………….
4 ………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Strategi Pemda untuk pemenuhan siswi yang
belum mendapatkan TTD seperti apa, jelaskan
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Apabila distribusi dilakukan selain ke sekolan, sebutkan penyebaran TTD dilakukan kemana saja?
Uraikan!
5 Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
6 Apakah puskesmas memastikan sasaran remaja putri telah mendapatkan dan mengonsumsi TTD 1 kali
seminggu?
Jawaban:
Sebab dan kendala belum dilakukan upaya untuk memastikan remaja putri mendapatkan dan
mengonsumsi TTD seperti apa, jelaskan
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Strategi Pemda untuk memastikan sasaran
remaja putri telah mendapatkan dan mengonsumsi TTD 1 kali seminggu seperti apa, jelaskan
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Bagaimana koordinasi yang dilakukan
Puskesmas dengan sekolah untuk memastikan remaja putri telah mengkonsumsi TTD 1 kali seminggu?
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Lampirkan
1. Laporan konsumsi TTD dari UKS Sekolah Tahun 2022 dan 2023
7 Apakah puskesmas telah melaksanakan skrining anemia bagi sasaran remaja putri?
Jawaban:
Lampirkan
1. Laporan Skrining Anemia dengan data minimal mencakup Waktu Pelaksanaan, Tempat
Pelaksanaan, Nama Sekolah, Sasaran Siswi By Name By Address dan Kelas Berapa Tahun
2022 dan 2023
Sebab dan kendala belum semua remaja putri mendapatkan skrining anemia seperti apa, jelaskan
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................Strategi Pemda untuk memastikan sasaran
remaja putri telah mendapatkan skrining anemia seperti apa, jelaskan.
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Bagaimana puskesmas merekap seluruh rematri yang ada dalam wilayah kerja Puskesmas?
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Apakah Ibu/Bapak mengetahui terkait dengan target nasional tahun 2022 dan 2023 dengan pemberian
TTD pada rematri dan skrining anemia rematri? Bisa dijelaskan terkait program tersebut dengan
pencapaian target nasional.
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
maupun Desa terkait program pemberian TTD kepada rematri dan skrining anemia serta pencapaian atas
target tersebut?
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
ASI Ekslusif
1 Bagaimana Bapak/Ibu menghitung sasaran dan capaian pemberian ASI Eksklusif pada bayi usia 0-6
bulan?
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Lampirkan
1. Laporan pemberian ASI Eksklusif pada bayi 0-6 bulan Tahun 2022 dan 2023
2 Bagaimana Bapak/Ibu melakukan pengawasan atas pemberian ASI Eksklusif pada bayi 0-6 bulan?
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Lampirkan
1. Laporan pengawasan pemberian ASI Eksklusif Tahun 2022 dan 2023
Apakah terdapat program penyuluhan mengenai pemberian ASI eksklusif kepada Ibu Menyusui tahun
2022 dan 2023?
3 Jawaban:
Jika ya
a. Tahun pelaksanaan:
b. Tempat pelaksanaan: Puskesmas/Posyandu/Fasyankes/Kelas Ibu Hamil/Kunjungan Rumah (oleh
kader/nakes/mitra) -pilih salah satu
c. Judul penyuluhan:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
d. Pemateri/Narasumber penyuluhan:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
e. Peserta:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Jika tidak
Sebab dan kendala yang dihadapi puskesmas belum terdapat program penyuluhan mengenai pemberian
ASI eksklusif kepada Ibu Menyusui
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Kegiatan yang dilakukan oleh puskesmas untuk meningkatkan pemahaman masyarakat akan pentingnya
pemberian ASI Ekslusif kepada Ibu Menyusui
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Lampirkan
1. Jadwal penyuluhan Puskesmas Tahun 2022 dan 2023
2. Laporan pelaksanaan penyuluhan ASI Eksklusif Tahun 2022 dan 2023
Apakah Bapak/Ibu telah menerima arahan dari Dinas Kesehatan untuk melakukan penyuluhan terkait ASI
Eksklusif?
Jawaban:
4
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
5 Bagaimana Bapak/Ibu meyakini bahwa data sasaran telah mencakup seluruh bayi, baik yang lahir di
Puskesmas, RSUD atau Dukun?
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
6 Bagaimana pencatatan dan pelaporan kepada Dinas/Instansi di atas Bapak/Ibu dhi. Dinas Kesehatan?
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
7 Apakah Ibu/Bapak mengetahui terkait dengan target nasional tahun 2022 dan 2023 terkait ASI eksklusif?
Bisa dijelaskan terkait program tersebut dengan pencapaian target nasional.
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
8 Apakah ada kendala dalam pencapaian target tersebut? Apabila ada kendala, tolong dijelaskan.
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
9 Apakah puskesmas memiliki kebijakan atau strategi tertentu dalam rangka mencapai target tersebut?
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
10 Bagaimana bentuk koordinasi pihak Ibu/Bapak dengan Dinas Kesehatan dan TPPS tingkat Kecamatan
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
11
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
MP-ASI
1 Bagaimana Bapak/Ibu menghitung sasaran dan capaian pemberian MP-ASI pada balita usia 6-23 bulan?
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Lampirkan
1. Laporan pemberian MP-ASI pada bayi 6-23 bulan Tahun 2022 dan 2023
2 Bagaimana Bapak/Ibu melakukan pengawasan atas pemberian MP-ASI pada balita 6-23 bulan?
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Lampirkan
Laporan pengawasan pemberian MP-ASI pada bayi 6-23 bulan Tahun 2022 dan 2023
Apakah terdapat program penyuluhan mengenai pemberian MPASI kepada Ibu Menyusui?
Jawaban:
3
Jika ya
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
e. Peserta:
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Jika tidak
MPASI kepada Ibu Menyusui
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
pemberian MPASI kepada Ibu Menyusui
………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
Lampirkan
1. Jadwal penyuluhan MP-ASI Puskesmas Tahun 2022 dan 2023
2. Laporan pelaksanaan penyuluhan MP-ASI Tahun 2022 dan 2023
Apakah Bapak/Ibu telah menerima arahan dari Dinas Kesehatan untuk melakukan penyuluhan terkait
4
MP-ASI?
Jawaban: ………………………………………………………………………………………………………….
………………......…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………............................................................
5 Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Apakah Ibu/Bapak mengetahui terkait dengan target nasional tahun 2022 dan 2023 dengan MP-ASI? Bisa
dijelaskan terkait program tersebut dengan pencapaian target nasional.
Jawaban:
6
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
7 Apakah ada kendala dalam pencapaian target tersebut? Apabila ada kendala, tolong dijelaskan.
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
8
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
9 Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
10
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Balita Gizi Buruk
Berapa jumlah balita gizi buruk tahun 2022 dan 2023?
Jawaban:
2022:
2023:
1
Lampirkan
1. Data balita gizi buruk by name by address (excel) Tahun 2022 dan 2023
2. Data balita gizi buruk yang mendapatkan Tata Laksana Gizi Buruk baik Dirujuk, Dirawat
Jalan maupun Dirawat Inap Tahun 2022 dan 2023
3. SOP Tata Laksana Gizi Buruk masing-masing Puskesmas
Berdasarkan hasil pengukuran dan penimbangan balita, apakah semua balita gizi buruk telah
mendapatkan penanganan dan pendampingan dari puskesmas?
Jawaban:
Jika ya
Bentuk penanganan yang dilakukan oleh puskesmas yaitu
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
2 ........................................................................................................................................................................
Jika tidak
Sebab dan kendala yang dihadapi puskesmas belum terdapat penanganan yaitu:
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Apakah semua balita gizi buruk telah mendapatkan pemeriksaan klinis dengan menggunakan formulir
MTBS? Jika ada, apakah terdapat tindaklanjut dari hasil pemeriksaan MTBS?
Jawaban:
Sebab dan kendala belum semua balita gizi buruk ditangani menggunakan formulir MTBS seperti apa,
jelaskan.
3 …......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Strategi Pemda untuk memastikan semua balita gizi buruk mendapatkan penanganan dengan
menggunakan formulir MTBS seperti apa, jelaskan.
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Berdasarkan hasil pengukuran dan penimbangan balita, apakah semua balita gizi buruk telah dirujuk ke
puskesmas?
Jawaban:
Kasus balita gizi buruk yang perlu dirujuk ke puskesmas seperti apa, jelaskan.
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Tata laksana gizi buruk yang dilakukan untuk rawat jalan dan rawat inap seperti apa, jelaskan.
Rawat inap
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
4
Rawat jalan
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Umpan balik hasil pelayanan tata laksana gizi buruk yang perlu rawat inap/rawat jalan yang dilaporkan
seperti apa, jelaskan.
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Sebab dan kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan rujukan balita gizi buruk yang perlu rawat
inap/rawat jalan ke puskesmas seperti apa, jelaskan.
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Apakah ada kasus kematian dari gizi buruk tahun 2022 dan 2023?
Jawaban:
5 2022:
2023:
Lampirkan
1. Data kematian gizi buruk tahun 2022 dan 2023 by name by address
Apakah puskesmas telah merujuk semua balita gizi buruk yang perlu rawat inap/rawat jalan ke RS?
Jawaban:
6
Jika ya
a. RS rujukan:
 RS Pemerintah
Nama RS:
 RS Swasta
Nama RS:
Alur rujukan dari puskesmas ke fasyankes yaitu.
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Kendala pelaksanaan rujukan balita gizi buruk yaitu.
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Umpan balik dari fasyankes ke puskesmas atas pelayanan yang telah diberikan yaitu.
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Jika tidak
Sebab dan kendala yang dihadapi puskesmas belum pernah merujuk balita gizi buruk ke fasyankes yaitu.
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
7 Apakah seluruh balita gizi buruk telah mendapatkan tambahan asupan gizi selama 90 hari?
Jawaban:
2022: ..............................................................................................................................................................
2023: ..............................................................................................................................................................
PMT apa saja yang diberikan kepada Balita Gizi Buruk?Jelaskan!
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Pemberian PMT per hari: 1 / 2 / 3 kali sehari (pilih salah satu)
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Bagaimana Puskesmas melakukan pemantauan perkembangan Balita Gizi Buruk selama kurun waktu
PMT dan ketika PMT selesai? Jelaskan rentang waktu pemantauannya!
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Sumber Dana PMT: Pusat/Daerah/Desa (pilih salah satu)
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Tempat pemberian PMT: Posyandu/Fasyankes/Kelas Ibu Balita/Kunjungan Rumah (oleh
kader/nakes/mitra) (pilih salah satu)
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Lampirkan
1. Data balita gizi buruk yang mendapatkan PMT by name by address (excel) Tahun 2022 dan
2023
8 Bagaimana pencatatan dan pelaporan kepada Dinas/Instansi di atas Bapak/Ibu dhi. Dinas Kesehatan?
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Apakah Ibu/Bapak mengetahui target nasional tahun 2022 dan 2023 terkait dengan Balita Gizi Buruk yang
mendapatkan Tata Laksana Gizi Buruk? Bisa dijelaskan terkait program tersebut dengan pencapaian
target nasional.
9
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
10 Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
11
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
12 Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
13
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Balita Gizi Kurang
Berapa jumlah balita gizi kurang tahun 2022 dan 2023?
Jawaban:
2022:
1
2023:
Lampirkan
1. Data balita gizi kurang by name by address Tahun 2022 dan 2023
Berdasarkan hasil pengukuran dan penimbangan balita, apakah semua balita gizi kurang telah
mendapatkan penanganan dan pendampingan dari puskesmas?
2 Jawaban:
Jika ya
Bentuk penanganan dan pendampingan yang dilakukan oleh puskesmas yaitu.
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Jika tidak
Sebab dan kendala yang dihadapi puskesmas belum terdapat penanganan dan pendampingan yaitu.
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Apa peran puskesmas dalam penyelenggaraan PMT?
Jawaban:
Beri tanda (v) pada peran yang telah dilakukan oleh puskesmas
 Pertemuan tk. Kecamatan untuk penentuan sasaran, lokasi pelaksanaan PMT, menu jadwal dll
3  Pembekalan kepada Penyelenggara PMT di desa
 Pemantauan PMT
 Lainnya, sebutkan
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
4 Apakah seluruh balita gizi kurang telah mendapatkan tambahan asupan gizi selama 90 hari?
Jawaban:
Tahun 2022
2022: ..............................................................................................................................................................
Kriteria Balita Gizi Kurang seperti apa yang mendapatkan PMT, jelaskan
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
PMT apa saja yang diberikan kepada Balita Gizi Kurang?Jelaskan!
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Bagaimana Puskesmas melakukan pemantauan perkembangan Balita Gizi Kurang selama kurun waktu
90 hari? Jelaskan rentang waktu pemantauannya!
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Bagaimana perlakuan atas Balita yang sudah bebas dari status Gizi Kurang pada hari ke 30/ ditengah
kurun waktu 90 hari?
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Bagaimana perlakuan atas Balita yang masih tetap berstatus Gizi Kurang setelah mendapatkan PMT
selama 90 hari? Apakah PMT dilanjutkan sampai dengan 120 hari?
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
Lampirkan
1. Data Balita Gizi Kurang yang mendapatkan PMT by name by address Tahun 2022 (excel)
2. Laporan Pertanggungjawaban PMT Balita Gizi Kurang Tahun 2022
Tahun 2023
2023: ..............................................................................................................................................................
Kriteria Balita Gizi Kurang seperti apa yang mendapatkan PMT, jelaskan
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
PMT apa saja yang diberikan kepada Balita Gizi Kurang?Jelaskan!
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
Bagaimana Puskesmas melakukan pemantauan perkembangan Balita Gizi Kurang selama kurun waktu
90 hari? Jelaskan rentang waktu pemantauannya!
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
Bagaimana perlakuan atas Balita yang bebas dari status Gizi Kurang lagi pada hari ke 30 atau ditengah
kurun waktu 90 hari?
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
Bagaimana perlakuan atas Balita yang masih tetap berstatus Gizi Kurang setelah mendapatkan PMT
selama 90 hari? Apakah PMT dilanjutkan sampai dengan 120 hari?
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………….……………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………
Lampirkan
1. Data Balita Gizi Kurang mendapatkan PMT by name by address (excel) Tahun 2023
2. Laporan Pertanggungjawaban PMT Balita Gizi Kurang Tahun 2023
Bagaimana bentuk pengawasan yang dilakukan Puskesmas terhadap pelaksanaan PMT untuk Balita Gizi
Kurang? (termasuk pengawasan sampai dengan PMT dikonsumsi oleh Balita Gizi Kurang)
4 Jawaban:
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
Jawaban:
5 ……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
Apakah Ibu/Bapak mengetahui target nasional tahun 2022 dan 2023 terkait dengan Balita Gizi Kurang
yang mendapat tambahan asupan gizi/PMT? Bisa dijelaskan terkait program tersebut dengan pencapaian
target nasional.
6 Jawaban:
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
Jawaban:
7 ……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
8
Jawaban:
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
9 Jawaban:
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
10 Apakah ada evaluasi dari internal Puskesmas sendiri terkait dengan pemenuhan target tersebut?
Jawaban:
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
Imunisasi Dasar Lengkap
Apakah terdapat program penyuluhan mengenai pemberian imunisasi dasar lengkap?

Jawaban:
Jika ya
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
e. Peserta:
1 ……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
Jika tidak
imunisasi dasar lengkap yaitu.
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
pemberian imunisasi dasar lengkap yaitu.
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
2 Apakah ketersediaan vaksin untuk imunisasi dasar lengkap di Puskesmas untuk Balita telah mencukupi?
Jika belum, jenis vaksin apa yang belum terpenuhi? Apa yang menjadi penyebab vaksin tersebut belum
terpenuhi? Apakah jumlah vaksin yang masuk ke puskesmas (dropping Dinkes) lebih sedikit daripada
jumlah yang diajukan?
Jawaban:
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
Bagaimana cara puskesmas menghitung kebutuhan vaksin? Apakah puskesmas telah melakukan
perhitungan kebutuhan vaksin untuk imunisasi dasar lengkap berdasarkan data sasaran anak balita?
Jawaban:
Sebab belum melakukan perhitungan kebutuhan berdasarkan data sasaran seperti apa, jelaskan
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
Kendala dalam melakukan perhitungan seperti apa, jelaskan
3 ……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
Strategi Pemda untuk pemenuhan vaksin di puskesmas seperti apa, jelaskan
……...…………………………………………………………………………………………………….
…………………...………………………………………………………………………………………….
……………………………
.........................................................................................................................................................................
Lampirkan
1. Kertas Kerja Perhitungan Kebutuhan Vaksin Tahun 2022 dan 2023
2. LPLPO Vaksin Hb-0, BCG, DPT, Polio dan Campak Rubela Tahun 2022 dan 2023
4 Berapa capaian target Balita mendapatkan Imunisasi Dasar Lengkap pada Puskesmas ini?
Jawaban:
Tahun 2022:
Tahun 2023:
Lampirkan
1. Laporan pencapaian target Imunisasi Dasar Lengkap Tahun 2022 dan 2023
2. Data balita penerima Imunisasi Dasar Lengkap by name by address tahun 2022 dan 2023
5 Bagaimana cara Bapak/Ibu untuk menghitung balita yang mendapatkan imunisasi dasar lengkap?
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Bagaimana pelaporan kepada Dinas/Instansi di atas Bapak/Ibu dhi. Dinas Kesehatan?
6 Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Apakah Ibu/Bapak mengetahui target nasional tahun 2022 dan 2023 terkait dengan Balita mendapat
imunisasi dasar lengkap? Bisa dijelaskan terkait program tersebut dengan pencapaian target nasional.
7 Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
8 Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
9
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
10 Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
11
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan
1 Apakah Hasil Pengukuran Balita setiap bulan rutin diinput di e-PPGBM? Jika Tidak, jelaskan pengukuran
bulan berapa saja yang diinput di e-PPGBM.
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Apakah puskesmas melakukan pengendalian atas kegiatan pengukuran dan penimbangan di posyandu
secara administrasi dan/atau melalui kunjungan?
Jawaban;
Beri tanda (v) pada pengendalian yang dilakukan puskesmas
 Pengendalian secara administrasi
Bentuk pengendalian administrasi seperti apa, jelaskan
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
2 ........................................................................................................................................................................
 Pengendalian melalui kunjungan
Bentuk pengendalian melalui kunjungan seperti apa, jelaskan
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Sebab dan kendala yang dihadapi puskesmas sehingga tidak melakukan pengendalian atas kegiatan
pengukuran dan penimbangan di posyandu seperti apa, jelaskan.
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
3 Apakah puskesmas memastikan seluruh hasil pengukuran dan penimbangan dilaporkan dan diinput ke
aplikasi e-PPGBM secara tepat waktu?
Jawaban:
Dilaporkan setelah penimbangan/besok hari setelah penimbangan (pilih salah satu)
Jika tidak
Sebab dan kendala yang dihadapi puskesmas sehingga tidak melakukan penginputan tepat waktu seperti
apa, jelaskan
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Terkait penginputan data ke aplikasi e-PPGBM.
a. Siapa yang menginput data ke aplikasi e-PPGBM?
b. Apa saja yang diinput ke dalam aplikasi e-PPGBM?
c. Berapa kali dilakukan penginputan e-PPGBM?
d. Kapan batas waktu penginputan data pada e-PPGBM?
e. Apakah nakes diberikan sosialisasi/pembinaan/pelatihan terkait aplikasi e-PPGBM?
f. Apakah dilakukan input data ke aplikasi e-PPGBM setiap bulan?
g. Apakah pernah terdapat kendala dalam penginputan?
Jawaban:
a. Yang melakukan entry data .............................................................................................................
b. Yang diinput dalam aplikasi ePPGBM ............................................................................................
4 c. Frekuensi penginputan ....................................................................................................................
d. Batas waktu penginputan ...............................................................................................................
e. Pernah/belum pernah (pilih salah satu)
Jika pernah
Pelatihan .........................................................................................................................................
Tanggal pelaksanaan ......................................................................................................................
Penyelenggara pelatihan ….............................................................................................................
Jika belum
Kualifikasi penimbang .....................................................................................................................
f. Ya/Tidak (pilih salah satu)

g. Ada/Tidak. Tidak dikarenakan terdapat kendala..............................................................................
Bagaimana puskesmas mengetahui hasil pengukuran telah sesuai standar/belum? Apabila hasil
penimbangan belum sesuai dengan standar, penanganan seperti apa yang dilakukan oleh puskesmas?
Jawaban:
Cara puskesmas mengetahui hasil pengukuran telah sesuai standar atau belum seperti apa, jelaskan
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
5 ........................................................................................................................................................................
Beri tanda (v) pada penanganan yang dilakukan oleh puskesmas
 Pengukuran ulang
 Pendampingan
 Lainnya, sebutkan ……………………………………………………………………………………..................
Lampirkan
1. Lampirkan Laporan Pengukuran Ulang Tahun 2022 dan 2023
6 Apakah Puskesmas
a. Mempunyai data populasi balita
b. Mempunyai data jumlah balita yang telah ditimbang/diukur
Jika tidak,
Bagaimana upaya Puskesmas kepada bayi dan balita yang belum melaksanakan
penimbangan/pengukuran?
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Bagaimana peran kader posyandu dalam upaya pencapaian target penurunan prevalensi stunting?
Apakah Puskesmas pernah menyelenggaran Pelatihan Khusus Bagi Kader Posyandu? Jelaskan.
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
7 Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Apakah Ibu/Bapak mengetahui target nasional tahun 2022 dan 2023 terkait dengan Pemantauan Tumbuh
Kembang Balita? Bisa dijelaskan terkait program tersebut dengan pencapaian target nasional.
8 Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
9 Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
10
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
11 Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
12
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Tablet Tambah Darah
Bagaimana tata cara perhitungan kebutuhan Tablet Tambah Darah (TTD) dari puskesmas ke Dinkes
1
Kabupaten?
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Lampirkan:
1. Kertas Kerja perhitungan Kebutuhan TTD Tahun 2022 dan Tahun 2023
2. Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO) Tahun 2022 dan Tahun 2023
Apakah puskesmas telah melakukan perhitungan kebutuhan TTD berdasarkan data sasaran (remaja putri,
2
ibu hamil, dll)?
Jawaban:
Sebab dan kendala belum melakukan perhitungan kebutuhan berdasarkan data sasaran seperti apa,
jelaskan.
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Strategi puskesmas untuk pemenuhan TTD di puskesmas seperti apa, jelaskan
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Apakah jumlah permintaan TTD dari puskesmas ke Dinkes Kabupaten telah dipenuhi semua? Apabila
jumlah yang diterima lebih kecil (dropping) dari jumlah yang diajukan, apakah Pemda memiliki strategi lain
3
untuk memenuhi kebutuhan TTD tersebut? (sumber pendanaan lain/konsumsi pangan mengandung zat
besi/dll)
Jawaban:
…......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
SDM
1 Berapa jumlah tenaga kesehatan yang ada pada Puskesmas? Apakah jumlah tersebut telah mencukupi
kebutuhan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang diharapkan mampu menurunkan angka
prevelensi stunting (Cek ANJAB ABK)? atau masih terdapat desa/kelurahan yang tidak memiliki bidan
desa? Jelaskan.
Jawab.
Dokter Spesialis:
Dokter Umum:
Perawat:
Bidan:
Nutrisionis:
Dst ...
2 Bagaimana proses penyusunan dan perhitungan ANJAB ABK oleh Puskesmas (serta mekanisme analisis
pada aplikasi Renbut)? Jelaskan.
Jawab.
2 Berapa tenaga kesehatan (Dokter Spesialis, Dokter Umum, Perawat, Bidan, Nutrisionis, Penyuluh
Puskesmas, Tenaga Pengelola Gizi, Tenaga Kesehatan Lingkungan) yang telah memiliki STR dan SIP?
Apabila tidak semua memiliki STR dan SIP, apa penyebabnya dan bagaimana peran Puskesmas dalam
mendorong tenaga kesehatan mengurus STR dan SIP? Jelaskan.
Jawab.
3 Jelaskan proses pengelolaan SISDMK.

a. Apakah Pengelola SISDMK dilengkapi dengan SK Penunjukkan?
b. Apakah terdapat pelatihan bagi Pengelola SISDMK?
c. Apakah telah dilakukan update secara berkala/kapan terakhir dilakukan update?
d. Dokumen apa yang menjadi dasar untuk melakukan update data SISDMK?
e. Apakah terdapat data SDM yang belum diinput karena dokumennya belum lengkap?
f. Apakah terdapat proses verifikasi oleh Dinas Kesehatan atas data SISDMK tersebut? Jika ya,
jelaskan bagaimana dan kapan verifikasi tersebut dilaksanakan.
Jawab.
4 Bagaimana strategi Puskesmas dalam mengoptimalkan SDM yang tersedia untuk mendukung percepatan
penurunan prevalensi stunting? Jelaskan.
Jawab.
5 Apakah Tenaga Kesehatan Puskesmas telah mendapatkan Pelatihan/Orientasi Komunikasi Antar Pribadi
yang diperlukan dalam upaya pencegahan dan percepatan penurunan prevalensi stunting? Jika ya, maka:
a. Jenis pelatihan apa yang diberikan?
b. Kapan waktu pelaksanaan pelatihan?
c. Siapa yang memberikan pelatihan?
d. Mintakan dokumen materi pelatihan.
Jawaban:
6 Apakah Puskesmas menyelenggarakan kegiatan peningkatan kapasitas untuk:
 Dokter umum
 Dokter spesialis
 Perawat
 Bidan
 Petugas Gizi
 Petugas Sanitarian
 Kader Posyandu
 Tim Pendamping Keluarga (TPK)
Dari kegiatan peningkatan kapasitas kepada Tenaga Kesehatan tersebut, bentuk promosi kesehatan apa
saja yang diberikan?
Jawaban:
Alat Kesehatan
1 Terdapat Berapa alat kesehatan serta bagaimana kondisinya? Apakah dapat digunakan atau tidak?
(Ultrasonografi (USG), Hematology Analyzer, Hb Sahli, Antropometri)?
Jawab.
2 Apakah alat pengukuran telah dilakukan kalibrasi untuk memperoleh pengukuran yang tepat
(Ultrasonografi (USG), Hematology Analyzer, Hb Sahli, Antropometri)? Dan siapa yang melakukan
kalibrasi? Jika ada, sertakan BA Kalibrasi.
Jawab.
3 Jelaskan mekanisme pengadaan dan distribusi alat kesehatan, serta dokumen yang dibutuhkan?
Jawab.
Ultrasonografi (USG):
Hematology Analyzer:
Hb Sahli:
Antropometri:
TPPS Kecamatan
1 Apakah Puskesmas mengetahui terdapat Tim Percepatan Penurunan Stunting (TPPS) tingkat
kecamatan? Jika Ya, bagaimana peran dan kontribusi Puskesmas dalam pelaksanaan tugas-tugas TPPS
tingkat kecamatan? Jelaskan.
Jawab.
2 Apakah terdapat SDM pada Puskesmas yang menjadi anggota TPPS Tingkat Kecamatan? Jika Ya,
sebutkan nama serta jabatannya dalam Puskesmas.
Jawab.
3 Apakah Puskesmas pernah berpartisipasi pada Rembuk Stunting tingkat Kecamatan? Jika Ya, kapan
dilaksanakan serta agenda apa yang dibahas? Jelaskan.
Jawab.
TPPS Desa/kelurahan
1 Apakah Puskesmas mengetahui terdapat Tim Percepatan Penurunan Stunting (TPPS) tingkat
desa/kelurahan? Jika Ya, bagaimana peran dan kontribusi Puskesmas dalam pelaksanaan tugas-tugas
TPPS tingkat desa/kelurahan? Jelaskan.
Jawab.
2 Apakah terdapat SDM pada Puskesmas yang menjadi anggota TPPS Tingkat Desa/Kelurahan? Jika Ya,
sebutkan nama serta jabatannya dalam Puskesmas.
Jawab.
3 Apakah Puskesmas pernah berpartisipasi pada Rembuk Stunting tingkat desa/kelurahan? Jika Ya,
kapan dilaksanakan serta agenda apa yang dibahas? Jelaskan.
Jawab.
PUS/Catin
1 Apakah Puskesmas memiliki data PUS/Catin yang melakukan pemeriksaan kesehatan sebelum menikah?
Jika ya, jelaskan skrining kesehatan apa yang didapat PUS/Catin?
Jawaban:
2 Pendampingan apa yang dilakukan Puskesmas untuk PUS/Catin?
Jawaban:
Kampanye Komunikasi Perubahan Perilaku
1 Apakah ada pelaksanaan kampanye perubahan perilaku di Puskesmas?
Jika ya, Saluran komunikasi yang digunakan:
 Tatap Muka
 Melalui penyuluhan (contoh: kelas ibu hamil, kelompok ibu menyusui, dll)
 Media sosial
 Video
 Banner
 Spanduk
 Poster/Flyer
 Lainnya,
sebutkan............................................................................................................................
2 Apakah meliputi pesan-pesan seperti berikut:
 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

 Pencegahan Stunting / Cegah Stunting Itu Penting
 Kampanye Gerakan Masyarakat Sehat
 Pemberian ASI Eksklusif
 Pola Makan Gizi Seimbang
 Gerakan Mencuci Tangan
 Stop Buang Air Besar Sembarangan
 Lainnya, sebutkan........................................................................................................................
Lampirkan bukti dokumentasi atau materi kampanye
3 Siapakah yang menjadi kelompok sasaran?

 Bayi usia 0-24 bulan
 Anak usia 24-59 bulan
 Remaja Putri
 Calon Pengantin
 Wanita Usia Subur
 Pasangan Usia Subur
 Ibu Hamil
 Ibu Menyusui
 Ibu Nifas
 Lainnya,
sebutkan...........................................................................................................................
Dalam pelaksanaan kampanye perubahan perilaku, apakah Keluarga Berisiko Stunting menjadi salah
satu target sasaran?
 Ya
 Tidak
4 Apakah Puskesmas memberikan laporan kegiatan dan hasil pelaksanaan kampanye perubahan
perilaku ke Dinas Kesehatan? Jika ya, lampirkan laporan dan dokumentasi
Jawaban:
5 Jangka waktu/Periode pelaksanaan kampanye perubahan perilaku berapa lama? Apakah dilakukan
secara berkelanjutan?
Jawaban:
6 Apakah kampanye perubahan perilaku di Puskesmas sudah mencapai target?
Jawaban:
7 Dari pelaksanaan kampanye perubahan perilaku, adakah masyarakat/pasien yang terpengaruh oleh
pesan-pesan yang disampaikan di Puskesmas? (menunjukkan perubahan perilaku yang signifikan)
Jawaban:
8 Menurut Bapak/Ibu, adakah kendala dalam pelaksanaan kampanye komunikasi perubahan perilaku?
Jawaban:
Sanitasi dan BABS
1 Apakah Tenaga Sanitarian Puskesmas melakukan pendataan dalam perilaku Buang Air Besar
Sembarangan (BABS)? Bagaimana mekanismenya?
Jawaban:
2 Apakah Puskesmas melakukan verifikasi ke desa-desa yang telah dinyatakan bebas BABS?
Jawaban:
3 Apakah Puskesmas membuat laporan hasil pemantauan dan evaluasi terkait akses sanitasi masyarakat
dan jamban sehat? Jika ya, lampirkan laporan hasil pemantauan dan evaluasi.
Jawaban:
----- Setelah Berita Acara Wawancara ini dibuat, kemudian dibacakan kembali kepada yang diwawancara
selanjutnya yang diwawancara menyatakan setuju dan membenarkan semua keterangan yang telah diberikan
tersebut di atas dengan membubuhkan tanda tangan pada Berita Acara ini. --------
Yang Diwawancara, Pewawancara,

(_______________) (_________________)
(_______________) (_________________)
(_______________) (_________________)
(_______________) (_________________)
(_______________) (_________________)
(_______________) (_________________)

BAW Puskesmas 061023

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

BAW Puskesmas 061023

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Indeks KKP :

PEMERIKSAAN KINERJA ATAS UPAYA PEMERINTAH

BERITA ACARA WAWANCARA (BAW)

Bagaimana kriteria Bumil yang dikategorikan sebagai Bumil KEK? Jelaskan!

Apa peran puskesmas dalam penyelenggaraan PMT?

1 Berapa jumlah ibu hamil tahun 2022 dan 2023?

Bagaimana mekanisme distribusi TTD ke rematri?

Total SMA (sederajat): ….. sekolah

3 SMP (sederajat) mendapatkan TTD: ….. sekolah

SMA (sederajat) mendapatkan TTD: … sekolah

Sekolah yang belum

Balita Gizi Buruk

Berapa jumlah balita gizi buruk tahun 2022 dan 2023?

Balita Gizi Kurang

Berapa jumlah balita gizi kurang tahun 2022 dan 2023?

Imunisasi Dasar Lengkap

Apakah terdapat program penyuluhan mengenai pemberian imunisasi dasar lengkap?

Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan

f. Ya/Tidak (pilih salah satu)

Tablet Tambah Darah

3 Jelaskan proses pengelolaan SISDMK.

6 Apakah Puskesmas menyelenggarakan kegiatan peningkatan kapasitas untuk:

Kampanye Komunikasi Perubahan Perilaku

1 Apakah ada pelaksanaan kampanye perubahan perilaku di Puskesmas?

Jika ya, Saluran komunikasi yang digunakan:

2 Apakah meliputi pesan-pesan seperti berikut:

 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

Lampirkan bukti dokumentasi atau materi kampanye

3 Siapakah yang menjadi kelompok sasaran?

6 Apakah kampanye perubahan perilaku di Puskesmas sudah mencapai target?

Sanitasi dan BABS

Yang Diwawancara, Pewawancara,

You might also like