BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

Nomor : DTT-222311004619
Alokasi : OKTOBER

Provinsi JAWA TENGAH Kelurahan WUWUR

Kab / Kota KAB. PATI Total Paket 235 Paket

Kecamatan GABUS Total Berat 2,350 Kg

Beras Bantuan Pangan - CBP 2023 diterima untuk disalurkan kepada PBP terlampir dibantu oleh pejabat
setempat dan pendamping PBP

* kolom Tanda Tangan

KAB. PATI, ........................
** Stempel bagi yang memilki

Aparat Setempat* TRANSPORTER*

( Nama Jelas, TTD & Stempel )** ( Nama Jelas, TTD & Stempel )**

Nama & No Pendamping PBP Tanda Tangan Nama & No Pendamping PBP Tanda Tangan
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Alokasi : OKTOBER

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

No. HP :

Jabatan :

Instansi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan dalam Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari
Badan Pangan Nasional melalui BULOG di wilayah :

Kelurahan/Desa : WUWUR

Kecamatan : GABUS

Kabupaten / Kota : KAB. PATI

Provinsi : JAWA TENGAH

Dengan perincian sebagai berikut :

No Nama PBP yang tidak ditemukan Alamat Nama PBP Pengganti Alamat

Selanjutnya kepada PBP Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaiman terlampir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

KAB. PATI, ........................

Mengetahui* Yang membuat pernyataan**

( Nama Jelas, TTD & Stempel )*** ( Nama Jelas, TTD & Stempel )***

Kepala Desa / Lurah Aparat Setempat

*Pengurus RT/RW atau sebutan lainnya atau aparat kelurahan/desa atau perwakilan PBP sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memilki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST) PENGGANTI
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
Alokasi : OKTOBER

Provinsi : JAWA TENGAH

Kabupaten / Kota : KAB. PATI
Kecamatan : GABUS
Kelurahan/Desa : WUWUR
Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima paket beras sejumlah 10 KG dengan kondisi kualitas baik sebagai
berikut :

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Tanda Tangan PBP

tidak Penggantian* Pengganti
ditemukan Nama Alamat

JUMLAH

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

KAB. PATI, ........................

Mengetahui* TRANSPORTER
Aparat Setempat***

( Nama Jelas, TTD & Stempel )*** ( Nama Jelas, TTD )***
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1(satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah mampu (tidakmemenuhi syarat sebagai PBP)
**Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat kelurahan/desa atau perwakilan PBP sasaran
***Stempel bagi yang memilki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
Alokasi : OKTOBER

Provinsi : JAWA TENGAH

Kabupaten / Kota : KAB. PATI
Kecamatan : GABUS
Kelurahan/Desa : WUWUR
Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima paket beras sejumlah 10 KG dengan kondisi kualitas baik sebagai
berikut :

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* Tanda Tangan

Berhalangan Perwakilan
Hadir Nama Alamat PBP

JUMLAH

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

KAB. PATI, ........................

Mengetahui* TRANSPORTER
Aparat Setempat***

( Nama Jelas, TTD & Stempel )*** ( Nama Jelas, TTD )***
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak ditempat, sedang bekerja dll. **Aparat setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan
sasaran
***Stempel bagi yang memilki
DTT KEC. GABUS
PROPINSI : JAWA TENGAH
DTT-222311004619 KOTA / KAB : KAB. PATI KEL. WUWUR
Alokasi : OKTOBER halaman : 1 / 9

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya menerima 10 Kg Beras Bantuan pangan dengan kualitas baik

Nama PBP QR CODE Tanda Tangan Nama PBP QR CODE Tanda Tangan

AL QOYUM 1 AMANAH 2

WUWUR RW 2 RT 4 WUWUR RW 2 RT 5
22112042628 22112042661

AMBARWATI 3 ANA SUCI WIJAYANTI 4

WUWUR RW 2 RT 2 WUWUR RW 1 RT 6
22112042608 22112042557

ASMAH 5 ASMIAH 6

DK WUWUR RW 1 RT 3 WUWUR RW 2 RT 4
22112042484 22112042639

ATMINI 7 AYOM GALUH SAPUTRI 8

WUWUR RW 2 RT 8 WUWUR RW 2 RT 4
22112042716 22112042640

AYUMI 9 BIBIT 10

WUWUR RW 2 RT 3 WUWUR RW 1 RT 2
22112042616 22112042517

BINTI MUYASAROH 11 DARMAIN 12

WUWUR RW 2 RT 4 WUWUR RW 2 RT 7
22112042643 22112042694

DARMI 13 DARMI 14

WUWUR RW 1 RT 1 WUWUR RW 1 RT 5
22112042494 22112042540

DARNI 15 DARSIH 16

WUWUR RW 1 RT 5 WUWUR RW 1 RT 4
22112042551 22112042531

DARSIH 17 DARSINI 18

WUWUR RW 1 RT 7 WUWUR RW 2 RT 6
22112042564 22112042670

DARWADI 19 DWI SULISTIYO RINI 20

WUWUR RW 1 RT 3 WUWUR RW 2 RT 8
22112042525 22112042706

EKA SUMIATI 21 FAUZUN NIAYAH 22

WUWUR RW 2 RT 4 WUWUR RW 2 RT 6
22112042636 22112042675

FITRI MARIA 23 HANIK SETYAWATI 24

WUWUR RW 2 RT 2 WUWUR RW 1 RT 7
22112042597 22112042567

HARTATIK 25 HARTATIK 26

WUWUR RW 2 RT 2 WUWUR RW 2 RT 4
22112042606 22112042637

HARTI 27 HARTI 28

WUWUR RW 1 RT 5 WUWUR RW 2 RT 5
22112042535 22112042650
DTT KEC. GABUS
PROPINSI : JAWA TENGAH
DTT-222311004619 KOTA / KAB : KAB. PATI KEL. WUWUR
Alokasi : OKTOBER halaman : 2 / 9

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya menerima 10 Kg Beras Bantuan pangan dengan kualitas baik

Nama PBP QR CODE Tanda Tangan Nama PBP QR CODE Tanda Tangan

JARMI 29 JASMI 30

WUWUR RW 2 RT 4 WUWUR RW 1 RT 5
22112042634 22112042541

JUMINAH 31 JUMIRAH 32

WUWUR RW 1 RT 7 WUWUR RW 2 RT 1
22112042568 22112042580

KADARUSMI 33 KALSUM 34

WUWUR RW 1 RT 2 WUWUR RW 2 RT 2
22112042511 22112042593

KAMARI 35 KAMSAH 36

GABUS RW 1 RT 6 WUWUR RW 1 RT 7
22112042488 22112042559

KAMSINI 37 KARINI 38

WUWUR RW 1 RT 1 WUWUR RW 1 RT 1
22112042501 22112042500

KARMINI 39 KARSI 40

WUWUR RW 1 RT 4 WUWUR RW 2 RT 7
22112042529 22112042695

KARSINAH 41 KARSINI 42

WUWUR RW 2 RT 8 WUWUR RW 1 RT 1
22112042715 22112042492

KARSINI 43 KASIRAH 44

WUWUR RW 1 RT 1 WUWUR RW 2 RT 7
22112042496 22112042678

KASMI 45 KASMINI 46

WUWUR RW 2 RT 7 WUWUR RW 1 RT 1
22112042699 22112042507

KASMINI 47 KHOMSATUN 48

WUWUR RW 2 RT 4 WUWUR RW 2 RT 1
22112042641 22112042575

KUMISIH 49 KUNZAEMAH 50

WUWUR RW 2 RT 2 WUWUR RW 1 RT 3
22112042595 22112042524

LAPIYAH 51 LATRI 52

WUWUR RW 1 RT 1 WUWUR RW 2 RT 8
22112042504 22112042713

MAEMONAH SINAH 53 MARKINI 54

WUWUR RW 2 RT 5 WUWUR RW 2 RT 2
22112042656 22112042585

MASRIAH 55 MASRIAH 56

WUWUR RW 1 RT 1 WUWUR RW 2 RT 4
22112042490 22112042632
DTT KEC. GABUS
PROPINSI : JAWA TENGAH
DTT-222311004619 KOTA / KAB : KAB. PATI KEL. WUWUR
Alokasi : OKTOBER halaman : 3 / 9

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya menerima 10 Kg Beras Bantuan pangan dengan kualitas baik

Nama PBP QR CODE Tanda Tangan Nama PBP QR CODE Tanda Tangan

MAT SOLEH 57 MINTARSIH 58

WUWUR RW 1 RT 1 GABUS RW 1 RT 2
22112042509 22112042487

MOHAMAD RUKAN 59 MULYONO 60

WUWUR RW 1 RT 4 WUWUR RW 2 RT 1
22112042528 22112042582

MUNASIH 61 MUNTARI 62

WUWUR RW 1 RT 2 WUWUR RW 2 RT 5
22112042516 22112042662

MURYATI 63 MUSRIAH 64

WUWUR RW 2 RT 2 WUWUR RW 1 RT 1
22112042599 22112042503

MUSRIKAN 65 NARTI 66

WUWUR RW 2 RT 8 WUWUR RW 2 RT 2
22112042704 22112042614

NGADIMIN 67 NGAINI 68

WUWUR RW 1 RT 5 WUWUR RW 1 RT 2
22112042543 22112042518

NGAINI 69 NGAINI 70

WUWUR RW 2 RT 3 WUWUR RW 2 RT 7
22112042617 22112042685

NGAISAH 71 NGARPI 72

WUWUR RW 1 RT 5 WUWUR RW 1 RT 1
22112042549 22112042499

NGATINI 73 NGATMI 74

WUWUR RW 2 RT 5 WUWUR RW 2 RT 7
22112042658 22112042688

NGATMINI 75 NGUSMAN 76

WUWUR RW 2 RT 2 WUWUR RW 2 RT 4
22112042602 22112042635

NINGSIH 77 NUR HADI 78

WUWUR RW 2 RT 6 WUWUR RW 2 RT 7
22112042672 22112042700

NUR HAYATI 79 NUR ZAENURI 80

WUWUR RW 1 RT 2 WUWUR RW 2 RT 3
22112042513 22112042618

NURUL HIDAYAH 81 PAIJAH 82

WUWUR RW 1 RT 2 WUWUR RW 2 RT 3
22112042514 22112042615

PAINI 83 PAINI 84

WUWUR RW 2 RT 2 WUWUR RW 2 RT 4
22112042594 22112042642
DTT KEC. GABUS
PROPINSI : JAWA TENGAH
DTT-222311004619 KOTA / KAB : KAB. PATI KEL. WUWUR
Alokasi : OKTOBER halaman : 4 / 9

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya menerima 10 Kg Beras Bantuan pangan dengan kualitas baik

Nama PBP QR CODE Tanda Tangan Nama PBP QR CODE Tanda Tangan

PANIRAH 85 PARMI 86

WUWUR RW 1 RT 6 WUWUR RW 2 RT 8
22112042556 22112042717

PARTINI 87 PATRI 88

WUWUR RW 2 RT 7 WUWUR RW 2 RT 7
22112042696 22112042687

PERTIWI 89 PUJIATI 90

WUWUR RW 2 RT 1 WUWUR RW 1 RT 1
22112042578 22112042505

PURWATI 91 RAHAYU PUJI ASTUTIK 92

WUWUR RW 2 RT 2 WUWUR RW 1 RT 2
22112042601 22112042515

RAMISAH 93 RASMADI 94

WUWUR RW 2 RT 3 WUWUR RW 2 RT 8
22112042621 22112042714

RATI 95 RATMI 96

WUWUR RW 2 RT 6 WUWUR RW 2 RT 4
22112042664 22112042627

ROMLAH 97 RUBIAH 98

WUWUR RW 1 RT 4 WUWUR RW 1 RT 6
22112042532 22112042553

RUBIATI 99 RUBIATUN 100

WUWUR RW 2 RT 5 WUWUR RW 2 RT 4
22112042652 22112042633

RUMAJI 101 RUMHAYATI 102

WUWUR RW 2 RT 2 WUWUR RW 1 RT 5
22112042612 22112042534

RUMILAH 103 RUMILAH 104

WUWUR RW 1 RT 1 WUWUR RW 2 RT 1
22112042491 22112042570

RUSMI 105 RUSMINI 106

WUWUR RW 2 RT 7 WUWUR RW 2 RT 2
22112042686 22112042598

RUSTINI 107 SADIMAN 108

WUWUR RW 2 RT 6 WUWUR RW 2 RT 2
22112042674 22112042607

SAHIT 109 SAINI 110

WUWUR RW 2 RT 4 WUWUR RW 1 RT 7
22112042626 22112042566

SAINI 111 SAKILAH 112

WUWUR RW 2 RT 1 WUWUR RW 1 RT 5
22112042569 22112042544
DTT KEC. GABUS
PROPINSI : JAWA TENGAH
DTT-222311004619 KOTA / KAB : KAB. PATI KEL. WUWUR
Alokasi : OKTOBER halaman : 5 / 9

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya menerima 10 Kg Beras Bantuan pangan dengan kualitas baik

Nama PBP QR CODE Tanda Tangan Nama PBP QR CODE Tanda Tangan

SALBIATUN 113 SALIKUN 114

WUWUR RW 2 RT 5 WUWUR RW 2 RT 1
22112042655 22112042572

SALPIATUN 115 SAMINAH 116

WUWUR RW 2 RT 1 WUWUR RW 2 RT 1
22112042576 22112042571

SAMINAH 117 SAMINAH 118

WUWUR RW 2 RT 4 WUWUR RW 2 RT 6
22112042644 22112042666

SANIPAH 119 SAPIYAH 120

WUWUR RW 1 RT 1 WUWUR RW 2 RT 8
22112042493 22112042718

SAPON 121 SAPON 122

WUWUR RW 1 RT 1 WUWUR RW 1 RT 3
22112042508 22112042520

SARINEM 123 SARINI 124

WUWUR RW 1 RT 7 WUWUR RW 2 RT 6
22112042562 22112042665

SARMI 125 SARNI 126

WUWUR RW 2 RT 7 WUWUR RW 1 RT 3
22112042684 22112042521

SARPI 127 SARUMI 128

WUWUR RW 1 RT 2 WUWUR RW 2 RT 7
22112042512 22112042677

SAWI 129 SETIYOWATI 130

WUWUR RW 1 RT 1 WUWUR RW 1 RT 4
22112042495 22112042527

SHOFIAH 131 SISWATI 132

WUWUR RW 2 RT 4 WUWUR RW 2 RT 5
22112042630 22112042660

SITI AMINAH 133 SITI ARUMI 134

WUWUR RW 2 RT 2 WUWUR RW 2 RT 7
22112042605 22112042681

SITI ASIYAH 135 SITI ASIYAH 136

WUWUR RW 2 RT 2 WUWUR RW 2 RT 2
22112042600 22112042611

SITI FATIMAH 137 SITI FATONAH 138

WUWUR RW 2 RT 8 WUWUR RW 1 RT 5
22112042712 22112042537

SITI PATONAH 139 SITI ROHMAH 140

WUWUR RW 1 RT 4 WUWUR RW 2 RT 5
22112042530 22112042657
DTT KEC. GABUS
PROPINSI : JAWA TENGAH
DTT-222311004619 KOTA / KAB : KAB. PATI KEL. WUWUR
Alokasi : OKTOBER halaman : 6 / 9

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya menerima 10 Kg Beras Bantuan pangan dengan kualitas baik

Nama PBP QR CODE Tanda Tangan Nama PBP QR CODE Tanda Tangan

SITI UTAMI 141 SITI ZULIANA 142

WUWUR RW 1 RT 5 WUWUR RW 1 RT 7
22112042542 22112042558

SOKIBI 143 SOPIAH 144

WUWUR RW 2 RT 7 WUWUR RW 1 RT 7
22112042698 22112042560

SRI AYANAH 145 SRI HANDAYANI 146

WUWUR RW 2 RT 7 WUWUR RW 2 RT 6
22112042697 22112042667

SRI KARTINI 147 SRI LESTARI 148

WUWUR RW 1 RT 3 WUWUR RW 2 RT 2
22112042526 22112042592

SRI LESTARI 149 SRI MURAH 150

WUWUR RW 2 RT 7 WUWUR RW 2 RT 5
22112042682 22112042649

SRI MURNIATI 151 SRI PONIATI 152

WUWUR RW 2 RT 8 WUWUR RW 2 RT 4
22112042705 22112042645

SRI RAHAYU 153 SRI WAHYUNI 154

WUWUR RW 1 RT 6 WUWUR RW 1 RT 7
22112042554 22112042563

SRI WAHYUNI 155 SRI WAHYUNI 156

WUWUR RW 2 RT 7 WUWUR RW 2 RT 8
22112042689 22112042703

SRI WATI 157 SRIATUN 158

WUWUR RW 2 RT 8 WUWUR RW 1 RT 3
22112042710 22112042523

SUCIATI 159 SUGIHARTI 160

WUWUR RW 2 RT 8 WUWUR RW 2 RT 6
22112042701 22112042673

SUJIATI 161 SUKATI 162

WUWUR RW 2 RT 1 WUWUR RW 2 RT 8
22112042577 22112042702

SUKENI 163 SUKIN 164

WUWUR RW 2 RT 4 WUWUR RW 1 RT 1
22112042625 22112042502

SUKINI 165 SUKINI 166

WUWUR RW 1 RT 1 WUWUR RW 2 RT 1
22112042506 22112042584

SULASIH 167 SULASIH 168

WUWUR RW 1 RT 5 WUWUR RW 1 RT 6
22112042536 22112042555
DTT KEC. GABUS
PROPINSI : JAWA TENGAH
DTT-222311004619 KOTA / KAB : KAB. PATI KEL. WUWUR
Alokasi : OKTOBER halaman : 7 / 9

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya menerima 10 Kg Beras Bantuan pangan dengan kualitas baik

Nama PBP QR CODE Tanda Tangan Nama PBP QR CODE Tanda Tangan

SULASIH 169 SULASIH 170

WUWUR RW 2 RT 1 WUWUR RW 2 RT 2
22112042583 22112042589

SULASMIATUN 171 SULASTRI 172

WUWUR RW 2 RT 7 WUWUR RW 1 RT 6
22112042693 22112042552

SULASTRI 173 SULASTRI 174

WUWUR RW 2 RT 2 WUWUR RW 2 RT 6
22112042609 22112042676

SULICHATUN 175 SUMARNI 176

WUWUR RW 2 RT 3 WUWUR RW 1 RT 5
22112042619 22112042548

SUMARNI 177 SUMEI 178

WUWUR RW 1 RT 7 WUWUR RW 2 RT 2
22112042561 22112042588

SUMIATI 179 SUMIATUN 180

DK WUWUR RW 2 RT 2 WUWUR RW 2 RT 7
22112042485 22112042691

SUMILAH 181 SUMINI 182

WUWUR RW 2 RT 2 WUWUR RW 2 RT 2
22112042591 22112042587

SUMINI 183 SUMINI 184

WUWUR RW 2 RT 3 WUWUR RW 2 RT 8
22112042623 22112042709

SUNARTI 185 SUNTAMI 186

WUWUR RW 2 RT 5 WUWUR RW 2 RT 3
22112042653 22112042622

SUNTANI 187 SUNTARI 188

WUWUR RW 1 RT 5 WUWUR RW 1 RT 2
22112042550 22112042510

SUNTARI 189 SUNTI KUSMIATI 190

WUWUR RW 1 RT 5 WUWUR RW 2 RT 4
22112042546 22112042638

SUPADI 191 SUPARMI 192

WUWUR RW 1 RT 5 WUWUR RW 1 RT 7
22112042538 22112042565

SUPARMI 193 SUPARNI 194

WUWUR RW 2 RT 1 WUWUR RW 2 RT 2
22112042579 22112042596

SUPARNI 195 SUPARTI 196

WUWUR RW 2 RT 5 DK WUWUR RW 2 RT 4
22112042651 22112042486
DTT KEC. GABUS
PROPINSI : JAWA TENGAH
DTT-222311004619 KOTA / KAB : KAB. PATI KEL. WUWUR
Alokasi : OKTOBER halaman : 8 / 9

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya menerima 10 Kg Beras Bantuan pangan dengan kualitas baik

Nama PBP QR CODE Tanda Tangan Nama PBP QR CODE Tanda Tangan

SUPARTI 197 SUPARTI 198

WUWUR RW 2 RT 5 WUWUR RW 2 RT 7
22112042663 22112042690

SUPARTILAH 199 SUPATMI 200

WUWUR RW 2 RT 8 WUWUR RW 1 RT 2
22112042707 22112042519

SUPATMI 201 SUPENI 202

WUWUR RW 2 RT 7 WUWUR RW 2 RT 2
22112042692 22112042613

SUPIYATUN 203 SUPRIYADI 204

WUWUR RW 2 RT 2 TELUK SINGKAWAN RW 0 RT 1

22112042590 22112042489

SURAHMAN 205 SURATMI 206

WUWUR RW 1 RT 4 WUWUR RW 1 RT 5
22112042533 22112042547

SURIPAH 207 SUSI MURNI WATI 208

WUWUR RW 2 RT 4 WUWUR RW 1 RT 1
22112042629 22112042498

SUWANTI 209 SUWARNI 210

WUWUR RW 2 RT 2 WUWUR RW 2 RT 8
22112042586 22112042708

SUWARSIH 211 SUWARTI 212

WUWUR RW 2 RT 8 WUWUR RW 2 RT 2
22112042711 22112042610

SUWARTI 213 SUYATI 214

WUWUR RW 2 RT 5 WUWUR RW 2 RT 5
22112042659 22112042654

SUYATI 215 SUYATMI 216

WUWUR RW 2 RT 7 WUWUR RW 2 RT 3
22112042683 22112042620

SUYATMOAH 217 TAMSIH 218

WUWUR RW 1 RT 1 WUWUR RW 2 RT 1
22112042497 22112042573

TASMI 219 TITIK WIJAYANTI 220

WUWUR RW 2 RT 1 WUWUR RW 2 RT 4
22112042574 22112042631

TUMINAH 221 TUTI WIJAYA 222

WUWUR RW 1 RT 5 WUWUR RW 2 RT 4
22112042545 22112042647

WAGIYAH 223 WARDONO 224

WUWUR RW 1 RT 3 WUWUR RW 2 RT 7
22112042522 22112042679
DTT KEC. GABUS
PROPINSI : JAWA TENGAH
DTT-222311004619 KOTA / KAB : KAB. PATI KEL. WUWUR
Alokasi : OKTOBER halaman : 9 / 9

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya menerima 10 Kg Beras Bantuan pangan dengan kualitas baik

Nama PBP QR CODE Tanda Tangan Nama PBP QR CODE Tanda Tangan

WARINI 225 WARSI 226

WUWUR RW 2 RT 4 WUWUR RW 1 RT 5
22112042624 22112042539

WARSINAH 227 WARSINI 228

WUWUR RW 2 RT 6 WUWUR RW 2 RT 1
22112042671 22112042581

WARSINI 229 WARTINI 230

WUWUR RW 2 RT 6 WUWUR RW 2 RT 2
22112042668 22112042603

WATIRI 231 YARIATUN 232

WUWUR RW 2 RT 6 WUWUR RW 2 RT 5
22112042669 22112042648

YASRIAH 233 YATMI 234

WUWUR RW 2 RT 2 WUWUR RW 2 RT 7
22112042604 22112042680

ZUMANI 235

WUWUR RW 2 RT 4
22112042646