EK – 1 d.

Rampa korkuluğu
AİLE SAĞLIĞI MERKEZİ İZLEME DEĞERLENDİRME FORMU e. Giriş katında özürlü
polikliniği

İli / İlçesi : …………………… / ……………………

5. ASM yönetici hekimi belirlenmiş mi?
Tarihi:……./…./…….
a. Evet
ASM Adı :…………………………………………….
b. Hayır
Adresi : ……………………………………….
6. Yönetim karar defteri mevcut mu?
Telefon / Faks : …………………/…………………
a. Evet
ASM Temsilcisi : ………………………………
b. Hayır
Soğuk Zincir Sorumluları:…………………………………
7. Kararlar usulüne uygun şekilde yönetim karar defterine kaydedilmiş mi?
Toplam AH / ASE Sayısı:………. / ………
a. Evet
Binanın Mülkiyeti: Kamu / Özel Diğer Vakıf Dernek b. Hayır
Bina sağlık kuruluşu olarak planlanmış

Aile Sağlığı Merkezi Fiziki Ve Teknik Şartları 8. Isınma nasıl sağlanıyor?

a. Klima
1. Dış tabela, tabela yönetmeliğine uygun mu? b. Kalorifer
a. Evet c. Elektrikli ısıtıcı
b. Hayır d. Gaz sobası
2. Binanın çevresi temiz ve bakımlı mı? (Müstakil binalar için uygulanır.)(Çevre e. Diğer
düzenlenmesi yapılmış mı?) i. Belirtiniz:………………
a. Evet 9. Hizmet ve bekleme alanlarının sıcaklığı18-27 ᵒC arasında mı?
b. Hayır a. Evet
c. Bina müstakil değil b. Hayır
3. Binanın dış cephe boyası, temiz ve bakımlı mı? (Müstakil binalar için uygulanır.) 10. Yangına yönelik gerekli tedbirler (ASM’nin her katı için duvara sabitlenmiş en az 6lt
a. Evet yangın söndürme tüpü) alınmış mı?
b. Hayır a. Evet
i. İlgili yerlere bildirim yapılmış b. Hayır
c. Bina müstakil değil 11. Yangın söndürme tüplerinin periyodik kontrolleri yapılıyor mu?
4. Özürlü ve yaşlı hastaların giriş ve çıkışlarını mümkün kılan kolaylaştırıcı tedbirler a. Evet
alınmış mı? b. Hayır
c. Yangın söndürme tüpü yok
Var Yok İhtiyaç yok 12. Yangın talimatnamesi mevcut mu?
Uygun Uygun a. Evet
değil b. Hayır
a. Asansör 13. ASM toplam alanı mevzuat şartlarını karşılıyor mu? (tek aile hekimi için 60 m 2, birden
b. Merdiven korkuluğu fazla hekimin bulunması durumunda her hekim için 20 m2 ilave edilir. )
c. Rampa a. Evet

1
 b. Hayır 24. Tıbbi müdahale odasında muayene ve müdahale masası var mı?
14. Bekleme alanı kaç metrekare? a. Evet
a. 5-10 m2 b. Hayır
b. 10-15 m2
c. 15-20 m2 25. Tıbbi müdahale odasında bulunması gereken malzemelerin durumu
d. 20 m2 üzeri
Mevcut Mevcut değil Açıklama

15. Bekleme alanında bir AH için 5(beş), diğer her AH için 3(üç) adet bekleme koltuğu var Faal Faal değil
a. Dezenfeksiyon ve sterilizasyon
mı?
cihazları
a. Evet
b. Diapozon seti
b. Hayır
16. ASM’nin çalışma günleri ve saatleri binanın dış cephesinde tabelanın altında görünür c. Tartı aleti (bebek, erişkin boy)
şekilde asılı mı? d. Boy ölçer (bebek, erişkin boy)
a. Evet e. Pansuman seti
b. Hayır f. Enjektör, gazlı bez gibi gerekli
17. Kurumca gönderilen afiş ve broşürler panoya asılı mı? sarf malzemeleri
a. Evet g. Keskin atık kabı
b. Hayır
h. Acil seti; (acil müdahale setinde
18. Mevzuat hükümlerine göre hizmet sunumunda öncelikli gruplara yönelik uyarıcı yönetmelikle belirtilen asgari
işaretler veya yazılar mevcut mu? malzemeler bulunur.)
a. Evet i. Defibrilatör
b. Hayır j. Manometreli oksijen tüpü
19. Sağlık kuruluşunun içinde gerekli yönlendirme ve uyarı işaretleri uygun bir biçimde (taşınabilir)
konumlandırılmış mı? (Tek katlı ASM’ler için bu değerlendirme yapılmaz.) k. Seyyar lamba
a. Evet l. Buzdolabı (sadece aşılar ve
b. Hayır antiserumlar için)
c. ASM tek katlı m. Aşı dolabının ve aile sağlığı
20. ASM’ye ait tüm odaların/alanların isim tabelaları mevcut mu? merkezinin tıbbi hizmet alanları
a. Evet ile bekleme alanlarında iç ortam
b. Hayır sıcaklık takiplerini yapmak için
standartları Kurumca belirlenmiş
olan ısı verisi gönderebilen 2 adet
21. Sağlık hizmeti sunulan alanlara ait zemin kaplaması kolay temizlenebilir nitelikte mi? termometre
a. Evet n. Aşılar ve ilaçlar için karekod
b. Hayır okuyucu
22. Tıbbi müdahale odası var mı? o. İlaçların miat ve stoklarının listesi
a. Evet (elektronik ortamda takip edilir.)
b. Hayır p. Jinekolojik muayene masası,
23. Tıbbi müdahale odasının lavabosu var mı? spekülüm, muayene ve RİA seti
a. Evet r. İlâç ve malzeme dolabı
b. Hayır
2
 s. Sterilizatör
t. EKG cihazı
Mevcut Miadı Uyg
u. Tromel
Evet Hayır Evet Hayı
v. Glikometre
a. Verapamil HCL ampul veya Diltiazem
y. Tekerlekli sandalye 3 amp.
hidroklorür ampul
z. Nebülizatör b. Asetilsalisilik Asit 300 mg tb 20 tablet
aa. Santrifüj cihazı c. Kortikosteroid ampul 3 amp.
bb. Jeneratör veya kesintisiz güç d. Non-steroid antienflamatuar ampul 3 amp.
kaynağı e. Methergine ampul 3 amp.
cc. Küçük cerrahi seti; asgari 1
portegü, 1 makas, 1 penset, 1 f. Polivinil prolidine iyot sol. 500cc. 1 adet
bisturi sapı, stapler (dört hekime g. %5 dextroz 500 cc 2 adet
kadar iki set, dört hekimden sonra h. % 0,9 luk NaCl. 500 cc 2 adet
her dört hekim için ilave bir set)
(üzerinde son sterilizasyon tarihi i. 1/3 İzodeks 500 cc. 1 adet
olmalı) j. Analjezik amp. 5 amp.
dd. Genişletilmiş bağışıklama k. Adrenalin 1 mg amp 5 amp.
programı kapsamında uygulanan
aşılar ve antiserumlar l. Atropin sulfate 0,5 mg amp. 5 amp.
m. Dopamin hidroklorür amp. 2 amp.
26. Bebek bakım ve Emzirme alanı/odası oluşturulmuş mu? n. Lidocain %2 amp. 2 amp.
a. Evet
o. Antihistaminik amp. 5 amp.
b. Hayır
27. Soğuk Zincir Değerlendirmesi p. Salbutamol sülfat nebul veya ampul 3 adet
Evet Hayır r. Diazepam 10mg amp 2 amp.
a. Buzdolabının dış kapağında aşı şeması asılı mı? s. Kaptopril 25 mg tb 20 tablet
b. Yönetmeliğe uygun termometreler var mı?
t. Diüretik amp 5 amp
c. Termometre faal mi?
d. Isı takibi genelge/mevzuata uygun yapılıyor mu?
e. Isı izlem çizelgesi var mı? 29. Bağışıklama programı veya kampanyalar kapsamında ihtiyaç duyulan aşılar, toplum
f. Buz aküsü var mı? sağlığı merkezi tarafından aile hekimlerine ulaştırılmış mı?
g. Aşılar usulüne uygun yerleştirilmiş mi? a. Evet
h. Açılan aşı şişeleri üzerine açıldığı tarih, saat b. Hayır
yazılmış mı? 30. Kırmızı ve yeşil reçeteye tabi ilaçlar mevzuat hükümlerine uygun kilit altında tutuluyor
i. Aşı nakil kabı var mı? mu?
j. Aşı nakil kabı temiz ve bakımlı mı? a. Evet
b. Hayır
31. Tıbbi atıklar, Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine uygun gerekli tedbirler
28. Bulundurulması zorunlu, asgari temel acil ilaçlar, aşılar ve antiserumlar mevcut mu? (enfeksiyöz atıklar, kesici ve delici atıklar için ayrı tıbbi atık kapları) alınmış mı?
Miad kontrolleri yapılıyor mu? a. Evet
3
 b. Hayır 39. Tuvaletlerde acil çağrı butonu mevcut mu?
32. Kalibrasyon gerektiren ve tıbbi amaçla kullanılan elektronik cihazların kalibrasyonları a. Evet
yapılmış mı?(07/06/2011 tarihli ve 27957 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Tıbbi b. Hayır
Cihaz Yönetmeliğinin Kullanım Güvenliği ile ilgili olarak 23.Maddesinde; “(2) 40. Genel olarak ASM’nin bakım ve temizliği yeterli mi?
Kurulum, kalite kontrol testleri, kalibrasyon veya bakım-onarım gerektiren tıbbi a. Evet
cihazlarda söz konusu işlemler imalatçının öngördüğü şekilde gerçekleştirilir.” b. Hayır
hükmüne göre değerlendirilmesi)
a. Evet 41. Aile hekimlerinin ücretli çalıştırdığı personel var mı? Sayısı, RIA sertifikası durumu
b. Hayır nedir?
33. Laboratuvar hizmetleri veriliyor mu? a. Evet
a. Evet 1. Hizmetli Sayı :
i. Halk Sağlığı Müdürlüğü imkânları ile 2. Tıbbi Sekreter Sayı :
ii. Kendi imkânları ile
1. Bu hizmetler için uygun bir oda bulunuyor mu? 3. ATT Sayı :
a. Evet 4. Sağlık Memuru Sayı :
b. Hayır Var Yok
b. Hayır 5. Ebe Sayı : RIA Sertifikası
34. Radyolojik görüntüleme hizmetleri veriliyor mu? 6. Hemşire Sayı : RIA Sertifikası
a. Evet b. Hayır
i. Halk Sağlığı Müdürlüğü imkânları ile 42. Ücretli çalıştırılan personelin sosyal güvenlik kurumu için gerekli evrakları düzenlenip
ii. Kendi imkânları ile bildirimleri yapılmış mı?
1. Bu hizmetler için uygun bir oda bulunuyor mu? a. Evet
a. Evet b. Hayır
b. Hayır 43. Tıbbi müdahale için kullanılan malzemelerin sterilizasyon ve dezenfeksiyonu yapılıyor
b. Hayır mu?
35. Hastaların kullandığı, zemin kaplaması temizlenebilir tuvalet ve lavabo var mı? a. Evet
a. Evet b. Hayır
b. Hayır 44. Denetim sırasında tespit edilen aile hekimliği mevzuatına aykırı bir diğer durum ve
36. Tuvalette gerekli hijyen şartları sağlanmış mı? (tuvalet kâğıdı, çöp sepeti) başka bir eksiklik var mı?
a. Evet a. Evet
b. Hayır i. Belirtiniz. ..........................................................................................
i. Tuvalet kâğıdı .....................
ii. Çöp sepeti b. Hayır
37. Tuvaletlerin bakım ve temizliği yeterli mi?
a. Evet
b. Hayır
38. Tuvaletlerin temizlik çizelgesi tutuluyor mu?
a. Evet
b. Hayır