SICAK İŞ ÇALIŞMA İZİN FORMU

Açık alev, sıcak yüzey, kıvılcım ve ark yaratan her türlü araç ile yapılacak çalışmalar (kaynak, açık alevli ısıtıcılar, kesme/taşlama, lehim vb.) ve
ilgili sahalarda bulanan yanıcı gazlar, buharlar veya sıvıların yanmasına neden olacak ısı şartlarını gerektiren her türlü çalışmalardır.
Bu izin sadece "çalışmanın cinsi" bölümünde tanımlanan işi kapsar. Bunun dışındaki alanlar için ayrı izin alınmalıdır.

TARİH : …............................. İŞİN YAPILACAĞI ALAN / EKİPMAN : ...............................................................

İŞİN TANIMI : .....................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Sınırlandırılmış alanlara giriş izni verildi mi ? EVET HAYIR
YETKİLİ ADI SOYADI / İMZA : .........................................................................................................................................
BU ÇALIŞMA İÇİN TANINAN SÜRE : TARİH :................................... SAAT : ......................... Den
SAAT : ......................... 'e kadar
geçerlidir.

BÖLÜM 1 : Sıcak Çalışma Öncesinde Alınması gerekli Önlemler;

2 Sıcak iş yapılacak yere uyarı işaretleri konuldu mu ? EVET HAYIR
3 Sıcak iş yapılacak yerde elektrik devre dışı bırakıldı mı ? EVET HAYIR
4 Yerler ıslatıldı mı ? EVET HAYIR
5 Çevredeki tehlikeli maddeler uzaklaştırıldı mı ? EVET HAYIR
6 Çevre tehlikeli madelerden arındırılmak üzere yıkanıp havalandırıldı mı ? EVET HAYIR
7 Çevrede havalandırılma devam ediyor mu ? EVET HAYIR
8 İşi yapmak için gerekli Kişisel Koruyucu Ekipmanlar tespit edilmiş mi? EVET HAYIR
9 Çalışma için uyumlu kişisel koruyucular temin edildi mi ? EVET HAYIR
10 Tespit edilen Kişisel Koruyucu Ekipmanlar kullanılıyor mu? EVET HAYIR
11 Boru hatlarının/ekipmanların içleri; EVET HAYIR
a) Tamamen boşaltılmış mı? EVET HAYIR
b) Havalandırılmış mı? EVET HAYIR
c) Su ile yıkanmış ve temizlenmiş mi? EVET HAYIR
d) Nitrojenle verilerek temizlenmiş mi? EVET HAYIR
e) Hidrokarbonlardan arındırılmış mı? EVET HAYIR
f) Körlenmiş mi? EVET HAYIR
12 Sürekli olarak nezaret gerekiyor mu? EVET HAYIR
13 Çalışma alanı temiz mi? EVET HAYIR
14 Çalışma alanı, yağ ve diğer yanıcı maddelerden arındırılmış mı? EVET HAYIR
15 Çalışma alanındaki drenajlar, lağımlar ve kanallar emniyetli durumda mı? EVET HAYIR
16 Çalışma alanı yeterli olarak işaretlenmiş ve bantla çevrilmiş mi? EVET HAYIR
17 Yangın söndürme ekipmanları sahada hazır mı? EVET HAYIR
18 Yangın söndürme ekipmanları iyi ve kullanılır durumda mı? EVET HAYIR
19 Yangın söndürme ekipmanları uygun tip ve yeterli sayıda mı? EVET HAYIR
20 Kıvılcımların çevreye sıçramasını engellemek için gerekli önlemler alınmış mı? EVET HAYIR
21 Gaz ölçümü yapılıp ekranda 0 değeri okundu mu? EVET HAYIR
22 Gün içinde zamanlı / planlı başka gaz ölçümü yapılacak mı? EVET HAYIR
23 Sürekli gaz ölçümü yapmak gerekiyor mu? EVET HAYIR
24 Kullanılacak kaynak/kesim ekipmanı iyi durumda mı? (tüpleri, manometreyi, EVET HAYIR
hortumları, kaynak motorunu ve kablosunu kontrol et)
25 Emniyetli giriş-çıkış yolları ve aydınlanma sağlanmış mı? EVET HAYIR

DERİ TULUM KORUYUCU GÖZLÜK

DERİ BOT SİPER
ELDİVEN DİĞER (Belirtiniz) ...............................................................

Sıcak çalışma öncesi alınan önlemler tamamlanmıştır.

Kısım Şefi : ........................................................................... İMZA : ...................................................

Onay : ............................................................................ İMZA : ...................................................

BÖLÜM 2 : Sıcak Çalışmanın tamamlanması ;

Sıcak iş .................................. Saat ............................................ Tarihinde tamamlanmıştır.

KONUYLA İLGİLİ TÜM İŞ GÜVENLİĞİ KURALLARINA UYACAĞIMI, İHMAL, TEDBİRSİZ ÇALIŞTIRMAKTAN DOĞACAK HUKUKİ VE CEZAİ
SORUMLULUĞUN BANA AİT OLACAĞINI KABUL VE TAAHHÜT EDİYORUM.
Sıcak Çalışmayı Yapan Personelin Adı Soyadı : ................................................................................................
Personel ;
Şirket Personeli Müteahhit Personeli
Çalıştığı bölüm : ................................................................... Çalıştığı Firma : .....................................................

BÖLÜM 3 : Sıcak Çalışma Sonrası yapılacak Kontroller ;

İşin bitiminden sonra alan en az yarım saat süreyle kontrol edildi mi ? EVET HAYIR
Alan en az sekiz saat süre ve birer saat ara ile kontrol edildi mi ? EVET HAYIR
Sıcak çalışma sonrası yapılacak kontroller tamamlanmıştır.
Kontrolü Yapan Personelin Adı Soyadı : ..............................................................................................
Çalıştığı Bölüm : ...............................................................................................
İMZA : ...................................... Tarih : .................................... Saat ...............................

SON ONAY
Dep. Amiri : : .............................................................................. İmza : ....................................

ONAY : : .............................................................................. İmza : ....................................

 SICAK (ATEŞLİ) İŞLERDE Doküman No: İSG.F.04
Revizyon No: 00 (İlk yayın)
ÇALIŞMA İZİN FORMU Revizyon Tarihi: 17.07.2019

Geçerli Olduğu Tarih : ….../….../20…... ve ….../….../20…... Tarihleri arasında Çalışma İzin No:
Geçerli Olduğu Saat : …... : …... ve …... : …... Saatleri arasında Tarih:
Çalışma Sorumlusu İşin Yapılacağı Bölüm / Ekipman:
(İzni Yayınlayan)
Adı Soyadı - İmza Yapılacak İşler :
Uygun Bölüm-2: İlave Önlem ve
Bölüm-1: Sıcak Çalışma Öncesinde Alınması Gereken Önlemler Uygun
Değil Talimatlar
1 Emniyetli giriş/çıkış yolları ve aydınlatma sağlanmış.
2 Sıcak iş yapılacak ortam emniyet şeridi/tabela ile ayrılmış.
Sıcak iş yapılacak yerde elektrik devre dışı bırakılmış. (Üzerinde
3
çalışılacak makine ya da ekipman)
4 Elektrik kaynağı yapılacak ortam ıslak değil.
5 Ortam havalandırması yeterli.
6 Gerekli kişisel koruyucular çalışanlarca kullanılıyor.
7 Yanıcı, parlayıcı maddeler alandan 10 metre uzaklaştırılmış.
8 Çalışma alanı yağ ve diğer yanıcı maddelerden arındırılmış.
9 Çalışma alanındaki drenaj, lağım ve kanallar emniyetli durumda.
10 Sabit gaz kaynakları kapatılmış, borular korumaya alınmış.
11 Kıvılcımların çevreye sıçraması engellenmiş.
Bölüm-3: Sıcak İşi
12 Kıvılcımları takip etmesi için yangın gözlemcisi var.
Yürütecek Olanlar
13 Kullanılacak kaynak/kesim ekipmanı iyi durumda. (Tüp, hortum, manometre,
koruyucu, kablo, gövde topraklaması)
Firma Personeli
14 Gaz tüplerinde alev geri tepme emniyet valfi var.
15 Gaz tüpleri dik konumda ve sabit.
Müteahhit Personeli
16 Yangın söndürme cihazı ve yanmaz battaniye mevcut.
Bölüm-4: Bu iş yapılırken aşağıda işaretli kişisel koruyucu malzemeler kullanılacaktır. (İGU tarafından doldurulur)
1- Güvenlik Gözlüğü 4- İş Emniyet Ayakkabısı 7- Baret 10- Diğer
2- Tam Yüz Siperi 5- Güvenlik Kemeri 8- Maske
3- Kulaklık 6- İş Eldiveni 9- İş Elbisesi
Bölüm-5: Sıcak çalışma öncesi alınan önlemler tamamlanmıştır.
Görevi Adı Soyadı - İmza Tarih - Saat
Çalışma Sorumlusu:
Bölüm Sorumlusu:
Bakım Müdürü/Şefi:
İş Güvenliği Uzmanı:
Bölüm-6: Sıcak Çalışma İzin Onayı
Çalışma Alanı İş Güvenliği Uzmanı: Çalışma alanına ait potansiyel riskler işi yapacak kişiye/kişilere aktarılmış, bu risklere
ait kontrol yöntemleri belirtilmiş ve uygulanmıştır.
Adı Soyadı - İmza - Tarih - Saat:
Çalışacak Personel: Bu işi yapacak ehliyette ve mesuliyetimin bilincinde olduğumu, çalışma alanına ait aktarılan ve işin
kendine ait potansiyel riskleri göz önüne alarak gerekli kontrolleri yerine getirerek çalışma yapacağımı; sıcak çalışma işlemi
süresince konuyla ilgili tüm iş güvenliği kurallarına ve yangın talimatlarına uyacağımı; ihmal, tedbirsiz çalışmaktan doğacak
hukukü ve cezai sorumluluğun tarafıma ait olacağını kabul ve taahhüt ederim.
Çalışacak Personelin Adı Soyadı İmza Tarih - Saat

Bölüm-7: Çalışma Sonrası Yapılacak Kontroller Evet Hayır Not

1 İşin bitiminden sonra alan en az yarım saat süre ile kontrol edildi mi?
2 Alan en az sekiz saat süre ve birer saat ara ile kontrol edildi mi?
3 Sıcak çalışma sonrası yapılacak kontroller tamamlanmıştır.
Kontrolü Yapan Personelin Adı-Soyadı:
Çalıştığı Bölüm :
Tarih: Saat: İmza:
Bölüm-8: Çalışma İznini Kapatma Adı Soyadı İmza Tarih - Saat
İşlem Çalışma Sorumlusu:
Tamamlandı Çlş. Alanı Sorumlusu:
 İşlem Bakım Müdürü/Şefi:
Tamamlanmadı İş Güvenliği Uzmanı: