KAZI ÇALIŞMA İZİN FORMU

Tehlike yaratabilecek her türlü araç ile yapılacak kazı çalışmalarında ilgili sahalarda tedbir alınmasını gerektiren her türlü çalışmalardır.
Bu izin sadece 'Çalışmanın cinsi bölümünde ' tanımlanan işi kapsar,bunun dışındaki alanlar için ayrı izin alınmalıdır.
TARİH : ............................... ÇALIŞMA YERİ : ............................................................................................
BİNA : ............................... ................................................................................................
Sınırlandırılmış alanlara giriş izni verildi mi ? EVET HAYIR
ÇALIŞMANIN CİNSİ : .........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
GÖZLEMCİ : .........................................................................................................................................
BU ÇALIŞMA İÇİN TANINAN SÜRE : TARİH :................................... SAAT : ......................... Den
SAAT : ......................... 'e kadar
geçerlidir.

BÖLÜM 1 : Sıcak Çalışma Öncesinde Alınması gerekli Önlemler;

1 Çalışacak kişinin geçerli Kazı / Kırma İşleri Eğitimi var mı? EVET HAYIR
2 Kazı/kırma işi; EVET HAYIR
a) Elle mi yapılacak (kazma, kürek kullanarak)? EVET HAYIR
b) Makine ile mi yapılacak (Hilti, ekskavatör, traktör kepçe yada havalı tabanca)? EVET HAYIR
3 Makine ile yapılacaksa, işi yapacak kişi tecrübeli mi? Ekipmanı tanıyor mu? EVET HAYIR
4 Ekskavatör yada traktör kepçe ile yapılacaksa operatörün ehliyeti var mı? EVET HAYIR
5 Ekipman işi yapmaya uygun gözüküyor mu, bakımlı mı? EVET HAYIR
6 Kazı/kırım yapılacak mahal altındaki muhtemel servis hatları (kablo, boru, drenaj) EVET HAYIR
dikkate alındı mı? EVET HAYIR
7 Altta servis hatları varsa, nereden geçtiklerine dair bir kaba çizim var mı? EVET HAYIR
8 Tüm servis hatları (boru, kablo) tam olarak tespit edildi ve işaretlendi mi? EVET HAYIR
9 Elektrik kablolarını izole etmek gerekiyor mu? EVET HAYIR
10 Boru hatlarını boşaltmak, basıncını almak, izole etmek gerekiyor mu? EVET HAYIR
11 İş yer üstü enerji hatları yada başka yer üstü servis hatlarından uzakta mı yapılacak? EVET HAYIR
12 İçine insanların gireceği derin bir kazı yapılacaksa, etraftaki toprak yığınının kaymasını EVET HAYIR
engellemek için önlem alındı mı? EVET HAYIR
13 İş mahallinin etrafı emniyetli ve dikkat çeker bir şekilde çevrildi ve işaretlendi mi? EVET HAYIR
14 İkaz lambaları koymak gerekli mi? EVET HAYIR
15 İş mahallinde emniyetli ulaşım ve kaçış imkanları var mı? EVET HAYIR
16 Yapılacak iş için aydınlatma yeterli mi? EVET HAYIR
17 Eğer kazılan yerde su çıkması muhtemelse, tahliye etmek için pompalar hazır mı? EVET HAYIR
18 Kazı yerinde doğal hava sirkülasyonu uygun bir çalışma ortamı oluşturmaya yeterli mi? EVET HAYIR
19 Kazı süresince etraftaki yolların ve geçişlerin kullanılması mümkün olacak mı? EVET HAYIR
20 Kazı/Kırma İşleri Takip Formu tutulması gerekiyor mu? EVET HAYIR
(içinde çalışılacak 1.2 m'den derin kazılar için) EVET HAYIR
21 Çalışmadan etkilenecek birimler uyarıldı mı? EVET HAYIR
22 Açığa çıkan kablo ve borular gereken şekilde desteğe alındı mı? EVET HAYIR
23 Gerekli koruyucu ekipman (kulaklık, gözlük, baret) kullanılıyor mu? EVET HAYIR
24 İş sırasında kazılan / kırılan yerin çalışanların üstüne düşmemesi için gerekli önlemler
alınmış mı?

BARET KORUYUCU GÖZLÜK

EMNİYET KEMERİ SİPER
ELDİVEN DİĞER (Belirtiniz) ...............................................................

Kazı/Kırma çalışma öncesi alınan önlemler tamamlanmıştır.

Kısım Şefi : ........................................................................... İMZA : ...................................................

Onay : ............................................................................ İMZA : ...................................................

BÖLÜM 2 : Kazı Çalışmasının Tamamlanması ;

Sıcak iş .................................. Saat ............................................ Tarihinde tamamlanmıştır.

KONUYLA İLGİLİ TÜM İŞ GÜVENLİĞİ KURALLARINA UYACAĞIMI, İHMAL, TEDBİRSİZ ÇALIŞTIRMAKTAN DOĞACAK
HUKUKİ VE CEZAİ SORUMLULUĞUN BANA AİT OLACAĞINI KABUL VE TAAHHÜT EDİYORUM.
Kazı Çalışmasını Yapan Personelin Adı Soyadı : ................................................................................................
Personel ;
Şirket Personeli Müteahhit Personeli
Çalıştığı bölüm : ................................................................... Çalıştığı Firma : .....................................................

BÖLÜM 3 : Kazı Çalışması Sonrası Yapılacak Kontroller ;

İşin bitiminden sonra alan en az yarım saat süreyle kontrol edildi mi ? EVET HAYIR
Alan en az sekiz saat süre ve birer saat ara ile kontrol edildi mi ? EVET HAYIR
Kazı çalışması sonrası yapılacak kontroller tamamlanmıştır.
Kontrolü Yapan Personelin Adı Soyadı : ..............................................................................................
Çalıştığı Bölüm : ...............................................................................................
İMZA : ...................................... Tarih : .................................... Saat ...............................

SON ONAY
Dep. Amiri : : .............................................................................. İmza : ....................................

ONAY : : .............................................................................. İmza : ....................................