Escaneado con CamScannerSUTURAS Uso y manejo de suturas, agujas y dispositivos mecanicos para el cierre de heridas SUTURAS ETHICON* DIVISION DE Gohmon-folmon de Veuruela.d.A. ‘Av, Rémulo Gallagos, Edificio Johnson & Johnson, Piso 8, Los Dos Caminos - Telf, 2363122 (Master) Apartado 60.349 - Caracas 1060, Tolox: 23.242. Fax: 239.31.83. Escaneado con CamScannerManual de Suturas Uso y manejo de suturas, agujas y dispositivos mecénicos para el cierre de heridas TABLA DE CONTENIDO. SECCION I Cicatrizacién de heridas Materiales de cierre de heridas .. Cicatrizacién de heridas . Tipos de tejidos . sees Estrés y tensién sobre la herida . Otros factores de influenci Principios quirirgicos ‘Clasificacién de las heridas Limpias .... eee Limpias-contaminadas Contaminadas .. Sucias e infectadas Tipos de cierre de heridas . Primera intencién . ‘Segunda intencién ... Tercera intencién see Complicaciones en el cierre de heridas . Infecciones posoperatorias ..... Ruptura de heridas .. We eIIRAAAAAUURE ROW SECCION II Uso de suturas {Qué es una sutura? ....... ae 8 Respuesta biol6gica a los materiales de sutura 9 Origen de la preferencia por los diversos materiales de sutura . - 10 Técnica de Halsted . + 10 Técnicas de sutura de uso comiin........... 10 Ligaduras ee «10 Linea de sutura primaria . at Linea de sutura secundaria ........0..... 12 Colocacién de los puntos... 12 Anudamiento de las suturas 13 Conte de tas suturas .. Ae 4 Técnica para quitar las suturas 114 SECCION II Materiales de sutura Caracteristicas del material de sutura ....... 15 Tipos de materiales de siitura ........ 15° Calibres y resistencia a la traccién ... 16 Suturas absorbibles......, 16 Colégenas naturales... 7 Materiales absorbibles sintéticos .. soensee IB Materiales de sutura no absorbibles... : Materiales naturales no absorbibles . Materiales sintéticos no absorbibles . Monofilamentos y mi Resumen de los materi Los nudos y su firmeza B SECCION IV Eleccién det materi Preferencia por mat especificos..... de sutura iales de sutura Materiales de sutura necesarios en cirugia abdominal.......... cesses 27 Materiales necesarios para la pared ....--. 27 Materiales necesarios en el interior de la cavidad abdominal Materiales para el Suturas para drenajes Materiales de sutura necesarios para otros tejidos es Materiales de sutura para la porcién superior del aparato digestivo... 3 Materiales de sutura para vias respiratorias 33, Materiales de sutura para el sistema cardiovascular .......... 34 Materiales de sutura para las vias urinarias 35 Materiales de sutura para los genitales femeninos ... Material de sutura para tendones . Materiales de sutura para huesos . Materiales de sutura para el sistema nervioso ce ob Materiales de sutura para el ojo... Materiales de sutura para microcirugi Materiales de sutura para heridas contaminadas........+.+5 ol Principios en la seleccién de materiales de SULUTA sees vee 3B SECCION V Agujas quirirgicas Caracteristicas fisicas de las agujas quirirgicas 39 Disefio basico de la aguja ..... 9 Ojo... Cuerpo ... Punta... Otras caracteristicas de la aguia .. Anatomia de una aguja quira Aguijas estriadas...... - Agujas ‘de lados aplanado: ‘Aguja Unica o aguja doble. Seleccién de las agujas . Ventajas de las agujas ensambladas . ..++++** Escaneado con CamScannerIndicaciones sobre el manejo de agujas...... 48 Seleccién de portaagujas «..... 50 Colocacién de la aguja en los tejidos........ 52 SECCION VI Dispositivos mecinicos para el cierre de heridas Grapas para ligadura ....s00++2s0s000 3 Grapas para ligadura no absorbibles...... 53 Grapas para ligadura absorbibles 55 Grapas quirirgicas, 56 Grapas para uso cutineo .. 56 Grapas intraluminale: 38 Engrapadoras lineales internas 61 SECCION VII Empaque, preparacién y manejo de los productos para el cierre de heridas Empaque, os Empaque EASY ACCESS* para materiales de sutura io Gabinete de almacenamiento modular Cajas de distribucién . Empaques primarios El E-PACK ETHICON Fecha de caducidad = Esterilizacin de los materiales de sutura . Proceso de reesterilizacion .. Calculo anticipado de las necesidades de ‘material de sutura...- o sees 66 ‘Transferencia estéril de los empaques de materiales de sutura ...-.-- +. 68 Reparacién del material de sutura en el campo estéril PreparaciOn del material Preparacién del material de sutura. Importancia de una técnica adecuada de ‘manejo. ‘Técnicas para el manejo de sutura «+ Enfermera circulante.... Enfermera de quiréfano . Cirujano Empaques primarios no abiertos para reesterilizaciOn «-.+.+0--+00+0+ Responsabilidades de la enfermera de quiréfano «+--+» Responsabilidades de la supervisora de (quirdfano «+++ e+eeeee+ al Responsabilidades del fabricante . Empaque de dispositivos mecénicos Cajas de distribucién ... Empaques tipo blister. SECCION VIII Productos quirargicos diversos Cera para huesos Membrana CARGILE* Cintas-de fascia lata .. ee BB Marca registrada Sutura de retraccién con balin para la cérne: ‘Tubo lagrimal .. ate [ eee ee Te Material de sutura en asa....... 9 Dispositivos para suturas de contencién ..... 79 ‘Tubos para suturas de contencién ........ 79 Puente para suturas de contenci6n........ 79) Cintas para el cierre de piel. fee Productos quirdrgicos de malla . sees BL Malla de acero inoxidable quirargico ..... 81 Malla de fibras de poliéster . vee 81 Malla de polipropileno . + 82 Malla absorbible sintética + 8 Fijacién de las mallas..... + 82 Cintas ..---eeeeee ee + 82 Cintas de fibras de poliéster MERSILENE* 82 Cinta umbilical . sees 83 Materiales para reparacién de tendones y ligamentos ...-- es 6 Equipo para reparaciones tendinosas. 83 Reparacién del ligamento cruzado anterior de la rodilla ..--2+0000-0+ 83 Alambre temporal para marcapasos.. « 8 Material de fondo para mayor visibilidad.... 84 SECCION IX Investigacién y desarrollo en ETHICON, inc. Estudios de seguridad....--++++ vee 85 Toxicidad crénica + 85 Toxicidad aguda . - 85 Absorcién y excrecion sutura marcados con carbono 14 .. Estudios teratoldgicos. Tumorigenicidad « Estudios de alerginicidad ¢ inmunogenicidad Pirogenicidad . . Retencién de la resistencia a la ruptura. Retencidii de la resistencia a la ruptura en heridas infectadas . cesses 86 Relacién tisular-absorcién . Eficacia quirargica Resultados SECCION X Glosatio de términos, productos y marcas registradas de ETHICON, INC. ....+++00+++ 87 SECCION XI Referencias bibliograficas a m1 Escaneado con CamScannerETHICON, Inc. fcaniinscal DOD] Distitaisor OOO} materiaies M_} srirccos 7 \ ae || | | FFE | 5 Pacientes Ruta del material de sutura del tabricant® Escaneado con CamScanneri Introduccién al cierre de heridas El paciente quirargico u obstétrico o el que es victima de un traumati mo viene a ser el “‘consumidor” final de los productos ETHICON.* Cualquiera de ellos tiene en comin la presencia de una herida provoca- da intencional o accidentalmente. Y la funcién primordial de los mate- riales de sutura y de los dispositivos mecAnicos para el cierre de heridas es la de mantener unidos los bordes de estas heridas hasta que cicatricen completamente. En circunstancias normales, es el cirujano el que selecciona el tipo y calibre del material de sutura o ligadura, y son el asistente o la enferme- ra quirGrgica quienes preparan y proporcionan este material. Son tres los departamentos del hospital en los que se emplean princi- palmente materiales de sutura: en el quiréfano, para el cierre de heridas mayores; en la sala de partos, para la sutura del canal del parto, y en la sala de urgencias, para la reparacién de heridas menores. También se efectian intervenciones quirtirgicas en los centros quiriirgicos méviles y los consultorios. Este Manual ha sido preparado para todo el personal que tenga alguna relacién con el cuidado y el manejo de heridas traumaticas 0 quirirgicas. Esperamos que proporcione un mayor conocimiento a todos los encargados de suministrar, preparar o emplear materiales de sutura o dispositivos mecdnicos en los tejidos del paciente. ETHICON, INC. Preparado bajo la direccin del Director de Servicios Educativos, ETHICON, INC. Marca Registrada. Escaneado con CamScannerSECCION I Cicatrizacién de heridas MATERIALES DE CIERRE DE HERIDAS Los tejides seccionados deben ser mantenidos en posicién hasta que la eicatrizacién haya conferido Bila herida fuerza suficiente para soportar el estrés Sin sostén meciinico. Es posible aproximar los teji- Gas con suturas, grapas, clips o cintas adhesivas para cierres de piel. La eleccién de los materiales para el cierre de heridas y las técnicas para su uso fon factores de primer orden en la restauracién de la continuidad y la resistencia de os tejidos lesiona- dos ala traccién, durante el proceso de cicatriza- cién. ‘Se define a la resistencia a la traccién como ¢l mayor estrés longitudinal que puede soportar un material sin romperse, En el caso de los tcjidos corporales normales, se refiere a la resistencia por rea unitaria de tejido. La resistencia a la ruptura corresponde sélo a la medicién del estrés por uni- dad de anchura. La resistencia a la explosi6n deno- tala presién necesaria para la ruptura de una visce- ra. La velocidad con que las heridas recuperan su resistencia en relacién con las alteraciones biolégi cas durante la cicatrizacién debe considerarse como base para la seleccién del material més apropiado para el éierre de heridas. CICATRIZACION DE HERIDAS “La cicatrizacién ideal es por regeneracién, fend- meno en el que una parte lesionada es sustituida por el mismo tejido que quedé destruido. Algunos ani- males inferiores, como la salamandra, poseen una sorprendente capacidad de regeneraci6n, pero los humanos la hemos perdido en gran parte, en el cursro de la evolucién. La epidermis (la capa exter- nna de la piel) y Ya mucosa (la capa interna del aparato digestive) son los tinicos tejidos que pueden regene- rarse; otros, como el muscular. el adipaso, las apo- neurosis, Jos vasos sanguineos. y asi sucesivamente, curan al depositarse colagena, la proteina blanque- cina a la que conocemos como tejido cicatrizal”.' La integridad de los tejidos puede resultar afecta- da por los intentos de exploracién o extirpacién de partes enfermas 0 durante la reparacién de lesiones traumaticas. De inmediato, los mecanismos de de- fensa de los tejidos corporales sanos entran en fun- cciones, para restaurarla continuidad y la resistencia eS 1. Warren R. (ed). Surgery, Philadelphia: Saunders. 1963. pp. 1-21 2. Van Winkie. W..y Hastings J-C.,"Consderations inthe cic of Soture material for various isuues”, Sure Geol Obser 135.116 July 1972 a la traccién, En los primeros dias, una respuesta defensiva inflamatoria origina la acumulacién de liquido tisular, células y fibroblastos, asi como un aumento en el riego sanguinco al érea lesionada. Los leucocitos y otras células producen enzimas proteoliticas, para disolver y eliminar los desechos de los tejidos daflados. Una vez avanzado el proce- 0 de debridamiento, los fibroblastos inician la for- macién de fibras de coldgena en la herida, La cold~ gena es una sustancia proteica que es el principal componente del tejido conectivo. La formacién de fibras de colagena influye en Ia resistencia a la traccién y la flexibilidad de la herida cicatrizada. Conel tiempo, se deposita sobre la herida colagena suficiente, de modo que soportard las fuerzas nor- males a que esté sujeta. El tiempo que tarda en ‘ocurrir esto varia con el tipo de tejido, el estrés 0 la tension a que se vea sometido y otros factores que influyen en la curacién de heridas. Tipos de tejidos La piel y la aponeurosis cuentan entre los tejidos nds resistentes, pero recuperan su resistencia a la tensién s6lo con lentitud, durante la curacién de heridas. Los tejidos del estémago y el intestino delgado son mucho més débiles, pero curan rapida~ mente. Las variaciones en la resistencia pueden estar presentes en un mismo érgano. Por ejemplo, ‘Van-Winkle y Hastings informan de la resistencia a a explosion comparativa de diversas visceras: “Se observé que el est6magoesel mas débil, y el ciego lo sigue de cerca. El duodeno y el fleon fueron signifi- cativamente més resistentes que otras partes del aparato digestivo. La resistencia a la ruptura nor- mal en el colon aumenta desde la valvula ileocecal hasta el recto”. Sus estudios también indican que la vejiga tiene una resistencia comparable con la dela porcién proximal del colon, y se le puede considerar uno de los Srganos mas débiles del cuerpo.? ‘Los tejidos pueden variar en su resistencia segin su tamafio y la edad del paciente. Sedeben tomar en consideracién las variaciones en el espesor de los tejidos, en diversos periodos. El grosor de la herida puede variar al modificarse el contenido celular 0 de agua, sin que resulte afectada la porcién que confiere resistencia a la herida, Sin embargo, el edema y la induraci6n ejercen efectos sobre la resis- encia de la herida a la traccién. El ordenamiento de las fibras en el tejido afectaa la capacidad de fijacién de los materiales de sutura. Por ejemplo, a causa de la orientacién de las fibras en el eje longitudinal de un tendon, la sutura tiende a ejercer traccién con menores fuerzas. En igual forma, la incisién con corte de fibras musculares 0 con separacién de las mismas influye en el apropiado de cierre. Las ventajas de la incision transversa u oblicua de la pared abdominal han sido recalcaldas en la literatura: “La incision anato- a 0 transversa preserva la integridad de las fi- bras aponeuréticas de los misculos importantes de 3 Escaneado con CamScannerla pared abdominal, o sea los oblicuos mayor y ‘menor y el transverso. Al tener lugar el corte trans verso de estas fibras aponcursticas, como ocurte en las incisiones verticales, la accién dindmica de los imiisculos tiende a separar los-bordes de la inei- sién”. Estrés y tensién sobre Ia herida La respuesta celular tiene lugar cuando se implan- tan en los tejidos materiales extrafios, incluidas las suturas y las grapas. Esta reaccién tisular a los cuerpos extrafios varia desde leve a moderada, de- Pendiendo del tipo de tejido y del material implan- tado (véase ¢! Cuadro I, de ta pagina 25), La reac cién puede ser mis intensa si se complica con infec- ciones 0 traumatismos. La reaccién inicial es un reflejo al paso de la aguja y la sutura o las grapas porlos tejidos. Por ejemplo, después de cerrada una incisién, siempre surge edema de piel y tejido sub- cutineo. Por lo tanto, el uso de suturas cuténeas tensas 0 grapas embebidas puede hacer que el pa- ciente se sienta molesto y originar cicatrizacién consecutiva a necrosis isquémica. Es necesario cerrar todos los tejidos con la ten- sién suficiente para lograr la aproximacién y la eliminacién de los espacios muertos, pero el cierre también debe tener tal laxitud que se prevengan la estrangulacién y la necrosis. Un cierre demasiado tenso origina isquemia, o sea una disminucién del riego sanguineo a los tejidos. El espacio muerto es resultado de la separacin de los bordes de la herida que no son aproximados lo suficiente o por aire atrapado entre capas de tejido. El suero ola sangre se pueden acumular en el espacio muerto, lo cual predispone ala infeccién de la herida. Pueden introducirse una sonda o un ap6- sito de presién, para ayudar a obliterar el espacio muerto de las heridas en el posoperatorio. La aponeurosis se ve sujeta a una gran tension cuando el paciente tose o se esfuerza por vomitar, orinar o defecar. Las heridas abdominales y otras sujetas a gran tensién, como las de tendones en los miembros, requieren sostén durante dos 0 tres se- manas, o més. Otros factores de influencia La edad y el peso del paciente afectan al proceso de curacién. Los tejidos de pacientes de edad avanza- da y obesos suelen hacerlo con lentitud. La piel y los miisculos pierden tono y elasticidad como caracte- ristica natural del envejecimiento. El exceso de gra- sa suele impedir que se logre un cierre adecuado. La grasa es, entre los tejidos, el mas vulnerable a los traumatismos y las infecciones, a causa de su escaso riego sanguineo. 3. Lehman, J.A..er@l, "Prevention of abdominal wound disruption", ‘Surg Greco! Obstet 1261236, June 1968. 4. Powanda. M. C.. y Moyer. E. ©., "Plasma proteins and wound healing. Surg Gimecol Obser 153(3):749-750, Nov. 1981 4 La curacidn de heridas se retrasaré si el paciente std desnutrido. Las deficiencias de carbohidratos, proteinas, cine vitaminas A, By Cpucden aifeog, tar el cierte de heridas, Los carbohidratos contribu- yen aeste tiltimo, y las vitaminas Bes necesaria para el metabolismo de aquéltos. Las proteinas, metabo Jizadas en el plasma, cumplen una funcién primor- iad en el apoyo a las actividades celulares necesa. rias para el cierre de heridas. Las proteinas plasmé- yen cl origen de los aminodcidos -s para la sintesis de coldgena y la for- macién de cicatrices. Se sabe que tambiéri revisten importancia en dicha sintesis la vitamina A y el cine, pero se desconoce su funcién en el ci heridas. Se sabe lo siguiente: “...la deficiencia de cine da por resultado queratinizacién anormal y disminucién de la resistencia de las heri traccién, ademas de modificar la incorporacién de Ja glicina a la colagena”.* La deshidratacién también podria alterar el cie- rre de heridas. Las modificacionesen los equilibrios liquido y etectrolitico pueden afectar a la funcién renal, el metabolismo celular, la concentracién de oxigeno en sangre o el funcionamiento hormonal El cierre de heridas por lo general es mas répido en las dreas que tienen un aporte sanguineo més abundante, por ejemplo, la cara y el cuello. El riego sanguineo disminuye en los tejidos después de la aplicacién de grandes dosis de radiaciones. El cierre de las heridas puede dificultarse ante cualquier defi- ciencia en el riego sanguineo oelaporte de oxigeno. Otros factores son de importancia considerable, como la cantidad de tejido muerto 0 desvitalizado en Ia herida, la presencia de cuerpos extrafios y los tipos de los mismos, la naturaleza y la localizacién de la herida, las respuestas inmunitarias general 0 local del organismo y el estado de salud general del paciente. Las anormalidades funcionales en las res- puestas inmunitarias, como lo es una reaccién alér- gica, o cualquier sustancia que interfiera en el meta- bolismo celular, como las empleadas en la quimio- terapia, ejercen efectos adversos sobre el cierre de las heridas. La administracién preoperatoria de do- sis elevadas de esteroides, como la cortisona y la progesterona, inhiben la fibroplasia y la formacién de colagena. ‘Son muchos los pacientes que no se encuentran en un estado fisico excelente at momento de ser ‘operados. El cierre de las heridas se retrasara si el paciente sufre enfermedades crénicas asociadas con anemia, leucopenia, diabetes 0 cirrosis. Los tumo- res malignos, las lesiones debilitantes y las infeccio - nes localizadas o sistémicas también pueden: adversamente al cierre de las heridas. PRINCIPIOS QUIRURGICOS it teen! Diversos factores que influyen favorablemente 4 s _ cierre de las heridas pueden ser control 7 cierto punto por el personal de quirdfano dura i nal tuna intervencién en dicha sala, por el pers! Escaneado con CamScannerAnestesislogos yn personal de enfermeria, los teen la ¥ Cualquier persona que esté: € en la sala que corresponda dui resen- cidn. La contaminacign de heridas a casos de fata de asepsig pee mn de heridas a causa de falta una posible tiene del personal médico constituye muchos an ene de infecciones, Es probable que a se causen asi mismoslas infeccio- 'S, Ya que los cultivos de heridas infectad: Soaps ridas infectadas en el Posoperatorio con frecuencia permiten identificar los ofganismos presentes en la nariz, la garganta 0 aes otra parte del cuerpo del paciente. Sin Embargo, los microorganismos que porta cl pero- médico pueden en ocasiones constituir la fuente de infecciones de heridas en el 2 ‘el posoperatorio. Estas ultimas son un factor adverso para el cierre de la herida, sin importar cual sea su origen. El cirujano tiene que considerar otros principios al planear y llevar a cabo la intervencidn quirirgica, A fin de optimizar el cierre de heridas y lograr los mejores resultados posibles, deberd tener en mente los siguientes principio: 1) La localizacién, la longitud y la profundidad de la incisién deben planearse en cada caso a fin de lograr una exposicién ptima. Una incisién pla- neada adecuadamente es la que tiene apenas la longitud suficiente para disponer de un campo operatorio adecuado. La di -ecién de la misma puede constituir un factor en el cierre de ta herida. Las heridas cierran en forma laterolate- ral, y no terminoterminal. 2) Una buena incisin se efectiia a través de la piel “con un solo movimiento del bisturi aplicando presidn uniforme. La diseccién cortante se em- plea para seccionar otros tejidos. Se deben con- P Gear con cuidado los nervios, vasos sangt ineos y masculos subyacentes, afin de preservar- fos en la medida de lo posible. 43) El manejo de los tejidos debe efectuarse con suavidad, minimizdndolo,en lo posible durante toda la operacién, Se debe ejercer cuidado al colocar los retractores manuales, a fin de no ejercer presi6n innecesaria sobre los tejidos, La presiOn y la tensidn excesivas dificultan la cireu- facién sanguinea, vuelven més lento el flujo lin- fatico, alteran el estado fisioldgico local de la herida y predisponen a la colonizacién micro- biana. El disminuir el traumatismo tisular al minimo facilita el cierre de la herida por parte del organismo. 4) La hemostasia no sélo sirve para evitar hemo- rragias, sino también para disponer de un cam- 5, American Collegeof Surgeons: Altemele. WA (6) ay Mons ‘in Contra ef infection Sra Paet. Philadelphia: Lippincott inepp an ee nes ‘po operatorio tan incruento como sea posible a fin de llevar a cabo una diseccién precisa. El sangrado puede provenir de vasos perforados 0 seccionados, o corresponder a un sangrado difu- so de grandes superficies desprovistas de piel. La ligadura masiva de grandes areas de tejido pue- de producir necrosis y prolongar el tiempo que tarda en cicatrizar ta herida. Son diversos los métodos mecinicos, térmicos y quimicos que se emplean para lograr la hemostasia. Es impor- tante que esta sea completa, antes de cerrar Ia herida, a fin de prevenir la formacién de un hematoma, La presencia de este diltimo o de un seroma ena incision impide la aposiciOn directa {que es indispensable para la union de los bordes de la herida. Ademas, puede constituirse en un medio de cultivo para a reproduccién microbia~ na, lo que originard Ia infecci6n de ta herida. 5) La preservacién del riego sanguineo es impor tante en todos los tejidos. El debridamiento ade- cuado de todo tejido necrético y desvitalizado y Ta extirpacidn de los cuerpos extrafios resultan indispensables para cicierre, particularmente en hreridas traumaticas. Los cuerpos extrafios, CO- mmo el polvo o las particulas de metal 0 vidrio, faumentan las probabilidades de infeccién de la herida. 6) La irrigacién periédica de las superticies expues- tas con solucién fisioldgica (normal) o el cubrir- las con esponjas humedecidas en aquélla 0 cir tas para laparotomia ayuda a evitar la deseca- cién de los tejidos durante intervenciones quirdrgicas prolongadas. 7) La aproximacién de los tejidos en la forma me- nos traumdtica posible y con precision, para tliminar los espacios muertos, lleva al maximo Ja oportunidad de que cierre la herida y minimi- za as posibilidades de su ruptura o dehiscencia, El cirujano debe evaluar a cada paciente yelegir Jos materiales de cierre de heridas que mas pro- bablemente faciliten la cicatrizacion, bajo las circunstancias propias de cada caso. La aproxi- ‘macién de los tejidos debe efectuarsesin tension fo estrangulacién, a fin de prevenir la necrosis. 8) La inmovilizacion adecuada dela herida aproxi mada, pero no necesariamente de toda la parte anatémica que corresponda, es imperativa para lograr eficiencia en el cierre y llevar al minimola formacién de cicatrices. CLASIFICACION DE LAS HERIDAS ‘Alas heridas quirdrgicas se les clasifica en limpias, Jimpias-contaminadas, contaminadas y sucias ¢ in- fectadas. Esta clasificacién estindar se basa en una estimacién clinica de la contaminacién bacteriana y del riesgo de infeccién subsecuente’ Limpias Las heridas limpias son las de cardcter quirirgico Escaneado con CamScannerno trauméticas ni infectadas y que no abarcan los aparatos respiratorio o digestivo, en particular el ‘rea bucofaringea, ni tampoco el sistema urogeni tal. Por lo general se trata de heridas de intervencio- nes quirtirgicas de eleccién, No hay inflamacién, se las cierra por primera intencién y, porlo comin, no es necesario drenarlas. Tampoco ocurre interrup- cién alguna en Ia asepsia durante la intervencion quirargica. En promedio, 75% de todas las opera- ciones corresponden a esta categor Limpi: -contaminadas Las heridas limpias-contaminadas son las que pre- sentan la flora normal y usual, pero se trata de heridas operatorias sin contaminacién inusitada. es heridas operatorias sin contaminacién inusitada Es factible que abarquen el area bucofaringea, asi ‘como el resto de los aparatos respiratorio y digesti vo sin derrame significativo. También son practica- bles en el sistema urogenital o las vias biliares, en ausencia de bilis u orina infectadas. Las apendicec- tomias y la intervenciones de vagina corresponden a esta categoria. Es usual que a las heridas limpias que resultan contaminadas por una interrupeién de importancia-secundaria en la asepsia se las clasifi- que como limpias-contaminadas. Contaminadas Las heridas contaminadas incluyen las laceraciones de tejidos blandos, las fracturas abiertas, las heridas penetrantes y otras lesiones traumaticas recientes. Esta categoria también incluye a las intervenciones quirlirgicas en las que ocurre derrame macrosc6pi co del aparato digestivo, asi como las del sistema urogenital o las vias biliares en presencia de orinao bilis infectadas. Las intervenciones quirtirgicas con una interrupcién significativa en la técnica aseptica, como los casos de masaje cardiaco de urgencia en cirugia de coraz6n abierto, deben ser clasificadas también como contaminadas. Sucias e infectadas Las heridas sucias ¢ infectadas son las que estan muy contaminadas 0 que presentaban infeccién clinica antes de la operacién. Entre ellas se incluyen las de perforacién de visceras, abscesos 0 heridas trauméticas antiguas con retencidn de tejido desvi talizado 0 cuerpos extrafios. Los microorganismos se reproducen con rapidez, y en cuestion de seis horas la contaminacién se convierte en infeccién. TIPOS DE CIERRES DE HERIDAS La velocidad con que cierra la herida y la forma en que lo hace difieren de un tejido a otro, y también lo hacen al variar las circunstancias. Las lesiones pro- 6, Powands. M. C..y Moyer. E. D..n cit p. 781. vocan respuestas metabélicas y fisiolégicas en. de la lesin tisular y en el resto del organismo. Se hhan identificado tres tipos de cierre de heridas: por primera intencién, por segunda intencién y por fercera intencién, Cada uno tiene aplicaciones prdcticas en ef cierre de incisiones quirirgicas 0 heridas traumaticas. Primera intencién ‘A toda persona que cierra una herida le gustaria {que cicatrizara por primera intencién, después de su unién primaria. En estos casos, la curacién sigue el curso del cierre inicial de una herida por incision bajo condiciones de asepsia, aproximada cuidado. samente con edema minimo y sin derrame seroso ni infeccién local. Las incisiones que curan por prime- ra intencién lo hacen en el menor tiempo posible, sin separacién de los bordes de la herida y con formacién minima de cicatrices. En general, la curaci6n de heridas por primera intencién consiste en tres fases claramente diferen- ciadas: 1) Fase de respuesta inflamatoria aguda: desde 1 dia cero hasta el dia cinco. Fluyen a la herida liquidos que contienen proteinas plasmiticas, elementos formes de la sangre, fibrina y anti- cuerpos. En la superficie de la herida, se secanla fibrina y otras proteinas, formando una costra que sella a herida y evita la pérdida subsecuente de liquidos y la invasién microbiana, La inflamacién surge en cuestién de horas, causando hinchaz6n, dolor, fiebre y rubor alre- dedor de la herida. La fiebre acetera el metabo- lismo. La migracién de leucocitos de los vasos sanguineos dilatados acompafia a la inflama- cién; estos leucocitos degradan a los desechos celulares e ingieren a tos microorganismos y los, cuerpos extrafios. Los primeros fagocitos son en su, mayor parte neutréfilos. Después legan al sitio de la herida monocitos desde la médula ésea, més distante, y se convierten en macr6fa- gos que ingieren gran parte de los desechos re- manentes y producen enzimas proteoliticas. Los ‘macréfagos tienen una vida mas larga que la de los neutréfilos. La reparacién del epitelio se inicia por migra- cidn de las células basales hasta la dermis seccio- nada, para cerrar la superficie de Ia herida, Al mismo tiempo, llegan fibroblastos del tejido co- nectivo cercano, para iniciar la reconstrucci6n del tejido no epitelial. : La herida depende inicamente del material de cierre en cuanto a su resistencia, durante la fase inflamatoria aguda. No se observa en ella un aumento apreciable de la resistencia a la trac- cidn, en esta fase de la curaci6n. La adhesivic de las células, los vasos sanguineos, las proteinas globulares y la fibrina mantiene débilmente uni- dos los bordes de la herida. ' 2) Fase de fibroplasia: desde el dia cinco hasta ¢ Escaneado con CamScannerdia 14, “El fibrindgeno se acumula en el sitio de a herida durante la primera o incluso la segunda semanas después de la operacién y, en presencia de enzimas provenientes de la sangre y las célu~ fas de los teidos cireundantes, se forma la fibri a, Esta aumenta la resistencia de la herida a la traccion y estimula la proliferacién y la repro Guccidn de los fibroblastos™." Los fibroblastos (celulas germinates del tejido fibroso) se multipli- ‘can con rapidez, formando un puente entre los bordes de la herida y restaurando la continui- dad, Ademis, secretan cokigena, proteina fibro- sa insoluble que forma fibras en el tejido conec- tivo. La colégena empieza a depositarse hacia el {quinto dia, de lo cual resulta un aumento répido cn la resistencia de la herida a la traccién. Algunas proteinas plasmaticas se localizan ‘especificamente alrededor del sitio de la herida, mientras que otras se acumulan en ésta como resultado del aumento en la permeabilidad de los capilares. La albimina, la principal proteina plasmatica, queda a disposicién del tejido de Curacin en proporcién directa a la amplitud de Ta lesidny de la inflamacién. Esta proteina funge ala manera de una sustancia de transporte de ‘aminodcidos, alos que liga en cantidades signi cativas, como en el caso de la cisteina. Segin se sabe, los aminodcidos sulfurados, en particular fa cisteina oxidada, estimulan la sintesis de colé- ‘gena. Ademis de los aminoacidos, la albimina iea al cinc, que cumple funciones en la forma- cidn de los puentes de colagena. La ceruloplas- mina, que es una glucoproteina plasmatica, y el cobre que forma parte de ella, también son in- dispensables para la formacion de colagena. La oxidacion de la cisteina Ia efectia la ceruloplas- mina, El cobre es indispensable para la forma- cidn de las uniones extracelulares y la madur cién de la colgena y la elastina. Actuando en forma concertada, estas y otras proteinas plas- ‘maticas tienen una funcién principal enel apoyo alas actividades celulares indispensables para la etapa de sintesis de tejido fibroso, del cierre de heridas.’ ‘Otros componentes dafiados del tejido conec- tivo son reemplazados, ademas de que ocurre la sintesis de colégena. Se vuelven a formar los conductos linfaticos, y los vasos sanguineos es- tablecen miles de anstomosis nuevas. El tejido de granulacién que se forma en esta etapa posee las caracteristicas de ser transliicido, mucinoso y de color rojo grisdceo, y sangra facilmente si tiene lugar su ruptura, Surgen numerosos capi- ares, que aportan un riego sanguineo adecuado para la nutricién de los fibroblastos, y muchos de los cuales desaparecerdn en la etapa final de la curacion. 7 Powanda, M. Gy Mayer. ED. op ct. pp. 169-755 1, Each, RF..er ak, Fundamentals of Wound Monagement in Surges Technical Factors in Wound Management. St, Painield,N.3.:Chitut- gecom, 1977. p67. 3) Fase de maduracién: des herda ha eurado totaimente Eo tala existe una distincién clara 7 fropiasa y madursion Lacon eo far con gran rapides en los inicos de a fase de co, a poco. Sin embargo la resistencia ala racci6n conlinia aumentando durante e ato tubsecuente ala operacin, El contenido de co- Vigena permanece constant, pero la este accién se incrementa gracias a la ibn de las bras de coligena ysudoposcomen forma de malla. La aparicién de cicatrices se deriva de la formacién de depésitos de t conectivo fibroso. _ La contraccién de la herida ocurre en un pe- riodo de semanas 0 meses, cuandola curacién es normal. Al aumentar la densidad dela colégena, disminuye Ia vaseularidad y el tejido cicatrizal se vuelve palido. Segunda intencién Se forma tejido de granulacién que contiene fibro- plastos, y la herida cierra por contraccién con re produccin secundaria del epitelio, en los casos de Euracién por segunda intencidn. Esta altima se de- riva de la contraccién de la herida, y no de union primaria, En presencia de infeccién, traumatismo Excesivo, pérdida de tejidos 0 aproximacion impre- ‘Gsa de los tejidos, es frecuente que la herida no cure por tinidn primaria. Quizé se la deje abierta y se permita que cure desde las capas profundas hacia la Superficie. El proceso de-curacién sufre demoras, y la formacién de cicatrices es excesiva. Puede for- marse una unién débil que origina una hernia inci- sional después de que la herida ha curado Tercera intencién ‘La curaci6n por tercera intenci6n, a la que también se denomina cierre primario tardio, tiene lugar Cuando se unen dos superficies de tejido de granula~ ibn, El cierre primario tardio es un método seguro para la reparaci6n de heridas traumiticas contami- hadas c infectadas. Se la ha empleado mucho en las heridas de militares, y se puede usar de manera ventajosa para el tratamiento de algunas heridasen civiles, a saber, las de accidentes de transito, por ‘arma de fuego, y profundas y penetrantes por arma blanca, en las que son considerables la pérdida de tejidos y tas posibilidades de infeccién. Esta heridas reciben inicialmente el tratamiento de debrida- miento de los tejidos no viables, después de lo cual se dejan abiertas. “El fandamento del cierre primario tardio es que la herida abierta adquiere poco a poco resistencia ¢ las infeeciones en grado suficiente para permiti el cierre sin complicaciones. El proceso de reparaci6n de heridas abiertas que se vincula con dicha resis" Escaneado con CamScannertencia a las infecciones se caracteriza por la apari- cidn de capilares y de tejido fibroso recién formado, al que se denomina tejido de granulacién". El periodo éptimo para el cierre tardio es cuatro a seis dias después dela lesidn. En él resulta impera- tivo aproximar con precisién y seguridad los bordes de la herida y los tejidos subyacentes. La curacién por tercera intencién suele originar una cicatriz més profunda y ampli COMPLICACIONES EN EL CIERRE DE HERIDAS El paciente esta en riesgo siempre que resulta afec~ tada la integrida de sus tejidos. Se han analizado ya los miiltiples factores que influyen en el cierre de hheridas. A pesar del acatamiento de los principios quirirgicos y las técnicas apropiadas para el trata~ miento de heridas, surgen complicaciones en este liltimo, en algunos pacientes, que originan demoras en la recuperacién, Las dos complicaciones princi: pales son las infecciones posoperatorias y la ruptu- a de heridas. Infecciones posoperatorias Es necesario el andlisis del drenaje purulento o el cultivo tisular, cuando surge una infeccién de una herida en el posoperatorio a pesar de todas las precauciones tomadas. La incisién y el drenaje ade- cuados son de importancia primordial, y debe reali- zarse el debridamiento del tejido necrético en‘la medida de lo necesario, La antibioticoterapia no tendré éxito por si sola, sin esta intervencién qui- niirgica, Una vez identificado el microorganismo invasor y que se han efectuado las pruebas de sensi- bilidad, debe iniciarse el tratamiento con antibiéti- cos que corresponda. La infeccién de heridas resulta dela presencia de organismos virulentos en la herida de un huésped susceptible. La respuesta puede ser localizada 0 sistémica, “Una elevada proporcién de las infeccio- nes quirdirgicas son bacterianas mixtas, y produci- das por alguna especie de bacteria. sea aerét anaerdbica, grampositivas o gramnegativas. La in- cidencia de diversas infecciones micdticas y virales ha aumentado de manera constante con la amplh ccidn del uso clinico de los esteroides, los inmunost- presores y los mittiples antibiéticos”.? Se puede clasificar a las infecciones posoperato- rias segin el origen o la base de la infeccién, los cambios anat6micos y fisiopatolégicos correspon- dientes, y la etiologia microbiana. “Es improbable que el drea infectada resuelva esponténeamente, y '9, American Collegeof Surgeons: Alemeiee. W. A. (jet al, Manual ‘on Conrl of Infection i Surgical Patents. p. 36 4, Zhi. p- 20. Lehman. J. Awe al, op el. 1240. ‘presion intraabdor puede causar supuracién, necrosis, gany ue ; gangrena, mor- bilidad prolongada, otros efectos adversoe one la muerte sino es tratada”.'® 7 Ruptura de heridas Una posible complicacién que reviste gravedad en el posoperatorio es la ruptura de la herida. Se aplica el término de dehiscencia para referirse a la separa- ccién parcial o total de las capas de una herida cerrada, El de evisceracién indica la protrusién de asas intestinales entre los bordes separados de una herida abdominal cerrada, y es una situacién de urgencia, En caso de que surja evisceracién, deben cefectuarse con rapidez la reubicacién de los intesti- os y el nuevo cierre de la herida. En casos de dehiscencia, se cerrara de nuevo 0 no la herida, lo cal depende de la magnitud de su ruptura y de la técnica que use ef cirujano. La ruptura de heridas es particularmente fre- cuente en la edad avanzada, pero puede ocurrir a cualquier edad, y es mas comiin en varones que en mujeres. Alcanza su incidencia maxima entre los dias quinto y duodécimo del posoperatori La localizacién y la direcci6n de la incisién son factores a los que se considera de importancia en cuanto a la ruptura de heridas. La dehiscencia es més frecuente en las incisiones verticales ono ana- témicas de la porcién superior del abdomen. La tensi6n relativa a que estén sujetos los misculos y las aponeurosis de esta area, debido a sus insercio- nes en la caja tordcica, son una causa significativa de ello. Por consiguiente, la incidencia mas elevada de casos de dehiscencia ocurre después de operacio- nes gastricas, de vias biliares y de cdnceres intraab- dominales. El cdncer no predispone por si mismo a la ruptura de heridas, pero puede originar debilidad e hipoproteinemia. Esta dltima podria ser un factor que contribuye a las dificultades en el cierre de la herida y a la ruptura de la misma en forma subse- cuente, La distensién, el vémito y la tos aumentan la inal, con lo que a su vez la herida queda sujeta a tensién. Estas son las causas principales de evisceracién antes del quinto dia del posoperatorio. “No hay un factor etiolégico que explique por si solo todas las rupturas de heridas abdominales. Es frecuente que se trate de una combinacién de causas que, en iiltima instancia, originan ta complicacién. El aumento en la presién intraabdominal y la falta de resistencia de la herida a la traccién son las razones bisicas de la dehiscencia”."' También con- tribuyen a ello los tipos de incisién y de material de sutura, asi como la técnica empleada para el cierre de la herida, En ninguna herida permanecerén aproximados sus bordes cuando se ha empleado tuna técnica de cierre inadecuada o se ha elegido ea forma inapropiada el material de sutura. Escaneado con CamScannerSECCION II Uso de las suturas UE ES UNA SUTURA? Una sutura es el material empleado para ligar vasos sanguineos y aproximar tejidos. El verbo suturar equivale al acto de coser o aproximar quirirgica- mente los tejidos y mantenerlos en aposicién hasta que ha tenido lugar su curacién, La primera descripcién escrita de suturas em- pleadas en procedimientos quirirgicos es la regis- trada en el papiro Edwin Smith, que es el documen- to mas antiguo que se conoce sobre cirugia. Esta obra de la literatura egipcia esté fechada hacia el siglo XVI A. de C. Ademas, hay escritos médicos fechados veinte siglos A. de C. que contienen refe- rencias al uso de cuerdas y tendones de animales para ligar y suturar. Se atribuye a Rhazes, médico drabe, hacia el afio 900 D. de C., haber empleado por primera vez el kkitgut para suturar heridas abdominales. La raiz ardbiga “kit” se refiere a | violin de un maestro de baile. En aquel entonces, las cuerdas de instrumen- tos musicales como los violines se claboraban a base de intestino de oveja, y sc ha supuesto que Rhazes las usaba para suturar, El término catgut, aunque ha evolucionado desde su origen como kit- ‘gut, se empled durante muchos afos para hacer Feferencia al material de sutura claborado a partir de intestinos de ovinos 0 bovinos. Sin embargo, ha sido reemplazado por el de sutura quirtirgica, més preciso. Son muy diversos los materiales que se han em- pleado para ligaduras y suturas a Jo largo de los figlos: alambres de oro, plata y tantalio; seda, intes~ tino de gusano de seda, lino, algodén, cerda de caballo y tendones y tejidos intestinales de diversos ‘animales, por mencionar algunos ejemplos. Estos y otros materiales han sido sometidos a tratamientos diversos, con el fin de producir los materiales de sutura que favorezcan al méximo el cierre de las heridas. (Véase en la Seccidn II] un andlisis de los materiales de sutura actualmente usados.) La aproximacién precisa de los tejidos del pa- ciente con suturas, para el logro de un cierre éptimo en el menor tiempo posible, requiere la cooperacién del fabricante de material de sutura, el personal de enfermeria y el cirujano. J) El fabricante debe esforzarse en producir mate- riales de sutura que posean la mayor resistencia ala tracci6n, dentro de las limitaciones de tama- fio y garantizando propiedades de manejo ade- T VanWinckle, W..y Salthouse. TN Bialugical sponse» Survesand Prncpler of Sutire Selection Somerville... ETHICON Research Foundation. 1976 2. Poslehwait: R. W..¢¥ al, “Human tise reaction to sure”, Annals Sw VND), Fe. 1975, ‘cuadas. Ademés, debe empacarlos de tal forma {que su estado sea dptimo al momento de usar- los. 2) El personal de enfermeria debe almacenar, ma- nejar y preparar el material de sutura en forma tal que se conserven la asepsia ylaintegridad yla resistencia de cada sutura hasta que pasa a ma- nos del cirujano. | 3) El cirujano debe elegir y colocar los materiales de sutura adecuados en los tejidos, conforme a {os principios que optimicen el cierre dela heri- da, RESPUESTA BIOLOGICA A LOS MATE- RIALES DE SUTURA . La seleccién del material de sutura por parte del cirujano debe basarse en el conocimiento de las Caracteristicas de curacién de los tejidos que se pretende aproximar, el estado de la herida que se Va a cerrar y el probable curso posoperatorio del paciente (véanse las Secciones 1y IV). Ademds, el irajano también deberd conocer las propiedades isicas y bioldgicas del material de sutara.' ‘La resistencia del material de sutura ala traccion debe ser adecuada, para el cierre de heridas. Sin embargo, es usual que el material no tenga que ser mis resistente que los tejidos a aproximar. A fin de ninimizar la reaccién tisular a la sutura, es aconse~ jable usar la de menor calibre posible conforme ala fuerza de sujecién necesaria. ‘La respuesta tisular aguda al material de sutura, en el nivel celular, se modifica en unos tres dias después de la implantacién de la sutura, en ausencia dde complicaciones como las de infecciones 0 trau- matismos. La poblacién original de neutr6filos es sustituida por los monocitos, las células plasmati- cas y los linfocitos, que se vuelven predominantes. Los pequefios brotes de vasos sanguineos fragiles invaden el rea, y finalmente proliferan los fibro- blastos y el tejido conectivo. Los estudios histoqui micos enzimaticos han demostrado que todos los cambios celulares se acompafian de la presencia de diversas respuestas enziméticas. La actividad en: mitica celular es un factorimportante que se vincu- la con las reacciones a cualquier cuerpo extrafio, tratese de una reaccién leve como la provocada por a mayor parte de los materiales de sutura, o de la reaccién tisular mas grave que surge con los mate- riales irritantes. El nivel de sintesis de enzimas liso- sémicas y el funcionamiento de los macréfagos guardan relacin significativa con su actividad fa- ica. “Suponiendo que no haya cambios en la técnica y los factores de reaccién tisular y de otros tipos, como la ausencia de infeccién, la reaccién sera la misma con cualquier sutura durante los primeros cinco a siete dias, si no es que durante més tiem- po"? Cualquier material de sutura es un cuerpo extraiio, pero algunds son mas inertes (menos reac- tivas) que otros en las fases tardias del cierre de heridas. 9 Escaneado con CamScannerORIGEN DE LA PREFERENCIA POR LOS DIVERSOS MATERIALES DE SUTURA Corresponde al cirujano decidir que material o ma- teriales de sutyra empleard en’una operacién. La mayor parte de los cirujanos tienen establecida una rutina de sutura basica, o sea una preferencia por jertos materiales, que usan a menos que las cir- cunstancias indiquen lo contrario, El cirujano ad- quiere eficiencia y rapidez en el manejo deun mate- rial de sutura especifico, cuando lo usa en forma fepetida, y puede llegar a tener preferencia por el uso de dicho material a lo largo de toda su carrera. Es frecuente que el cirujano sea un “producto de su herencia™. La institucién donde efectué su resis- dencia, o el jefe del Departamento de Cirugia en el cual recibié su entrenamiento, pueden e incluso suelen ejercer una influencia duradera en sus prefe- rencias respecto de los materiales de sutura. El ejemplo clasico de tal influencia en cuanto a la cleccién de materiales y técnicas es el del Dr. Wi- lliam S. Halsted, que se inclinaba a favor de la seda quirirgica. El Dr. Halsted ensefié durante muchos afios su uso correcto a los estudiantes de cirugia de la Facultad de Medicina y el Hospital Johns Hopkins, en Baltimore, Maryland. Los principios y Ia técnica que sostuvo el Dr. Halsted hacia fines del siglo pasado y comienzos del actual continian sien- do validos. TECNICA DE HALSTED Halsted defendié el uso de la seda de menor calibre conforme a los tejidos por suturar. Dijo que el volumen total del cuerpo extrafio y la reaccién subsecuente es mayor con una hebra gruesa que con dos o més hebras delgadas. Aconseé la colocacién de puntos pequefios, unos cerca de otros, asi como el corte del hilo de seda cerca de los nudos, a fin de minimizar la cantidad de material extraiio que se deja en Ia herida y disminuir fa reacci6n tisular. Halsted usé hiles de sutura cortos, y desechd cada aguja después de su uso, de modo que a veces uus6 mds de cien agujas durante una operacién. En Jo personal, prefirié las agujas rectas para el cierre de la piel (Fig. 1). Fue meticuloso en cuanto a la hemostasia. Creia que cada vaso sanguineo, sin importar que tan pequefio fuera su calibre, debia ser ligado o sutura- do para controlar con exactitud la hemorragia po- soperatoria. Los coagulos sanguincos pueden sepa- rar los bordes de la herida o servir como medio de ‘ultivo para los microorganismos. Insistié en el uso de suturas interrumpidas, y no continuas. Afirmaba que, en presenciade infecci6n, las suturas continuas de Seda, que tiende a ensorti- Jarse mas con elas, permitirian que los microorga- nismos viajaran por toda la sutura, infectando el freaentera, Crea queen presencia de infecciones, doclaisamiento “entabicamieno dens oe iento” de los micro- 10 incon i teda do 37.5'cm para clerre de it bios. Halsted hizo énfasis especial en el refinamiento en las intervenciones quirirgicas, la délicadeza ene! manejo de los tejidos, etevitar colocar a éstos y alas suturas bajo tensién, y el llevar a cabo las interven- ciones quirirgicas con cuidado y sin prisas. El Dr. Halsted y sus colaboradores lograron una convales- cencia rapida y sin complicaciones de sus pacientes, que se comenté en el mundo entero en aquel enton- ces. En términos generales, todavia se tienen en alta consideracién los principios de Halsted. Sin embar- go, se basaron en el uso de los éinicos materiales de sutura de que él disponia, la seda y elcatgut quirér- ‘gico. Numerosos estudios clinicos controlados han demostrado, con el advenimiento de las suturas de monofilamentos sintéticos, que las técnicas para el cierre de heridas abdominales masivas con suturas continuas son més répidas y no resulta probable que originen complicaciones de deshiscencia y evis- ceracién. TECNICAS DE SUTURA DE USO COMUN El término desuturaes genérico y se aplica a todo hilo de cualquier material empleado para ligar 0 aproximar tejidos. La hemostasia meticulosa y la aproximacién precisas son indispensables para una curacién sin complicaciones. Son posibles numero- sas variantes al colocar las suturas y anudarlas. Ligaduras Se da el nombre de ligadura a una sutura anudada alrededor de un vaso a modo de ocluir la luz del mismo. Este tipo de sutura se emplea para lograr la hemostasia u ocluir una estructura corporal a modo de evitar el derrame de los liquidos que contiene. 1) La ligadura libre consiste en una sola hebra de material que se proporciona al cirujano 0 st ayudante para que ligue un vaso. Se coloca una pinza hemostatica en el extremo dela estructura corporal y se anuda la sutura alrededor del vaso Escaneado con CamScannerbajo la punta dela pinza hemostatica. El ciruja- no apricta el nudo con sus propios dedos oon la ayuda de un for pias ‘eps, teniendo cuidado de dafiar la sutura con el instrumento, . La ligadura de sutura ligadura de transfixi una hebra de material de sutura que ie tado en una aguja. Se emplea esta tltima para ijar Ia hebra af tejido antes de ocluir un vaso de Bran calibre o situado en capas profundas. La hebra debe ser de longitud suficiente para per- mitir que el cirujano apriete el primer nudo. 2) Linea de sutura primaria La linea de sutura primaria es la de las suturas que mantendran aproximados los bordes de la herida durante la cusacién por primera intencién. Esta linea puede consistir en una sola sutura continua 0 en un conjunto de puntos interrumpidos. Se usan diversas técnicas para colocar las suteras en los tejidos, pero en todas ellas se emplea una aguja quirérgica para pasar la hebra de sutura repetida- mente por los tejidos. ‘Sutura continua Consiste en un conjunto de puntos que se hacen con una sola hebra de materiai de sutura y se anudan inicamente en un extremo de la sutura (véase la Fig. 2), Las lineas de sutura continua pueden ser coloca- das rapidamente y son resistentes, ya quela tension esté distribuida de manera uniforme en toda su longitud. “No estrangulan los tejidos, siempre y cuando se coloquen aplicando tensién firme, pero no excesiva’> ‘La técnica de sutura continua permite dejar un menor volumen de material extrafio en la herida. Sin embargo, en caso de que ocurra su ruptura, abarcard a la linea entera. Es aconsejable el uso de material de sutura de monofilamento cuando se emplea esta técnica en presencia de infecciones. El espacio que hay entre los filamentos méltiples sirve para alojar a los organismos infecciosos, lo cual se elimina con el monofilamento. El uso de puntos de sutura continuos varia segin eltejido de que se trate y el resultado que se preten- Ga. Asi, suele usarse un cierre masivo continuo de tina sola capa para el peritoneo o las capas aponeu- roticas de la pared abdominal, a fin de disponer de tun sellado temporal. “La resistencia de la herida a Ja traccién probablemente se vincule con la masa total de colagena incluida en la sutura”.* Puntos interrumpidos Esta técnica consiste en anudar y cortar cada punto después de la insercién de la hebra de sutura porlos aT 3 Manyak, SN, y Cuts, LE, Abdominal cision and closure: A systems approach”. Am J Surg 131:478, Api 1976. 4 Bid Fig. 2, Técnica continua. tejidos (véase la Fig. 3). A esta técnica hay que dedicar més tiempo que a la sutura continua, en el quiréfano, pero es de uso mas generalizado. En caso de que cualquiera de los puntos interrumpidos se rompa o afloje, los puntos restantes conservarén tunidos los bordes de la herida, Ademas, se cree que, ‘en presencia de infecciones, es menos probable que los microorganismos se diseminen por la linea de sutura primaria de puntos interrumpidos. Suturas incluidas Son las suturas colocadas totalmente por debajo de la epidermis, y no se les quita en el posoperatorio. Las suturas incluidas pueden ser continuas o de puntos interrumpidos. ‘Sutura en bolsa de tabaco Se trata de una sutura continua colocada en la circunferencia de la luz de una estructura y anuda- da, a manera de la cuerda con la que se cierra una bolsa de ojales, para invertir el orificio de dicha estructura. La sutura en bolsa de tabaco es muy usada para el muiién del apéndice; en el intestino para fijar una grapa, o en un drgano antes de la introduccién de una sonda de drenaje. W Escaneado con CamScanner‘Sutura subcuticular Fs esta una sutura continua colocada en el tejido ee eutdneo, por debajo del epitelio, en una Linea paralelaa lade la herida para cerrar la pel Debe Farge la sutura en un extrem de [a herida con iets convencional o un balin perforado, Se colo~ ae pequefos puntos laterales a 10 largo de la heri- Ga Finalmente, se tensa la sutura y se ija el extre- oe distal en la misma forma que el proximal, Linea de sutura secundaria Lalinea de sutra secundaria esla que se coloca para Fig. 4, Suturas de contencién. 1. Los cirujanos pueden colocar las suturas de contencién desde el interior de la cavidad perito- neal a la piel. primero y luego colocar las suturas de contencién de ta fascia a la piel. herida en la curacién ‘ uraci6n por tercera intenci los tipos de cierre que se utilizan pars joo" 4° suturas de retencién (véase la Fig. 4), NO HS Suturas de retencién Algunos cirujanos colocan i Fae apr epee pid pei las capas del er ry spas de la pared abdominal, incluido el peri neo. Estas suturas son colocadas antes de cara peritoneo, Seusan puntos interrumpidos senciing suturas en figura de ocho. Acto seguido,seclerrals herida en capas, en una distancia equivalente a tres cuartas partes de su longitud, y se tensan y anudan las suturas de retenci6n en esta drea. Esimportante colocar un dedo en el interior dea cavidad abdomi- nal, a fin de evitar la estrangulacion de visceras durante el cierze. Por iltimo, el resto de la herida se cierra en forma semejante. Suturas de retencién-aposicién incluidas Otros cirujanos prefieren el cierre del peritoneocon puntos interrumpidos que alternan con suturas de etencién colocadas a modo de penetrar en las de- més capas, desde Ia aponeurosis hasta la piel. Las suturas de retencién se colocan separdndolas entre si unos dos centimetros en la vaina posterior del musculo recto anterior mayor del abdomen, con la asi llamada técnica de “lejos y cerca” 0 “lejos y cerca, cerca y lejos”. El resto de la herida se cierra fen capas, y se anudan las suturas de retencién. COLOCACION DE LOS PUNTOS Son muy diversos los tipos de puntos usados para jas suturas continuas e interrumpidas, y algunos de los mas comunes se muestran en la Fig. 6. Se debe tomar igual cantidad de tejido a uno y otro lados de la herida. “La distancia entre el punto de introduc- cién de la aguja y el borde de la herida depende del Fig. 5. Tipos de puntos de suturade uso comin reforzar y brindar sostén ala linea de sutura prima- sa, obliterar espacios muertos y evitar la acumula- ci6n de liquidos en una herida abdominal, durante ta curacién por primera intencién. Se inicia y termie ra a woos clone eee de los extremos de la herda,y la tension ejrcida en sentido lateral a la ie deta prima contbane aa eer de laherida ala traccién, Seda elnombre de suturas ae rer 9 tase con fn, ¥ también se las usa para brindar sostén a jeridas que cursan por segunda itencidn, o Gare secundaro Consecutive se onge Paeael 5. Neg. Fiona Ss Seeds ihe SR Ses. 8 Papi 12 ‘Sutura continua Para la aposicion de piel y otros tejidos Vertical de colchonero | Vertical de colchonero Horizontal de colche- | Horizontal de colcho- nero nero Subcuticular Para la inversion de tejido Puntos interrumpidos [lee Lembert Tembert Cushing Halsted Connell En bolsa de tabaco Para la eversién de tejidos Horizontal de coicho- | Horizontal de colcho- nero a Escaneado con CamScanneree rig. 6. Téenleas de sutura comunes Sencilla de puntos interrumpidos Vertical de colchonero de puntos interrumpidos | Horizontal de colchonero : , ie puntosinterumpdos Horizontal de ‘colchonero continua. Continua de puntos separados Subcuticular continua ee tejido por suturar... por lo general, desde uno hasta tres centimetros, La distancia de una sutura a la siguiente debe ser aproximadamente la misma que exista entre el borde de la herida y el sitio de intro- duccién de la aguja”$ La mayor parte de los tejidos curan cuando se mantiene a los bordes de la herida en aposicién. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias es necesario invertir los tejidos. Por ejemplo, en la sutura de las, anastomosis gastrointestinales se invierte la muco- sa para lograr la aposicién de serosa con serosa. En igual forma, puede requerirse la inversion de los bordes de piel antes de la colocacién de suturas. La Fig. Senumera los tipos de puntos més coméinmen- te usados para aproximar tejidos. ANUDAMIENTO DE LAS SUTURAS En la cirugia moderna se emplean apenas unos cuantos nudos de los mis de 1,400 diferentes tipos de ellos que se describen en Ja Encyclopedia of Knots. Sin embargo, es de impdrtancia primordial ‘que sea perfecto cada nudo colocado en una sutura. Ha de tener Ia tension adecuada. "El nudo que un cirujano prefiera para una sutura varia conforme al material empleado y la localiza ‘én, la profundidad y la finalidad dela sutura. Los nudes deben hacerse con una técnica apropiada para los tejidos por suturar o liga y apretarse s6lo En la medida de lo necesario para que cumpian su funcién sin aflojarse. Se debe prevenir la posibili- dad de que surja edema posoperatorio. Los mate- riales de sutura sintéticos, en términos generales, son de superficie muy lisa, y quizé requieran anu- dar, en un mismo lugar, un nimero de veces que diferira del correspondiente a las fibras naturales. (Véase en la Seccién III informacién adicional sobre a firmeza de los nudos.) ‘algunos principios generates regulan el anuda- miento, sin importar los materiales desutura que se empléen: 1) En nudo entero debe ser firme, y hacerse de modo que sea casi imposible que se afloje. Lo ‘aconsejable es usar el nudo més sencillo que sea posible. 2) El nudo debe ser pequefio, y los cabos de la sutura deben eliminarse en la medida de lo posi- ble con un material dado, a fin de levar al minimo ta reacci6n tisular a cuerpos extrafios. 3) Los movimientos de sube y baja, oseael suturar ‘con una hebra sobre otra hasta que forme el nudo, podrian debilitar materialmente las sutu- ras hasta el punto en que se rompan cuando se haga ef segundo nudo. 4) El evitar la tensién excesiva permite usar con buen éxito los materiales dé menor calibre. Debe hacerse el nudo con seguridad y menores posibi- lidades de ruptura si se tira de los dos extremos del material en direcciones opuestas, con la mis- ma velocidad y tensién. 5) Nunca deben colocarse las pinzas y los hemosta- 3 Escaneado con CamScannertos en cualquier parte de la sutura que permane- cerd in situ. Se debe evitar tomar la hebra del material con instrumentos quirtirgicos que sit- van para aplastar, como los portaagujas y los forceps, excepto para sujetat el extremo libre de la sutura al hacer un nudo con instrumentos. 6) Las suturas para aproximacién de tejidos, mas que las de fines hemostaticos, nunca deben anu- darse con fuerza excesiva, ya que ello causa estrangulacién de tejidos. 7) Una vez anudada la primera asa, es necesario mantener la traccién sobre un extremo de la hebra con fines de control, para evitar el afloja- miento del nudo. 8) El hacer varios nudos en un mismo lugar no confiere resistencia adicional a un nudo hecho correctamente, sino que.nicamente aumenta su tamaiio. CORTE DE LAS SUTURAS A fin de realizar el corte del material de sutura, se desliza con delicadeza la punta de las tijeras porla hebra, hasta llegar cerca del nudo. En caso de usar catgut quirirgico, se deben dejar cabos relativa- mente largo, de unos seis milimetros. Otros mate- riales se cortan a unos tres milimetros del nudo, a fin.de llevar al minimo la cantidad de material extrafio que se deja en la herida asi como la reaccién tisular. Es necesario prestar atencién a la punta de las tijeras, al efectuar el corte de la sutura, a fin de evitar el seccionamiento inadvertido de tejidos. Los cabos sueltos de la sutura deben extraerse del cam- po operatorio en el momento mismo de cortarlos. — 6. (bid, 9.48 4, Reich T, Jy Hoopes J. E (ed), Stmposam on Basie Science Plate Surges. Vol. 15, Si. Louis: Mosby, 1976. p. 87. EXTRACCION DE LAS SUTURAS Casi siempre se extraen las suturas cuténeas no absorbibles, en el posoperatorio. El periodo que las suturas permanecen colocadas en variable. “Las normas generales respecto de la duracién de tal periodo serian las siguientes: 1) Piel de cara y cuello 2aSdias 2) Otras suturas cuténeas 5a 8 dias 3) Suturas de retencién 10 a 14 dias Las diferencias en tiempo se vinculan con la api dez con que ocurra la curacién en las diversas areas yla finalidad para la cual se colocaron inicialmente fas suturas”. Es el cirujano quien decide cuando de deben extraer las suturas. ‘Técnica para quitar tas suturas Las suturas se extraen bajo condiciones de asepsia. Se prepara una charola esterilizada para extraccién, de suturas, antes de llevar a cabo la intervencién. 1) Se limpia el area con una solucién antiséptica. Puede usarse perOxido de hidrégeno para quitar el suero seco que haya formado costras alredes dor de las suturas. 2) Se sujeta un extremo de la sutura con el f6rceps de pulgar. Se lecortaen un extremo, tan cerca de la piel como sea posible, en el lado por donde entra a la piel. 3) Se extrae la sutura desde el otro lado del borde de la herida con delicadeza, al tiempo que se le continua sujetando con el forceps. Las suturas deben quitarse sin hacer que ninguna porcién de ellas que haya estado expuesta pase por debajo de la piel. antes de que el epitelio haya emigrado a capas mas profundas de la piel. Es factible encintar los bordes de la herida, a fin de evitar que se amplie la cicatriz”.’ Escaneado con CamScannerSECCION HIT Materiales de sutura CARACTERISTICAS DEL MATERIAL DE SUTURA La sutura ideal debe consistir en material que permite su uso en cualquier intervenciOn quirérgi- erfjendo la Unica variable su tamafio conforme @ Iayesistencia que posea. Debe ser de manejo cOmo- Go'y natural para el cirujano, La reaccidn tisular ue provogue ha de ser minima y que no origine as Fituacion en la que favorezca la reproduccién bacteriana, La resistencia a la ruptura debe ser levada en materiales de calibre pequeiio. Ha de ser factible anudar con seguridad sin desgarvarlo 0 cortarlo, El material debe ser aséptico, y no enco- ferse una vez colocado en los tejidos. Ademés, no Sera electrolitico, capilar, alérgeno ni carcinégeno. Por iltimo, el material de sutura debe ser absorbido con eaccién tisular minima una vez que haya cum- plido su funcién, después de la mayor parte de las {ntervenciones quirirgicas”." ‘La sutura ideal descrita por Postlethwait todavia no ha sido creado, de modo que ningiin material satisface los criterios de um material de sutura para todo fin. Sin embargo, el cirujano debe asegurarse de que posea las siguientes cualidad 1) Resistencia ala tensi6n elevada y uniforme, que permite el uso de los calibres més pequefios. 2) Poseer diémetro uniforme en cada tamafio. 3) Tener flexibilidad suficiente para su facilidad de manejo y el aseguramiento de los nudos. 4) Poser un desempefio predecible. 45) Originar una aceptaci6n Sptima por parte delos tejidos, no tener sustancias 0 impurezas irritan- tes y ser tan inerte como sea posible. 6) Ser aséptico, listo para su uso. Los requerimientos para el sostén de heridas va- rian de un tejido a otro, desde unos cuantos dias para la piel y los tejidos muscular y subcutaneo, pasando por semanas 0 meses para las aponeurosis. y los tendones, hasta la estabilidad a largo plazo para las protesis vasculares. Elcirujano debe tomar en consideracién estas diferencias en la velocidad ‘con que curan los diversos tejidos y érganos. Ade- més, factores presentes en cada persona, comolo de infeccién, debilidad, problemas respiratorios, obe- sidad, etc., pueden influ en el curso posoperatorio y la velocidad con que ocurra la curacién, La eleccién del material de sutura debe basarse en el conocimiento de las caracteristicas fisicas y biolégicas del material en relaci6ncon el proceso de 1, Poslchoait RW. Wound Hg ETHICON. INCe 19s p49 ae Ae Somes curacién, El cirujano, ‘una sutura conserva tejido la recuperea a herida aproxims ‘querra tener la certeza. 4 su resistencia hasta | modo de mantenet los bordes de ts 1ados por s{ solo. En algunos tej jos que podrian no recuperar ta resistencia tenian antes dela intervencién quirdrgica, elie, no querrd que el material de sutura conserve sa resistencia durante largo tiempo. En caso de que lo vaya a colocar en tejidos que curan rapidamente, welch un patel ne eras planets, ‘© menos al mismo ritmo con que eltejido la ecupe- 1a, y que sea absorbido por este tiltimo a fin de que no queden en la herida materiales extrafios una vez que haya curado. Se deben acatar las pricticas quirdrgicas aceptables con todas las suturas, res~ pecto del drenaje y el cierre de heridas infectadas. La magnitud de la reaccin ti material de sutura podria facil proceso de curacién, El cirujano tendré a su disposicién varias opcio- nes, una vez que haya tomado en consideracién todos los factores sefialados. Su elecci6n se podra basar en la familiaridad que tenga con el material, su facilidad de manejo y otras preferencias subjeti- vas. TIPOS DE MATERIALES DE SUTURAS En cuanto a su naturaleza, el material de sutura es, un cuerpo extraiio para los tejidos humanos en que se coloca, Las enzimas tisulares, sustancias comple jas de las célutas del organismo, intentan deshacerse de cualquier sustancia extrafa. Una de las capaci- ‘dades que poseen las enzimas ¢s la de atacar y degradar los materiales de sutura absorbibles. A la larga, estos quedan disneltos 0 son digeridos. Se da elnombre de material de sutura absorbible a todo aquél que es digerido por las enzimas corporales 0 hidrolizado por los liquidos tisulares. ‘Las enzimas tisulares no pueden disolver algunos materiales de sutura, a los que se aplica el calificat vo de no absorbibles. En tales casos, la hebra es encapsulada o “entabicada”’. Es usual que las sutu- ras no absorbibles permanezcan donde se las colo- 6, incluidas en los tejidos. En caso de usarlas en el exterior, para el cierre de la piel, se las quita en el posoperator ‘Se puede dividir en forma conveniente a lassutu- ras en dos grupos generales: absorbibles y no absor- bibles. Las primeras serian temporales, y la mayor parte de las segundas, permanentes. Otra subdivi sién resulta atl: en suturas de monofilamentoy de filamento miltiples. Una sutura de monofilamento es la que consiste en una sola hebra; no aloja mi croorganismos, y se anuda con facilidad. Unasutu- ra de filamentos miltiples (multifilamentos) consiste en varios filamentos enhebrados. Ello permite que sualidades de facil manejo y anudado, pero la variabilidad en la resistencia del nudo de sutura de filamentos miiltiples puede resultar de aspectos téc~ nicos del proceso de enhebrado. 15 Escaneado con CamScannerCALIBRES Y RESISTENCIA ALA TRACCION Los calibres y las resistencias a la traccién de todo los materiales de sutura estin regulados por coders gubernamentales especificas. Fl érminode arene ce refiere al didmetro del material. Expresa- So en forma numérica, tantos mas ceros haya en ef do ero del material, menor serd su calibre, y vice tuna sutura -Oequiva- versa, A manera de cjempl ibre que otra de4-0, La je 00000, y ¢s.de menor ca re Srencia del material a la traceiGn se reduce cor forme lo hace su calibre La resistencia ala tracci6g formedmero de libras (0kilogramos) que soporta el es rial antes de romperse, una vezanudado. (Vé0- mfeuadro de traccign sobre mudos yresistencla a ta traccién, de la pdgina 92). Tran axioma quirirgico aceptado que la resisten= cig ala teaccin de tna sutura no debe ser mayor que Ia del tejido que se sujetard con ella, y dicho SRfoma es la causa de que se usen suturas del m=noy Uilpre posible. De conformidad con Van Winkle ¥ lastings; “Las suturas deben ser por lo menos (An Hestemtes como el tejido normal en que s¢ las ares La velocidad relativa con que el material de Siuura pierde resistencia j la herida la recupera importante, en caso de que ltejido haga que dismi- fnuya [a resistencia de Ia sutura con el paso del Tetupo. Es necesario conocer estos cambios sila Sutuga altera bioldgicamente el proceso de cura- Son? Surgen una reaceiGntisulary una respuesta cli lar sempre que se implanta un material extrafio en fos teidos. El traumatismo tisular resultante de la sutura misma y de su paso por [os tejidos és menor Suando se usa el material de calibre mas pequefio Que resulte adecuado. Las suturas decalibre peaue- fo, colocadas unas cerca de otras, disminuyen la posibilidad de espacios muertos en la herida. SUTURAS ABSORBIBLES La United States Pharmacopeia (U.S.P.) define al material de sutura quirirgica absorbible como: “xan hilo aséptico, preparado de colagena deriva da de mamiferos sanos 0 de un polimero sintético. Puede ser absorbido por los tjidos de mamiferos vivientes, si bien puede ser tratado a fin de modifi- ‘carsuresistencia ala absorcién. Se le puede impreg- sara ecco on ant arn, Psd ser tefiido por algin colorante aprobado por por la Federal Food and Drug Administration F-D.A.) Enla ig. 7scenumeran materiaes estar absor- bibles y ls materiasprimasa partir de las cuales se ‘Son dos caracteristicas importantes las que deno- 2 Yenc W. Hats, “Conran nal : eines Sur nce Ob Te Unga Pramas Ten Reisen, rm 16 Fig. 7. Material les Materian primas bastctt”® *20rbbjes, Satie Material Calgut quirdrg Simi °° Crémico Coligena Simple Crémica Poliglactina 910 No recubierta Recubierta lor Materia prima ‘Submucos. dees tino de ovejaoseross ao ntesing ‘Tendén flexor do res CR opolinero defor dos léctico y ghey. 0, y estearato de calcio, si se trata ve material recuberto Homopolimero a ; fe Acido gicco. Poliéster de pol (p- Goxanonay ‘Acido poliglicalico Polidioxanona Material de sutura VICAYL- (poliglactina 91 Materal de stv VIGRVL reese pt glactina 910) Material de sutura POS* (poliioxanona) *Marcas Registradas de ETHICON, INC. snamiento in vivode las suturas absorbi- bles: en primer término, la rerencién de a resistencia ala traccién, y en segundo, la velocidad de absor- Gin. Elestado especifico del paciente, con aspectos ue incluyen el aumento en la temperatura Corpo- fal, Ia presencia de infecciones, las deficiencias de proteinas, etc., no son controlables por parte del fabricante de la sutura. Dichos factores. podrian potenciar una rapida disminucién en la resistencia fa tracci6n y originar una absorcién mas rapida del material de sutura. Sea cual fuere el caso, no deben emplearse suturas absorbibles cuandose requicre a aproximaci6n de grandes areas de tejido bajo es trés. ‘Esimportante tomar nota de que la velocidad de pérdida dela eesistencia a la tracci6n y la velocidad be absorcién del material de sutura son aspecto® Separados. Por ejemplo, una sutura puede perdet weettencia con rapidezen el tejido y.a pesar de clo. [Fr absorbida con lentitud. En igual forma, podri onservar una resistencia adecuada durante el Pe- iodo vital de curacidn de la herida, y después sr absorbida con prontitud. En la Figura 8se muestra {os perfiles de absorcién y retenciOn de a resistenet ag ruptura, en cuanto a las suturas absorbibles- La absorcién se manifiesta por una pérdida ge ual y casi lineal de a resistencia a la traccién durante las primeras semanas después de colocade el material de sutura, Ello va seguido, frecuent™ mente con vn traslape considerable, por la segunda etapa de absorcién, que consiste en la pérdida de masa de sutura, A lo largo de estos periodos. aPare- Escaneado con CamScannerTe 21 ze 05 «2 TIEMPO (DIAS) Peril de absorci6n Bon so 7s 100 125 150175, 200 TIEMPO (DIAS) ‘Datos en archivo dela ETHICON Research Foundation cen respuestas celulares leucociticas, que sirven pa~ fa extraer los desechos celulares asi como el mate~ TA de sutura, de la linea de aproximacion de tejidos. Colégenas naturales CATGUT QUIRURGICO. Alos materiales absor- bibles de catgut quirirgico se Jes clasifica en simples piblgmicos, Ambos tipos consisten en hilos proce- Sados de coldgena muy purificada, sin bien el catgut erémico se procesa a fin de conferirle una mayor resistencia a la absorcién. Los procesos de fabrica- Gién_modernos permiten disponer de suturas,uni- formes en cuanto a su ‘calibre y su resistencia, El porcentaje de colagena que hay directamente en ad Fhaterial de sutura es el factor del que depende su resistencia a la traccién y la facilidad con que sera absorbida por el organismo sin reacciones adver~ sas, Los materiales que no se elaboran a base de colégena pueden provocar una reaccion de irritas cién e incluso de rechazo de la sutura. Por contras- fe, el volimen total de material extrafo en la herida disminuye conforme aumenta el de coligena puraa fo largo del hilo. Las suturas de catgut quiriirgico ETHICON? son tiras de proteinas puras en 97 a 98 por ciento. Las tiras procesadas de la submucosa de! intesti- no de ovinos 0 bovinos, o de la serosa del intestino de bovinos, son hiladas electrénicamente y pulidas "Marca reistrada hasta transformarlas en hebras monofilamento hastaversos ealibres, com limites miners & maximo de iemetro para cada calibre. El Pro ai GAUGING permite conferiries WO didmetro unk: dave alo largo de toda la hebra. ds ‘modo que mado CPineegura: Todos Tos materiales de sutura aso jesgarrarse al ser anudados. Sim embargo. ¢t Ca beso TRU-GAUGING garantiza Ot reste proceso Tecign clevada 9 uniforme, SHES, Gia a rica postbaidad de deshilachare™™> 3 Wiptura. El cirujano puede anudae firmemente el a ad aaa restencia ya uniformided super figse insuperable del catgut QuiTtre}sO ETHICON’ fc inetcia ala traceidn se mde con Bast Te a resistencia de los nudos, €s} fcandose valores rer peje resistencia de los nudos a ta aCe on para cada calibre La velocidad de absorcién depende del tipo de catgut quirrgio, el tipa y et estado Got tejido careespondiente y cl estado de salud general del paciente. Elcatgut quirrgico se sa ‘en presencia de paciente Keaumgue con ellas suete ser mas 1APige inteseorcin Fsta ultima esta medhiada, en el case Bu amt quirurgice, por las proteasas tisulares de args tina vez implantado en el organismo, ¢} SSitut quirdrgic es atacado por los teucoeitos, que secretan enzimas, las cuales a su ver digteren al secreyral de sutura y hacen que picrda resistencia ¥ satctaorbido. El estado biolbpico de cada paciente hace que varien la velocidad de pérdida de la resis- tencia y [a velocidad de la absorcién TH catgut simple no esta tratado con sales de ‘cromo, y ¢s digendo en un maximo de 70 dias por Ins ensimas corporales. Sin embargo, mantiene st resistencia durante apenas 7a 10 dias. El cirujano puede clegilo para su uso en teyidos que cieatrizan ripidamente y requieren sosten ‘minimo durante la Geatrizacién. Fs un material que se usa principal mente para ligar vasos sanguineos superficiales y suturar el teyido adiposo subcutaneo. El catgut quirirgico simple de absorcién rapida recibe un tratamiento térmico especial que acelera la pérdida de sus resistencia a la traccidn asi como su absorcidn, Est ideado para suturas epidérmicas, Que solo se requieren durante cinco a siete dias. Al taura secolocan puntos interrumpidos en a piel, ¥ cubre la incisién en sentido longitudinal oa ae canta para cierte de piel (véase la ode I quitar la cinta, cinco a siete dias después, as suturassubyacentes han sido digeridas cn grado suficiente para que los nudos yel material de suura que est sobre a pel se desprendan junto rapida cinta, Este catgut quirirgico de absorci6n osee una resistencia a la traccién menor u Escaneado con CamScannerque la del catgut quirirgico simple de didmetro comparable conforme a las especificaciones de la U.P. Este material no debe usarse internamente. catgut crémico es tratado con una solucién de sales de cromo que lo acondiciona para resist alas enzimas corporales, con lo cual se prolonga el tiem- po de absorcién a mas de 90 dias. El proceso de cromatizacién TRU-CHROMICIZING consist en aplicar a cada tira un bafio antes de su hilado en hebras. Las tiras de coldgena pura son sumergidas fen una solucién de cromoamortiguada. La concen- tracién de las sales de cromo y la duracién del proceso TRU-CHROMICIZING estén controla- das con precisién, a fin de distribuir et recubrimien- to de manera uniforme a lo largo de toda la hebra. Una vez hilado el material, estard cromatizado por completo en sentido transversal. Este tratamiento modifica el color del catgut quirirgico, que pasa del amarillento bronceado del catgut simple a un tono parduzco. | El catgut crémico se usa, a discreci6n del ciruja- no, en tejidos que curan con lentitud relativa y que requieren apoyo durante un periodo mas largo que el brindado por el catgut simple, a saber, las apo- neurosis y el peritoneo. Es menos irritante y causa una reaccién tisular mas leve que el catgut simple durante las etapas iniciales de la cicatrizacién, pero ambos tipos producen una reaccién tisular modera- da que estimula el cierre de la herida. El catgut ‘témico conserva su resistencia durante 10a 14dias, y todavia es medible hasta durante 21 dias. MATERIALES DE SUTURA DE COLAGENA. Los materiales de sutura de:colégena se producen ‘con base en una dispersién homogénea de fibrillas de colégena pura procedentes de los tendones flexo- res de ganado bovino. Los tipos simple y crémico de coldgena son similares al catgut quirdrgico, en su aspecto, pero por medio de un tratamiento quimico para extraer los materiales ajenos a la colagena se urifican los tendones y los procesa en hilos que poseen propiedades fisicas superiores a las del cat- gut quirdrgico. Este tiltimo resulta afectado por las variaciones que hay de un animal a otro, mientras que las suturas de colégena son procesadas a partir de una masa homogénea. Este material proteico puro posee una deformidad plastica inherente, que hace que se aplane en el nudo. Esto resulta una ventaja en la cirugia oftdlmica, que es la principal aplicacién de este material. Las suturas de coldgena Producen reaccién tisular minima, poseen una velo- Cidad de absorcién uniforme en 56 y dias, y conser- van el nudo durante hasta diez dias. Al cabo de este Ultimo lapso, retienen i shin laps apenas 10% de su resistencia Materiales absorbibles sintéticos VICRYL* (poliglactina 910), La poliglactina 910 es "Marca registrada 18 Y Bicdlico, qu ar un material de suaog ae 0s dos dcidos mencioraa tural enelorganismo humane. enel que forman parte de suis me cide lictico rows irom Se eel liquido en 1os filamentos dei material y con coe velocidad de pérdida de la resistencias le wach? ta absorbidos por digestion enzimatica. Los sete, ‘minosos grupos quimicos del écido ldctico tenia ayudan a mantener separadas las cadenas de ras meros submicroscépicas en que consisten los fila, mentos, de modo que la absorcién de la masa de ia sutura, una vez perdida su resistencia, es pid Le combinacién de estaé dos sustancias, controlads con precision, da por resultado una estructura men lecular que posee resistencia suficienteparala apres ximacién eficaz de fos tejidos durante el perodo sritico de cierre de la herida, después del cual e¢ absorbida con rapide En promedio, conserva 60% de su resistencia ala traccién original a los 14 dias, misma que disminu. ye a 30% una vez transcurridos 21 dias. La absor-

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