CI RURGIA PROGRAM ADA IQ O INTERVENCIONISME URGENT D’ALT RI SC HEM ORRÀGI C (*) QUE NO ES POT DIFERIR > 12 H

PRE-OPERATORI (CCEE) IQ POST-OPERATORI

•Documentar hora de la última
administració RI BAROXABAN /
DABIGATRAN
•Sol·licitar TP i TTPa (estudis API XABAN / EDOXABAN
qualitatius)
Retirar fàrmac segons esquema Confirmar dies de retirada Iniciar la HBPM a dosis profil·làctica
. correctes. Es pot reclamar el Reinicar l’ACOD tan bon punt
Teràpia pont només en els casos l’hemostàsia estigui assegurada,
full de retirades que els
d’alt risc trombòtic (escala segons esquema . Aplicar mesures generals habituals
proporciona hematologia a la Pas d’HBPM a ACOD: la 1ªdosis de Veure ESQUEMA
CHADS-VASC). front l’hemorràgia severa
consulta si procedeix. l’ACOD s’iniciarà quan toqui la
Sol·licitar TP/TTPa de control pel
Confirmar TP/TTPa normals següent dosi d’HBPM, no s’han de
dia de la IQ (estudis qualitatius). solapar els tractaments. Valorar ÀCI D TRANEXÀMI C
(1 g / 6 – 8 h EV)

CI RURGI A DI FERIDA
Valorar CONCENTRAT DE
COM PLEX PROTOM BÍ NIC
PRE-OPERATORI (25 – 50 UI / Kg. Valorar repetir la
IQ POST-OPERATORI
(PLANTA) dosi en 15-30 min)

Retirar fàrmac i diferir la IQ

segons esquema
Sol·licitar TP/TTPa de control HEMORRÀGIA SEVERA AMB RISC VITAL (*)
pel dia de la IQ
ESQUEMA

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4
(*) Davant una IQ o intervencionisme SENSE RISC ELEVAT de sagnat, o davant d’una hemorràgia SENSE RISC VITAL
aplicar totes les mesures generals de maneig de l’hemorràgia valorar la possibilitat de TXA si existeix un sagnat important.
LLEU Continuar anticoagulació, valorar ometre una dosi NO revertir farmacològicament d’entrada.

M Dabigatran (PRADAXA®)
O ClCr >50 ml/min (1) X X X (2) Reinici
D
E ESQUEMA
R
A ClCr 31-50 ml/min X X X X X (2) Reinici Avaluar gravetat de l’ hemorràgia i/o indicació
T (1) Valorar suspendre un dia més si cirurgia/procediment invasiu urgent:
Avaluació de la coagulació: TTPa
Cl Cr entre 31-40 ml/min o segons Temps des de l’ última dosi de dabigatran
ClCr >50 ml/min • Durant el post-operatori iniciar
X X X tractament amb HBPM a dosis risc hemorràgic del pacient Hemograma i funció renal
ALT
profilàctiques
RISC • Reiniciar dabigatran quan (2) Valorar demorar el reinici del
hemostàsia estigui assegurada i
ClCr 31-50
ml/min
X X X X X com a mínim 48 hores de la
fàrmac 24 h més en funció de la
cirurgia(3) seguretat hemostàtica Altera ció proves c oa gula ció Proves de c oa gula ció Ma neig segons protocol habitua l
(TTPa >1,3) norma ls (TTPa 1,3)
(3) Pas d’HBPM a ACOD: la
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 primera dosis del fàrmac
s’administrarà en el moment
LLEU Continuar anticoagulació, valorar ometre una dosi previst d’administrar la següent SAGNAT LLEU - MODERAT SAGNAT AMB RISC VITAL Requeriment IQ o intervencionisme urgent (< 12 h) a mb
dosis d’heparina, i recordeu que no eleva t risc de sa gna t
M
O ClCr >30 ml/min (1) X X (2) Reinici
es poden solapar els dos tractaments
D
E SEGUIR PROTOCOL HEMORRÀGIES IDARUCIZUMAB 5g
R
A ClCr 15-30ml/min X X X X (2) Reinici Apixaban (ELI QUI S®)
T Efecte en 3-4
Ribaroxaban (XARELTÓ®) minuts
Edoxaban (LI XI ANA® ) IQ o proc ediment invasiu
ClCr >30 ml/min (1) X X • Durant el post-operatori iniciar
ALT tractament amb HBPM a dosis
RISC profilàctiques.
• Reiniciar el fàrmac anticoagulant
ClCr 15-30 ml/min oral quan l’ hemostàsia estigui
X X X X assegurada i com a mínim 48 hores Algoritmes de la guia de la CSPT: “Maneig Va lora r reintroduir teràpia a nticoagula nt a dequada despré s de l’episodi,
de la cirurgia(3).
segons ba la nç risc trombòtic-hemorrà gic del pacie nt.
dels ACODS en situacions especials”. 43
 CI RURGI A PROGRAM ADA
IQ O INTERVENCIONISME URGENT D’ALT RI SC HEMORRÀGI C (*) QUE NO ES POT DIFERIR > 12 H

PRE-OPERATORI (CCEE) IQ POST-OPERATORI

•Documentar hora de la última
administració RI BAROXABAN /
DABI GATRAN
•Sol·licitar TP i TTPa (estudis API XABAN / EDOXABAN
qualitatius)
Retirar fàrmac segons esquema Confirmar dies de retirada Iniciar la HBPM a dosis profil·làctica
. correctes. Es pot reclamar el Reinicar l’ACOD tan bon punt
Teràpia pont només en els casos l’hemostàsia estigui assegurada,
full de retirades que els Aplicar mesures generals habituals
d’alt risc trombòtic (escala segons esquema . Veure ESQUEMA
proporciona hematologia a la Pas d’HBPM a ACOD: la 1ªdosis de front l’hemorràgia severa
CHADS-VASC).
consulta si procedeix. l’ACOD s’iniciarà quan toqui la
Sol·licitar TP/TTPa de control pel
Confirmar TP/TTPa normals següent dosi d’HBPM, no s’han de Valorar ÀCI D TRANEXÀM I C
dia de la IQ (estudis qualitatius). solapar els tractaments.
(1 g / 6 – 8 h EV)

CI RURGI A DI FERI DA Valorar CONCENTRAT DE

COMPLEX PROTOM BÍ NI C
PRE-OPERATORI (25 – 50 UI / Kg. Valorar repetir la
IQ POST-OPERATORI dosi en 15-30 min)
(PLANTA)

Retirar fàrmac i diferir la IQ HEMORRÀGIA SEVERA AMB RISC VITAL (*)

segons esquema
Sol·licitar TP/TTPa de control
pel dia de la IQ (*) Davant una IQ o intervencionisme SENSE RISC ELEVAT de sagnat, o davant d’una hemorràgia SENSE RISC VITAL
ESQUEMA
aplicar totes les mesures generals de maneig de l’hemorràgia valorar la possibilitat de TXA si existeix un sagnat important.
NO revertir farmacològicament d’entrada.
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4

LLEU Continuar anticoagulació, valorar ometre una dosi Avaluar gravetat de l’hemorràgia i/o indicació|
cirurgia / procediment invasiu urgent: ESQUEMA
M
O ClCr >50 ml/min (1) X X X (2) Reinici
Dabigatran (PRADAXA®)
• Avaluació de la coagulació: TTPa
D
E • Temps des de l’última dosi de dabigatran
• Hemograma i funció renal
R
A ClCr 31-50 ml/min X X X X X (2) Reinici
T (1) Valorar suspendre un dia més si
Cl Cr entre 31-40 ml/min o segons
ClCr >50 ml/min • Durant el post-operatori iniciar
X X X tractament amb HBPM a dosis risc hemorràgic del pacient
ALT
profilàctiques
RISC • Reiniciar dabigatran quan (2) Valorar demorar el reinici del Alteració proves coagulació Proves de coagulació normals Maneig segons
hemostàsia estigui assegurada i
ClCr 31-50
ml/min
X X X X X com a mínim 48 hores de la
fàrmac 24 h més en funció de la (TTPa > 1,3) (TTPa ≤ 1,3) protocol habitual
cirurgia(3) seguretat hemostàtica
(3) Pas d’HBPM a ACOD: la
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 primera dosis del fàrmac
s’administrarà en el moment SAGNAT LLEU - MODERAT SAGNAT AMB RISC VITAL Requeriment IQ o
LLEU Continuar anticoagulació, valorar ometre una dosi previst d’administrar la següent intervencionisme urgent (< 12h)
dosis d’heparina, i recordeu que no amb elevat risc de sagnat
M
O ClCr >30 ml/min (1) X X (2) Reinici
es poden solapar els dos tractaments
D
E
R
A ClCr 15-30ml/min X X X X (2) Apixaban (ELI QUI S®)
T
Reinici SEGUIR PROTOCOL HEMORRÀGIES IDARUCIZUMAB 5g
Ribaroxaban (XARELTÓ®)
Edoxaban (LI XI ANA® )
ClCr >30 ml/min (1) X X • Durant el post-operatori iniciar Efecte en 3-4 min
ALT tractament amb HBPM a dosis
RISC profilàctiques.
• Reiniciar el fàrmac anticoagulant IQ o procediment invasiu
ClCr 15-30 ml/min oral quan l’ hemostàsia estigui
X X X X assegurada i com a mínim 48 hores Algoritmes de la guia de la CSPT: “Maneig
de la cirurgia(3).
dels ACODS en situacions especials”. Valorar reintroduir terapia anticoagulant adequada després de l’episodi,
segons balanç risc trombòtic-hemorràgic del pacient