FORMULIR REKAM MEDIS POLI UMUM

PUSAT LAYANAN KESEHATAN

UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Bumi Tegal Boto Telp./Fax. : (0331) 333527 Jember
68121
E-mail : pelayanan.kesehatan@unej.ac.id

NO RM
NAMA
NO KTP/ BPJS/NIM
AGAMA
STATUS
PEKERJAAN
Tgl/ Tanda Tanda Anamnesa/ Pemeriksaan Diagnosa Tindakan/ Terapi Paraf
Jam Vital (TTV)
TD : mmHg
HR : /menit
RR : /menit
Suhu : ˚C
TB/BB :

TD : mmHg

HR : /menit

RR : /menit

Suhu : ˚C

TB/BB :

TD : mmHg

HR : /menit

RR : /menit

Suhu : ˚C

TB/BB :

TD : mmHg

HR : /menit

RR : /menit

Suhu : ˚C

TB/BB :

TD : mmHg

HR : /menit

RR : /menit

Suhu : ˚C

TB/BB :
 NO RM 2 9 9 7 8
Tgl/ Tanda Vital Anamnesa/ Pemeriksaan Diagnosa Tindakan/ Terapi Paraf
Jam (TTV)
TD : mmHg

HR : /menit

RR : /menit

Suhu : ˚C

TB/BB :

TD : mmHg

HR : /menit

RR : /menit

Suhu : ˚C

TB/BB :

TD : mmHg

HR : /menit

RR : /menit

Suhu : ˚C

TB/BB :

TD : mmHg

HR : /menit

RR : /menit

Suhu : ˚C

TB/BB :

TD : mmHg

HR : /menit

RR : /menit

Suhu : ˚C

TB/BB :

TD : mmHg

HR : /menit

RR : /menit

Suhu : ˚C

TB/BB :