You are on page 1of 2

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAHURIP
Jl. Raya Cigedug No 23 kecamatan cigedug KodePos 44116
E-mail: pkmsukahurip12@gmail.com

FORM STABILISASI PASIEN


Nama :
Umur :
Tanggal :
Ruang :
Tanggal/ Jam Keluhan pasien Tanda Vital Therapi/Tindakan
Pemeriksaan fisik

Garut,…………………………………...
Petugas
(……………………………)

You might also like