LAMPIRAN I

SURAT EDARAN PP PAFI NOMOR 120/SE/PP-PAFI/IV/2023

TENTANG PENERBITAN SURAT REKOMENDASI DALAM PENGAJUAN
REGISTRASI ULANG SURAT TANDA REGISTRASI ELEKTRONIK
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Yang Terhormat,
Ketua PC PAFI KABUPATEN PURBALINGGA
Di tempat

Perihal: Permohonan Surat Rekomendasi untuk Pengajuan Registrasi Ulang Surat

Tanda Registrasi Elektronik TTK.

Bersama ini kami mengajukan permohonan surat rekomendasi untuk pengajuan registrasi ulang STR Elektronik TTK
sesuai dengan ketentuan UU No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan, Permenkes No. 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan, dan SE KTKI No. KT.01.01/I/0827/2023 tentang Penerbitan Surat Tanda Registrasi
Elektronik Tenaga Teknis Kefarmasian (E-STR TTK) dan Surat Tanda Registrasi Elektronik Entomolog Kesehatan (E-
STR Entomolog Kesehatan), dengan data sebagai berikut:

Nama Lengkap : NIKA ANDRIANA

Tempat, Tanggal : Purbalinggga, 1995-03-07
Lahir
Jenis Kelamin :P
Lulusan : AKADEMI FARMASI KUSUMA HUSADA PURWOKERTO
Tahun Lulus : 2019
NIAN : 3303.07031995.2.008747
STR-TTK : Nomor: 19950307/STRTTK_33/2019/208386 berlaku s.d. 2024-03-07
Alamat Rumah : Pegandekan Rt 01/ 03, kec. Kemangkon, PEGANDEKAN, KEMANGKON, KABUPATEN
PURBALINGGA, JAWA TENGAH
Telpon / no HP : 083895883554
Nama sarana : RSIA UMMUHANI PURBALINGGA
praktik
Alamat sarana : JL. MAYJEND DI PANJAITAN NP 40 A, PURBALINGGA
praktik
No Telpon sarana :0
praktik
No HP : 083895883554
Email : rsia.ummuhani@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Fotokopi ijazah Sarjana Farmasi/Ahli Madya Farmasi/Analis Farmasi;

b. STR-TTK lama;
c. Surat Pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi;
d. Surat Keterangan telah melakukan praktik sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian;
e. Surat sumpah/janji atau surat pernyataan telah mengucapkan sumpah/janji profesi; dan
f. Sertifikat Kompetensi sesuai dengan kecukupan Satuan Kredit Profesi dalam kegiatan pelayanan, pendidikan,
pelatihan, dan/atau kegiatan ilmiah lainnya.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

 Pemohon,
Tanda Tangan
Pas Foto terbaru
Ukuran 4 x 6 dengan
latar belakang merah

(NIKA ANDRIANA)