Nhắc lại giải phẫu

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

HỆ TIẾT NIỆU

PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiền

TT Điện Quang Bạch mai

Nhắc lại giải phẫu Nội dung

• Thăm khám bằng x quang

• Chiếu điện
• Chụp bụng
• Chụp UIV
• Chụp UPR
• Chụp bàng quang cản quang
• Chụp cắt lớp vi tính
• Chụp động mạch, tĩnh mạch thận (DSA)
• Thăm khám bằng siêu âm
• Siêu âm 2D
• Siêu âm Doppler
• Chụp cộng hưởng từ
 Khái niệm tia X Nhắc lại giải phẫu

• 28/12/1895 : phát hiện ra tia X

• 1897 : phát hiện lao phổi bằng X quang (A Béclère)
• 1904 : chất cản quang (Baryum et Bismuth) cho phép thăm
khám hệ tiêu hoá
• 1930 : phát hiện tăng sáng truyền hình (đưa vào sử dụg 1950)
• 1939 : chụp mạch máu
• 1946 : phát hiện ra từ trường
• 1952 : cho hình ảnh đầu tiên về siêu âm (Wild et Reid)
• 1955 : lần đầu tiên chụp cine
• 1971 : hình ảnh đầu tiên về chụp cộng hưởng từ
• 1973 : máy chụp cắt lớp được bán trên thị trường

Nội dung
Khái niệm tia X

• Khám bằng x quang

• Lịch sử tia x
• Nhắc lại : • Chiếu điện
• Chụp bụng
– Bức xạ điện tử
• Chụp UIV
– Bước sóng : 5pm đến 10 nanomét
• Chụp UPR
• Chụp bàng quang cản quang
> 0.1 nm : tia mềm
• Chụp cắt lớp vi tính
< 0.1 nm : tia cứng
• Chụp động mạch, tĩnh mạch thận
• Thăm khám bằng siêu âm
– Tia cứng phải phân biệt :
< Các tia gamma, nguồn cung cấp nguyên tử • Siêu âm 2D
< Tia X chung phát ra điện tử • Siêu âm Doppler
• Chụp cộng hưởng từ
 Khái niệm tia X Khái niệm tia X

Bóng phát tia X

Kv

mA.s

Cathode Anode

Khái niệm tia X Khái niệm tia X

1910 Austria 1957 USA

 Khái niệm tia X Khái niệm tia X

Khái niệm tia X Khái niệm tia X

Can xi Nước Dầu Không khí

 Liều xạ Liều xạ

• Liều tương đương : • Ảnh hưởng của tia X

Liều hấp thụ x Wr – Truyền qua vật chất
– Có thể bị chặn lại bởi các nguyên tử nặng (chì)
– Wr : Liều tự nhiên (búc xạ trái đất, mặt trời, các kim
loại nặng...) – Làm ion hoá một số muối : màn tăng sáng, bộ phận
– Đối với tia X, Wr =1
nhận của máy chụp CLVT
– Đơn vị Sievert : 1 Sv = 1 Gray
– Làm đen nguyên tố broma (phim chụp ảnh)
– Ảnh hưởng sinh học

Liêu xạ Liều xạ

• Liều tác dụng : •Liều hấp thụ:

Liều tương đương x Wt Đơn vị đo liều ( Joules/kg, 1 Gray = 1J/kg)

– Wt : liều ảnh hưởng của mô do tia xạ tự nhiên – Ảnh hưởng từ các tia tự nhiên
– Ví dụ : (tổng =1)
– Ảnh hưởng khi tia X đi qua các mô
< Da 0,01
< Xương 0,12
< Bộ phận sinh dục 0,2
– Đơn vị Sievert : 1 Sv = 1 Gray
 Liều xạ Liều xạ

Liều Tác dụng

Nguyên nhân đầu tiên gây nhiễm xạ 30-40 Gy Điều trị tia xạ
không phải do tự nhiên 5 Gy tổng liều Chết, ung thư
5 mGy Bỏng tự nhiên
10 mGy Chụp CLVT ngực
10 mGy UIV
1 mGy
Chẩn đoán bằng X quang Chụp tim phổi thẳng
0,1 mGy Phát xạ ở vùng có nguồn phóng xạ hoạt động

Nội dung

• Khám bằng x quang

• Khái niện tia x
• Chụp bụng không chuẩn bị
• Chụp UIV
• Chụp UPR
• Chụp bàng quang cản quang
• Chụp cắt lớp vi tính
• Chụp động mạch, tĩnh mạch thận
• Thăm khám bằng siêu âm
• Siêu âm 2D
• Siêu âm Doppler
• Chụp cộng hưởng từ
Viêm da do tia X , 1905
 Chụp bụng không chuẩn bị

• Lấy được cực trên hai thận và bờ dưới khớp mu

• Kỹ thuật
• 65-75 Kv, mAs cao, thời gian phát tia ngắn
• Nằm ngửa
• Nghiêng :
• Thận (sỏi ++)
• Bàng quang
• Cắt lớp cổ điển :
• Không nên chụp ở tư thế đứng

Chụp bụng không chuẩn bị Chụp bụng không chuẩn bị

Chụp bụng không chuẩn bị

http://www.lumen.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Surgery/Calcifications1.htm

Chụp bụng không chuẩn bị

Case courtesy of Dr Jeremy Jones, Radiopaedia.org, rID 6426

 Chụp bụng không chuẩn bị

http://www.lumen.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Surgery/Calcifications1.htm

Chụp bụng không chuẩn bị Chụp bụng không chuẩn bị

https://www.ultrasoundcases.info/march-2014-6761/
 Chất cản quang

➢ Iodé : nguyên tử nặng = cản tia X

➢ Gắn với chất béo hay vòng thơm

➢ Tăng độ dung nạp
➢ Lượng thuốc tiêm rất quan trọng: 1-2 ml/kg cân nặng

➢ Độ thẩm thấu thấp

➢ Không ion: dung nạp rất tốt

Chất cản quang Nội dung

• Khám bằng x quang

• Khái niện tia x
• Chụp bụng không chuẩn bị
Đơn vòng Không ion • Chụp UIV
COO- 0=C-NH-R • Chụp UPR
I I I • Chụp bàng quang cản quang
Hai vòng I
• Chụp cắt lớp vi tính
COO- R • Chụp động mạch, tĩnh mạch thận
R R R
I I I I • Thăm khám bằng siêu âm
I I • Siêu âm 2D
Na+ • Siêu âm Doppler
magie R R
• Chụp cộng hưởng từ
I I
 Chất cản quang

➢ Sau khi tiêm :

➢ Tiêm vào mạch máu→ tập chụp tổ chức kẽ thận

➢ Lọc ở cầu thận

➢ Bài tiết
➢ 15% ở 30 phút
➢ 50% ở 3 h
Chức năng thận bình thường,
➢ 90% ở 24 h nếu giảm→ kéo dài

➢ Tác dụng thuốc lợi tiểu

Chất cản quang

➢ Sử dụng thuốc cản quang có iode : Không tiêm 0s

Động mạch 15-25s
➢ Không có tiền sử dị ứng
➢ Nên sử dụng loại không ion Thì niệu (bể thận) 30-50s
➢ Tiêm khi bệnh nhân ở tư thế nằm
➢ Luôn đặt kim luồn Tĩnh mạch cửa 70s
➢ Theo dõi BN 15 phút đầu sau khi tiêm Thì bài tiết 100s
➢ 90% xảy ra phản ứng phản vệ

Thì bài xuất 300-900s

Thì muộn > 900s
 Chất cản quang Chất cản quang

Thông tư số 51/2017/TT-BYT (29 / 12 / 2017 )

➢ Vai trò nhân viên y tế: Luôn nghĩ có thể có phản ứng Điều 6. Xử trí phản vệ
1. Adrenalin là thuốc quan trọng hàng đầu để tiêm bắp ngay (độ II trở lên =
biểu hiện từ 2 biểu hiện trở lên).
➢ Chú ý :
2. Bác sĩ, y sỹ, điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên phải xử trí cấp
- BN có tiền sử dị ứng cứu phản vệ
- Mất nước 3. Người có tiền sử phản vệ có sẵn adrenalin mang theo người thì người bệnh
- Đái tháo đường Hoại tử ống thận cấp hoặc người khác .... được phép sử dụng thuốc trong trường hợp khẩn cấp.
- U tuỷ Triệu chứng gợi ý: Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất :
- Cường giáp trạng Kết tủa trong ống thận
a) Mày đay, phù mạch nhanh.
b) Khó thở, tức ngực, thở rít.
c) Đau bụng hoặc nôn.
d) Tụt huyết áp hoặc ngất.
e) Rối loạn ý thức.

UIV Chất cản quang

Chuẩn bị :
➢Uống nhiều nước 24 h trước Tai biến = Không hỏi BN ++++
➢Dùng nhuận tàng hay thụt tháo sạch trước đó 2
ngày
➢Chắc chắn bệnh nhân không có – Hỏi tiền sử dị ứng của BN
➢ Thai – Tên của chất gây dị ứng
➢ Dị ứng – Loại phản ứng đã xảy ra
➢ U tuỷ Myélome
➢ Nhiễm độc giáp
➢Đi tiểu hết trước khi làm thủ thuật
➢Giải thích cho BN = giảm sự lo lắng
 UIV UIV

➢ Tiến hành thủ thuật :

➢ Chụp HTN không chuẩn bị chuẩn

➢ Tiêm

➢ Chụp hàng loạt : ngay sau tiêm, 5, 10, 15 phút

Ngay sau tiêm
➢ Sau đó tuỳ theo yêu cầu

UIV

ASP
Ngay sau tiêm Hẹp ĐM thận Sỏi tiết niệu
Cắt lớp thường

Chụp ở phút4, 8, 12
Hẹp ĐM thận Bờ thận không rõ
Chụp 1 phút sau Cắt lớp thường

Sỏi đạon cuối NQ Mất bờ thận

Chụp đầu chân Nghêng, thẳng
Sỏi
Cát lớp
U BQ Giãn niệu quản
Chụp khi BQ đầy Chụp khi rặn

Chụp khi BQ đầy Túi thừa BQ Đầy đường bài xuất

Chụp có ép

Chụp khi đi tiểu Bệnh lý BQ-NQ

Thận teo, tắc đường bài xuất
Chụp muộn

Chụp sau 25 phút và bàng quang rỗng

UIV
 UIV UIV

➢ Nghiệm pháp rửa thận trong chụp UIV

➢ Kỹ thuật
➢ Khi nghi ngờ hẹp ĐM thận
➢ Tiêm TM 1-2 ống furosémide (Lasilix®)
➢ 10 phút sau khi tiêm thuốc cản quang
➢ Cứ 3 phút chụp 1 phim đến khi thấy thận không ngấm thuốc

➢ Kết quả:
➢ Bệnh lý = Khác nhau ở phút 6 và 9 giữa hai thận

Không ép Có ép

UIV L’UIV

➢ Chụp có ép

➢ Không bắt buộc trong tất cả các trường hợp

➢ Làm khi sự bài tiết kém
➢ Có thể tiêm thêm thuốc cản quang
➢ Khi không có các chống chỉ định sau :
➢ Tắc nghẽn sau 5 phút
➢ Phình tách ĐM chủ hay chậu, u trong ổ bụng
➢ Vừa mới mổ
➢ Nghi có chấn thương thận-niệu quản
➢ Ghép thận
➢ Đau bụng rất nặng

➢ Tác dụng
➢ Nhìn rõ đường bài xuất
➢ Đặc biệt là niệu quản
 UIV UIV

➢ Chụp toàn bộ niệu quản ➢ Chụp nghiêng

➢ Bắt buộc ➢ Không bắt buộc

➢ Chụp không ép ➢ Khi có nghi ngờ trên phim thẳng
➢ Các tư thế chụp : ➢ Thận
➢ Nằm sấp ➢ BQ
➢ Trendelenburg
➢ Đặc biệt là có hội chứng tắc nghiẽn
➢ Theo dõi trên màn tăng sáng

UIV UIV

Ung thư

Lacune Hình khuyết Nhú thận

 UIV: Dấu hiệu bình thường

➢ Bóng thận

➢ Ngấm thuốc đều ở nhu mô

➢ ĐM bình thường
➢ Nhu mô bình thường
➢ TM bình thường

➢ Hình dáng và kích thước thận

➢ Thận = 9-13 cm (+ 0,5 bên trái)
➢ Thận P > 1,5 cm thận T hay Thận trái> 2 cm thận P = Bất thường

➢ Bờ thận nhìn rõ và đều

➢ Vị trí
➢ Dưới xương sừon XII
➢ P thấp hơn T
➢ Theo trục cơ đái chậu

UIV: Dấu hiệu bình thường

➢ Đường Hodson

➢ Giới hạn nhu mô và xoang thận

➢ Xoang thận: Bình thường có (7 à 14 đài)

➢ 3 - 3,5 cm tính từ đỉnh

➢ 2 – 2,5 cm đường kính xoang thận

➢ Dày nhu mô thận toàn bộ

➢ Bất thường bẩm sinh
➢ Dày nhu mô thận khu trú
➢ U thận
➢ Nhu mô thận mỏng
➢ Nhồi máu
➢ Nhiễm trùng
➢ Hội chứng tắc nghẽn mạn tính
 UIV: Dấu hiệu bình thường UIV

➢ Bàng quang

➢ Chụp trong 15 phút đầu

➢ Nếp niêm mạc đều
➢ Nghiêng
➢ Sỏi
➢ Túi thừa
➢ Chụp sau đi tiểu
➢ U
➢ Bàng quang trơ
➢ Chụp khi đi tiểu
➢ Trào ngược BQ-NQ Ung thư thận Nang thận
➢ Thăm khám niệu đạo
➢ Chụp đứng
➢ Sa bàng quang

UIV UIV: Dấu hiệu bình thường

➢ Niệu quản

➢ Nhìn thấy toàn bộ niệu quản trên phim toàn thể

➢ Trên một phim có thể độ rõ cảu các đoạn NQ khác nhau (do nhu động)
➢ Nếu bất thường : Không thấy trên 2 phim chụp khác nhau

➢ Đi dọc theo bờ trong cơ đái chậu từ L3 (ngang mức đầu ngoài gai ngang) :
➢ Bệnh lý khi ở đầu trong gai ngang hay thấp hơi 5cm
➢ Tách xa khi mà cách xa đầu ngoài gai ngang vài cm
➢ Bắt chéo qua bó mạch chậu hai bên, bên phải cao hơn : hẹp nhẹ

➢ Kích thước < 8 mm

➢ Cẩn thận với các hình khuyết do các dấu ấn của mạch máu.
 Một số bệnh lý

UIV

Chụp sau 15 phút

Sau đi tiểu

Drooping lily sign (hoa loa kèn rủ)

Bể thận đôi

Niệu quản gấp khúc, xoắn

UIV

Niệu quản lạc chỗ Nang thận Hai bờ gặp trong u thận
 Nội dung

• Khám bằng x quang

• Khái niện tia x Sa lồi niêm mạc niệu quản
• Chụp bụng không chuẩn bị
• Chụp UIV
• Chụp UPR
• Chụp bàng quang cản quang
• Chụp cắt lớp vi tính
• Chụp động mạch, tĩnh mạch thận
• Thăm khám bằng siêu âm
• Siêu âm 2D
• Siêu âm Doppler
• Chụp cộng hưởng từ

UPR

• Sau khi soi BQ

• Đặt sonde Chevassu vào niệu quản
• Bơm 5 ml chất cản quang
• Chụp thẳng và nghiêng
• Đôi khi phải đưa sonde lên cao
 Nội dung

• Khám bằng x quang

• Khái niện tia x
• Chụp bụng không chuẩn bị
• Chụp UIV
• Chụp UPR
• Chụp bàng quang, niệu đạo cản quang
• Chụp cắt lớp vi tính
• Chụp động mạch, tĩnh mạch thận
• Thăm khám bằng siêu âm
• Siêu âm 2D
• Siêu âm Doppler
• Chụp cộng hưởng từ

Chụp bàng quang bằng đường niệu đạo

• Trước hết chụp HTN không chuẩn bị : Thẳng ± nghiêng

• Không chụp cắt lớp thường

• Sonde bàng quang : nữ +++

• Bơm nước muối sinh lý có pha thuốc cản quang đên khi
BN có cảm giác đi tiểu

• Chụp thẳng và nghiêng

• Nhịn căng BQ và rặn đi tiểu (trào ngược ++)
• Chụp khi đi tiểu
 Chụp bàng quang bằng đường niệu đạo

+ Van niệu đạo sau

+ Niệu đạo đôi
+ Lỗ niệu đạo đổ lạc chỗ (epispadias, hypospadias)

Chụp bàng quang bằng đường niệu đạo Chụp bàng quang bằng đường niệu đạo

Cơ thắt cổ BQ
TLT

Màng(Cơ thắt tron

Dương vật
Hành
 Nguyên lý chụp CLVT

• Hounsfield và Ambrose vào n

1972 (Nobel 1979) Posterior urethral valves
– Bộ phận nhận tín hiệu điện tử
nhậy hơn 100 lần phim thường
– Thu nhận tia X sau khi đi qua
cơ thể

Hounsfield

Nội dung

• Khám bằng x quang

• Khái niện tia x
• Chụp bụng không chuẩn bị
• Chụp UIV
• Chụp UPR
• Chụp bàng quang cản quang
• Chụp cắt lớp vi tính
• Chụp động mạch, tĩnh mạch thận
• Thăm khám bằng siêu âm
• Siêu âm 2D
• Siêu âm Doppler
• Chụp cộng hưởng từ
 Nguyên lý chụp CLVT Nguyên lý chụp CLVT

THẾ HỆ ĐẦU

THẾ HỆ 2

Nguyên lý chụp CLVT Nguyên lý chụp CLVT

64 coupes/s

32 coupes/s

2 coupes/s

1 coupe/s
1 coupe/
10 minutes
1985 1995 1999 2002 2004 2006
 Nguyên lý chụp CLVT

– Đo tỷ trọng
< Xương
< Không khí
– Đơn vị Hounsfield

-1000 0 +1000
Mỡ Máu
Khí Nước Xương
 Chụp cắt lớp vi tính

• Nguyên tắc phân tích phim CCLVT thận

• Vỏ :
• Giảm tỷ trọng trước tiêm
• Tăng tỷ trọng sau tiêm (ba thì)
• Tuỷ :
• Có tỷ trọng mỡ (< 0HU)
• Xoang thận
• Giảm tỷ trọng trước tiêm
• Tăng tỷ trọng 50-90 giây sau tiêm
• Mỡ cạnh thận
• Đồng tỷ trọng
• Được giới hạn bởi mạc thận phía trước và sau

Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính

• Nguyên tắc phân tích phim CCLVT thận

• Trước tiêm:
• Tỷ trọng > 70 HU nang chảy máu
• < 70 HU cần tiêm, nếu không ngấm thuốc →nang
• Nếu có mỡ đại thể (< -20HU) → AML, có 5% AML chứa ít mỡ
do đó cần phân biệt RCC (vì RCC cũng có mỡ), nếu có mỡ và
kèm vôi hóa → nghiêng về RCC
• Sau tiêm
• Ngấm 10-20HU (ngấm giả), nang do hiện tượng nhiễu ảnh đông
cứng chùm tia (beam hardening), trường hợp này cần phối hợp
chụp CHT. Ngấm ít cũng gặp trong ung thư thận thể nhú
• Ngấm đồng nhất > 40 HU có lợi cho chẩn đoán AML nghèo
lipid nhưng không loại trừ được RCC
• Ngấm mạnh: RCC, AML nghèo lipid, oncocytoma
 Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính

Bể thận ngoài xoang

Chụp cắt lớp vi tính

Thì vỏ thận

Thì đài thận

Thì bài tiết

 Hình thái u thận

Dấu hiệu hoại tử nhú thận

Golfball – on – a – tee - sign

Ung thư tế bào thận (RCC) Chụp cắt lớp vi tính

U đặc ác tính hay gặp nhất ở thận

5% RCC ở thể xâm lấn
Ngấm thuốc mạnh
Hình cầu, lồi bao thận
 U tế bào lớn thận (oncocytoma)
Là khối u đặc lành tính hay gặp thứ 2 ở thận, chiếm 3-7% khối u đặc
thận. Khối u thường có sẹo xơ ở trung tâm, có kích thước từ 2-12cm,
hiếm có vôi hóa
Khó phân biệt sẹo xơ và hoại tử của RCC. Khoảng 10% oncocytoma
giống RCC ưa chrom.
U lymphoma thận
Nhiều khối u giảm tỷ trọng, ngấm ít thuốc, lan tỏa, có thể cả hai
bên. Thường nằm trong bệnh cản non Hodgkin, hiếm khi tiên
phát ở thận
U cơ mỡ mạch thận(AML)
U đặc lành tính hay gặp nhất ở thận, thường thấy mỡ đại thể (< -20HU),
bờ giới hạn rõ, hiếm có vôi hóa hay hoại tử
5% không chứa mỡ → phân biệt AML
Có thể có nhiều khối, cả hai bên
Biến chứng chảy máu → nút mạch
Ung thư tế bào chuyển tiếp (TCC)
TCC là ung thư biểu mô đường niệu, hầu hết khối u phát triển từ
bể thận, xâm lấn vào xoang thận, điển hình khối u có hình hạt
đậu, ngấm thuốc kém, rất khó phát hiện khi chưa tiêm thuốc, thì
nhu mô thận là đánh giá rõ nhất, hay gặp giãn đài bể thận. Hay di
căn phổi
 Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính
Phân loại Đặc điểm
Bosniak I Nang thành mỏng, tỷ trọng dịch; không có vách, vôi hóa,
hoặc phần đặc; không ngấm thuốc Chẩn đoán khối u thận
Bosniak II 1. Nang vài vách mỏng hoặc không ngấm thuốc (không đo
được), vôi hóa mỏng thành dải hoặc nốt vôi nhỏ ở thành + RCC: khối tròn, lồi bờ thận, ngấm thuốc sau tiêm
hoặc vách
2. Trong thận, không ngấm, tỷ trọng cao tự nhiên > 3cm + AML: khối có tỷ trọng mỡ, ngấm thuốc sau tiêm
Bosniak III Dày hoặc không đều thành hoặc vách đo được ngấm thuốc + U tế bào lớn thận (oncocytoma) ngấm thuốc sau tiêm
Bosniak IV Có chứa tổ chức mô (nốt) ngấm thuốc
+ Nang thận: giảm tỷ trọng, bờ rõ. Nang cạnh bể thận, nhu
Loại Khuyến cáo (2019)
Bosniak I Nang đơn thuần lành tính không cần theo dõi mô thận
Bosniak II Nang type II hoặc giống type II lành tính không cần thep
dõi
Bosniak IIF Nang type IIF phần lớn là lành tính, nếu theo dõi 6, 12
tháng sau đó theo dỗi hàng năm trong 5 năm xem có thay
đổi hình thái
Bosniak III Nang type III có nguy cơ ác tính, nếu không chắc → tư vấn
bs niệu khoa
Bosnik IV Hầu hết nang type IV là ác tính

Chụp cắt lớp vi tính

Phân loại nang thận theo Bosniak

Morton A. Bosniak, MD
1929–2016

Radiology: Volume 292: Number 2—August 2019

 Type I
Type IIF

Không nhìn thấy thành

Số vách mỏng (>2)
tỷ trọng dịch
Nhìn thấy thành dưới 1 mm (không đo được)
Ngấm ít« cảm nhận » (không đo được) ngấm <10 UH
Vôi góa dày không ngấm (đo được)
« Nang tăng tỷ trọng » lớn hoặc vẫn trong nhu mô thận

II Type II Type II tăng tỷ

I Nang với vách mỏng trọng
Nang có vôi hóa mỏng = Type I + tỷ trong
Nang tăng tỷ trọng ≥ 50UH
Niệu quản
Type IV
Type IV
nhiều
vách dày, nốt..

+2A

Chụp cắt lớp vi tính

• Nguyên tắc phân tích niệu quản

• Theo từng lớp cắt
• Rất dễ nếu có tiêm thuốc cản quang
• KT< 10 mm
• Thành mỏng không ngâm thuốc
Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính

• Nguyên tắc phân tích bàng quang

• Thành mỏng và đều

• Chứa dịch đồng nhất
• Sau tiêm : Hình lớp

Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính

 Nội dung

• Khám bằng x quang

• Khái niện tia x
• Chụp bụng không chuẩn bị
• Chụp UIV
• Chụp UPR
• Chụp bàng quang cản quang
• Chụp cắt lớp vi tính
• Chụp động mạch, tĩnh mạch thận
• Thăm khám bằng siêu âm
• Siêu âm 2D
• Siêu âm Doppler
• Chụp cộng hưởng từ

Sébastien Savard. Circulation. Association Between 2 Angiographic Subtypes of Renal Artery Fibromuscular Dysplasia and
Clinical Characteristics, Volume: 126, Issue: 25, Pages: 3062-3069. © 2012 American Heart Association, Inc.
 Chụp mạch máu

• Chụp động mạch và tĩnh mạch DSA

• Chọc qua ĐM, TM (Seldinger)
• Bơm thuốc cản quang
• Chỉ đển can thiệp
• Chẩn đoán: MSCT
• Can thiệp điện quang:
• Giãn ĐBT, tắc mạch...

Nội dung Chụp mạch máu

• Khám bằng x quang

• Khái niện tia x
• Chụp bụng không chuẩn bị
• Chụp UIV
• Chụp UPR
• Chụp bàng quang cản quang
• Chụp cắt lớp vi tính
• Chụp động mạch, tĩnh mạch thận
• Thăm khám bằng siêu âm
• Siêu âm 2D
• Siêu âm Doppler
• Chụp cộng hưởng từ
Siêu âm là phương pháp thăm khám bằng hình ảnh
bằng cách sử dụng sóng âm có tần số cao và sự
phản hồi của sóng âm giống nhưư dơi, cá heo....

Nguyên lý siêu âm

• Giống nguyên lý phát sóng âm của tàu thuỷ

• Tiếng vọng
 Nguyên lý siêu âm
VẬT LÝ SIÊU ÂM

M«i trêng TÇn sè Tèc ®é MËt ®é

Hình ảnh khác nhau trên siêu âm truyÒn(m/s) (g/cm2)
Níc 1.5 1496 0.997

Tæ chøc mÒm 2.5 1490-1610 1.06

(c¬ thÓ)

Gan 1.8 1570 1.055

Kh«ng khÝ 331 0.0012

Nguyên lý siêu âm

• Hình ảnh siêu âm :

– Mô: Xám
– Nước: đen với tăng sáng phía sau
– Mỡ: Trắng
– Xướng và không khí: trắng với bóng cản

Mô
Nước Mỡ
Xương, khí
 øng dông siªu ©m trong y häc

+ DÔ thùc hiÖn, nªn cã nhiÒu lo¹i ®Çu dß

+ Mäi lóc, mäi n¬i
+ Kh«ng x©m lÊn
+ Gi¸ thµnh rÎ
+ Kh«ng kh¸ch quan, BN bÐo, nhiÒu h¬i..
 Siêu âm thận Siêu âm thận

• Thận bình thường trên siêu âm

• Hình oval khi cắt dọc, tròn khi cắt ngang

• Xoang thận tăng âm
• Vỏ thận :
• Giảm âm
• Tháp thận = giảm âm
• Tuỷ thận:
• MỠ: Tăng âm
• TM và ĐM có thể nhìn thấy
• Bể thận (phần bài xuất)
• Không nhìn thấy (BQ rỗng)
• Mỡ quanh thận
• Đồng âm

Siêu âm thận Siêu âm thân

Bình thường không nhìn thấy niệu quản trên siêu âm

Có thể nhìn thấy cả hai bên khi BQ căng
a
Bàng quang thành mỏng đều, nước tiểu trong c
2a+b/C = 1,6 ± 0,3
b

a hoặc b # 1 cm
 Siêu âm thận

Nang cạnh bể thận 1. Giãn đài bể thận:

• Nguyên nhân: sỏi, máu cục, hội chứng chỗ nối, u
(thành: ung thư, chít hẹp..; ngoài đè vào: ung thư CTC,
xơ hóa sau phúc mạc,..); đang mang thai
• Phân độ giãn
• Chẩn đoán phân biệt: nang cạnh bể thận, bể thận ngoài
xoang, giãn TM thận hay dị dạng mạch máu, giãn ĐBT
sinh lý.
2. sỏi,

Siêu âm thận

1. Giãn đài bể thận:

Bể thận ngoài xoang
• Phân độ giãn
 Bàng quang
Thành > 3 mm khi căng
Thành > 5mm khi không căng
- Dày toàn bộ: bít tắc đường ra, bàng quang thàn kinh,
viêm bàng quang, sau hóa trị hay xạ trị bàng quang.
- Dày khu trú: ung thư bàng quang, viên bàng quang
(hiếm)....

Bàng quang

Angiomyolipoma (u cơ mỡ mạch thận)

 Nội dung

• Khám bằng x quang

• Khái niện tia x
• Chụp bụng không chuẩn bị
• Chụp UIV
• Chụp UPR
• Chụp bàng quang cản quang
• Chụp cắt lớp vi tính
• Chụp động mạch, tĩnh mạch thận
• Thăm khám bằng siêu âm
• Siêu âm 2D
• Siêu âm Doppler
• Chụp cộng hưởng từ

Siêu âm Doppler

Johann Christian Doppler

1803-1853
 A. NGUYÊN LÝ
Passage du mur du son

Điểm di động

A. Nguyªn lý
Balle

Infra sonique supra sonique H. 1 H. 2 H. 3

 A. Nguyªn lý

VÒ ®Çu dß → §á
Xa ®Çu dß → Xanh

A. Nguyªn lý A. Nguyªn lý
+ HiÖn tîng ph¶n ©m s¾c khi gäi trong dÉy nói, nÕu
ta ®øng gÇn ch©n nói→¢m väng l¹i to vµ s¾c, 1. HiÖu øng Doppler
®øng xa ch©n nói→ ¢m väng l¹i yÕu vµ trÇm h¬n. 1842 – Christian Johann Doppler - ¸o
+ C«ng thøc tÝnh vËn tèc dßng ch¶y (1803-1853)
V= Δf x C/ 2fph¸t x Cosθ + F1 thu, F2 ph¸t, c¶ hai cè ®Þnh th× F1=F2
Δf : HiÖu tÇn sè ph¸t vµ ph¶n håi + λ dµi ng¾n tuú L ph¸t→L thu.
C: Tèc ®é lan truyÒn sãng ©m(1540m/s) Chóng ®óng cho tÊt c¶ c¸c lo¹i sãng→ kÓ c¶
Cos θ: Gãc gia chïm ®Çu dß vµ m¹ch m¸u sãng ©m.
B. C¸ch ®äc phæ doppler
Do chóng ta ®Ó chiÒu cña ®Çu dß theo híng nµo?
HoÆc revered trªn mµn h×nh.
3. Phæ Doppler trªn ®êng O hay díi ®êng O còng
vËy.
C¶ mµu vµ chiÒu dßng ch¶y chóng ta ®¸nh gi¸ ®-
îc cã ®¶o chiÒu dßng ch¶y kh«ng.
B. C¸ch ®äc phæ doppler
4. H×nh d¹ng phæ Doppler xung
ViÖc ph©n tÝc h×nh d¹ng phæ Doppler xung ®· cã
thÓ cho chóng ta th«ng tin chÝnh x¸c cã bÊt th-
êng ë m¹ch m¸u.
5. §o tèc ®é dßng ch¶y
Lµ bíc quan trong ®Ó kh¼ng ®Þnh sù bÊt thêng
cña m¹ch m¸u. Lu«n ph¶i ®Æt gãc cho ®óng(θ
≤60 ®é)
A. Nguyªn lý
Do ®ã khi muèn b¾t dßng ch¶y 2Hz → TÇn sè
ph¸t cña ®Çu dß ph¶i lµ 4Hz
Gãc gia ®Çu dß vµ m¹ch m¸u cµng nhá cµng tèt.
B. C¸ch ®äc phÊ doppler
1.¢m thanh
§éng m¹ch cã tiÕng ng¾t qu·ng theo nhÞp tim,
kh«ng thay ®æi theo nhÞp thë.
TÜnh m¹ch cã tiÕng liªn tôc vµ thay ®æi theo nhÞp
thë. NÕu cã tiÕng rÝt→± t¹i chç hÑp.
2. Mµu cña m¹ch m¸u
Kh«ng nhÊt thiÕt mµu ®á lµ §M vµ ngîc l¹i mµu
xanh lµ TM.
 Nguyên lý siêu âm Doppler
c. C¸c chØ sË doppler

• ĐM bình thường Vp: tốc độ tâm thu (Pick Systolic Velocity)

Vd: tốc độ tâm trưương (End Diatolic Velocity)
Vm: tốc độ trung bình (Mean Velocity)
• TM bình thường
Vr: tốc độ ngược chiều (Reverse Velocity)
RI: chỉ số trở kháng (Resistance Index)
• Tại chỗ hẹp PI: chỉ số sức đập (Pulsatility Index)
AcT: thời gian dốc lên tâm thu (Acceleration Time)
• Sau hẹp ET: thời gian tống máu (Ejection Time)

Siêu âm Doppler
C. CÁC CHỈ SỐ DOPPLER

ĐM ngoại biên ĐM trung ương

 Nhiễu siêu âm màu Siêu âm Doppler

Doppler pulsé couleur

Twinkling artifact gặp trong sỏi, đặc biệt trong trường hợp không rõ
bóng cản
 Nguyên lý CHT Nội dung

• Khám bằng x quang

• Khái niện tia x
• Chụp bụng không chuẩn bị
• Chụp UIV
• Chụp UPR
• Chụp bàng quang cản quang
• Chụp cắt lớp vi tính
• Chụp động mạch, tĩnh mạch thận
• Thăm khám bằng siêu âm
• Siêu âm 2D
• Siêu âm Doppler
• Chụp cộng hưởng từ

Nguyên lý CHT

• Dùng từ trường và sóng radio

AML • Có 2 loại; vĩnh cửu và bán dẫn
• Cho phép xem được cấu trúc, thành phần hóa học,
chức năng...
• Hệ tiết niệu: thận, niệu quản, bàng quang, TLT
• Trong một số trường hợp CLVT không giải quyết được
• Xem hệ thống đường bài xuất khong cần tiêm đối
quang từ.
• Thận trọng tiêm đối quang từ khi có suy thận (gây xơ
hóa toàn thân là biến chứng nặng)

T1 in -phase T1 out -phase

 Một số bệnh lý

Một số bệnh lý hệ tiết niệu

1 phút

Thận P nhỏ
Bài tiết chậm
Tập chung muộn

Hẹp ĐM thận P Papille

15 phút

Một số bệnh lý Một số bệnh lý

Thận nhỏ một bên : Thận nhỏ Thận nhỏ

➢ Bình thường ( < 2cm) UIV : UIV :
➢ Viêm thận bể thận mạn KT < 11 cm KT < 11 cm
➢ Teo thận bẩm sinh < 3 Thân đốt sống < 3 thân đốt sống
➢ Teo sau bít tắc
➢ Hẹp ĐM thận do xơ hoá động mạch SÂ, chụp CLVT SÂ, chụp CLVT
➢ Xơ hoá sau chấn thương KT dưới < 10 cm KT dưới < 8 cm
➢ Xơ hoá sau lao thận Nhu mô mỏng Nhu mô mỏng
< 4 cm cực thận < 4 cm cực thận
Thận nhỏ cả hai bên < 2 cm lưỡi thận < 2 cm lưỡi thận
➢ Tuổi can(nhu mô mỏng)
➢ Hẹp độn mạch thận do loạn sản xơ
➢ Viêm thận
 Một số bệnh lý Một số bệnh lý

Thận to một bên :

➢ Bất thường giải phẫu Thận to
➢ To do hoạt động bù
➢ Thận đôi UIV :
➢ Hai thận dính nhau KT > 16 cm
➢ Ứ nước thận > 4,5 thân đốt sống
➢ Viêm thận bể thận cấp(Pyélonéphrite aiguë)
➢ Tắc TM thận SÂ, chụp CLVT
➢ U hạch, ung thư máu < 15 cm
Nhu mô dày
Thận to hai bên: > 5 cm cực thận
➢ Thận to bẩm sinh (to viễn cực acromégalie) > 3,5 cm lưỡi thận
➢ Ứ nước thận hai bên
➢ Viêm thận
➢ U hai bên

Một số bệnh lý Một số bệnh lý

Thận P nhỏ, bờ không đều

 Một số bệnh lý

➢ Hình cộng
• Xoang :
• Hoại tử tháp thận
• Hang lao
• Nang xoang thận có thông với bể thận
• Nang sán chó có thông

• Nhu mô
• Thoát thuốc cản quang (tắc cấp, chấn thương)
• Trào ngược TM, viêm bạch mạch, viêm thận kẽ
• Vôi hoá ống thận (Cacci Ricci)
• Lao thận

UIV Một số bệnh lý

➢ Thận câm

• Sau cắt thận

• Thiểu sản thận
• Teo thận
• Lạc chỗ
• Hẹp ĐM thận, tắc TM thận
• Co thắt mạch(sốc)
• U, lymphome, Viêm thận bể thận hạt
vàng(pyélonéphrite xanthogranulomateuse)
• Chấn thương
• Xơ hoá thận
• Tắc niệu quản
 Một số bệnh lý Một số bệnh lý

➢ Đè đẩy niệu quản bụng

➢ Đè đẩy niệu quản tiểu khung
• Bất thường giải phẫu
• 20%, người trẻ
• Phì đại TLT
• Sau cắt trực tràng • Vào đường giữa, khoảng L5-S1
• U cơ trơn tử cung • U thận
• U buồng trứng • Thận móng ngựa
• Tử cung có thai to • Phình tách ĐM chủ
• Túi thừa BQ
• Niệu quản đi sau TM chủ dưới
• Phình ĐM chậu
• Hạch tiểu khung • U sau phúc mạc
• U sau phúc mạc • Xơ hoá sau phúc mạc
• Tụ dịch, mủ tiểu khung • Đẩy vào đường giữa, ngang mức L3
• Sau dùng thuốc
• Thứ phát

L ’UIV

L3

L4

L5

Lacune
 Một số bệnh lý Một số bệnh lý

➢ Tổn thương bàng quang ➢ Tổn thương thận

• Viêm bàng quang • Bất thưởng bẩm sinh: đôi, lạc chỗ, thiểu sản...
• U bàng quang • Nang thận
• Chấn thương bàng quang • Sỏi thận
• Bàng quang thần kinh • U lành thận
• U ác thận
• Chấn thương thận

Một số bệnh lý Một số bệnh lý

➢ Tổn thương bàng quang ➢ Tổn thương niệu quản

• Bàng quang thần kinh • Bất thưởng bẩm sinh: đôi, hội chứng chỗ nối, lạc chỗ đổ
vào...
• Bít tắc niệu quản: sỏi, u, máu cục..
• Chít hẹp: lao, sau can thiệp....
• Trào ngược bàng quang niệu quản
 Một số bệnh lý

• Chấn thương bàng quang

• Đụng dập:
• Vỡ dưới thanh mạc
• Vỡ trong phúc mạc
• Vỡ ngoài phúc mạc

intraperitoneal rupture

Hình ảnh chấn thương vỡ bàng quang

Một số bệnh lý

➢ Tổn thương niệu đạo

• Van niệu đạo sau
• Sỏi niệu đạo
• Hẹp
• Van niệu đạo sau
• Chấn thương

molar tooth sign

 Một số bệnh lý

Ca lâm sàng 1
➢ Tổn thương tuyến tiền liệt
• Phì đại
• Ung thư
• Viêm

không có bạch cầu niệu.

Nam, đau mạng sườn trái, đái máu,

Kết luận
❖ Có nhiều kỹ thuật lựa chọn
❖ Chọn cho phù hợp
❖ Chụp bụng KCB
❖ UIV
❖ SÂ
❖ Chụp CLVT
❖ CHT
❖ Cần thảo luận với BS lâm sàng để chọn phương pháp
chẩn đoán phù hợp
Ca lâm sàng 3 Ca lâm sàng 2

niệu tái phát. cao.

Nam giới cao tuổi, nhiễm trùng tiết Nữ trung niên, đau hố lưng, sốt, bạch cầu
Ca lâm sàng 4

và creatinin).
Nữ trẻ tuổi, giảm chức năng thận (tăng urê
Ca lâm sàng 6 Ca lâm sàng 5

Nam trẻ tuổi, tai nạn xe máy, chấn thương

bụng. cân.
Nam giới cao tuổi, đau, đái máu, sụt
Ca lâm sàng 8

https://www.startradiology.com/internships/test-yourself/Abdominal-X-ray/index.html

Ca lâm sàng 9 Ca lâm sàng 7

https://www.startradiology.com/internships/internal-medicine/abdomen/abdominal-x-ray/index.html https://www.startradiology.com/internships/test-yourself/Abdominal-X-ray/index.html
 Ca lâm sàng 10

Thì bài tiết Sau 10 phút Sau 15 phút

https://www.startradiology.com/internships/internal-medicine/abdomen/abdominal-x-ray/index.html

Ca lâm sàng 11

Bụng không chuẩn bi UIV thì nhu mô thận