FORMULIR PENGKAJIAN KB

KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa : NIM :
Tempat Praktek :

A. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Tanggal Pengkajian :
Nama suami :
Umur :
Pekerjaan :
Hp :

b. Keluhan Utama

c. Riwayat perkawinan
1. Status perkawinan :
2. Perkawinan ke :
3. Usia menikah :
4. Usia suami menikah :
5. Lama menikah :
6. jumlah anak :
d. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang

2. Riwayat penyakit masa lalu

e. Riwayat Menstruasi
1. Menarche :
2. Siklus :
3. Lama :
4. Banyaknya :
5. Sifat darah :
6. Teratur/tidak :
7. Disminorhoe :

f. Riwayat KB
1. Metode yang pernah dipakai :
2. Lama penggunaan :
3. Keluhan selama pemakaian kontrasepsi :

g. Riwayat Psikologi

h. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran :
TD :
Suhu :
N :
RR :
Tinggi badan :
BB sebelum menggunakan KB Suntik :
Berat badan saat di kaji :
ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

D. MPLEMENTASI KEPERAWATAN

No JAM/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI