PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WILAYAH KEC. WABULA
Jln. Poros Wabula-Burangasi, Desa Wabula 1, Kec. Wabula, Kode Pos : 93753
E-mail : pkmwabula@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN WABULA
NOMOR : 440/00/III/YYYY

TENTANG
JENIS PELAYANAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS WABULA,

Menimbang : a. bahwa......................................................................
b. bahwa......................................................................

Mengingat : 1. .................................................................................
2. .................................................................................

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG....

KESATU : ....................................................................................
KEDUA : ....................................................................................
KETIGA : ....................................................................................

Ditetapkan di.........................
Pada tanggal..........................

NAMA JABATAN,

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

NAMA LENGKAP
Pangkat / Golongan
NIP
 LAMPIRAN
Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas
Wilayah Kecamatan Wabula
Nomor :.....................................
Tanggal :.....................................

(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari surat

Keputusan, baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian table.)

CONTOH :
URAUAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU
UPTD PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN WABULA

KETUA
1. Tugas Pokok : .............................................................................
2. Fungsi : .............................................................................
3. Uraian tugas : a...........................................................................
b...........................................................................
dst........................................................................

CONTOH II :

JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

UPTD PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN WABULA

JADWAL LAYANAN UKP

Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin – Kamis 08.00 – 12.30
1. Pendaftaran Jumat 08.00 – 10.30
Sabtu 08.00 – 12.30
Pelayanan Rawat Jalan
a. Pemeriksaan Umum Senin – Kamis 08.30 – 13.00
b. Pemeriksaan kesehatan Ibu/KB
2. c. Pemeriksaan Kesehatan Anak dan Jumat 08.30 – 11.00
Imunisasi
d. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Sabtu 08.30 – 13.00
Mulut
e. Pemeriksaan Kesehatan Lansia
dst. .....

Ditetapkan di.........................
Pada tanggal..........................

NAMA JABATAN,

Tanda Tangan dan Cap Jabatan

NAMA LENGKAP
Pangkat / Golongan
 NIP

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WILAYAH KEC. WABULA
Jln. Poros Wabula-Burangasi, Desa Wabula 1, Kec. Wabula, Kode Pos : 93753
E-mail : pkmwabula@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ……………….

Dasar : 1 .................................................................................
2 .................................................................................

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

2. Nama : .......................................................
Pangkat : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Untuk : 1 .................................................................................
2 .................................................................................
3 .................................................................................
4 dan seterusnya

Ditetapkan di.........................
Pada tanggal..........................

NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap Jabatan
NAMA LENGKAP
Pangkat / Golongan
NIP
Tembusan:
1.....
2..…