RS HAPSAH RM.

2a/RJ/2022

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
RAWAT JALAN
Nama Pasien : No. RM
Tanggal Lahir : Sex :  L P
Tanggal : Jam :
Rujukan : Tidak
 Ya : RS_________ Puskesmas__________
 Dokter________Lainnya______

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama

2. Riwayat keluhan

3. Riwayat kesehatan dan pengobatan sebelumnya :

a. Riwayat sakit lama :  DM  HT  Typoid  Kanker  Lainnya_____________
b. Riwayat pengobatan :  Tidak  Ya, jika ya isi kolom dibawah ini :
No Nama Obat Jenis Obat Dosis Masa penggunaan

c. Riwayat alergi
No Nama obat / makanan / Reaksi
RS HAPSAH RM.2b/RJ/2022

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : ________________
TD :____ /_____ MmHg, N : ____ x/mnt HR : ___x/mnt, RR : ___x/mnt
Suhu : ____0C
BB :_____kg TB :_____cm
PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI
1. Status Psikologis :  Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
2. Status sosial :
3. Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Tidak Baik  Baik
4. Dalam keluarga berperan sebagai :  orang tua  anak  Lainnya_______
5. Pekerjaan : ________________
6. Tempat tinggal :  rumah sendiri  rumah keluarga  Lainnya___________
7. Biaya perawatan di tanggung oleh :  sendiri  keluarga  perusahaan  pemerintah
8. Pendidikan :  Tidak sekolah
 SD
 SMP
 SMA
 Akademik
 Lainnya ______

SPRITUAL DAN KULTURAL

1. Bahasa yang digunakan : _________________
2. Suku : _________________
3. Agama yang dianut : _________________
4. Nilai dan kepercayaan pasien : __________________
5. Kegiatankeagamaan yang biasadilakukan : __________________

ASESMEN NYERI
a. Apakah terdapat keluhan Nyeri :
 Tidak
 Ya, bila ya, lakukan asesmen nyeri lebih mendalam :
P : Yang menjadi penyebab timbulnya nyeri _______________
Nyeri diperberat jika :  beraktifitas  duduk  berdiri olahraga
 jalan  membungkuk Batuk
Nyeri berkurang, jika :  tirah baring  istirahat miring kanan/kiri
relaksasi obat – obatan
Q : kualitas nyeri :Tertusuk Tajam Diiris – iris Ngilu Terbakar
Tertekan  kaku/kesemutan
R : Lokasi nyeri __________, apakah nyeri menjalar / menyebar ?  Tidak  Ya,sebutkan_____
S : Skala nyeri,  Ringan  sedang  berat
T : Nyeri terjadi sejak ____________, frekuensi nyeri :  kadang kala  hilang timbul
 sering  menetap

b. Penilaian nyeri metode VAS :

Skala Nyeri : _______

RS HAPSAH RM.2c/RJ/2022

STATUS FUNGSIONAL
1. Riwayat Jatuh :  Tidak  Ya
2. Alat bantu berjalan yang digunakan : ______________________
3. Cacat tubuh :  Tidak  Ya
4. ADL : MandiriAlat bantu

ASESMEN RESIKO JATUH (GET UP AND GO TEST)

No Penilaian / pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. tidakseimbang/ sempoyongan / linglung
2. jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda,
orang lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi / meja
/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Hasil :  Tidak beresiko (tidak ditemukan a dan b)
 Resiko rendah (di temukan a atau b)
 Resiko tinggi (ditemukan a dan b)

No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD / Nama Petugas

1. Tidak beresiko Tidak ada tindakan
2. Resiko rendah Edukasi
a. Pasang pita kuning pada
3. Resiko tinggi lenganpasien
b. Edukasi

SKRINING GIZI

Skrininggiziawaldengan MST (Malnutrition Screening Tool)

PARAMETER SKOR
1. Apakahpasienmengalamipenurunan BB yang tidakdirencanakan/tidakdiinginkandalam 6
bulanterakhir ?
 Tidak 0
 Tidak Yakin (adatanda – tandapakaianmenjadilonggar) 2
 Ya, adapenurunan BB sekitar :
 1 – 5 kg 1
 6 – 10 kg 2
 11 – 15 kg 3
 > 15 kg 4
2. Apakahasupanmakanpasienberkurangkarenapenurunannafsumakan /
kesulitanmenerimamakanan ?
 Tidak 0
 Ya 1
TOTAL SKOR ______
Bilaskor ≥ 2. Pasienberisikomalnutrisi, konsulkeahligizi
RS HAPSAH RM.2d/RJ/2022

ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI

1. Bicara :  Normal  Ada gangguan bicara
2. Bahasa yang digunakan sehari – hari :  Indonesia  Daerah  Lainnya________
3. Perlu penerjemah :  Tidak  Ya, Bahasa isyarat :  Tidak  Ya
4. Hambatan belajar :  Bahasa  emosi  Kognitif
 Pendengaran  kesulitan bicara  tidak ditemukan hambatan
 Penglihatan  kurang motivasi
5. Kebutuhan pembelajaran :  Proses penyakit  Terapi
 Pengobatan / tindakan  Lainnya__________
 Nutrisi

ANALISIS MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. .
2. .
3. .
4.

Perawat yang melakukan pengkajian

___________________________
RS HAPSAH RM.3a/RJ/2022
ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN
Nama Pasien : No. RM
Tanggal Lahir : Sex :  L P
Tanggal : Jam :
1. Keluhan utama :

2. Anamnesis lanjutan:

3. PemeriksaanFisik :

4. PemeriksaanPenunjang :

5. Diagnosa kerja

6. Diagnosa Tambahan

7. Terapi
RS HAPSAH RM.3b/RJ/2022

8. Tindakan

9. Tindak lanjut
 konsul intern ke : ________________________
 pulang dengan nasehat
 Rawat inap
 Rujuk dengan alasan : _____________________________

10. Nasehat saat dipulangkan :

 Bila menjadi gawat / hal lain yang mengkhawatirkan, segera kembali ke RS
 Konsul di poliklinik_________________ pada tanggal __________________
 kontrol di Puskesmas / PPK 1, ke dokter yang mengirim

Penerima nasehat : ______________________________

Nama Dokter / DPJP

_____________________