PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBUNSARI
Jl.Jend.Sudirman Desa Kebunsari,Kec.Wonomulyo
Email.puskesmaskebunsari@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
Nomor : 800/426/PKM-KBS/11/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. Muhammad Shadiq, S.Kep
Nip : 19680506 198903 1 014
Pangkat , Golongan : Penata,III/c
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Kebunsari
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kebunsari
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Kiki Vita Arsari
Tempat / Tanggal lahir : Kendari,05 Desember 1984
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja / Instansi : UPTD Puskesmas Kebunsari

Masih melaksanakan tugas sebagai tenaga Administrator Kesehatan di UPTD

Puskesmas Kebunsari dan yang bersangkutan melamar sebagai Ahli Pertama-
Administrator Kesehatan di Dinas Kesehatan Kab.Polewali Mandar sampai dengan
surat keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Kebunsari, 19 November 2022

Ka. UPTD Puskesmas Kebunsari

Ns. Muhammad Shadiq, S.Kep

Pangkat : Penata,III/c
Nip : 19680506 198903 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBUNSARI
Jl.Jend.Sudirman Desa Kebunsari,Kec.Wonomulyo
Email.puskesmaskebunsari@gmail.com

SURAT REKOMENDASI PENGALAMAN KERJA DAN BERKINERJA BAIK

Nomor : 800/373/PKM-KBS/11/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ns.Muhammad Shadiq,S.Kep

NIP : 19680506 198903 1 014
Jabatan : Ka.UPTD Puskesmas Kebunsari
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Kebunsari

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Kiki Vita Arsari,SKM

Tempat/tanggal lahir : Kendari,05 Desember 1984
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja/Instansi : UPTD.Puskesmas Kebunsari

Telah melaksanakan tugas sebagai tenaga Administrator Kesehatan selama 06 tahun

10 bulan, terhitung mulai tanggal 04 Januari 2016 sampai dengan 01 Januari 2020 di
UPTD Puskesmas Labibia dan 03 Februari 2020 sampai dengan sekarang di UPTD
Puskesmas Kebunsari dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kebunsari, 14 November 2022

Ka. UPTD Puskesmas Kebunsari

Ns. Muhammad Shadiq, S.Kep

Pangkat : Penata,III/c
Nip : 19680506 198903 1 014
 SURAT LAMARAN

POLEWALI MANDAR,19 NOVEMBER 2022

LAMPIRAN : 1 (SATU RANGKAP)

PERIHAL : PERMOHONAN

KEPADA

YTH. BUPATI POLEWALI MANDAR

DI –
TEMPAT
DENGAN HORMAT,

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : KIKI VITA ARSARI

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : KENDARI,05 DESEMBER 1984
PENDIDIKAN / JURUSAN : S-I KESEHATAN MASYARAKAT/AKK
ALAMAT : JOGJALAMA DESA
BUMIAYU,KEC.WONOMULYO
NOMOR HP : 0813 4150 9555
ALAMAT EMAIL : vitakiki95@gmail.com

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, DENGAN HARAPAN

DAPAT MELAMAR PADA JABATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN UNIT KERJA
PENEMPATAN DINAS KESEHATAN PADA SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI
PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN POLEWALI MANDAR TAHUN 2022.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI KAMI SAMPAIKAN :

1. ASLI KTP ELEKTRONIK ATAU ASLI SURAT KETERANGAN.

2. ASLI IJAZAH SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN YANG DILAMAR.
3. ASLI TRANSKRIP NILAI AKADEMIK SESUAI DENGAN PERSYARATAN
JABATAN YANG DILAMAR.
4. ASLI SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA.
5. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA YANG DITANDA TANGANI
OLEH KEPALA KEPALA PUSKESMAS KEBUNSARI.
6. SURAT REKOMENDASI BERUSIA 35 TAHUN SECARA TERUS MENERUS.
7. SURAT REKOMENDASI BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL
KESEHATAN YANG BEKERJA DIFASILITAS KESEHATAN MILIK
PEMERINTAH.

DOKUMEN PENDUKUNG TERSEBUT BESERTA ASLI SURAT LAMARAN TELAH

DIUNGGAH/DIUPLOAD PADA SAAT PENDAFTARAN MELALUI SSCASN.

DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

KIKI VITA ARSARI

 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBUNSARI
Jl.Jend.Sudirman Desa Kebunsari, Kec. Wonomulyo
Email.puskesmaskebunsari@gmail.com

SURAT REKOMENDASI PENGALAMAN KERJA

BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE
ATAS DENGAN MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS
MENERUS
Nomor :800/385/PKM-KBS/11/2022

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns.Muhammad Shadiq,S.Kep
Nip : 19680506 198903 1 014
Pangkat/Golongan : Penata,III/c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kebunsari
Unit Kerja / Instansi : UPTD Puskesmas Kebunsari

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Kiki Vita Arsari
Tempat, tgl.Lahir : Kendari,05 Desember 1984
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja / Instansi : UPTD Puskesmas Kebunsari

Telah melaksanakan tugas sebagai tenaga Administrator Kesehatan selama 06 tahun

10 bulan secara terus menerus mulai terhitung tanggal 04 Januari 2016-01 Januari 2020
di UPTD Puskesmas Labibia dan 03 Februari 2020 sampai dengan sekarang di UPTD
Puskesmas Kebunsari dan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kebunsari,14 November 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kebunsari

Ns. Muhammad Shadiq, S.Kep

Pangkat: Penata,III/c
NIP. 196805006 198903 1 014
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : KIKI VITA ARSARI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : KENDARI,05 DESEMBER 1984
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN/JURUSAN : S-I KESEHATAN MASYARAKAT/AKK
JABATAN : ADMINISTRATOR KESEHATAN
ALAMAT : JOGJALAMA DESA BUMIAYU KEC.WONOMULYO

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SELURUH DATA YANG TELAH DIISI DAN
DOKUMEN YANG TELAH DIUNGGAH/DIUPLOAD PADA SAAT PENDAFTARAN
MELALUI SSCASN DALAM RANGKA SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI
PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN POLEWALI MANDAR TAHUN ANGGARAN 2022 ADALAH BENAR.
APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DAN/ATAU DIBUKTIKAN ADANYA
KESALAHAN PENGISIAN DATA PADA SAAT PELAMARAN MELALUI SSCASN
DAN/ATAU PENIPUAN/PEMALSUAN ATAS DATA/DOKUMEN YANG SAYA
SAMPAIKAN, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI PEMBATALAN
KELULUSAN DAN/ATAU PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PPPK/PPPK.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT UNTUK DIGUNAKAN SEBAGAI BAHAN
KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI.

POLEWALI MANDAR, 19 NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

KIKI VITA ARSARI