BOSNA I HERCEGOVINA Prijavni obrazac

FEDERACIJA BOSNE I HERCEGOVINE

FEDERALNO MINISTARSTVO RADA I SOCIJALNE POLITIKE

PRIJAVNI OBRAZAC
ZA DODJELU SREDSTAVA S POZICIJE TEKUĆEG TRANSFERA DRUGIM RAZINAMA VLASTI I
FONDOVIMA – PODRŠKA EUROPSKE UNIJE BOSNI I HERCEGOVINI U CILJU UBLAŽAVANJA
NEGATIVNOG SOCIO-EKONOMSKOG UTJECAJA ENERGETSKE KRIZE

Važna napomena: Prijavni obrazac na Javni poziv za dodjelu sredstava s pozicije Tekućeg transfera
drugim razinama vlasti i fondovima - Podrška Europske unije Bosni i Hercegovini u cilju ublažavanja
negativnog socio-ekonomskog utjecaja energetske krize popunjava i potpisuje nositelj domaćinstva iz
kategorije energetski siromašnih domaćinstava onako kako su ona definirana Javnim pozivom. Prije
popunjavanja Prijavnog obrasca, potrebno je pažljivo pročitati tekst i odgovoriti na sva pitanja koja se
odnose na domaćinstvo, te priložiti svu potrebnu dokumentaciju koja je navedena u Javnom pozivu.

1. Kategorija energetski siromašnih domaćinstava

Napomena: Upisati slovo “X” u praznu kućicu pored jedne od ponuđenih kategorija energetski
siromašnih domaćinstava kojoj pripada nositelj domaćinstva kao podnositelj prijave za dodjelu
sredstava po Javnom pozivu.

Kategorija 1: Domaćinstvo/kućanstvo u kojemu žive materijalno neosigurane i za rad nesposobne odrasle osobe
koje nemaju prijeko potrebnih sredstava za izdržavanje, nesposobne su za rad i ne mogu osigurati sredstva za život
po nekom drugom osnovu, a kojima je u 12. mjesecu 2022. godine isplaćeno pravo na stalnu novčanu pomoć prema
propisima iz oblasti socijalne zaštite

Kategorija 2: Domaćinstvo/kućanstvo u kojemu žive djeca koja su ostvarila pravo na dječji dodatak po osnovu
Zakona o materijalnoj podršci obiteljima s djecom u Federaciji Bosne i Hercegovine (“Službene novine Federacije
BiH”, broj: 52/22)

Kategorija 3: Domaćinstvo/kućanstvo u kojemu su najviše dva člana korisnici prava na mirovinu po propisima o
mirovinsko-invalidskom osiguranju u iznosu koji nije viši od iznosa zajamčene mirovine za 12. mjesec 2022. godine
prema podacima Federalnog zavoda za mirovinsko-invalidsko osiguranje i to pod uvjetom da nisu korisnici razmjerne
mirovine s inozemstvom i da nijedan odrasli član domaćinstva/kućanstva tokom 2022. godine nije ostvarivao dodatna
primanja po osnovu radnog odnosa

Kategorija 4: Domaćinstvo/kućanstvo u kojemu su tokom prethodne kalendarske godine jedno ili više maloljetne
djece, uslijed smrti ili nepoznatog identiteta drugog roditelja, živjeli sa samo jednim roditeljem koji u tom razdoblju nije
ostvarivao prihode koji se oporezuju po propisima o porezu na dohodak ili nije ostvarivao primanja po osnovu radnog
odnosa u iznosu višem od iznosa najniže plaće u Federaciji u 2022. godini (543,00 KM)

2. Osnovni podaci o nositelju domaćinstva

JMB nositelja domaćinstva

Ime nositelja domaćinstva

Prezime nositelja domaćinstva

Državljanstvo nositelja domaćinstva

Adresa prebivališta nositelja domaćinstva

Općina prebivališta nositelja domaćinstva

Poštanski broj nositelja domaćinstva

Broj telefona podnositelja zahtjeva

E-mail podnositelja zahtjeva

Prijavni obrazac na Javni poziv za dodjelu sredstava s pozicije Tekućeg transfera drugim razinama vlasti i
fondovima - Podrška Europske unije Bosni i Hercegovini u cilju ublažavanja negativnog socio-ekonomskog
utjecaja energetske krize
 BOSNA I HERCEGOVINA Prijavni obrazac
FEDERACIJA BOSNE I HERCEGOVINE
FEDERALNO MINISTARSTVO RADA I SOCIJALNE POLITIKE

3. Podaci o bankovnom računu

Molim da se sredstva za subvencioniranje troškova grijanja uplate na sljedeći račun:

Ime i prezime vlasnika računa

Naziv banke

Broj bankovnog računa / Broj partije

4. Izjava podnositelja prijave

Pod punom moralnom, materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem:

- da svojim vlastoručnim potpisom potvrđujem istinitost, potpunost i točnost svih podataka

navedenih u ovom Prijavnom obrascu;
- da sam upoznat/a da zbog neistinitih podataka mogu snositi zakonske i druge posljedice;
- da sam suglasan/na da se informacije koje sam pružio/la koriste u svim postupcima vezanim
za provedbu Javnog poziva za dodjelu sredstava s pozicije Tekućeg transfera drugim razinama
vlasti i fondovima - Podrška Europske unije Bosni i Hercegovini u cilju ublažavanja negativnog
socio-ekonomskog utjecaja energetske krize, a na koji sam aplicirao, te da organ općinske,
odnosno gradske uprave koji obrađuje moj zahtjev, kao i Federalno ministarstvo rada i socijalne
politike imaju pravo iste provjeravati, obrađivati i koristiti u skladu s relevantnim propisima i
- da niti ja niti ostali članovi moga domaćinstva nismo aplicirali niti imamo namjeru aplicirati za
korištenje sredstava po osnovu Javnog poziva raspisanog od strane Fonda za zaštitu okoliša
Federacije Bosne i Hercegovine kroz koji se dodjeljuju sredstva za podršku mjerama energetske
efikasnosti stambenih objekata.

_____________________________________ _____________________________________
(Datum podnošenja prijave) (Vlastoručan potpis nositelja domaćinstva)

Prijavni obrazac na Javni poziv za dodjelu sredstava s pozicije Tekućeg transfera drugim razinama vlasti i
fondovima - Podrška Europske unije Bosni i Hercegovini u cilju ublažavanja negativnog socio-ekonomskog
utjecaja energetske krize