ANEXO II - COMPROBANTE DE ATENCIÓN Y CONSENTIMIENTO Número Fecha

INFORMADO DE BENEFICIARIOS DE ENTES DE COBERTURA DE SALUD 316714 02/11/2023

HOSP. GENERAL DE AGUDOS DR T. ALVAREZ HPGD:

02001279

DATOS DEL BENEFICIARIO

Apellido y Nombres Nacionalidad Documento

CHAVEZ URTEAGA, FLOR ANGELICA PERU DNI 92442741

Tipo Beneficiario Parentesco Sexo Fecha Nac

Titular S/D Femenino 07/06/1955

TIPO DE ATENCIÓN
Tipo Anexo Ambulatorio Especialidad Cirugia General

Prácticas: Fecha Admisión: 02/11/2023 Fecha Egreso:

CON.01 - Consulta médica o profesional

Firma y sello con número de matricula del médico tratante Firma: Sello c/ N° matricula:
o responsable auditor

Diagnóstico Egreso, Diagnóstico Presuntivo y/o Motivo de consulta:

Código principal CIE 10 Otros códigos

DATOS DEL ENTE DE COBERTURA EN SALUD

Instituto Nacional de Seguridad Social para Jubilados y Pensionados (INSSJP)

Direccion del Ente: PERU 169

CUIT: 30-52276392-2 Código: 500807

N. de Carnet del Beneficiario: Fecha Emisión:

Fecha Vencimiento: Ultimo recibo de sueldo:

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA USO DE INFORMACIÓN MEDICA

Quien suscribe, manifiesta por medio de la presente su expresa conformidad con el uso de los antecedentes médicos que obran en el Efector,
estudio realizados y toda otra documentación relacionada con las prestaciones realizadas a los fines únicos de obtener el reintegro de los
gastos por parte del ente de cobertura en salud que corresponda.

SI - NO (tachar lo que no corresponda) Manifiesto mi conformidad

Firma del beneficiario: Aclaracion :

Si el que suscribe es representante legal aclarar:

Apellido y Nombre: Tipo de representación:

Tutores / Curadores consignar

N° de expediente judicial y número de Juzgado
ID OS: 1009 Código OS: 500807