ww. PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS TUREN Jin, Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341) 624214 ‘e-mail puskesmasturen.@gmail com MALANG PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KASUS DIFTERIA RAFAEL ROBI DESA GEDOK WETAN THN 2022 PUSKESMAS TUREN © Dipindai dengan CamScannerFoamy PEMERINTAH KABUPATEN MAL Ira DINAS KeseHATAN "ANS UPTD PUSKESMAS TUREN Jin, Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341) 824214 e-mait puskesmasturen.@gmailcom MALANG: LAPORAN PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KASUS SUSPEK DIFTERI NAMA RAFAEL ROBI -UMUR 1 ITHN4BLN ~ ALAMAT. +: GEDOK WETAN RT 004 / RW 002 NO TELP + 081232060218 -JENIS SAMPLE 1: SWAB UROFARINK = TGLPENGIRIMAN SAMPLE: 31/102022 HAST : MENGETAHUI PETUGAS SURVEILANS ‘Rukiyati S.Kep.Ns. NIP : 1968060419892008 © Dipindai dengan CamScannerFormbIF-1 FORMULIRPENYELIDIKANEPIDEMIOLOGISUSPEKDIFTERI Provinsi NOEPID: [D]- Ea Kab/Kota Ta Puskesmas: —. 1 entitasPelapor 1 Nama + RukiyatS.Kep.Ns_ 2 Nama KantorBJabatan uskesmas Turen 3 Kabupaten/Kota Malang 4 Provinsl awa Timur 5 Tanggal Terima Laporan ——:28_/10/2022 6 Tanggal Pelacakan Laporan —:28/_ 10/2022 A entitasPenderta 1. Nama Rafael Robi 2. NamaOrangTua/Kk Roni irawan 3. JenisKelamin :L/P*) ‘Tellahir: 10_/06/_2021 4, Umur 11 tahun 4 bulan 5. Berat Badan 1103 Ke 6. Tinggi badan c 8. AlamatLengkap :JL.Roman Roman RT 004/RW 02 Gedok wetan 9, Desa/Kelurahan ‘Gedok weta n_ ‘Kecamatan:Turen: 11. Kabupaten/Kota : Malang Provinsi: Jawa Timur 12. Tel/HP- 081232060218 13, Pekerjaan + swasta 14, AlamatTempatkeria :Gedok kulon 15, Orangtua/Wali/Saudara 7 dekatyangdapatdihubungi —* 16. AlamatLengkapWali + 17. Desa/Kelurahan : 19. Kabupaten/Kota 21. NomorTelepon/H? sm, Riwayatsakit 1. Tanggal mula sakt(sakittenggorokan) <_ 23 /_10 /2022 2 KeluhanUtamayangmendoronguntuk _berobat: 3. Gejala danTandasakit 3 }Demam a Tanegal 23/10/2022 b)SakitTenggorokan Tanggal 23 /10/2022 ellehertengkak a Tangeal =: 4) Sesaknafas Q Tangeal «@) Pseudomembran Ee Tanggal = 23/10/2022 ‘)Gejalalain sebutkan, © Dipindai dengan CamScanner poFormbIF-1 4 Statusimunisasibiteri: BelumPernah ——b.Pernah, —_e. Tidak tahuikaPernah: 1) DPT-HB-Hibt,2dan3 4 Tanggal/ tahun Pemberian:_29 /1/2022 : #1/3/2022 S afro 2) DPT-HB-Hib Booster{Usia18bulan) —Tanggal/tahun Pemberian:_/_/__ 3) DTkelast Tanggal/tahun Pemberian:_/_/_ 4) TDkelas2dans Tanggal/ tahun Pemberian:_/_/_ _Sumberinformast: |.KMS b.BukUKIA —clngatanresponden —d.lainain, 5 StatusGil == a. Buruk bxrurang — Mbaik 6 _Jenis Spesimenyangdiambi: ‘piTenggorokanb.Hidung —-¢Keduanya 7 Tanggal pengambilan spesimen: 31, /10_/2022_No.KodeSpesimen; 12 /P 22 00 4 8 Tanggal pengiriman specimen: 31./10/2022, RiwayatPengobatan 1 Penderita berobat ke: ‘pRumahsakit Tanggal:27/10_/2022__Tracheostomi:Ya/ Tidak b.Puskesmas ‘Tangeal:__/_/20 cDokterPraktek Swasta Tanggal___/_/20 d.Perawat/mantri/Bidan Tanggal:__/_/20 idak Berobat 2 Ya/Ridak ‘Tanggal:__j_/20 3 Ya /Tidok Tanggal:__j_/20 4 Pemberian ADS Ata /Tidak Tanggal:__j_/20 aya Dosis): Tanggal:__/_/20 Tidak Alan: 5 Obattain 6 Kondisikasus saat \edMasihsakit bsembuh Tangeal:__/_/20 Meningeal Tanggal:__/_/20 RiwayatKontak 41. Dalam 10 har terakhir sebelum sakit sampai 2har setelah minum antiiotik, ‘Apakah penderita pernah bepergian? “ofPernah —_[bITidakpernah [Tidak jelaslkaPernah sebutkan daerahnya: Ged 2. Dalami0 har terakhir sebelum sakit sampai 2har setelah minum antibiotikapakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman / saudara yang sehat atau sakit/meninggal dengan geiala yang sama: {alPernah idakpemah {el Tidak elas Jika Pernah,sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi: © Dipindai dengan CamScannerFormDIF-1 3. Dalamt0 hari terakir sebelum sat sampal 2 har setelah minum antibith, apakah penderitapernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sehat ateu salit/meninggal dengan gejala yang sama: {a}Pernah —_Yerfidakpernah {el Tidak jas ‘ka Pernah,sebutkan nama dan alamat yang dikunjung: ee V. Kontak kasus ‘Kontak kasus adalah mereka yang pernah kontak dengan penderita difter sejak 410 hari sebelum timbul gejala sakit tenggorok sampal 2 hari setelah pengobatan |(masapenularan), melalui percikan ludah saat berbicara atau bersin/batuk dengan jarak ‘sekitar1 meter. Yang termasuk dalam kategori kontak erat adalah: tinggal satu umah / ‘asrama,tetangga / kerabat / pengasuh, teman Kelas / bermain / guru, teman kerja, Dipindai dengan CamScannerFormOt-1 v 3. Dislamt® hart torah sebotuen Sah aempal Dat setatah rina anh apntah penderta pernah bertunjuna Ye rumah tenan/inudara yang va rey Sab /meningnnl Bemgan Goyal yang tame Injrernan —_eifidetpernah {el Tas ote ‘Ma Pernah sebuthan ner dan alamat yang dunjvngy cen eteeeeneeeeeeeeee Kontak kasus Kontak kasus adalah mereka yang pernah Kontak dengan pendarte drtet seat 10 han sebelum timbul gejla satit tenggorok saul 2 hati setaah pengobatan {masapenutaran), melalui percian tudah saat berbicara atau bersin/batuk dengan prot sebitarl meter. Yang termatuk dalam kategort Kontak erat adalah: tingga! satu rumah / ‘asrama.tetangga / Kerabat / pengasuh, teman Kelas / bermain / guru, teman ber, ‘petugas hesehatan yang merawat kasus. ‘Um We | mat mo) ama tnt ans o | pS ml 7 tT 0O4/RW 02 Gedok 'T OO4/RW 02 Gedok Kakak [Tidak tabu eee fiidak ho Kenaien ra 1 Kepanjen dik 2 Kepanjen Kakek _[fidak taba a —| is i [Tidak aha T_T OO#RW 02 Gedok fidak taka [I Dipindai dengan CamScanner‘Bersameinkamikrimkan spesimenusap hidung/usaptenggorok/usap luka"darikabupatenkota.\aen, proves lose, FormulirPermohonanPemeriksaanSpesimenDifteri Kepada dengandaftarsebagaiberikut: oa 7 Teconipeea | TanaasPe | Jonsipesinniap jue) Set oo see] ost mat stlisin | sion | Sangean | cman” | up [este] Raat teen ett \ Rewen HA 7a Molt | Soper | cua Contin & Dipindai dengan CamScannerFormOIF-5 FormulirNotifikasiRumahsakit PEMBERITAHUANPENDERITASUSPEKDIFTERI {0ikirimkandalam24jamsetelahdiognosisawalditegathan) persama int kami beritahukan bahwa kam telsh memerksa / merawatseorang pasiendengan Informasisebagaiber ut amawen No.RekamMedik TOL LAIR: sooea02t a yon ‘Umur JenisKelamin Namaorangtua/KK ‘Alamatrumah Tanggalmulal sakit ‘« Tanggalmulaidirawat diagnosisdibuat + Keadaanpenderita saat ini ‘© DiagnosisAwal + Gejala [7] bemam she | H| SakitTenggorokan HASILPEMERIKSAANLAB LeherBengkak ~KulturSwabHidung Positif/Negatif*) SesakNafas ~KulturSwabTenggorok Positif/Negatif*) [7| Pseudomembran Gejalaiain,.. «+ Pengobatanyangtelahdiberikan(dimulaldarikasusmasukRS) J Antibiotik,Jenis: Tanggalpemberian : |_| ADS Tanggalpemberian : Obatlain, ‘Tanggalpemberian : i | Tanggalpemberian : Tanggolpemberian : Keadaanpenderitasaatpulang:HIDUP/ MENINGGAL") *)sCoret yang tidak perluTembusan : +. Keoslabias KesehatanPrevial 0, KabidP2/P2? & Dipindai dengan CamScannerFormbIF-6 FORM VERIFIKASI DIAGNOSA DIFTER! OLEHTIM AHLI Tanggal terima laporan— : 28/10/2022 Jam 19.68. Propins! Jawa Timur Kabupaten/Kota Malang Nama Suspek Difteria Jeniskelamin cue ‘Umur 3 {Tahun 4 Bula.....Hari Alamat Tinggal : Jin.Roman RT 004/RW 02 Gedok Wetan RiwayatKontakeratdifteri: ‘YalTidak Statusimunisas! ee ee Demam Ada/Fidak, Nyeri menelan :Ada/Tidak ‘Suaramengorok ‘Ade/Tidak ‘SesakNafas: :adalTidak ‘Anti biotik yg sdh diberi:PPC Pembesarankelenjar Bullneck Lokasi Membran LuasMembran vs Berdarah diswab : Tidak © Dipindai dengan CamScanneri af Hl 5 if i Hi i rT i are | ; omaspoued “awn ‘sue apowuoyysetmed ISWISOUdOI nappa noanenonorip ANN So Bape © Dipindai dengan CamScannerBALAI BESAR LABORATORIUM KESEHATAN S Teton te pokotaapua: Sura ons oe KEMENTERIAN KESEHATAN REPUB; 4 DIREKTORAT JENDERAL Px LAYANAW RESEDA ANovember 2022 ‘th. Kepala Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Malang Minat : Kepala Bidang P2P Jalan Merdeka Timur 7 Malang SURAT PENGANTAR NOMOR : SR.01.02/XL1/9262/2022 “Waskah Dinas yang Dikimikan | Banyalnya | Keterangans | Hasil Pemeriksaan Kejadian Luar Biasa (KLB) ‘Secara Biakan C.diphtheriae : Dikirim dengan | saty | hotmat untuk dapat | 01 (satu) contoh Usap Tenggorok lembar dipergunakan 1 sebagaimana ‘Asal Bahan: Dinas Kesehatan Pemerintah mestinya, Kabupaten Malang Diterima tanggal : Penetima Pengirim Jabatan Penerima. Kepala Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya, Nama Lengkap NIP. dr. Budi ‘Sylvana, MARS., M.H. No, Telepon Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Timur di Surabaya a= ‘Sommer lah dtandatngar sera kon yarg Utrbéhn le Baa Sethe Eond (96). ASSW & Dipindai dengan CamScannerKEMENTERIAN KESEHATAN Rr 992RAFOn, Ro DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN ifr @ BALAT BESAR LABORATORIUM KESEHATAN SURABAYA : xe ‘Jalan Karangmenjangan 18 Surabaya 60286 % < Telepon Pelayanan : (031}5020306, TU : (031}5021451; Faksimile : (031)5020388 a Webste _ bbiksurabaya com. Surat Elektronik : bblksub@yahoo.co id HASIL PEMERIKSAAN DIFTERI ny 1SEBKSUATKLBKIZOZ —«-Dikirmolen—“Dinkes Kab. Malang Tal Ambil =: 31 Oktober 2022 Diambil oleh. Petugas Dinkes Kat Malang Tol Kinm 31 Oktober 2022 Dipenksa oleh . Mircbiclog BALK Surabaya 1 cortoh usaptenggork Kabupaten: Malang Tal Terima —: O1 November 2022 Diperiksa tol < 01 November 2022 Provini Jawa Timur Kondisi bahan : Laik diperiksa Diperiksa Biakan C. diphtheriae Umur (th) Ne Hest No Nama Kontak | Jenis Kontak ‘Alamat a no] MS] nara Kosus Ea et Tans Sresinen rats Ket 1 [S35] _ReselRopn | or3tez200 - =| _Ds Gedok Wetan Kec. Turen 1 lUsap Ter s Negatif (04 November 2022 Manajer Teknis or. ae. ‘in, Sp.MK NIP. 198207262010122002 © Dipindai dengan CamScanner