SURAT KUASA PEMOTONGAN GAJI DAN PERNYATAAN

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini dalam kedudukannya selaku anggota KOPKAR PT ISI PLANT
TAMBUN I sebagai berikut :
NAMA : .......................................................................................................
NIK : .......................................................................................................
BAGIAN :........................................................................................................
PLAFON : Rp...................................................................................................
JANGKA WAKTU : .......................................................................................................
menyatakan dengan ini memberi kuasa khusus kepada Pengurus Koperasi Karyawan PT ISI PLANT
TAMBUN I untuk dan atas nama serta bertindak mewakili kepentingan saya selaku pemberi kuasa
melakukan perbuatan hukum dibawah ini :

1. Melaksanakan kewajiban kami, melakukan pemotongan gaji dan atau tunjangan-tunjangan yang
menjadi hak kami untuk sejumlah kewajiban hutang kami tiap-tiap bulannya sampai dengan lunasnya
seluruh kewajiban hutang kami sesuai daftar perincian yang telah disepakati antara saya dengan
KOPKAR PT ISI PLANT TAMBUN I dan menyetorkannya kepada rekening KOPKAR PT ISI PLANT
TAMBUN I pada Bank BRISyariah KC Jakarta Fatmawati.
2. Melakukan pemotongan seluruh gaji, tunjangan, pesangon, tunjangan hari tua (THT), dan segala hak
keuangan lain dari kami baik yang sudah ada maupun yang akan kami peroleh pada saat hak tersebut
sudah efektif menjadi hak kami bilamana kami melakukan kelalaian dan/atau berakibat kemacetan
dalam pemenuhan kewajiban kami serta penerima kuasa diberi hak membayarkan/ melunasi
keseluruhaan sisa kewajiban hutang kami kepada PT Bank BRISyariah baik berupa hutang pokok,
marjin, dan atau biaya-biaya lainnya yang mungkin timbul.

kami menyatakan bahwa : ---------------------------------------------------------------------------

1. Pemberian Kuasa ini diberikan berkenaan dengan penerimaan fasilitas pembiayaan dari PT Bank
BRISyariah kepada para anggota KOPKAR PT ISI PLANT TAMBUN I oleh karenanya segala sesuatu
yang timbul dari dan karena perbuatan hukum pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab saya
pemberi kuasa secara tanggung renteng
2. Pelaksanaan Kuasa ini diberikan dengan kewajiban untuk diprioritaskan pertama/preferensi terhadap
kewajiban-kewajiban kami yang lain yang bersifat pembayaran kewajiban hutang kami kepada pihak-
pihak lain selain kepada PT Bank BRI Syariah.
3. Pemberian Kuasa ini diberikan untuk jangka waktu terus menerus hingga keseluruhan kewajiban kami
kepada PT Bank BRISyariah dalam hal ini atas nama KOPKAR PT ISI PLANT TAMBUN I dinyatakan
lunas oleh PT Bank BRISyariah, oleh karenanya tidak akan dicabut/diakhiri atau dinyatakan batal tanpa
persetujuan tertulis dari PT Bank BRI Syariah.
Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penandatangan Surat Kuasa dan Pernyataan

Bekasi,.......,..............................2016
Yang Memberi Kuasa, Yang Menerima Kuasa,
KOPKAR PT ISI PLANT TAMBUN I

.................................................... Yadi Supriadi Masja

Ketua Sekretaris