DEPARTEMEN KESEHATAN PROVINSI ACEH

JURUSAN GIZI LHOKSEUMAWE

Jln. Darussalam
MENU SEHARI
Nama : ___________________________________
Sex : ___________________________________
Umur : ___________________________________

Waktu Hidangan Bahan Makanan Berat Bersih (gr) Energi (kkal)

JUMLAH

Catatan Pembimbing : __________________________________

__________________________________
__________________________________
TAN PROVINSI ACEH
HOKSEUMAWE
ussalam
SEHARI
Berat Badan : _________________________kg
Tinggi Badan : _________________________cm
Aktivitas : ___________________________

Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr) Fe (mg) Vit. C (mg)

Nama Mahasiswa : _____________________________

NIM : _____________________________
Tanggal : _____________________________