เขียนที่ ประเทศญีป่ ุ่น

วันที่ 2563

I,Mr./MISS/MRS.……………………………………………………..……………………………………hereby acknowledge that

1. I will be subjected to Quarantine for 14 days at Royal Thai Government’s facilities once I arrive in Thailand.
2. I agree to stay in a room shared with another person during the 14-day quarantine.
3. I will inform my family members/relatives to not travel to the airport on the arrived date.

ข้าพเจ้า นาย/นางสาว/นาง………………………………………………………………………………รับทราบว่า
1. ข้าพเจ้าจะต้องถูกกักกันเฝ้าระวังโรค (Quarantine) เป็นระยะเวลา 14 วันในพื้นที่ที่รัฐบาลกําหนดเมื่อเดินทางถึงประเทศไทย
2. ข้าพเจ้ายินยอมพักห้องคู่ระหว่างถูกกักกันตัว 14 วัน
3. ข้าพเจ้าจะแจ้งให้ญาติไม่ต้องมารอรับเมื่อเดินทางถึงไทย

*เพื่อเป็นหลักฐานข้าพเจ้าจึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน

ลงชื่อ................................................................ผู้ยินยอม
(..................................................................)
* เซ็นชื่อให้เหมือนกับในหนังสือเดินทาง