FORM 5

GERÇEK KİŞİLER HARİCİNDEKİLER İÇİN İZİN TALEBİ

BAŞVURU FORMU
I- MALVARLIĞI DONDURULAN KİŞİ/KURULUŞ/ORGANİZASYONA İLİŞKİN BİLGİLER
Bağlı Olduğu Vergi
Unvan Kuruluş Tarihi / Yeri Vergi Kimlik No
Dairesi

II- İZİN TALEBİNİN GEREKÇESİ

Faaliyetlerin Devamı ve Mevcut Durumun Zorunlu Ödemeler(2) İstisnai Ödemeler(3)
Korunması(1)
Tutarı Cinsi Tutarı Cinsi Tutarı Cinsi

III- İZİN TALEBİNDE BULUNULAN İŞLEM(4)

Taşınmazlar ile taşınırların satılması ve bunlar üzerinde sair kişiler lehine ayni-şahsi hak tesis edilmesi
Gerçek veya tüzel kişiler nezdindeki her türlü hak ve alacaklar üzerindeki tasarruf yetkisinin kullanılması
Kıymetli evrak üzerindeki tasarruf yetkisinin kullanılması
Şirketlerdeki ortaklık payları üzerindeki tasarruf yetkisinin kullanılması
Kiralık kasa mevcutları üzerindeki tasarruf yetkisinin kullanılması
Ticari işletme ve diğer tüzel kişilerin mal ve hizmet alım-satımı ile bakım, onarım giderleri, defter ve belgelerde kayıtlı
borçlar, kira, kredi, kayyım hizmeti, sigorta primi, avukatlık ücreti, ücret ve maaş gibi zorunlu ödemelerin
gerçekleştirilmesi
AÇIKLAMALAR BAŞVURU FORMUNU DOLDURAN
KİŞİNİN
(1)
Faaliyetlerin devamı ve mevcut durumun korunmasını sağlamak üzere
yapılacak olan zorunlu harcama ve ödemeleri içerir. ADI :………………………………........
(2)
Finansal kuruluşlar nezdinde bulunan hesaplardan yapılacak vergi ve fon gibi SOYADI :……………………………………
her türlü kaynaktan kesintiler hariç olmak üzere diğer her türlü vergi, resim, harç,
kira, sosyal güvenlik primi gibi kamu kurumu veya kamu kurumu niteliğindeki UYRUĞU:…………………………………..
kuruluşlara yapılacak ödemeleri içerir.
T.C. KİMLİK NO :…………………………
(3)
Malvarlığını yönetime ilişkin Başkanlıkça talep edilen bilirkişi, Yeminli Mali
Müşavir, ekspertiz vb raporlara ilişkin ücretlerin ödenmesini içerir. PASAPORT NO:……………………………
(4)
Gerçek kişi haricindekilerin faaliyetlerin devamı ve mevcut durumun TARİH :……………………………….......
korunması kapsamında bir takım harcama ve ödemelerin yapılması, kamu kurumu
veya kamu kurumu niteliğindeki kuruluşlara yapılacak zorunlu ödemeler ve
istisnai durumlarda yapılacak ödeme bedellerinin karşılanması amacıyla bu
bölümde sayılan işlemlerden bir/birkaçının yapılması talebiyle izin başvurusunda İMZA :
bulunulur. İzin talebinde bulunulacak işleme ilişkin ilgili bölümün işaretlenmesi
ve işleme uygun ek formların düzenlenmesi gerekmektedir.
 EK 1
TAŞINMAZLAR İÇİN İZİN TALEBİ EK FORMU

A- İzin Talebinde Bulunulan Taşınmaza İlişkin Bilgiler

İktisap İktisap
Taşınmaz Cinsi Adres Bilgileri (mahalle, ada, parsel numarası dahil) Hisse Miktarı
Tarihi Bedeli

B- İzin Başvurusunda Bulunulacak İşlem Türü

Satış Kira

C- Alıcıya/Kiracıya İlişkin Bilgiler

Adı Soyadı/ Unvanı
T.C. Kimlik No/Vergi Kimlik No

Adres

D- İzin Talebinde Bulunulan İşleme İlişkin Diğer Bilgiler

İşlemin Bedeli
Bedelin Yatırılacağı Banka Adı
Bedelin Yatırılacağı Banka Şubesi Adı
Bedelin Yatırılacağı Banka Hesap Numarası
Bedelin Yatırılacağı IBAN

E- Açıklama

EKLER:
 EK 2
TAŞINIRLAR İÇİN İZİN TALEBİ EK FORMU

A- İzin Başvurusunda Bulunulan Taşınıra İlişkin Bilgiler

1- TAŞIT BİLGİLERİ
Plaka No Cinsi Markası Model Yılı Hisse Miktarı İktisap Tarihi İktisap Bedeli

2- DİĞER TAŞINIR BİLGİLERİ

Taşınır Malın Cinsi Model/ Model Yılı Miktar Hisse Miktarı İktisap Tarihi İktisap Bedeli

B- İzin Başvurusunda Bulunulacak İşlem Türü

Satış Kira

C- Alıcıya/Kiracıya İlişkin Bilgiler

Alıcı Adı Soyadı/ Unvan
T.C. Kimlik No/Vergi Kimlik No
Adres

D- İzin Talebinde Bulunulan İşleme İlişkin Diğer Bilgiler

İşlemin Bedeli
Bedelin Yatırılacağı Banka Adı
Bedelin Yatırılacağı Banka Şubesi Adı
Bedelin Yatırılacağı Banka Hesap
Numarası
Bedelin Yatırılacağı IBAN

E- Açıklama

EKLER :

EK 3
 GERÇEK VEYA TÜZEL KİŞİLER NEZDİNDEKİ HER TÜRLÜ HAK VE ALACAKLAR
ÜZERİNDEKİ TASARRUF İZNİ TALEBİ EK FORMU

A- İzin Talebinde Bulunulacak Hak ve Alacaklara İlişkin Bilgiler

Hak/Alacağın Mahiyeti
Hak/Alacağın Tutarı/Değeri

B- İzin Talebine İlişkin İşlem Türü

Satış Devir Kira

C-Hakkın ya da Alacağın Devredileceği Alıcı/Kiracıya İlişkin Bilgiler

Adı Soyadı/ Unvanı
T.C. Kimlik No/Vergi Kimlik
No
Adres

D- İzin Talebinde Bulunulan İşleme İlişkin Diğer Bilgiler

İşlemin Bedeli
Bedelin Yatırılacağı Banka Adı
Bedelin Yatırılacağı Banka Şubesi Adı
Bedelin Yatırılacağı Banka Hesap Numarası
Bedelin Yatırılacağı IBAN

E- Açıklama

EKLER :

EK 4
KIYMETLİ EVRAK ÜZERİNDEKİ TASARRUF İZNİ TALEBİ EK FORMU
A- İzin Talebinde Bulunulacak Kıymetli Evraka İlişkin Bilgiler
Kıymetli Evrak Cinsi
Kıymetli Evrak Bedeli

B- Bedelin Tahsil Edileceği Banka/Finans Kuruluşu Bilgileri

Banka/Finansal Kuruluş Adı

Şube Adı
Hesap No
IBAN

C- Açıklama

EKLER :

EK 5

ŞİRKETLERDEKİ ORTAKLIK PAYLARI İÇİN İZİN TALEBİ EK FORMU

A- İzin Başvurusunda Bulunulan Ortaklık Payına İlişkin Bilgiler

Ortağı Olduğu Şirketin

Hisse Adedi Pay Oranı Tutar
Unvanı Vergi Kimlik No

B- Alıcıya İlişkin Bilgiler

Adı Soyadı/ Unvan
T.C. Kimlik No/Vergi Kimlik No
Adres

C- İzin Talebinde Bulunulan İşleme İlişkin Diğer Bilgiler

Satışa Konu Ortaklık Payı
Satış Bedeli
Bedelin Yatırılacağı Banka Adı
Bedelin Yatırılacağı Banka Şubesi Adı
Bedelinin Yatırılacağı Banka Hesap Numarası
Bedelinin Yatırılacağı IBAN

D- Açıklama

EKLER:

EK 6
KİRALIK KASA MEVCUTLARI ÜZERİNDEKİ TASARRUF İZNİ TALEBİ EK FORMU

A- Kiralık Kasa Mevcutlarına İlişkin Bilgiler

 Kasanın Bulunduğu Banka/Finansal Kuruluş Adı
Kasanın Bulunduğu Banka/Finansal Kuruluş Şubesi
Kasa No

B- İşleme İlişkin Açıklama(1)

EKLER:

1
Bu bölümde tasarruf yetkisinin kullanımına ilişkin izin talep edilen kasa mevcudu hakkında bilgiye yer verilecektir.

EK 7
TİCARİ İŞLETME veya DİĞER TÜZEL KİŞİLERİN MAL ve HİZMET ALIM-SATIMI ile
ZORUNLU ÖDEMELERİN GERÇEKLEŞTİRİLMESİ İÇİN TASARRUF YETKİSİ İZİN TALEBİ
EK FORMU
A- İzin Talebinde Bulunulan İşleme İlişkin Bilgiler
İzin Talebinde Bulunan İşlem Yıllık Tutar
Mal/Hizmet Alımı
Mal/Hizmet Satımı
Bakım, İşletim, Onarım Giderleri
Defter ve Belgelerinde kayıtlı borçlar
Kira, kredi, kayyım hizmeti, sigorta primi, avukatlık ücreti, ücret ve maaş ödemeleri
Diğer ödemeler …………………………………………………………………………….

B- İzin Kapsamında İşlem Yapılacak Banka Hesabı Bilgileri

Banka Adı Şube Adı Hesap No/IBAN Harcama Tutarı

C- Açıklama

EKLER:

GERÇEK KİŞİ HARİCİNDEKİLER İÇİN İZİN TALEBİ BAŞVURU FORMUNUN

DOLDURULMASI SIRASINDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR

1- Bu form, 21/06/2014 tarihli ve 12 Sıra No’lu Mali Suçları Araştırma Kurulu Genel Tebliği hükümleri
kapsamında hazırlanmıştır.
2- Form; malvarlığı dondurulan gerçek kişilerin şahıs işletmeleri ile ticari işletmeler ve diğer tüzel kişilerin,
faaliyetlerine devam etmeleri ve mevcut durumlarını korumalarını sağlanması, kamu kurumu veya kamu
kurumu niteliğindeki kuruluşlara yapılacak zorunlu ödemelerin gerçekleştirilmesi ve istisnai durumlarda
yapılacak ödeme bedellerinin karşılanması amacıyla izin başvurusunda bulunmaları için hazırlanmıştır.

3- İzin işlemine ilişkin işleme uygun formların düzenlenmesi gerekmektedir. Her bir işlem için ayrı form
doldurulacaktır.(Örneğin iki adet taşınmaz satış izni için iki ayrı izin formu kullanılacaktır.) Bunun yanında
gerçek kişiler haricindekiler izin talebinde bulunurken aşağıda yer alan bilgi ve belgeler de ilgili forma ek
yapılmadır.

 Son iki yıla ilişkin mali tablolar, defter, belge ve kayıtlar,

 Bir yıl içerisinde yapmaları gereken ödemeleri aylık dönemler itibarıyla gösterir tablo ile bu ödemeleri
tevsik edici belge ve kayıtlar,
 İzin kapsamında işlem yapılacak banka hesap bilgileri,
 Tüzel kişiyi temsile yetkili kişinin kimlik belgesinin örneği ile yetkili olduğunu tevsik edici belgenin
onaylı örneği.

4- İzin başvurusu, bu formun ve izne konu talep ve/veya işlemi tevsik edici belgelerin Mali Suçları
Araştırma Kurulu Başkanlığına (Başkanlık) tevdi edilmesi suretiyle gerçekleştirilir.

5- Tek izin formunda işlem yapılacak banka hesabının birden fazla olması durumunda söz konusu banka
bilgilerinin ilgili forma ek yapılması gerekmektedir.

6- Kullanılacak formların her sayfasının temsile yetkili kişi tarafından imzalanması gerekmektedir.

7- Başkanlık tarafından gerek görülmesi halinde işleme konu malvarlığının gerçek değerini tespit
edebilmek amacıyla ekspertiz, bilirkişi ya da benzeri bir rapor talep edilebilir.

8- İhtiyaç halinde belgelerin değerlendirilmesine ilişkin olarak yeminli mali müşavir, bağımsız denetçi
veya Başkanlıkça uygun görülecek diğer birimler tarafından düzenlenecek raporlar Başkanlıkça talep
edilebilir.

9- Taşınmazlar ile kara, deniz ve hava ulaşım araçları gibi taşınırlar üzerinde sair kişiler lehine ayni veya
şahsi hak tesisine izin verilmesi halinde;

 Sözleşme metninin bir örneği,

 Sözleşme gereğince karşılık olarak ödenmesi gereken para ve sair malvarlığı değerinin miktarına,
ödeme takvimine, ödemenin yapılacağı banka hesabına ilişkin bilgiler, hakkın tesis edildiği tarihten
itibaren en geç onbeşgün içinde Başkanlığa verilecektir.