Las fosas nasales y sus estructuras conexas: la faringolaringe y el oido 0d medioLa via a¢tea superior La via aérea superior incluye todas ‘aquellas estructuras dol aparato respiratorio que anatémicamente se ubican por encima del nivel dela ‘réquea; son las encargadas de conducir el are inspirado desde el exterior hasta el sitio del intercambio gasooso: los alvéolos pulmonares. air, al pasar por las distintas estructuras que forman esta via, es calentado, humedecido y fitrado de las particulas que pudieratransportar, Desde el punto de vista anatémico, en cuanto a su organizacin y continuidad, ciertas zonas de las vias areas ‘superiores son compartidas con ol tubo digestivo, o estan intimamente relacionadas con él. Tal es el caso de la faringe, que sélo es exclusiva del aparato respiratorio en su porcién superior (nasofaringe), en tanto que la orofaringe ‘como la hipofaringe fonman parte de las ias aéreas y del tubo digestivo (1)(23}. Wioistaigetoga me ae a ctinalg el — ‘ine Masa inorrLanatiz es una estructura piramil en cuya base se encuentran los rificios nasales externos 0 narinas. Los huesos dela cavidad nasal conforman la estructura sobre la cual se asentaré una ‘mucosa ricamente irrigada. Los huesos rnasales son dos pequerios huesos situados en fa inea media del macizo facial. Se articulan entre siformado et ‘denominado “puente” dela nai. Ya en la cavidad nasal os huesos que forman las paredes extemas y el piso son el ‘malar y el palatino. A éstos se les suma ‘exclusivamente en las paredes externas {as an6fisispterigoideas del esfenoides. ‘Los huesos que contrbuyen a la formacién del techo de la cavidad son el etmoides (esencialmente su Kamina cribosa) por deante, y el cuerpo del esfenoides por detrés(1)(23}4).respirator se ubican los cometes (superior, medio e inferior) tres pares de léminas ésoas delgadas, oblicuas hacia absjo y adentro, con une superficie curva de concavidad externa ‘que se insertan alo largo de la pared lateral. En posicién inferoateral respecto dde-cada comete existe ol paso a meato correspondiente. En el meate superior ‘renan las celdas etmoidales posteriores; en ol meato medio desembocan las Celdas etmodales anteriores, los senos ‘rontales y los maxilares; en el meato inferior drena el conducto lacrimonasal. 1 éreaolfatoria ~ubicada en la regién posterosuperior~ se limita al comete ‘superior, la pate opuesta del tabique y Labie superior €l techo intermedio. Ali se ubican los terminales sensoriales del nervio. olfatorio(1)(2)(3) 4h. SuperiorLs arteria oftémica, rama de la carétida intema, ingresa a través dela hendidura ‘anera esfenoidal; su divisin da origen a las ‘eda anterior arterias etmoidales anteriores y posteriores Penetrando el etmoides eirigando principalmente la zona alta del tabique y la pared lateral de la fosa nasal Le areria facial, rama dela carétida externa, avanza desde la regién cervical a través del espacio submandibular, bordea la rama ‘mandibular legando a os bordes narinatios; la ‘ama labial superior ontre otras de sus ramas, iriga el piso y ol tabique enterior, principal aparte sanguinea esté dado por ol sistema dela arteria maxilar interna, rama de la carétida externa, através de a arteria esfenopalatina (1723). Astoria [/— etetdal posteriorTrayecto to a corrente snepiretora nasal ce slentamionto Resonancla La narz calienta, humiifica y fit ol aire inspirado; y mediante el epitelo lfatorio también contribuye con fa funcién sensorial, En la porcién anterior de la fosas nasales, la ‘urbulencia del flujo aéreo y a presencia de las vibrisasfavorece el depésito de as particulas grandes, Alllegar a los cometes, el flujo de aire se hace laminar y estrecho lo cual también faciita el depésito de paticulas, el cealentamiento y fa humidificacin del uo, La mucosa nasal, estérecubierta por una capa superficial de moco, Ademés de las lucoproteinas mucosas que proporcionan las propiedades viscoelésticas, las seereciones nasales contienen lisazima €lgA secretora, ambas con actividad antimicrobiana(1)(2)6),conta Socal i Bec Spee Eopiteliooffatorio ~érea pequefia en la ‘membrana mucosa que reviste la naia— ests ‘bicado en el techo de la cavidad nasal y Ccontiene cerca de 20 millones de células ofatoras especializadas cuyos axones se ‘extienden hacia ariba como terminaciones Nerviosas que detectan el olor. Esas fbras ‘penetran la delgadisima placa cribada del hhueso etmoides. El extremo de cada oélula offatoria de la superficie epiteial esté brovisto de vellos olfatorios que reaccionan 8 las moléculas transportadas por el ate, ‘rovocando el estimulo de minisculas Proyecciones(cilios) en las céulas nervios Se estima que el epitelioolfatoro reacciona ‘ unas cincuenta sustancias. La mezcla do esas sonsaciones olfatorias primarias ‘genera el amplio espectra de olores que el human es eapaz de percibir(1)5).Receptors otatores aco atone | pe) [ia] Las células oltatorias que la constituyen son reuronas bipolares pequefas con un fino exén Yuna dendrita que se drige hacia la superficie ‘mucosa, desde cuyo extremo emergen entre 10y 20 pequetos clos mielinizados, los cuales reaccionan ante los diversos olores. Los axones de las clas olfatorias forman las fibras nerviosas olftorias que atraviesan la kimina cribosa del etmoides para entrar albulbo ofatorio, y ésterecibe los axones ‘del bulbo contralateral através del tracto ofatorio. Este timo se divide mas adelante cen as estras ofatorias medial y la estria lfatoria lateral Un hecho importante para recalcar es que la via olftora aterente, a diferencia de otras vias sensitivas, sélo consta de dos neuronas y no hace sinapsis en el talamo (1)(5)(6).Los senos paranasales conforman un grupo de espacios aéreos en el interior de los thuesos dela cara. Estén revestidos por un epitelio ciiado mucosecretor y sus orfcios de drenaje se abren en los meatos de las {osas nasales. Los senos frontales estén ubicados detrés de los arcos superciliares, suelen ser asimétricos estén ausentes en el nacimiento; se desarrolian alrededor de los 7 u 8 afos. Ellaberinto etmoidal esta compuesto por unas equefias cavidades de paredes finas, de ‘tamafo y nimeto variables, constituyen las ‘celdas 0 senos etmoidales. Los senos estenoidales se ubican en forma posterosuperior a la cavidad nasal, y por debajo del quiasma dptico y la hipdfisis. A ‘cada lado se encuentra la cardtida interna y el seno cavernoso. Los senos maxilares ocupan la mayor parte ‘del maxilar superar, por debajo de las érbitas ‘8 ambos lados de la narz (1)(2)(3).co pamotaingeo aco batogoso wa migaaas palates + Lengua Laering ‘musculomembranoso situado por delante de a columna vertebral y por detrés de las fosas nasales, la cavided bucal y la laringe. Se extiende desde la base del crénea hasta el bord inferior de a sexta vertebra cervical y se continda, hacia abajo, con ol es6fago, En total tiene tuna longtud aproximada de 13 2 16 centimetros. La faringe se divide on tres partes: porcién nasal o nasofringe,porcién bucal oroaring, y porciénlaringea o hipfaringe. La orofaringe se extend desde el placa blando hasta el borde superior dela epigltis; comunica con la cavided bbucal a través delistmo de las fauces, y hacia artba con el veo del paladar. Los dos plares posteriorescircunscriven listo feringonasal, que separa la nasofringe dela orofringe(1}(23}(4). sun conductoLas amigdalas palatinas = Fosa Eipratonsar co, Plstotarngeo Lengua Algae asin Las amigdalas palatinas son dos masas prominentes situadas entre los arcos palatogloso y palatofaringeo. Cada una de elas, esté consttuida por agregaciones de tejdo linftico. La superficie medial es précticamente libre, mientras que la lateral o cara profunda esté adherida a una cépsulafibrosa, Se encuentran separadas de la superficie intema ddl constrictor superior dela faringe mediante tejido conectve Las amigdalas forman parte de un anil Circular de tejido adencideo que resguarda la entrada hacia los aparatos digestivo y respiratorio. Se encuentra irigado por ramos Provenientes de la arteria dorsal de la lengua y los ramos palatino-ascendentes y amigdalinos de a arteria maxilar peeee eee externa, La inervacion os provista por ramos dels ganglis esfenopalatino y Glosofaringeo (1)(213)(4). Epic Crips protundasEstructura del anillo linfatico de Waldeyer = Elanillo de Waldeyer es el conjunto de ‘tejdo linfoide que rodea el istmo de {a orofaringe y el paso entre ésta y la ‘nasofaringe. Sus componentes son las adenoides (0 amigdelas faringeas); por debajo, a nivel de cada abertura lateral hacia la orofaringe, se encuentran las. ‘amigdalas palatinas. El anillo se completa en su part inferior por la emigdala lingual. Una vee desarrollado plenamente, este tojido linfoide se distribuye de manera estratégica alrededor de orficios naturales Amiga ‘como el istmo de las fauces, las coanas balla nasales, y las aberturas faringeas de | las trompas auditivas con el objetivo de exponer los linfocitos a los agentes extrinsecos, Esta funcién inmunitaria tiene particular importancia durante la infancia, ya que luego sufren una progresiva involucion (1)(2).Anatomia de la latinge, = vista anterior y posterior AEE! Ho ee ah Je g— rar oin } Nene Cartage trodes Nonbr woea comnts ¥ > —_» Limina izquierda setae tres Aste mee epigot sgn cote catags “at” atiages Cartage atenaiaes Maeve inaugural cage ses Lgemerioefcoatenoes ° ote ri a net ot & Carag crcoes t j « riage vaqusies — = Soneeentes rrambrenose Golowaqes ‘orrinelaringologia 3? La laringe constituye un conducto aéreo ‘musculocartilaginoso que se comunica, por ariba, con a hipofaringe, y por Aebajo se continéa con la trques, En los varones adultos est situada frente a las vértbras cervicales tercera a sexta, ‘mientras que en los niios y las mujeres esté en una posicién mas alta, Elentramado esquelético de la laringe esté formado por cartlagos interconectados entre s{ mediante ligamentos y membranas fibrosas, que ‘son movilizados por varios misculos, Los cartlagos son: el troides, el ctcoides, la epigltis y as aritenoides, ademés de dos cartilagos ‘supernumerarias (de Wrisberg y Santorini), de escaso papel funcional (1)(2)3)Anatomia de la laringe, corte sagital = ‘eal ‘ocalos ‘alee Yercadoras Cartage cuneltorme Carlag comctado fel veicuolaringso Cartage iroices esse ntevoises Ccarttagos. ‘reales Muscular dal estago faavedes Luz traqueal < La cavidad de la laringe se extiende desde el inicio del érgano hasta el borde inferior del cartlago crcoides, donde se Ccontinda con la tréquea. Se divide en dos Porciones utiizando las proyecciones de las cuerdas vocales entre las cuales ‘queda delimitado el ventriculolaringeo. La porcién inmediatamente por encima de las cuerdas vocales es el vestibulo, La porcién por debajo de las cuerdas vvocales presenta una forma circular y ‘empalma con el tubo traqueal La entrada do la laringe es una apertura triangular ‘que se encuentra bordeada por delante Por la epiglatis, por detras presenta los ‘pices de las cartilagos artenoides y los ceartlagos comiculados, y @ cada lado por pliegues de la mucosa (1)(2)(3)Las cuerdas vocales = Maseuos Wringeos pie. ve Cuerdas ees Eetia gol cd Pare tonsa ein mombrena nil ereertagnoeo Mombranatimpénica E ida externa puede ser definida como tun aparato de transmisién, ya que recoge las ondas sonoras del ambiente yylas conduce al ofdo interno. Esté formado por el pabellin auricular y el cconducto auditvo extemo (CAE). Este ‘timo es la continuacién del pabellin auricular y se rlaciona hacia medial con el timpano; su forma es tubular, con una longitud de 30 2 36 mm, y sus paredes estén conformadas por una Porcién cartilaginosa (mévil)y una ésea. La parte cartilaginasa del CAE ests ccubierta por piel con folicules pilasos, léndulas ceruminosas y sebdceas; esta porcién es de mayor longitud que la ésea. La piel que recubre la regién 6sea del CAE es muy delgata yo posee ‘anexos; se encuentra intimamente adherida al periostio,razén por la cual las inflamaciones del CAE son muy dolorosas (1)(2).El oido medio = Marto Yunque. Hoeso temporal del totor ‘mpanco ventana a a — Btice space Cana Venue ‘era ‘tompa de Eola perce a El ofdo medio es una cavidad llena de aire que contione numerosos elementos ‘anatémicos. Se encuentra en el espesor del hueso temporal, entre el conducto aucitivo ‘extemo y el odo inter. Forman parte del oido medio: a caja del timpano que contiene la cadena de huesils, la trompa de Eustaquio (conducto que une la parte anterior de la caja del timpano con la pared lateral de la rinofaringe y cuya funcién es la ventilacion el vido), y el antro mastoideo con parte det sistema neumético del hueso temporal La membrana timpénica esté compuosta por tres capas: la mas extema es le continuacién de la piel del CAE, a media o fibroeléstica, y a medial o interna que son la continuacién de la mucosa del oido medio (12).espa Sea El oido interno = Cana semisouar srorrupern vetiar Célula cag interna interno se reconocen Aistints sistemas, el laberinto posterior encargado del equilbrio, y el sistema ccoclear encargado de la parte eultva, + Elsisteme vestibular o laberinto posterior esté formado par el utriculo, 1 séoulo y tes canales semicirculares {anterior, posterior y lateral). Cada una de estas estructuras contiene células specializadas pare detectaraceleracién y desaceleracién. Le funcién de este recaptor es la mantencién del equiliri, * La céclea olaberinto anterior contiene en su interior al rgano de Cort, formado Por células ciiadas que descansan ‘sobre la membrana basilar. Cuando el estribo ejerce presién sobre la ventana oval, genera una onda on la perinfa que produce flexién de los clios en contacto ‘con la membrane tectria, lo que se traduee en cambios de potencial celular ‘que generan estimulos nerviosos del nervio coclear (12).Inervacin del oido = Nervio tocar Nerv facial angio espa ea cociea Nervio sacular Nervio ampular posterior Ganglo vestbula Nervi facial “Tact espinal Toraminoss Nervio cctear nao emato IF Nervio vestibular “dbectorbaeonnminmve haw. El nervio vestibular se origina en el vestibulo y en las conductos semicirculares. Las tres ramas de ‘origen se unen en un trenco comin formando el gangli de Scarpa. El nervio vestibular asi constitido alcanza ol rnervio acistico 0 coclear para intograr 1 nervio auitvo, E/nervio auriculotemporalconfiere imervacin a la pel del trago, alas paredes anterior y superior del conducto ‘aucitivo extemo, al héix y a la porcién anterior de la membrana timpénica, Las fibras senstivas del nervio facial inervan la parte posterior de la membrana timpénica y parte de la pared posterior del CAE. La rama timpénica de Jacobson, del losofaringeo, junto con los nervios cearotidotimpénicos superior e inferior, del plexo simpético de la arteria carétida interna, proporcionan inervacién sensitiva al oido media (1)2),El conducto coclear = El caracol o céclea se encuentra compuesto Por un tubo enrollado alrededor de un eje Cénica llamado columela o madiolo, En el ‘humano, este tubo realza dos vwueltas Y¥ media al enrollarse en espiral sobre el oje dol caracol Su interior esté dividdo en dos Cavidades o rampas grandes —vestibular Ytimpénica-, y una més pequefia o conducto ‘coclear. En ol punto donde culminan las dos weltas y media, os decir en el vértice, le rampa vestibular se continda con la timpénice. El conducto dande se encuentran los érganos de Cort se denomina conducto espiral de Résenthal; es hueco por dentro y tiene dos paredes: superior (membrana vestibular de Reissner) y basilar (inferior El conducto coclear consttuye luz del laberinto membranoso(1)(2) LUgamenteespiral Nervio coclear Ramps timpénicn pe at MeeEl érgano de Corti a (Célula liad invene (cétulaplar céiula cada —_/ “onemna Clas de Deters —— CClulas de Hensen Membrana basiar Sobre la membrana basitar so asionta ol 6rgano de Corti, con una hilera de células ciladas intemas y tres de células ciliadas externas sustentadas por células de sostén. Entre las céulas ciliadasinternas. vyexternas hay un espacio estrecho Namado tinel de Corti. El érgano de Cort ‘con sus células ciladas acta como un ‘ransductoro transformador de energi, ‘Modifica la energia hidréulica de a onda Viajera en energia bioeléctrca que se cifunde por el nervio auditivo. Estos impulsos bioeléctricas se originan en e! sitio donde la onda viajora tine su mayor amplitud, y resultan de las deloxiones (que sufren as estereociias contra la membrana tectora, Al arquearse las estereacilios se despolariza la céula, ‘generendo el potencial de accién global del nervo aucitivo (12)Fisiologia de la audicién = Crteza austva on Ccaractorsten sonora ‘abulo tempore EI sonido es captado por el odo externo, el cual se encarga de transmitila hacia €! oido medio, El conducto euditivo ‘extero se limita a conducir el sonido hhacia el timpano, fenémeno denominado cconduccién aérea, Al impactar sobre la membrana timpénica, la vibracin se transmite hacia a cadena de huesills haste que cl estribo impacta sobre la ventana oval, desencadenando una serie de ‘ondas viajes en la perinta, De esta {forma el sonido se transmite por le rampa vestibular y se continéa en {a rampa timpénica, Al estimula el <6rgano de Cort, transforméndose en energia bioeléctrica mediante las deflexiones de los estereocilios contra la ‘membrana tectoria, Existe, entonces, una Aespolarizacién celular nerviasa con el Cconsiguiente potencial de accién global del nervo auditivo (1)(516), Disriminacén sonora en HzEl laberinto vestibular, utriculo y s4culo = Ena base del utriculoy en cada aberinto membranoso se halla la macula. Otra «estructura similar se encuentra en posicién semivertical en la pared del soul, Las méeulas contienencélulas cliarescubirtas por una membrana otoltca, en fa cual se locaian los otaltos Las prolongaciones de las células ciliares estan emiebidas en la membrana, Mas adelante las fibras nerviosas de les cules cilres se unen cease alas provenientes dela eresas en el a nervio vestibulococlear. Las funciones del ticle y dol século se encuentran relacionadas con el equlirioesttico; ste es utlizado cuando la cabeza cambia de posicién respecto de la oxen gravedad (1)(5|(6). _ Menbvna totes ——~ oa aces — cde sont Fr naniost Fioras dol nerve ampularFisiologia del equilibrio = ESTIMULOS ieculo recto interme E! equilbro esté proporcionado por el ‘aparato vestibular periférco (conductos semicirculares, utriculo, soul, nervios vestibulares superior e inferior, y el ganglio de Scarpa, el sistema nervioso central, el sistema ocular y el sistema ropioceptvo cervical Los conductos semicirculares captan {os movimientos rotatorios {aceleraciones Y desaceleraciones angulares), mientras, ue as méculas uriculares responden 2 aceleraciones y desaceleraciones lineales horizontals. Las méculas saculares estén on el plano vertical Y captan los movimientos de ascenso vy descenso, Los receptores dea via vestibular son las crestas ubicadas en las empollas de los conductos semicrculares y en las ‘méculas del utrculoy del séeulo (1)(5)6) Cerebolo ‘os miscues voluntaiosMecanismos protectores = delepitelio respiratorio 1 artigo ~~ misculo tee Todo el érbo respiratorio, incluyendo linge, tréquea, bronquos y bronquiolos, esté revestido or clus epteliales ciliadas,clindricas, alts Y pseudoestraificadas mezcladas con clulas caliiformes secretoras de moco; este conjunto e células diferentes es conocido como epiteli respiratorio, La primera barera de fitracién de impurezas el ire inspiredo la eerce lanai y su mucosa, Las panfoulas més pequfias, sin embargo, pueden alcanzar zonas ain més profundas del aparato respiratorio, All se ponen en accién los mecanismos protectors del enitelio que, mediante a secrecién mucosa, trapen las perticulas que han resist el fitredo nasal, Debido al movimiento cia, esta mezcia de mmoco y panticulas es finalmenteeliminada por expectoracién 0 por deglucin(1)5)Mecanismos protectores = “ele infideo asooado aa mucosa del epitelio respiratorio 2 Lainmunoglobulina A es ol dnico anticuerpo que puede ser recuperado en las secreciones de las mucosas tanto digestivas o urinarias, como respiratorias, Esta inmunoglobulina se ‘caracteriza por estar unida al denominado ‘componente socretor”, cuya funcién es permitr el trénsito la liberacién de la inmunoglobulina desde la céula Las células encargadas dela sintesis de esta inmunoglobulina son los linfocitos B Aispuestos en el tejidolinfoide asociado ‘las mucosas bucal y nasal. Se debe tener en cuenta que, a nivel de las ‘mucosas, la inmunoglobulina A es el Liico efector del sistema inmunitario specifica que puede colaborar en la celiminacién de un antigeno (1)(5}Agentes infecciosos comunes = en otorrinolaringologia Elmedio exter en el que se desenvuelve el ser humano es préspero fenlun gran nimero de microorganismos Potencialmente capaces de producir infecciones. La conoxién entre las vias ‘aéreas superiores y el oido a través elas trompas de Eustaquia posibilita ‘que los agentes infecciasos de ls vias ‘reas se diseminen hacia el ofdo medio, En cuanto a su frecuencia, son mas ‘comunes las infecciones de origen vial sin embargo, no deben subestimarse las infecciones bacterianas, que pueden ser primaras, 0 bien secundarias 8 infecciones por virus. Las afecciones infecciosas respiratorias Presentan una gran incidencia y son ‘causa importante de mortalidad en los grupos etatos extremes, ademas {de ocasionar pérdidas econémicas ‘cuantiosas por dias de baja laboral (7).pura Intamactn Rinitis de origen infeccioso = Las rinitsinfecciosas pueden ser vrales, bacterianas 0 asociadas a infecciones especifcas, aunque las primeras son las més frecuentes. Clinicamente, la inflamacién de la mucosa nasal provoca Congestién,insuficiencia respiratria nasal, rinorrea, estornudos y picazén nasal, En los nifios, seginlaintensidad de sus sintomas, puede disminuir la cconcentracin, y causar initablidad Y trastornos del sueio, Las rintsagudes son aquellas cuya ‘duracién no excede las tres semanas Y pueden ser preciptadas por exposicion ‘ cambics de temperatura y a clima fri, siendo los virus su origen principal En ciertos casos puede observarse tuna sobreinfeccién bacteriana por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, y se acepta que cuando los. sintomas se prolongan més allé de una semana, es posible la complicacién con ‘una sinusitis (1)()Rinitis de origen no infeccioso # Frio iecantes Alergenos, Expos sexecton aloe alagenos_ ~ Larrinits alérgica es fa causa més comin de rinitis no infecciosa y se caracterza Por presentar congestién, prurto ‘nasoocula,rinorrea liquide y estornudos ante la presencia de un alérgeno debido ‘al estimulo mastocitario y de las células basfilas con particigacién de la IgE. 'No sélo pueden producirla los alérgenos inhalatoris, también los que se encuentran en las alimentos ¥y los medicamentos. En el examen fisico suele observarse la caracteristice ‘arruga nasal horizontal, producida por la tendenciareterada a rastrogerse la nariz.con la palma de fa mufiaca de abajo hacia arriba; asi como la linea de Denie, ‘que es un pliegue profundo en la bolsa de los ojos. La mucosa nasal suele verse ‘edematizada y pala, y fa rinorrea es ‘ranslcida (similar ala cara de huevo). La citologia nasal permite reconocer abundancia de eosinéfias (1).Sindrome de insuficiencia respiratoria nasal = RESPIRACION NORMAL Es la dificultad para resprar por la nari, En os nifos, la causa més frecuente es la presencia de tejido adenoideo que Hioertrfa bloquea el paso del aire; este trastorno 4 corns no existe en el adulto debido a que las adenoides se atrofian a pantr de la pubertad, Més allé dela infanca, las desviaciones del tabique y la hipertrofia de los cornetes representan causas frecuentes de insufciencia respiratoria nasal. La rinitis, sea la inflamacién de la mucosa nasal, es otra patologla Corriente, ast como la poli Las fracturas nasales, con desviacién de la prémide nasal, son otra causa comin de este cuadro, En os adultos mayores existe une patologia denominada sindrome de insufciencia vestibule fosal(SIVF), consistente en la debilidad de la Pa estructura por encima de la vélvula de rinosinusales Cottle, que es la que permite el paso del Guerpes extras Aire alas fosas nasales(1)(8)(9110). INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (teroma nasotaringeo)Rinosinusitis = a ‘Sane frontal La rinosinusits consiste en fa inflamacién ‘que compromete las membranas mucosas de la narz, os senos paranasales, y origina ‘a produccién de liquidos que estan dentro de estas cavidades o del hueso subyacente, En general, se considera que se trata de Ln reso orinosinustis viral, cuadro que permanece aproximadamente durante diez dias. Se considera la existencia de una sobreinfeccién bacteriana cuando se produce un empeoramienta de los sintomas después de cinco dias de evolucin. Los sintomas se clasifican en: mayores {dolor o sensacién de presin facial, congestién facial, obstruccién nasal, Finorrea o descarga posterior, hiposmia/ ‘anosmia, pus en la cavidad nasal, fibro inicamente en la rnosinusitis aguda, Yy menores (cefalea, febre en las no agudas, haltosis, decaimiento, dolor dental, ts, tain) (1)(7)(10) ‘a76- WiniatasComplicaciones de la sinusitis ~ areas] Ceti ortaria Orbe. | bscesos orbtarios _seares | ours retobuber a Complcaciones cranebencetaicas steers Meningitis iA Ce For aesconea”] Fh Pore Fioogones pus ‘broncopuimonares: La principal complicacién dela sinusitis es su cronficacién, la que puede deberse al tratamiento incorrecto de ‘un cuadro agudo 0 a la persistencia de otra enfermedad o anomalia que condiciona su aparicién. Sin embargo, sino es convenientemente tratada, la infeccién puede propagarse hacia teritorios préximos como el hueso o los tejidos cercanos al globo ocular. Desde la introduccién de los antibiticos, las ‘complicaciones graves de las sinusitis paranasales son infrecuentes, aunque si ‘curren pueden consistr en osteomielts, del seno frontal, empiema extradural y subdural, y trombosis de seno cavernoso. Le sinusitis etmoidal aguda es mas frecuente en los ninos que en los adultos, Y puede causar tumefaccién orbitaria Y periorbitara unilateral, cells (1)(10)Miiias Aagias Lainfluenza o gripe fue conocida hace varios siglos como una enfermedad respratoria aguda, extrardinariamente contagiosa. Es cosmopolita y se extionde 4e un extremo al oto del planeta en forma pidémica, Afecta a una gran proporcién de la poblacién su agente causal, el virus de la influenza, se afsla de las secreciones respiratorias de personas enfermas. El vius se introduce por via aérea y se dposita sobre la mucosa del aparato respiratorio para después penetrar en las células einiciar su replicacién. Luego de 1124 dias aparecen sintomas sistémicos come fiebre, escalotrios, mialgias, ‘malestar, anorexia, inyeccién conjuntival yylagrimeo, Ls complicaciones pueden ser respiretorias (neumonias © bronconeumonias) o de otros sistemas ‘como el nervioso y, aunque en forma rara, el cardiovascular (1(7),Poliposis nasal = Vista oral Los pélipos nasales son las tumores més frecuentes de ls fosas naseles Y provienen de una degeneracién cedematosa de la mucase nasal de origen inflamatorio, Suelen ser redandeadas, blandos, ters, traslicidos y de color agrs-rosado; son més frecuentes en pacientes con ints alérgica no tratada, ‘aunque también se pueden presentar en indviduos no aérgicos. Lamayoria de los pacientes con péiipos pposee una larga historia de rntis. Los sintomas de inicio suelen ser la sensacién {e ocupacién nasal sin obstruccién a a ‘de mucosidad nasal que no es posible aenaenos AeenTaces Polvo ambiental me Particuas Wy nar Contaminacisn Gels atmesiorn Todo aquello que es capaz de provocar luna teacciéninfiamatoriaalérgica es conocido como alérgeno. La exposicién ‘en edades tempranas @ un alérgeno puede desencadenar una respuesta inflamatoria, Exposiciones repetidas inducen la inflamacién crénica que determina defo ‘tisular,hiperreactividad y sintomas persistentes o féclmente desencadenados, ‘todos ellos caracteristicos del paciente alérgico, ‘Aigunos autores consideran que los individuos alérgicos presentan un desequilibrio de células Tht y Ta2 favor de estas ditimas, que son les que partcipan de lainlamacin alérgica, Este desequlbrio se desarrllria de forma progresiva como consecuencia de la exposicién a factores ambientales deste edades tompranas: infecciones virales, aimentacin artificial durante le lactancia ‘ incorporacién demasiado precoz de ‘alimentos en el bebé (17)(18)(19).Alérgenos e induccién = dela produccion de IgE Los alérgenos inhalads son fagoctados por las cluias dondriticas de as vias areas, as cules migran hacia los gangs inftcos regionales par presentaros alas céllas TB. La activacén de las células B para roduc cit tipo de inmunoglobulne requiere de dos sete, la primers de elas depende de a accién dels intereucnas 4 Y 13 unas los receptores de membrana inescnoe de dichas cls. La sagunde sel tone lugar evando la molécula CD40 de le superficie de os linfacito B se une asu ligando presente en fas lula T. tras imtereccones entre ligands yrecepores ee ‘eden completarofavorecer la activacion dels cébls 8, Una vez snttzada y liberada, la IgE crclabrevemente ene plasma antes de use als eceptores para Fe de ata afnidad(Fcefl) en a supeticie Locos de mastocts y besos, y alos receptores ieorel para Fede baa afinidad(FceRl 0 CD23) na supercede lnfocitos, cosines, laquetas y macréfagos (17)18)19) PROBUOOONDEEl mastocito y sus mediadores La actvacion mastocitaria depende del entrecruzamiento de IgE unida alos receptores para Fe presentes, nla supericie celular. Esto provoca la iberacin de potentes mediadores inflamatorios como histamina, leucotrienos, prostaglandina Dz, tromboxano By yfactores activadores de piaquetas, cuya accién resuita en la contraccién del méscuo liso bronquial edema y aumento dela secrecién mucosa, En conjunto, estas acciones llevan ala limitacién del ujo aéreo ya la apaicién clinica de ls sintomas de crisis asmética ‘aguda: tos, sbilancia y disnea, Existenevidencias de que los mastocitos también contribuirian al infiamacién de |e va aéreaa través dela iberacién de ae aN papeyyy ons citocinas (IFN-a, IL-4, 1-5, 16, IL-8, L16) co Of ChaAe ¥ quimiocins (MIP-to, MIP-1B, MCP y Sertoning GEER Leveotionos RANTES) (171(18)(19). MANFESTACIONES CuNCaS ‘OELAALERGIAProstaglandinas y leucotrienos = Los cistinilloucotriens (LT constituyen importantes mediadores dela respuesta inflamatoria aérgica. En las vias aéreas perpetian i inflamacién y contribuyen directamente a la obstruccin del fiyjo aéreoa través del aumento dela permesbilidd vascular, el estimulo en la formacién de moco y la consticcién del misculo liso. También se cree que Jos LT participarian de la remodelacién do a via aes, observada en los pacientes asmiticos. Lo cistenil LT tienen un residuo cisteinily se unen a receptores acoplados a proteinaG, os receptores Cis. Los cistinil LT favorecen la quimiotaxis| de eosinéfilos, aumentando a forma indirects— la broncoconstrccién, la formacién de moco y la permeabiidad vascular 1 LTB, no posee un residuo cistenly se une a oto tip de receptor. Su principal accién es favorecer la uimiotaxis de neutéfilos (18)(20)22).El eosinéfilo en la respuesta alérgica = [ibs mesanores (2b oe grantee Los eosinéfiloscirculanteslegan a tejdo interstcial de as vias aéreas aravesando el endotelio vascular, este proceso se denomina rfing y esté mediado por P-selectina presente en la superficie de eosinéfilo, El proceso de oling activa los eosindtilos y requiere de a particinacién de integrins que se unen a la molécula de adhesin celuia-vascular 1 (VCAN-1) Yala molécula de adhesin intercellar 1 {ICAM.1), Los eosinéfios ingresan al tjido intersticial de las vias aéceas gracias ala influencia de varias quimiocinas (RANTES) Y citocinas, yall se prolonga su sobrevida debido ala accién de a intereucine 5 vel factor estimulante de colonias de grenulocitos y macréfagos (GM-CSF) eosindfilo maduro contiene grénulos ddensos con proteina iftamatorias, de las ‘cuales la més importante es fa proteina bsica mayor, que 6s capaz de provocar dafio directo sobre el epiteio respiratorio (1718119).La mucosa respiratoria en la alergia Lahipersecrecién mucosa caracterstica del asma deponde dela inflamacién local Numerosos mdiadoresinflametorios favorecon la secracién de moco por parte del epitelo respiratorio, como diversas citocinas, la proteina bésica ‘mayor sinttizada por los eosndfilos, a histamina y los leucotienos. Enlas muestras de teida de los pacientes con asma bronquil, el hellazgo ‘macroscépico ms notable es le clusion ‘de bronquios y bronquiolos por tapones ‘mucosos espesos. Histol6gicamente los tapones de moco contienen espirales de epitelio descamado y gran nimero da eosindtis con los lamados cristales de Charcot-Leyden, que corresponden 8 acdmulos de cristaloides formados por proteins de membrana de los ‘osinéflos (17)(18)19).Evolucién de las enfermedades alérgicas = (marcha agin) Las enfermedades alérgicas siguen tun orden o patrén de aparicién en las diterentes edales de la vida, Cconocido como “marcha atépica” ‘0 “marcha alérgica”. Por esta razén, es ‘recuente observar en una persona, que ‘Alergia alimentara ‘secuenciaimente presenta sintomas de alergia a algin alimento, una dermatitis ‘atépica y, con posteroridad, asma orinitisalégica Initracén Desde el punto de vista inmunitari, esto se corresponde con la aparicién sucesiva 4d IgE especticas, primero a alérgenos ‘alimentaros (relacionadas con la alergia conte WNccatear a alimentos ya det tice, NGOS Dermatitis atépica luego, a alérgenos ambientales (acaros, : polen, animales) corelacionadas con a Fins y el asma Secrecén Aunque no en todos las nos ‘yadolescentes con asma persistent se produce la cadena completa de ‘acontecimiantos clnicos, en la mayoria, de éstos si se produce la cadena ‘Aerna rong inmmuitaria referida (17)(18)(19).Rinitis alérgica, factores desencadenantes = Los alérgenos ambientales consttuyen potencialmente factores desencadenantes érgenos tg de rintis aérgica, (como por ejemplo, €lpolvo ambiental, os animales, los hhongos domésticos), dependiendo de a sensibiidad de cada paciente en particular, Es por esta razén que el control ambiental ‘debe ser incluido dentro de tode estrategia ‘terapéutica en la rntisalérgica de ‘cualquier grado y severidad, Aigunos pacientes sufren exacerbaciones de los sintomas no slo frente ala lexposicién a determinados alérgenos, sino también ante cambios en la temperatura ‘ambiental o en la humedaad relatva, 0 por la ingesta de ciertos alimentos, De forma ccaracteristica, en estos casos la expasicién alfrio.o 8 ambientes excesivamente ‘calefaccionados puede desencadenar prurto nasal nora acuosa y estornudes en pacientes predispuestos (21)(22)Rinitis alérgica intermitente = SE fin la actaldad, so prefer cviir la rntsalérica en dos categoras: intermitentey persistent La sintsalérgicaintermitente ‘orresponde a aquellos pacientes que presentan sintomas menas de 4 dias ala semana alo largo de todo el af; o bien que eparecen de forma dir, pero que '@ prolongan por menas de 4 semanas en toa Si se trata de una rintis alérgica intermitente leve, es deci, que no interfere en el sueo ni en as actividades ¢iavias, puede utizrse un anthistamyinico via orl o intranasal, un descongestvo, © un corticoide intranasal, Si se trata de Sintomas Prue una rns alrgica intermitente moderada ‘© severa, 0 sea, que interfere en el suefio © en las actividades cotidianas y os sintomas son muy molestos, se pretiere ingicar desde el inicio un corticoide intranasal (21)(22). Monos do 4 das por semana, ‘menos de 4 semanas al aioRinitis alérgica persistente = OPERSISTENTE ™ yt - Congestsn nasal Secrecén muoosa més de 4 semanas al ao Lerinitisalérgica persistente es aquella en a cual los sintomas perduran més de 4 dias @ la semana y alo largo de un tiempo mayor alas 4 semanas al afo, Este tipo de rntis aérgica, a su vez, puede ser leve, moderada o severa Es leve cuando los sintomas no son ‘molestos para el paciente, no intrferen eel suefo ni en su actividad cotidiana, En cambio, se la considera moderada o severa cuando los sintomas son ‘muy molestos para quien la sufre, ‘bien si iterfieren en el suefio 0 en sus actividades diaias. Enel caso de rntis alrgica persistent leve, pueden utiizarse cualquiera de las herramientas disponibles para el tratamiento de la rns alérgica. Sise trata de una rnts alérgica pesistente ‘moderada o severa los corticoides intranasales representan la primera ‘opcién (21)(22).Enfermedades comérbidas asociadas = ala rinitis alérgica La rntisalérgicafrecuentemente se asocia 8 otras enfermedades y puede infu sobre su patogenia, siendo este el caso de a otis, rmetia, fa sinusitis y el asma bronquial La inflamacién de a via aérea ocasiona secreciones respiratorias que secunderiamente provacan distuncin de la trompa de Eustaquio, favoreciendo el desarrollo de otis media con efusin. En cuanto ala sinusitis, varios estudios parecen indicar que ls eosindilos ‘desempefian un importante papel fisiopatogénico ena asociacién de este ‘rastorno con ants alérgica, Los productos inflamatorios de! eosinéfio, incluyendo la proteina bésica mayor, inducen edema tisuar y pueden afectar el cleerance ‘mucociiar. En conjunto, estos factores Ccomprometen el drenae através del ostium sinusal y el ntercambio gaseoso, creando un metio ideal para el desarrollo. bacteriano (18)(21)(23)Impacto de la rinitis alérgica m ‘ene desarrollo de asma (ARIA) existe una fuerte asociacin entre rns yasma, tanto desde el puto de vista epidemiol6gico coma patoligico. La ints es un factor de riesgo independiente para el asma y la mayoria elo pacientes que padecen estas dos enfermedades tionen hipersensibidad medida por Iga aeroalégenos ccomunes. La infamacién eosinafica es habitual en ambas afeccionesv, por lo tanto, éstos también cuentan con ‘un enfoque terepéutico comin con indicacién de contol del medio ambiente, {armacoterepia(antileucotrienos, cotticodes inhaatoros) e inmunoterepia specifica, Existen evidencias del beneficio de rtarlas de forma adecuada Y conjunta, Los pacientes con rntsalérica persistente deben ser evaluados para ‘asma mediante historia clinica, examen ol trax y, si es posible, se debe valorar el uo aéreo antes después del uso de broncodilatadores (18121)(23).Afecciones del laberinto = & Ss ‘Aumenio cea preston endotnttica exmalacion Ge af Una caracteristica de las aecciones del laberinto es el vérigo. Ente las enfermedades mas frecuentes s@ encuentran la laberintitis, la fistule periintica, el vertigo paroxistico benigno, y la enfermedad de Ménir Esta tia es una hidropesta endointtica recurrente, unilateral, que se presenta en ‘adultos, Se manifesta con crisis de vértigo do varias horas de duracién, néuseas, ‘vomites y otros sintomas neurovegetativs. Las fistulas petintéticas son debidas @ lesiones traumaticas producidas por tos © estormudos, 0 pueden ser hiperbéricas ccausadas por la prctica del buceo. Este padlecimiento provoca vértigo de posicién + falta de audicién variable. Se prolonga por unos dias y cede on forma esponténea. E] vértigo posicional benigno es el més fracuente de los vetigos; es un cuadro ‘gud de segundos de duracién relacionado con cambios posturales. Se manifiesta al cfectuar cierto movimiento 0 posicién, dura unas semanas y desaparece ‘espontineamente (25|(27).Fisiopatologia del vértigo = ESTIMULOS Misouo ecto. Mise eto. Misa racte EsTiNULos sistoma vestibular presenta un gran niimero de aferencias yefrencas. Los estimuos provienenesencialmente del odo intemoy del via visual. Esta informacién sumada al proveriente de crebelo es. procesada para permit las compensaciones tonales de los mésculas ys actitudes posturales para mantener el equilibria, Cuando este sistema se ve superado en su {unconamient, apareven los componentes del sindromelaberntico, compuesto por nistagmus, vig desvaciones sogmentaris y sintomatologi vagal. El vétigo es la sensaciénaucinatoria de iro del sujeto con respecto del ambiente (subjtivo) ode éste aededor del sujeto (objetivo; este tim es el més frecuente La alteracién del égano parifrico es una sus caractristcas. El sentido del giro es coincdente con la drescién dela fase répida Ge nistagmus. El vétgo también puede ser fn como fa oxprosién subjtva do la cviontacién ospacial perdida (11)(18).Vértigo paroxistico benigno = Vertigo paroxistico benigno posicional '® Brigade por otoconia, Canales Semicreuaces 1 értgoparoxisticobenigno postural © pasicional es un trastorno frecuente en el que cl vrtigo comienza de repente y dura menos de un minuto. La mayoria de los episoins se dsoncadenan con el cambio en a posicién dela cabeza, esto ocurtehabituaimente al acostrse, allovantarse estando tendido, al grarse en la ‘cama, o bien al echer la cabeza hacia atrs para mirar hacia arriba. La causa del trastomno se ‘debe a depdsito de los rests de calcio en uno ‘delos conducts semicirulares de odo intemo que percien a postura 1 médico puede enselare ala persona afectada co proceder pare que los restos de calcio en el conduct semicircular posterior se disuelvan gradualmente,obteriendo con el alvo sin ecesiad eg parnintes féimacos. La Senge potions! pesonano “Somme experimenta pérdida de auticin ni umbidos (15). \estbuottssls Cuputass —CanalevoltiasisEnfermedad de Méniére = Conduct endolintin — /——Crestas enias amos ‘Conductococtear ‘Conducte semicircular ‘Spero Conducta —— Semirelar posterior Fondo de saco ‘ondoiniatien Micuiadoutrculey sécul Cesta eaion Hearts “efecsions vealos ‘roumstonos, ‘sessrato est ‘cota cigs rerio reese La enfermedad de Méniére es una hidropesia endolntticaidiopatica aumento de la cantidad de endolnfa en ol espacio tendbolinftico de causa no recanocide). Entre las hipétesis etiolégicas de mayor consistencia, se encuentran las alteraciones neurovegetativas 0 alérgicas. Generalmente, son pacientes tensionados, ansiosos y con alteraciones emocionales; en otras ocasiones aparece el antecedente claro de alergia, en esp Se conoce que en esta enfermedad existe tuna dilatacion del laberinte membranaso, especialmente a nivel del ductus coclear ‘Vel século, pero se desconoce si el exceso de endolinfa se debe a una sobreproduccién on la estria vascular 0 un deficit en alimentcia, ‘endolintatico (11)(15) ‘SintomasMareos = Es la sensacién subjetiva de “mal de ‘mar, que el paciente refiere como ‘desplazamiento del piso o como si ccaminara sobre algadones; no se puede objetvar. Generaimente, es una manifestacion extralaberintica © una alteracién del sistema otoltico, yen ese caso se asocia a ‘manifestaciones neurovegetatvas. Los mareos se presentan cuando se alter la irigacién cerebral. Esto puede ‘cuir ante una disminucién repentina de la presin arterial o en caso de dshidratacin (11).Nistagmus = Es un movimiento coniugado de os ojos {que se presenta como involuntario y ritmico.Enistagmus aparece en el plano el estimulo; como por lo general en las pruebas rotatoris y calércas se estima el Conduct semicitcular horizontal el nistagmus resuitante seré horizontal El procedimiento habitual para grficar el nistagmus es la electronistagmografia; su principio se basa en el registro de a variacién de potencial que se produce entre fa retina y la cémea, al desplazarse el ojo sobre su ee Elelectronistagmégrafo cuenta con electrodos que, colocados sobre la piel del extrema externo de ambas érbitas,regstran el nistagmus horizontal y, abajo y arriba de éstas, el nistagmus vertical (11) Poles al obicue mayor cto super ‘ect interno ‘0bkcue mayer Elevador del paroado rintintog- 5h sn ininesTinnitus = Exposiolon a uidos de ata onalad (¢. Tinnitus es ol nombre que recibe la percepcién de rudos en los ofdos y en Medicamentos la cabeza, en ausencia de fuente externa ~ alguna, Es frecuente que a estos ruidos se los describan como tintineo © repiqueteo en uno 0 en ambos oidos. Es dificil interpretar con certeza la etiologia del tinnitus, aunque se lo asocia a alain grado de déficit auitvo, Puede ser un signo de trauma actstico, enfermedad de Ménigre, otosclerosis, presbiacusia 0 acumulacién de cerumen ‘que afecta el timpano u ocluye el canal aucitivo extern (16) 22S Cerumen z Hipertension| Emvejecimiento