MJEŠOVITA SREDNJA ŠKOLA „TRAVNIK“ TRAVNIK

MEDICINSKA ŠKOLA

MATURSKI RAD
TEMA: Akutni i kronični pijelonefritis

PREDMET:

MENTOR: UČENIK: Ismira Grabus

Travnik, Januar 2015.

 SADRŽAJ

UVOD.........................................................................................................................................3

1. KRONIČNI PIJELONEFRITIS..........................................................................................5

1.1. Klinička slika................................................................................................................6

1.2. Dijagnoza.....................................................................................................................6

1.3. Simptom.......................................................................................................................7

1.4. Učestalost.....................................................................................................................8

1.5. Opasnost.......................................................................................................................8

1.6. Što poduzeti?................................................................................................................8

1.7. Liječenje.......................................................................................................................9

2. AKUTNI PIJELONEFRITIS............................................................................................10

2.1. Simptomi....................................................................................................................11

2.2. Učestalost...................................................................................................................12

2.3. Što poduzeti?..............................................................................................................12

2.4. Liječenje.....................................................................................................................13

2.5. Simptomi upale bubrega.............................................................................................13

2.6. Kratkotrajno Liječenje Akutnog Pijelonefritisa?.......................................................14

2.7. Akutni nekomplicirani pijelonefritis..........................................................................18

ZAKLJUČAK...........................................................................................................................20

LITERATURA.........................................................................................................................21

2
 UVOD

Pijelonefritisi su intersticijelni nefritisi prouzrokovani bakterijama, udruženi najčešće

sa procesom na bubrežnoj karlici i mokraćnim putevima, izuzetno unilateralni a najčešće
lokalizovani obostrano.

Vrste obolenja

S obzirom na funkciju vremena pijelonefritisi mogu biti:

 Akutni pijelonefritisi, obolenja sa preovlađivanjem opštih pojava u vezi sa infekcijom

i pojavama od strane mokraćnih puteva.
 Hronični pijelonefritisi, obolenja sa urinarnom infekcijom dugog trajanja, sa akutnim
zamasima, bez ili sa insuficijencijom bubrega, strogo evolutivnom.

S obzirom na patogenetski aspekt pijelonefritisi mogu biti:

 Ascendentni, nastaju zbog neke anomalije na ekskretornim putevima (organska lezija,

strano tijelo, funkcionalni poremećaj koji ometa oticanje mokraće), ili poslije i zbog
endoskopskog pregleda (instrumentalnog).
 Hematogenj, descendentni, infekcija bubrega i bubrežne karlice nastaje hematogenim
putem, u toku septikemija ili kad postoji neka urođena anomalija na bubrezima -
hipoplazija, aplazija, cista bubrega, ili bubrežno obolenje – glomerulonefritis,
dijabetička nefropatija, toksična nefropatija, dakle, razne anomalije anatomske ili
funkcionalne, urođene ili stečene koje stvaraju predispoziciju za sekundarnu
hematogenu infekciju.
 Pijelonefritis gravidarum, promjene na urinarnom traktu pod uticajem trudnoće,
kongestija sluzokože urinarnih puteva, hipertrofija muskulature, atonija i smanjenje
peristaltike urinarnih kanala, kompresija koju čini uvećan uterus, stvaraju pogodan
teren za infekciju ascendentnu ili hematogenu.

Pijelonefritis se može nakalemiti na bubreg od ranije zahvaćen nekim procesom, sudovno,

urološko obolenje ili neka nefropatija. To su onda teške forme bilo zbog bubrežne
insuficijencije, bilo zbog arterijske hipertenzije.

3
S obzirom na topografski aspekt pijelonefritisi mogu biti:

 Unilateralni, vrlo rijetko.

 Obostrani, najčešće.

S obzirom na kliničke znake razlikuiemo slijedeće oblike:

 Latentne ili oligosimotomatske forme: povremene glavobolje, bez drgih smetnji,

uremija nastaje naglo, sa brzim razvojem u terminalnu fazu.
 Cistopijelitične forme: dizurija, oligurija, lumbalni bolovi, napadi groznice,
povraćanje, anemija, sa ili bez hipertenzije, katkad uvećana jetra i slezina.
 Anemični oblik: znaci urinarne infekciie mogu biti vrlo diskretni, umor, povraćanie,
lake i vrlo uporne glavobolje i anemija koia daje pečat kliničkoj slici. Boja kože je
žućkasto mrka. Krvni pritisak i urea plazme mogu biti normalni.
 Hematurične forme: hematurija može biti jedini znak pijelonefritisa. Može biti
prouzrokovana i nekrozom.
 Hipertenzivne forme sa bilateralnim bubrežnim obolenjem. Hipertenzija je fiksirana.
Ona daje glavne odlike bolesti foromena na očnom dnu, glavobolje, nesvjestice, dok
su urinarne smetnje i anemije rijeđe i manje ispoljene.
 Hipertenzivna forma sa unilateralnim bubrežnim oboljenjem. Može da se izlijeći
nefrektomijom oboljelog bubrega. Ima katkad odlike hipertenzije malignog tipa sa
brzom evolucijom ka uremiji.

4
 1. KRONIČNI PIJELONEFRITIS

(Kronični infektivni
tubulointersticijski nefritis)

Riječ je o kroničnoj
piogenoj infekciji bubrega
koja se javlja samo u
bolesnika s većim
anatomskim otklonima.
Simptomi su vrućica,
malaksalost i lumbalna
bolnost. Dijagnoza se
postavlja analizom urina,
kulturom i slikovnim
prikazom. Liječi se antibioticima te ispravljanjem strukturnih promjena.

Obično je u pitanju refluks inficirane mokraće u nakapnicu, a uzroci su opstrukcijska

uropatija, struvitni kamenci i, najčešće, VUR.

Nalazi se atrofija deformiranih čašica s ožiljavanjem susjednog parenhima. Bolest napreduje

prema zatajenju bubrega; kronični pijelonefritis je odgovoran za 2–3% uremija.1

Ksantogranulomatozni pijelonefritis (XPN) predstavlja neobičnu varijantu koja se tipično

javlja u sredovječnih žena s anamnezom rekurentnih URI. Komplicira opstrukciju zbog
kamenaca i obično je riječ o Proteus infekciji. Bubreg je uvećan, s perirenalnom fibrozom i
priraslicama sa susjednim retroperitonejskim tkivima. Bolest je skoro uvijek jednostrana i
predstavlja abnormalni upalni odgovor na infekciju. Divovske stanice, lipidima krcati
makrofagi i odlaganje kolesterola daju žutu boju upaljenom tkivu. Bolest se zna javiti i u
djetinjstvu.

1
Interna medicina - Božidar Vrhovac, Branimir Jakšić, Željko Reiner, Boris Vucelić ISBN: 978-953-178-989-9:
Biblioteka: Medicinska biblioteka; Izdavač: Naklada Ljevak; Godina: 2008.; Broj stranica: 1720
Internistička propedeutika i osnove fizikalne dijagnostike- Željko Metelko, Hrvoje Harambašić i suradnici ISBN:
953-176-087-4; UDK: 616-07(075.8); Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 1999.; Broj stranica: 352

5
 1.1. Klinička slika

Tegobe su većinom neodređene i nestalne; neki bolesnici imaju temperaturu i

lumbalne bolove, neki su malaksali ili nemaju teka. U slučaju XPN obično se može napipati
unilateralna rezistencija u području bubrega.

1.2. Dijagnoza

Anamneza ponavljanih URI i akutnog pijelonefritisa je očito korisna, ali se rijetko

dobiva, osim u djece s VUR.

U pravilu se traže analiza urina, urinokulture i slikovni prikaz. Proteinurije nema ili je
minimalna, eventualno intermitentna, čak i uz obilno ožiljavanje bubrega. Sediment je isto
većinom neupadan, ali se kod hiperkloremijske acidoze znadu naći bubrežne epitelne stanice,
granulirani cilindri, a ponekad i L cilindri. Kad su zahvaćena oba bubrega može prije nastupa
značajne azotemije doći do pada sposobnosti koncentracije i hiperkloremijske acidoze.
Urinokultura bude sterilna ili pozitivna na gram–negativne uzročnike.2

IVU može prikazati nepravilne konture bubrega s djelomičnim ili potpunim gubitkom
vidljivog parenhima između čašica i bubrežne kapsule. U pravilu se nalazi fokalno
ožiljavanje. Dilatacija uretera odraz je promjena zbog kroničnog refluksa. Slične se promjene
mogu vidjeti uz bubrežnu TBC (str. 1508). Mikcijski cistouretrogram ne mora pokazati
refluks, koji se nerijetko spontano povlači nakon puberteta zbog produženja submukoznog
dijela terminalnog uretera. Cistoskopija međutim otkriva česte promjene od ranijeg refluksa
na ureteralnim orificijima. Abnormalni mikcijski cistouretrogram upućuje na dijagnozu samo
u bolesnika s neobjašnjivom proteinurijom, ponekad nefrotskog stupnja, i bubrežnom
insuficijencijom. Tada biopsija bubrega dokazuje fokalnu glomerulosklerozu tipičnu za
uznapredovalu refluksnu nefropatiju.

2
Interna medicina - Božidar Vrhovac, Branimir Jakšić, Željko Reiner, Boris Vucelić ISBN: 978-953-178-989-9:
Biblioteka: Medicinska biblioteka; Izdavač: Naklada Ljevak; Godina: 2008.; Broj stranica: 1720
Internistička propedeutika i osnove fizikalne dijagnostike- Željko Metelko, Hrvoje Harambašić i suradnici ISBN:
953-176-087-4; UDK: 616-07(075.8); Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 1999.; Broj stranica: 352

6
Pri XPN analiza mokraće i urinokulture ukazuju na infekciju, ali se dijagnoza postavlja
radiološkom obradom. CT može isključiti karcinom bubrega i druge promjene pa ima
prednost pred IVU. Pretrage krvi pokazuju nespecifične promjene, poput anemije ili blage
disfunkcije jetre.

Kronični pijelonefritis je bolest koja tokom mnogo godina sve više oštećuje bubrege zbog
opetovanih (iako obično nezamijećenih) infekcija što ih uzrokuju mikroorganizmi u mokraći.

U većini slučajeva bolest počinje u ranom djetinjstvu i traje nezamijećena sve dok se, niz
godina kasnije, ne počnu javljati znaci tegoba s bubrezima.

Uzročnici bakterije obično dopiru u urinarni trakt kroz otvoreni kraj mokraćne cijevi (tj. cijevi
koja vodi od mokraćnog mjehura prema »izlazu« iz tijela) - vidi opis akutnog pijelonefritisa.
Bakterije obično napadaju donje dijelove trakta, budući da istjecanje mokraće sprečava širenje
infekcije uz trakt. Prilikom mokrenja mokraćni mjehur se steže, istiskujući mokraću u
mokraćnu cijev; istodobno zalisci zatvaraju mokraćovode na mjestima gdje oni ulaze u
mjehur, i time sprečavaju tok mokraće prema bubrezima.

Međutim, ponekad zalisci ne rade kako treba, pa mjehur istiskuje mokraću i nagore i nadolje.
Ako je mokraća inficirana, infekcija može zahvatiti i bubrege. Ova kombinacija - opetovane
infekcije i defektni zalisci - vjerojatno uzrokuje većinu slučajeva kroničnog pijelonefritisa.
Uzrok mogu biti i bubrežni kamenci. Samo u vrlo rijetkim slučajevima kroničnom
pijelonefritisu prethode opetovani napadaji drugih infekcija urinarnog trakta, npr. akutnog
pijelonefritisa ili cistitisa.3

1.3. Simptom

Simptomi kroničnog pijelonefritisa se obično javljaju tek pošto je bolest uzela maha. S
vremenom se mogu javiti početni znaci kronične insuficijencije bubrega - npr. učestalije
mokrenje i umor. Napredovanjem bolesti mogu se javiti i mučnina ili svrbež.

U mnogim slučajevima bolest se otkriva mnogo ranije - prilikom pretrage krvi ili mokraće
(zbog nekog drugog razloga).

3
Interna medicina - Božidar Vrhovac, Branimir Jakšić, Željko Reiner, Boris Vucelić ISBN: 978-953-178-989-9:
Biblioteka: Medicinska biblioteka; Izdavač: Naklada Ljevak; Godina: 2008.; Broj stranica: 1720
Internistička propedeutika i osnove fizikalne dijagnostike- Željko Metelko, Hrvoje Harambašić i suradnici ISBN:
953-176-087-4; UDK: 616-07(075.8); Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 1999.; Broj stranica: 352

7
 1.4. Učestalost

U Velikoj Britaniji se svake godine dijagnosticira 500 slučajeva kronične

insuficijencije bubrega nastale zbog kroničnog pijelonefritisa. U većini slučajeva to su žene.
U nas se smatra da oko 8% osoba starijih od 60 god. ima znakove kroničnog pijelonefritisa.
Pojedina terenska ispitivanja su pokazala vjerojatnu infekciju bubrega u oko 2% pregledanih
muškaraca i 3% žena. Kod još većeg broja bolesnika kronični pijelonefritis dovodi do
insuficijencije bubrega. Osim toga, bolest napreduje vrlo polako, pa ima i osoba koje dozive
duboku starost i ne znajući da imaju kronični pijelonefritis.

1.5. Opasnost

Bolest se može pritajeno razvijati i oštetiti bubrege do te mjere da će se razviti

kronična insuficijencija bubrega. Međutim, danas se to rijetko događa, jer je sve veća svijest o
opasnostima urinarnih infekcija kod djece urodila boljim preventivnim liječenjem u početnim
stadijima.

1.6. Što poduzeti?

Ako imate opetovane, blage infekcije urinarnog trakta ili bilo koji simptom kronične
insuficijencije bubrega, svakako se obratite liječniku. Dijagnostičke pretrage su iste kao kod
akutnog pijelonefritisa.4

4
Interna medicina - Božidar Vrhovac, Branimir Jakšić, Željko Reiner, Boris Vucelić ISBN: 978-953-178-989-9:
Biblioteka: Medicinska biblioteka; Izdavač: Naklada Ljevak; Godina: 2008.; Broj stranica: 1720
Internistička propedeutika i osnove fizikalne dijagnostike- Željko Metelko, Hrvoje Harambašić i suradnici ISBN:
953-176-087-4; UDK: 616-07(075.8); Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 1999.; Broj stranica: 352

8
 1.7. Liječenje

Samopomoć: ako liječnik ustanovi da imate kronični pijelonefritis, iako nemate

simptoma, savjetovat će vam da osujetite napredovanje infekcije jednostavnim mjerama -
pijenjem velikih količina tekućine (do tri litre dnevno), te izbjegavajući previše bjelančevina i
soli u ishrani. Liječnik će vam vjerojatno savjetovati i redovne (svakih 6 ili 12 mjeseci) krvne
pretrage radi kontrole napredovanja infekcije.

Stručna pomoć: liječenje ovisi o tome kad je bolest otkrivena. Iako je kod djece ponekad
potreban operativni zahvat radi ispravljanja defektnih zalistaka, ovakva mjera općenito ne
pomaže odraslima. Svaki drugi uzrok opetovanih infekcija - npr. bubrežni kamenci - reagirat
će na odgovarajuću terapiju. Inače se ovakve infekcije liječe antibioticima. Antibiotici se
obično daju samo na kratko vrijeme, tj. kad god se pojavi infekcija urinarnog trakta. Ponekad
je, doduše, potrebna duža kura malim dozama antibiotika (npr. šest mjeseci do dvije godine)
kako se u mokraći ne bi pojavile bakterije. S obzirom na to da se kronični pijelonefritis obično
razvija polagano, mnogi liječnici ne pribjegavaju posebnom liječenju kod osoba srednje dobi,
već im samo savjetuju da pripaze na znakove insuficijencije bubrega i redovito dolaze na
kontrolu.5

5
Interna medicina - Božidar Vrhovac, Branimir Jakšić, Željko Reiner, Boris Vucelić ISBN: 978-953-178-989-9:
Biblioteka: Medicinska biblioteka; Izdavač: Naklada Ljevak; Godina: 2008.; Broj stranica: 1720
Internistička propedeutika i osnove fizikalne dijagnostike- Željko Metelko, Hrvoje Harambašić i suradnici ISBN:
953-176-087-4; UDK: 616-07(075.8); Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 1999.; Broj stranica: 352

9
 2. AKUTNI PIJELONEFRITIS

Akutni pijelonefritis (akutni

pijelitis) je infekcija bubrega
koja nastupa iznenada. Infekcija i
rezultirajuća upala djeluju
uglavnom na potporno tkivo u
kojem su usađeni sićušni filtri,
glomeruli.

Infekcija ponekad nastaje

djelovanjem mikroba koji
krvotokom dospijevaju u
bubrege iz nekog drugog dijela
tijela. Međutim, u većini
slučajeva uzročnici potječu s
kože oko otvora mokraćne cijevi. Ako žene ne paze na higijenu tog dijela tijela, osobito
prilikom brisanja čmara nakon nužde, bakterije mogu ući u mokraćnu cijev i proširiti se
mokraćom u mokraćni mjehur, te mokraćovodima u bubrege. 6

To će se još vjerojatnije dogoditi ako je iz bilo kojeg razloga normalan tok mokraće začepljen,
jer se bakterije razmnožavaju u stagnirajućoj mokraći i ne mogu se tako lako izbaciti
mokraćom kao kod neometanog protoka. Iako se time mogu objasniti neki slučajevi akutnog
pijelonefritisa, infekcija se ponekad javlja na izgled bez razloga kod inače zdrave osobe.

Akutni pijelonefritis je difuzna, često obostrana gnojna infekcija bubrežne nakapnice i

izvodnih kanalića (tubula). Infekcija obično započinje ulaznim putem, nakon što bakterije uđu
u mokraćni sustav kroz otvor mokraćne cijevi. Suženja mokraćovoda, kamenci ili tzv.
neurogeni mjehur pogoduju razvoju infekcije. Bakterije mogu biti unesene i prilikom
medicinskih postupaka, a najčešće je to postavljanje urinarnog katetera. Gotovo u 85%

6
Hitna medicina- Skupina autora ISBN: 978-953-176-622-7; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2013.; Broj
stranica: 608
Intenzivna medicina - Marko Jukić i suradnici ISBN: 978-953-176-373-8; UDK: 616-083(075.8); Biblioteka:
Sveučilišni udžbenici; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2008.; Broj stranica: 1333ž

10
slučajeva uzročnik je E.coli. U manjem broju slučajeva bakterije dolaze krvlju tijekom
sustavne bakteriemije (najčešće ftafilokok).

U kliničkoj slici tipičan je nagli početak sa zimicom, tresavicama, bolovima u križima, a

moguća je mučnina i povraćanje. Prisutnost bakterija u urinu dovodi do upale mokraćnog
mjehura i iritativnih tegoba, učestalog mokrenja uz pečenje. Liječenje se prvenstveno sastoji u
primjeni antibiotika. Prethodno je potrebno uzeti uzorak urina za bakteriološku analizu, kako
bi se terapija mogla eventualno korigirati obzirom na izoliranu bakteriju i njenu osjetljivost na
ordinirani antibiotik. Obilan unos tekućine potreban je kako bi se bakterije mehanički isprale
iz mokraćnog sustava. Ukoliko postoji jedan od ranije navedenih promotivnih faktora,
potrebno ga je što prije kirurški riješiti jer je vjerojatnost recidiva velika.

2.1. Simptomi

U većini slučajeva bolest se isprva očituje iznenadnim jakim bolovima u leđima

neposredno iznad struka. Iako mogu biti zahvaćena oba bubrega, bolovi su obično jači na
jednoj strani, pa se tom stranom šire nadolje prema preponama. Temperatura naglo raste,
često i do 40 °C, a bolesnik može imati zimicu i drhtavicu. Mogući su i mučnina i povraćanje,
kao i dizurija (teškoće ili bolovi pri mokrenju), te osjećaj stalne potrebe za mokrenjem iako je
mokraćni mjehur prazan. Mokraća obično sadrži tragove krvi pa je stoga zamagljena ili
ponekad, svijetlocrvena.7

7
Hitna medicina- Skupina autora ISBN: 978-953-176-622-7; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2013.; Broj
stranica: 608
Intenzivna medicina - Marko Jukić i suradnici ISBN: 978-953-176-373-8; UDK: 616-083(075.8); Biblioteka:
Sveučilišni udžbenici; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2008.; Broj stranica: 1333ž

11
 2.2. Učestalost

Akutni pijelonefritis je česta infekcija u svim dobnim skupinama; u prosjeku se svake

godine liječniku zbog te tegobe obraća otprilike 1 osoba na 250. Četiri je puta češća kod žena
budući da je mogući ulaz bakterija mokraćna cijev - mnogo kraći kod žena.

Neka stanja koja utječu na slobodni protok mokraće također povećavaju osjetljivost na
infekciju, npr. trudnoća (budući da pritisak povećane maternice na mokraćovode smanjuje
protok mokraće), bubrežni kamenci, tumor mokraćnog mjehura ili, ako se radi o muškarcu,
povećana prostata. Osim toga, i greška u građi urinarnog trakta također povećava opasnost od
infekcije.

Opasnosti akutnog pijelonefritisa Ako se odmah počne s liječenjem, vjerojatnost da će

nastupiti komplikacije je zaista mala. Kod male djece ili vrlo slabih osoba infekcija se
ponekad znade proširiti u krv i uzrokovati otrovanje krvi. Opetovani napadaji mogu biti znak
neke osnovne greške u urinarnom traktu koju treba ispraviti.

2.3. Što poduzeti?

Ako imate simptome pijelonefritisa, obratite se liječniku. U mnogim slučajevima bit će

dovoljni antibiotici i mirovanje u krevetu, i napadaj će popustiti za dan - dva. Međutim, nakon
oporavka liječnik će vas vjerojatno uputiti na pretrage krvi i mokraće, a možda i na posebno
rendgensko snimanje bubrega - intravenski pijelogram (IVP), te pregled mokraćnog mjehura -
cistoskopiju.8

Kod zdravih odraslih osoba takve su dijagnostičke pretrage rijetko potrebne nakon jednog
jedinog napadaja akutnog pijelonefritisa. Međutim, ako to nije prvi napadaj, te ako se radi o
djetetu, liječnik će preporučiti pretrage kako bi se pronašao eventualni osnovni problem i time
spriječilo trajno oštećenje bubrega.

8
Hitna medicina- Skupina autora ISBN: 978-953-176-622-7; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2013.; Broj
stranica: 608
Intenzivna medicina - Marko Jukić i suradnici ISBN: 978-953-176-373-8; UDK: 616-083(075.8); Biblioteka:
Sveučilišni udžbenici; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2008.; Broj stranica: 1333ž

12
 2.4. Liječenje

Akutni pijelonefritis liječi se mirovanjem u krevetu i lakom ishranom uz dodatne

količine tekućine (voćni sokovi ili voda). Liječnik će vam, osim toga, propisati antibiotike
koje ćete obično uzimati na usta. U nekim slučajevima - kod djece i staraca, na primjer -
bolesnik će morati u bolnicu radi dobivanja hrane i lijekova intravenskom infuzijom.
Antibioticima će infekcija biti pod kontrolom već za 24 do 48 sati, iako samo liječenje može
trajati nešto duže, ali obično oko desetak dana.

2.5. Simptomi upale bubrega

Bez obzira na uzrok, simptomi akutnog bakterijskog pijelonefritisa su obično isti. Prvi
simptomi su obično prožimanje, drhtavice kroz celo telo, uz pratnju visoke temperature i bola
u zglobovima i mišićima, uključujući i bol u bokovima. Moguće je da simptomi uopšte ne
skrenu pažnju na bubrege. Takođe se mogu javiti simptomi kao što su bol koji peče tokom
mokrenja, potreba za neodloložnim mokrenjem, ili učestalo mokrenje.

Kod akutnih infekcija, simptomi se razvijaju ubrzano, prvo se primećuje visoka temperatura,
posle koje obično usledi promena boje mokraće, a zatim osetljivost u boku. Ovakva vrsta bola
u bubregu se razlikuje od grčeva u stomaku, kao posledica kamena u bubregu, po tome što su
kontinualni i ne javljaju se u talasima, ostaju u jednoj tački i pogoršavaju se ukoliko se osoba
kreće.9

Pacijenti sa hroničnim pijelonefritisom mogu imati akutne infekcije, pri čemu ponekad nema
simptoma, ili simptomi mogu biti tako blagi da prođu neprimećeni. Ovo sa sobom nosi rizik
da zapaljenje može napredovati polako i neprimećeno tokom mnogo godina, sve dok ne dođe
do propadanja koje uzrokuje prestanak rada bubrega.

9
Hitna medicina- Skupina autora ISBN: 978-953-176-622-7; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2013.; Broj
stranica: 608
Intenzivna medicina - Marko Jukić i suradnici ISBN: 978-953-176-373-8; UDK: 616-083(075.8); Biblioteka:
Sveučilišni udžbenici; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2008.; Broj stranica: 1333ž

13
 2.6. Kratkotrajno Liječenje Akutnog Pijelonefritisa?

Iako je akutni pijelonefritis čest kod žena, samo je nekoliko kontroliranih istraživanja
procjenjivalo optimalno trajanje liječenja ove infekcije. Da bi osigurali više podataka,
istraživači su u Švedskoj proveli prospektivnu multicentričnu studiju o liječenju akutnog
pijelonefritisa ciprofloksacinom tijekom 7 i 14 dana.

Ukupno 248 žena dobi 18 i više godina koje nisu bile trudne, a imale su akutni pijelonefritis
(vrućica jednaka ili veća od 38°C i jedan ili više simptoma ili znakova povezanih s
mokraćnim sustavom) bile su odabrane za kraće ili dulje trajanje terapije. 10

10
Hitna medicina- Skupina autora ISBN: 978-953-176-622-7; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2013.; Broj
stranica: 608
Intenzivna medicina - Marko Jukić i suradnici ISBN: 978-953-176-373-8; UDK: 616-083(075.8); Biblioteka:
Sveučilišni udžbenici; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2008.; Broj stranica: 1333ž

14
Tijekom prvoga tjedna, sve su sudionice dobile ciprofloksacin 500 mg dvaput dnevno na usta.

Tijekom drugog tjedna, žene u skupini koja je imala 7-dnevnu terapiju primale su placebo, a
one koje su bile u skupini s 14-dnevnom terapijom primale su ciprofloksacin.

Sudionice su hospitalizirane ili su liječene ambulantno. Pacijentice koje su na početku imale

urinokulturu s pozitivnom Escherichiom coli otpornom ili smanjeno osjetljivom na
ciprofloksacin, bile su isključene iz istraživanja.

Od 156 sudionica prosječne dobi 46 godina, 97% u 7-dnevnoj skupini i 96% u 14-dnevnoj
terapijskoj skupini bilo je klinički izliječeno na kontrolnim pregledima 10 i 14 dana nakon
terapije aktivnim lijekom. Kod dugotrajnog praćenja 42-63 dana, kumulativna stopa izlječenja
bila je 93% u obje skupine. Kulture krvi uzete su u 155 pacijentica prije početka antibiotskog
liječenja, a u 27% porasla je E. coli. Stope izlječenja bile su slične, neovisno o rezultatima
kulture krvi i-u pacijentica s pozitivnim kulturama-između 7- i 14-dnevnog liječenja.

Liječenje se dobro podnosilo. Neželjene nuspojave zabilježene su u 5% sudionica iz 7-dnevne

skupine i u 6% sudionica iz 14-dnevne skupine. Dvije sudionice zbog toga su prekinule
liječenje. Kandidijaza sluznica javila se u pet žena koje su imale dugotrajno liječenje i niti u
jedne koja je imala kratkotrajno liječenje.

Ovo istraživanje potvrđuje učinkovitost i nimalo manju uspješnost 7-dnevnog liječenja

akutnog pijelonefritisa ciprofloksacinom u odnosu na 14-dnevno, čak i u žena s težom
infekcijom i bakterijemijom. Kraće trajanje liječenja potencijalno je dobro za pojedince i
društvo u cjelini.

Autori studije i urednici pozivaju na oprez i preporučuju da se iz ovih rezultata ne izvode

zaključci za druge skupine antimikrobnih lijekova.11

Povećana otpornost E. coli na ciprofloksacin u nekim područjima, ograničit će broj pacijenata

koji mogu imati koristi od kratkotrajnog liječenja.

Akutne nekomplicirane infekcije donjeg dijela mokraćnog sustava (cistitis) žena u

premenopauzi, koje nisu trudne
11
Hitna medicina- Skupina autora ISBN: 978-953-176-622-7; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2013.; Broj
stranica: 608
Intenzivna medicina - Marko Jukić i suradnici ISBN: 978-953-176-373-8; UDK: 616-083(075.8); Biblioteka:
Sveučilišni udžbenici; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2008.; Broj stranica: 1333ž

15
Najčešći uzročnik akutne nekomplicirane infekcije donjeg dijela mokraćnog sustava (cistitis)
žena u premenopauzi, a koje nisu trudne, je E.coli (80% slučajeva). Staphylococcus
saprophyticus se također ubraja među primarne uzročnike infekcije kod mlađih žena (5-10%
IMS u ovoj skupini).32,33 U Hrvatskoj, učestalost S. saprophyticus je niska (manje od
5%).34 Drugi mikroorganizmi (druge enterobakterije, enterokoki) većinom uzrokuju infekcije
uz prisustvo drugih temeljnih bolesti.23.35

U žena s jasnim simptomima nekompliciranog cistitisa, nalaz od ? 103 bakterija po mL čistog

srednjeg mlaza urina smatra se granicom za signifikantnu bakteriuriju uz osjetljivost testa od
oko 80%, a specifičnost oko 90%.5,36,37 (IV, C) U slučaju nejasnih simptoma IMS, treba
imati na umu da se niski broj bakterija (103/mL) često nalazi i u zdravih žena kao posljedica
kontaminacije urina tijekom mokrenja.

Urinokulturu ne treba raditi u zdravih žena sa sporadičnim nekompliciranim cistitisom,

budući je uzročnik lako predvidiv.2,3,5,6,23 (IV, C) Ako se stanje bolesnice ne poboljša
tijekom empirijske terapije, uzima se uzorak urina za analizu.

Dijagnoza se postavlja na temelju karakterističnih simptoma i nalaza “dipstick” testa. Prema

navodima iz literature na infekciju upućuje pozitivan test nitrita i/ili test leukocitne
esteraze.38 (Ia). Stoga RG predlaže korištenje i „dipstick“ testa za analizu leukocitne esteraze
12
i testa nitrita (A).

Iako nalaz leukociturije govori u prilog dijagnozi infekcije, ne znači uvijek da taj nalaz
potvrđuje infekciju, niti ju odsutnost eukociturije isključuje.39 U laboratorijskoj praksi se kao
metoda detekcije eukociturije najčešće primjenjuje detekcija leukocita u velikom vidnom
polju sedimenta urina (povećanje 10x40), pri čemu se nalaz od 5-10 leukocita u velikom
vidnom polju, smatra gornjom granicom normalnog nalaza u urinu zdravih osoba.40 Koristeći
ovu metodu dokazivanja eukociturije velik broj bolesnika sa signifikantnom bakteriurijom
ima negativan nalaz eukociturije te se ova metoda ne smatra dovoljno osjetljivom.
Osjetljivijom se smatra metoda brojanja leukocita u necentrifugiranom urinu, gdje broj >10

12
Hitna medicina- Skupina autora ISBN: 978-953-176-622-7; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2013.; Broj
stranica: 608
Intenzivna medicina - Marko Jukić i suradnici ISBN: 978-953-176-373-8; UDK: 616-083(075.8); Biblioteka:
Sveučilišni udžbenici; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2008.; Broj stranica: 1333ž

16
leukocita/mm3 predstavlja patološki nalaz.15 Najjednostavnija metoda određivanja
eukociturije je detekcija leukocitne esteraze.

Test leukocitne esteraze je visoko osjetljiv i specifičan ako se obavlja kod simptomatskih
bolesnika (osjetljivost 75-96%, a specifičnost 94-98%).36,37 Iako negativan nalaz “dipstick”
testa smanjuje vjerojatnost za IMS na manje od 20%, IMS se ne može isključiti u
simptomatskih žena38, stoga se kliničkom procjenom stanja bolesnika treba odlučiti da li
uzeti uzorak urina za urinokulturu ili naručiti bolesnika na kontrolu, ako se simpotmi nastave
ili pogoršaju.

Povećan broj leukocita u urinu je obično znak infekcije mokraćnog sustava, no može biti i
odraz nekih drugih čimbenika kao što su npr. prisutnost katetera, kamenaca, vulvovaginitis,
erozije vaginalne i cervikalne sluznice ili dehidracija.41 U takvim slučajevima treba dalje
istražiti postojanje spolno prenosivih bolesti ili ginekološku patologiju bolesti.13

Radna grupa za izradu smjernica IMS odabrala je nitrofurantoin kao lijek izbora za liječenje
akutnih nekompliciranih infekcija donjeg dijela mokraćnog sustava (cistitis) žena u
premenopauzi, koje nisu trudne, budući je E. coli još uvijek visoko osjetljiva na ovaj
antibiotik (97% u Hrvatskoj), rezistencija na lijek se još uvijek sporo razvija usprkos mnogih
godina njegove kliničke primjene13, pristupačne cijene i niske toksičnosti. Postoji sumnja na
toksičnost nitrofurantoina, koja se posebno manifestira kao akutna i kronična plućna bolest.
Učestalost ovih nuspojava čini se relativno niska, prema podacima iz literature,33,42,43 te
osobnim iskustvima članova radne grupe.2,3 Simptomi prestaju nakon prestanka primjene
lijeka. Posebno treba paziti da se ne zanemare simptomi nuspojava, te da se na vrijeme
prekine terapija u slučaju njihova pojavljivanja. Radna grupa se odlučila na primjenu
nitrofurantoina dva puta dnevno zbog efikasnosti te dobre suradljivosti bolesnika.44,45

Nitrofurantoin treba primjenjivati kroz 7 dana budući ne postoji valjani dokaz da je kraće
trajanje terapije jednako učinkovito.4,46 (IIb, B)

13
Hitna medicina- Skupina autora ISBN: 978-953-176-622-7; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2013.; Broj
stranica: 608
Intenzivna medicina - Marko Jukić i suradnici ISBN: 978-953-176-373-8; UDK: 616-083(075.8); Biblioteka:
Sveučilišni udžbenici; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2008.; Broj stranica: 1333ž

17
Radna grupa je odabrala 7-dnevno trajanje betalaktamske terapije za ovu indikaciju, budući
nema dovoljno dobrih dokaza u literaturi da je kraća terapija jednako učinkovita kao i 7-
dnevna.47,48,49,50 (Ib, A)

Rezistencija E.coli na fluorokinolone u Hrvatskoj trenutno iznosi 10%, te se fluorokinoloni

trebaju čuvati za teže infekcije.13 Ako se koristi za liječenje nekompliciranog cistitisa,
norfloksacin se ne smije primjenivati duže od 3 dana, budući je dokazano da je ova terapija
jednako učinkovita kao i 7-dnevna. Duže trajanje liječenja može uzrokovati pojavu
rezistencije kod normalne fiziološke flore te se stoga treba izbjegavati 51,52,53,54 (Ia, A)

2.7. Akutni nekomplicirani pijelonefritis

Iako se za rutinsku dijagnostiku preporuča kriterij značajne bakteriurije od ? 104

bakterija po mL čistog srednjeg mlaza urina, u 80-95% slučajeva akutnog pijelonefritisa
nalazi se ? 105 bakterija.55

Radna grupa za izradu smjernica IMS odabrala je koamoksiklav kao lijek izbora za liječenje
akutnog nekompliciranog pijelonefritisa zbog niske rezistencije E.coli (4% rezistentni i 4%
intermedijarno osjetljivi sojevi u Hrvatskoj u 2005.g.),13 relativno uskog spektra djelovanja i
netoksičnosti. 14

U slučaju bolničkog liječenja, terapiju treba započeti parenteralno (3x1.2 g), a u ambulantnih
bolesnika peroralno (2x1 g).56 (Ib) Dok je za liječenje pneumokoknih (respiratornih)
infekcija koamoksiklav primjenjen dvaput dnevno (2x1g) očito djelotvorniji od doziranja
3x625 mg, suprotno vrijedi za gram-negativne (IMS) infekcije. Udio klavulanske kiseline je
veći u dozi 3x625 mg, što je bitno za gram-negativne uzročnike (infekcije IMS), ali nebitno za
gram-pozitivne uzročnike (infekcije respiratornog sustava). Međutim, neke studije su
pokazale jednaku kliničku djelotvornost oba doziranja u liječenju IMS57 te je RG odlučila
preporučiti primjenu 2x1 g koamoksiklava računajući na bolju suradljivost bolesnika i manje
nuspojava.
14
Hitna medicina- Skupina autora ISBN: 978-953-176-622-7; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2013.; Broj
stranica: 608
Intenzivna medicina - Marko Jukić i suradnici ISBN: 978-953-176-373-8; UDK: 616-083(075.8); Biblioteka:
Sveučilišni udžbenici; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2008.; Broj stranica: 1333ž

18
Alternativna terapija uključuje cefalosporine II. i III. generacije te ciprofloksacin. Međutim,
ove lijekove treba čuvati za osobe alergične na penicilin s obzirom na mogući razvoj
rezistencije.58,59,60,61 (IIa, B)

U slučaju anafilaktičke reakcije na penicilin, betalaktami se ne smiju primjenjivati, a lijek

izbora je ciprofloksacin.58 Betalaktamska terapija treba trajati 10-14 dana.26,62,63 (IV, C)
Ciprofloksacin treba primjenjivati 7-10 dana.64,65 (Ib, A)

U hospitaliziranih bolesnika, terapiju treba započeti parenteralno, a u težih slučajeva

koamoksiklav treba kombinirati s gentamicinom za sinergijski učinak te širi spektar
djelovanja.62 (IV, C)

Jedina kombinacija antibiotika s dokazanim sinergijskim učinkom jest kombinacija

betalaktama i aminoglikozida.66,67 (IIb, B) Čak i nakon mnogo godina korištenja
aminoglikozida, rezistencija E.coli je još uvijek niska te iznosi 6% na gentamicin i 1% na
netilmicin.13 Preporuča se primjena aminoglikozida jednom dnevno budući je ova doza
najmanje jednako djelotvorna kao i višestruka, te ujedno i manje toksična. 17,18 (Ib, A).15

ZAKLJUČAK

U ovom procesu glavnu ulogu igraju dva bubrega, smještena ispod oba rebrana luka,
prema sredini leđa. Oni filtriraju otpadne proizvode, vodu i soli iz krvi i tako stvaraju urin koji
prolazi kroz oba bubrega i tanke cjevčice, tzv. uretere (mokraćovode), u mokraćni mjehur.

15
Hitna medicina- Skupina autora ISBN: 978-953-176-622-7; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2013.; Broj
stranica: 608
Intenzivna medicina - Marko Jukić i suradnici ISBN: 978-953-176-373-8; UDK: 616-083(075.8); Biblioteka:
Sveučilišni udžbenici; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2008.; Broj stranica: 1333ž

19
Ovaj mjehur pohranjuje urin koji se zatim eliminira iz organizma preko druge cjevčice, tzv.
uretre (mokraćne cijevi). Zdrav urin je sterilan. U njemu nema bakterija, virusa niti gljivica.

On je, zapravo, antiseptik koji ispire iz organizma potencijalno štetne bakterije. Tijelo ima i
druge obrambene mehanizme koji ga štite od infekcija urinarnog trakta (IUT): uretre su
građene tako da sprečavaju povrat urina u bubrege, prostata izlučuje supstance koje uništavaju
uzročnike infekcije, a imuni sustavi kod oba spola kontinuirano uništavaju bakterije i ostale
štetne mikro-neprijatelje. Unatoč ovim jakim obrambenim mehanizmima, infekcije urinarnog
trakta najčešće su od svih infekcija i mogu se javljati tijekom cijelog životnog vijeka.
Bakterije koje se obično razmnožavaju na otvoru uretre, putuju sve do bubrega (ascendentni
put) i uzročnici su skoro 95% IUT-a.

Puno rjeđe dospijevaju u bubreg iz krvotoka (hematogenim putem). Najčešći tip IUT-a je
cistitis. Do ove infekcije dolazi u donjem dijelu urinarnog trakta, a zahvaća mjehur i uretru.
Međutim može se proširiti i na gornji dio urinarnog trakta - uretre i bubrege - pa se u tom
slučaju zove pijelonefritis.

LITERATURA

Hitna medicina- Skupina autora ISBN: 978-953-176-622-7; Izdavač: Medicinska naklada;

Godina: 2013.; Broj stranica: 608

20
Intenzivna medicina - Marko Jukić i suradnici ISBN: 978-953-176-373-8; UDK: 616-
083(075.8); Biblioteka: Sveučilišni udžbenici; Izdavač: Medicinska naklada; Godina: 2008.;
Broj stranica: 1333ž

Interna medicina - Božidar Vrhovac, Branimir Jakšić, Željko Reiner, Boris Vucelić ISBN:
978-953-178-989-9: Biblioteka: Medicinska biblioteka; Izdavač: Naklada Ljevak; Godina:
2008.; Broj stranica: 1720

Internistička propedeutika i osnove fizikalne dijagnostike- Željko Metelko, Hrvoje

Harambašić i suradnici ISBN: 953-176-087-4; UDK: 616-07(075.8); Izdavač: Medicinska
naklada; Godina: 1999.; Broj stranica: 352

Torakalna radiologija - Zlata Ivanovi Herceg ISBN: 987-953-176-564-0; Izdavač:

Medicinska naklada; Godina: 2012. ; Broj stranica: 222

21