L PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU Tin Raya Serang — Cilegon Kan 8, Kramatwatu - Serang (0254) 230585 9 087880442255 6 phrkramatwatui9@gmailcom @ puskesmaskrumatwatu 3 puskesmaskramatwatu INFORMASI BERIKUT ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: No Rekam Medis ~~: 20°3’~ Nama Sh, Alamat fk “eno bn oN wo F-Cor /et--0d\ No tlpn » Oui2 4 Selaku pasien/wali hukum pasien, dengan ini menyatakan persetujuan : PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI, DAN MENGISI Saya menyetujui untuk perawatan di UPT Puskesmas Kramatwatu sebagai pasien rawat jalan, HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan dan penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban sebagai pasien, PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan di UPT Puskesmas Kramatwatu dan dengan ini saya meminta dan memberi kuasa Kepada pihak Puskesmas, dokter, perawat, dan tenaga Kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan Keperawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat, melakukan prosedur diagnostik, terapi dan tata laksana sesuai dengan pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya, Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin, termasuk x- ray, pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan, produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman, PRIVASI, saya memberi kuasa kepada UPT Puskesmas Kramatwatu untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan, RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju UPT Puskesmas Kramatwatu wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang Tain yang saya beri kuasa kepada penjamin, MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kKondisi keschatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada: a. Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya b. Perusahaan asuransi keschatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan selama dalam perawatan UPT Puskesmas Kramatwatu. Saya memahami dan menyetujui UPT Puskesmas Kramatwatu tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang berharga. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang di berikan tethadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar tota/menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan UPT Puskesmas Kramatwatu. Saya juga menyadari dan memahami bahwa: a. Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang tidak ditanggung/ sebagian ditanggung oleh penjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya. b. Apabila Puskesmas membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dan proses hukum tersebut,| Melaiui dokumen ini sa Se a bal ee cagal ania tle a instalas! gawat (GD) to san, diagnostic dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat jalan stay tin ‘yang aman. SAYA re ae x soma pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan | yang terdapst pada formulir ini IMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyate i ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh, vatzan “ow 8 Jam i Pasien/Wali Pasien ‘Yang menjelaskanWo Rekam Neds if Te Pe ar sora ets ‘erPteoasteeatwans | Penowanawa |Nmwfesy 62-0 uel ey See Rm ane 4 " onlay’ Situs UML 1 /paSte 08 UPA Tea ans un _ Tone :.29 10 7S tom: 2:19..8 | | Form Isian PERAWAT/BIDAN cAutoanamnesis 0 Alloanamnesis dengan.......... | |. Keluhan Uam Gu 8, ‘Asesmen Nyert (Untuk pasten dewasa atau anak yang |2 aya eshatan Seharong manpubertonuniad) Riwayat Kesehatan Oahula Oe eee | 8 Bs Khipertensi- Hepatitis JJantung lbiabetes Frere Bsinjat Ditain-tain Riwayat Alergi OAda (fidak Riwayat Kehamilan dan Kelahiran (Khusus Pasien Anak) Cspontan loprasi == Cypirs. Ficukup Bulan E)kurang aulan [88 tahir._.gram Panjang Badan tahir.....em Riwayat Vaksin Dasa: [J8cG [Hepatitis [Jorr Cicampak — Dolio, Lanjutan nnn Kebiasaan Merokok Ove Ofidak Alkohol Ore [tidak bat Tidur Da Tidak Sites Ove tidak Tend Wi RR oe - Bam ~ suhu °c ~ BB fokg Riwayat Psikososial & Pengetahuan Pengetahuan tentang penyakit : Orfidak Dtehs Perawatan/tindakan yang dilakukan : LD mengert dak Mengert ‘Adakah keyakinan/pantangan : dak Ada (ada Kendala Komunikasi : [Tidak Ada [JAda Jelaskan Yang merawatdirumah: — Cfidak ada Dasa Jelaskan : ANALISA MASALAH KEPERAWATAN/KEBIDANAN Kualitas CTekananqrerbakar [J melilit DitertusukFJoiis E] Mencengkram ° 4 6 & to Waktu = [Jintermitten [JHilang Timbut 9. Asesmen Resiko Jatuh (Get Up and Go) | a. Perhatikan Cara Berjalan Pasien Saat Akan Duduk Di Kursi ‘Apakah Pasien Tampak Tidak Seimbang (sempoyongan) ? | Dre Tidak b. Apakah Pasien Memegang Pinggir Kursi Atau Meja Atau | Benda Lain Sebagai Pencegah Saat Akan Duduk ? | | oe [aTidak No | HasilKajian Penilaian/Pengkajian ] Tidak Berisko | Tidak itemukan Point dan | ® ® eskoRendah}bitemuan Pada Salah Sata 2 Point (A) dan (B) | Resiko Tinggi Ditemukan Point (A) dan (B) 3 oO a oO Q Q Qo 8 oO Oo ‘Bersihan jalan nafas Udak efelai [EJ Perubahan Nutrsi kurang/lebih cairan Keseimbangan cairan & elektrolit Gangguan komunikast verbal Pola nafas tidak efektit Resiko infeksi/sepsis Ganggun Integritas kulit/jaringan Gangguan pola tidur Nyeri [ intoteransi aktifitas Konstipasi/Diare [ cemas EJ Hipertermifhipotermi tainain [[] Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur |] Menganjurkan pasien untuk makan teratur [[] Menganjurkan pasien untuk minum hangat [[] Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8 Gelas [[] Menganjurcanpasien untuk tidak minum dingin [[] Menganjurian pasien untuk membatasi minum kan pasien untuk cukup istirahat [[] Menganjurian pasien untuk kontrol teratur setelah obat habis [E] Menganjurkan pasien untuk memibatasi aktifitas Perawat/Bidan Yang Melakukan Pengkajian ( Uda? Noma dao Tana tangan, No Rekan Meds 2 TF OE Pemerintah Kabupaten Serang | pecica nay awa, | NamaPason Se ith We UPT Puskesmas Kramatwatu PASIEN RAWAT JALAN | Tarasallahir (4 Dp! 4970 Th Raya Serang — Cilegon Km 8, Kramatwate - ‘Aamat SU. tye aw . — No. HP Oo) poral 7 Status sUMUM IS @r- * "7 “de GOV Unit Tanggal FORM ISIAN DOKTER ANAMNESIS (S) 1, Keluhan Utama =. Filele bers Firsocis 3. Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat Penyakit Keluarga EMERIKSAAN FISIK UMUM (0) Keadaan Umum r. Kepala oa lormal Abnormal Mata (tera Abnormal Leher “Tifiormal [Abnormal THT AA Normal Dabnorma aru ‘aNormal DiAbnormal.. . Jantung anormal Abnormal Abdomen :0) |Normal Biron Ekstremtas [Normal ‘Abnormal... ho. Kulit iwormat Dabnormal PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS (0) PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA (A) Facinsitis , V1CRe PCG - our Rapier cine Lac RENCANA TERAPI (P) cTy Bxi a Us | 3x| | eX anterida 3% | vit c KE Rujuk internal :C)Gizi © CiSanitasi [1TB/Kusta Lcigi Ditain-tain |EDUKASI PASIEN Telah diinformasikan kepada pasien / keluarga mengenai [Frasil Pemeriksaan [Tindakan medis, pengobatan dan resikonya t= ) \7Komplikasi yang mungkin terjadi Tanda Tangan & Nama Pemeriksa dic sarah Tanda Tangan & NamaPEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU. Tha Raya Serang ~Ciltgon Km 8, Kramatwatu -Serang MF (0254) 230585 9 087880442255 wm phnkramatwatul9@gmcilcom @ puskesnaskramatwatu fj pusesmaskramatwatu PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI, DAN MENGISI = - INFORMASI BERIKUT ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : No Rekam Medis ~~; 24\ fe Nama pay a tMadi Alamat PQ Desh wee OU No tlpn 1 OS oa. Woy Selaku pasien/wali hukum pasien, dengan ini menyatakan persetujuan : 1. Saya menyetujui untuk perawatan di UPT Puskesmas Kramatwatu sebagai pasien rawat jalan. @ BAK DAN KEWAJIBAN PASIEN, saya mengakui behwa dalam proses pendaftaran untuk mendapatkan erawatan dan penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban sebagai pasien, PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan di UPT Puskesmas Kramatwatu dan dengan ini saya meminta dan memberi kuasa kepada pihak Puskesmas, dokter, perawat, dan tenaga Kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan Keperawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat, melakukan prosedur diagnostik, terapi dan tata laksana sesuai dengan pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin, termasuk x- ray, pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan, produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman, PRIVASI, saya memberi kuasa kepada UPT Puskesmas Kramatwatu untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan, RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju UPT Puskesmas Kramatwatu wajib menjamin rahasia kedokteran 6 saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang Jain yang saya beri kuasa kepada penjamin. 6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi keschatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada: a. Dokter dan tenaga Kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya b. Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya 7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan selama dalam perawatan UPT Puskesmas Kramatwatu. Saya memahami dan menyetujui UPT Puskesmas Kramatwatu tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang berharga. 8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata ccara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang di berikan terhadap diri saya, Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada, 9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total/menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan UPT Puskesmas Kramatwatu, Saya juga menyadari dan memahami bahwa: a, Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang tidak ditanggung/ sebagian ditanggung oleh penjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya, b. Apabila Puskesmas membutuhkan proses hukum untuk mena " wih biaya pelayanan dari saya, saya memabami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dan proses hhukum tersebut.Melalui dokumen ini saya menegaskan Kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenaga Kesehatan Puskesmas untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat jalan atau instalasi gawat darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman. SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pemyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh. Serang,... 06 102M? Jam :.9,2.44. ‘Yang menjelaskan Pasien/Wali Pasien te tale )y t_ . NoRekamMeds = 7479, / TE. 000 “HB Pemerit ‘Serang a 1 eileen PENGKAIANAWAL | NavaPasen Ft Cob 4. oP Puskesmas Kramatwatu i: “tnt Seng ego Kw, Krenteats- | PASIEN RAWAT JALAN | T0031 pore, om io. HP Bh oy OH | Status 1 ABDI LIS (No: ) Unit Unmowa” Tanggal :.CYL0 2. am: “1B Form Isian PERAWAT/BIDAN cAutoanamnesis 0c Alloanamnesis dengan. 1. Keluhan Utama. Riwayat Kesehatan Sekarang Bats. Aude. Riwayat Kesehatan Dahulu Hkivertensi [Hepatitis Doiabetes = D] te par Clantung Disinjat = 5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran (Khusus Pasien Anak) Ospontan Doprasi (irs... (Cicukup Bulan = []kurang Bulan []88 Labir....gram_ DiPanjang Badan tah @ Bisiayar vatsin oasar: cm (scs [Hepatitis oer [Fcampak Polio, tanjutai Merokok ov Ctx Alkohol Ove Tidak | bat Tidur Ova Bi tidak Olahraga Ove Di tidak 6. Tanda Vital 4 ensi \¢frithie = Nadi: Byymenit RR x/menit - we cm Suhu ac - BB: kg 7. Riwayat Psikososial & Pengetahuan Pengetahvan tentang penyakit: Otidak yatu Perawatan/tindakan yang dilakukan : lengerti (Tidak Mengerti ® Adakah_ a Di Tidak ada Kendala Komunikasi jak Ada []Ada Jelstan: / ‘Yang merawat dirumah : (Dtidak ada [Ada Jelaskan > . Asesmen Nyeri (Untuk pasien dewasa atau anak yang mampu berkomunikasi) ‘Apakalysasien merasakan nyeri ? fa _Dtidak Pencetus ES. . Kualitas Li Tekanan-Terbakar [] Melilt BitertusukJoiris § F] Mencengkram | SX 5-8 > Eintermitten[JAifang TimbuT 9. Asesmen Resiko Jatuh (Get Up and Go) a. Perhatikan Cara Berjalan Pasien Saat Akan Duduk Di Kurs. ‘Apakah Pasien Tampak Tidak Seimbang (sempoyongan) ? Waktu Ov Ctidek . Apakah Pasien Memegang Pinggir Kursi Atau Meja Atau Benda Lan SebagaiPencegah Saat Akan Duduk? ow [tidak No_| HasilKajian Penilaian/Pengkajian | Tidak Berisiko “Tidak Ditemukan Point (A) dan 1 (8) Resiko Rendah Ditemukan Pada Salah Satu 2 Point (A) dan (8) Resiko Tinggi Ditemukan Point (A) dan (8) | ANALISA MASALAH KEPERAWATAN/KEBIDANAN [) Sershan jalan nafas tidak efektt [Ei Perubahan Nutris kurang/lebh ciran E) Keseimbangan cairan & elektroit Ci Gangguan komunikasi verbal ota nafas tidak efekit L Resikointeisi/sepsis F Sanegun integrtashulit/aringan GGangguan polatidur Nyeri EJ intoteransi altittas [E) Konstipasiiare Cemas Hipertermihipotermi Cl tin-tain [E] Menganjurkan pasien untuk minum obatteratur {EJ Meneganjurkan pasion untuk makan teratur {] Meneganjurkan pasien untuk minum hangat [E] Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8 Golas [E] Meneanjurkan pasien untuk tidak minum dingin [EZ] Menganjurkan pasten untuk membatasi minum [Dy Meneaniurkan pasien untulecukup istirahat ‘Menganjurkan pasien untuk kontrol teratur setelahobat habis [Eo] Menganjurkan pasien untuk membatasiaktfitas Perawat/Bidan Yang Melakukan Pengkajian | ( si piles Saeitoh, ‘Noma don Tahda Tangan. NoRekan Meds 2 7q[27 .-. 5 0907 Pemerintah Kabupaten Serang | cca nan aWaL |NamaPaien : [olor 4 .. 2 oP UPT Puskesmas Kramatwatu Tenggallahir 1) Sa ay Sang =i ot Keats. | PASIENRAWAT JALAN | 1202" uit aes Serag No bo pood v6 Status i I BPJS (M0 |. ) Tangga i) FORM ISIAN DOKTER ANAMNESIS (S) 1. Keluhan Utama :. 2. Riwayat Penyakit Sekarang 3. Riwayat Penyakit Terdahulu : 4, Riwayat Penyakit Keluarga PEMERIKSAAN FISIK UMUM (0) Keadaan Umum . Kesadaran . Kepala : Normal [Abnormal 3. Mata :QAormal DAbnormal 4. Leher Cfiormat [Abnormal 5. THT :vormat (Abnormal 6. Paru : Normal (Abnormal... 7. Jantung jormal DAbnormal 8. Abdomen : Normal Tabnormal 9. Ekstremtas :hiormal CAbnormat 10. Kulit horns DaAbnormal PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS (0) pon % 5 yonluler vet/¢ = wh -/— PEMERIKSAAN PENUNIANG - DIAGNOSA (A) lorndubs RENCANA TERAP! (P) Cypro : Comrie hal Rujuk internal :C)Gizi © Clsanitasi + (it8/Kusta Gigi EDUKASI PASIEN Penerima Infromasi ‘Telah diinformasikan kepada pasien / keluarga mengenat iY [asi Pemerksaan [€flindakan medis, pengobatan dan resikonya {[EKomplikasi yang mungkin terjadi 1 Tanda Tangan & Nama Pemeriksa + on Tanda Tangan & Nama@ PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU la Rays Serang — Cilegon Km 8, Kramarwats - Serang SF (0254) 230585 Sos911s719— —phekrmarwatcs Wymcilaom TF pukeomifromoctu] pukemasframst SKRINNING VISUAL PASIEN RAWAT JALAN ‘TANGGAL PEMERIKSAAN 93,40 %> TANGGAL LAHIRJUMUR © (9-0 >> sone SS 5— 7 ALAMaT Yeo = ren Se JENIS KELAMIN KET PRIORITAS (Merah) | PRIORITASTHKaning) | PRIORITAS I (jan) | RISIKO ATC) TANDA DAN | Cl Tidak sadarkan diri/pingsan ONyeri hebat Ti Kondisi Stabit TH Menggunakan alat GEIALA amt jalan 1 Tidak bemafss atau kesulitan | Ci Nyeri dada bemafas (8-Gangguan pola berjalan 1D Tampak Poca (Nadi tidak crab ta hen C1 Menggunakan penutup jantung OLemas pada setidaknya satu mata OKejang 1 Sempoyongan | : ) KETERANGAN ‘+ Pasien dengan kategori merah dan kuning di stabiisasi di UGD ‘+ Pasien dengan kategori hijau bisa dilanjutkan dengan pelayanan rawat jalan 2 Pasien dengan resiko jatuh perlu pendampingan keluarga/ petugas serta prasarana khusus seperti kursi toda TUGASPEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN wa = UPT PUSKESMAS KRAMATWATU ‘tn Raya Serang~ Cilegon Km 8, Kyamatwatu - Serang HF (0254) 230585 9 057480812255 BB phrkramatwatu!9@gmaiccom pusesnaskramatwatu Eh puskemaskromatwatu PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT 28% PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI, DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertanda tangan dibawah ini: No Rekam Medi": |. Nama 1 PRS ‘. Alamat A Lo =m cue GR Ror gg No tpn :Q077, -297r Selaku pasien/wali hukum pasien, dengan ini menyatakan persetujuan : 1. Saya menyetujui untuk perawatan di UPT Puskesmas Kramatwatu sebagai pasien rawat jalan. e HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk mendapatkan Perawatan dan penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban sebagai pasien, 3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan di UPT Puskesmas Kramatwatu dan dengan ini saya meminta dan memberi kuasa kepada pihak Puskesmas, dokter, perawat, dan tenaga Kesehatan Iainnya untuk memberikan asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat, melakukan prosedur diagnostik, terapi dan tata laksana sesuai dengan pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin, termasuk x- ray, pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan, produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman. 4. PRIVASI, saya memberi kuasa kepada UPT Puskesmas Kramatwatu untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan, @& _RAUASIA KEDOKTERAN, soya setuju UPT Puskesmas Kramatwatu waib menjamin raasiakedoktran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang Jain yang saya beri kuasa kepada penjamin. 6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan: kondisi kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada: a. Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya b. Perusahaan asuransi keschatan atau BPIS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya 7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan selama dalam perawatan UPT Puskesmas Kramatwatu. Saya memahami dan menyetujui UPT Puskesmas Kramatwatu tidak bertanggung jawab tethadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang berharga, 8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang di berikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada, . KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total/menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan UPT Puskesmas Kramatwatu. Saya juga menyadari dan memahami bahwa: | a, Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang tidak ditanggung/ sebagian ditanggung/ oleh \ penjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya. \e |b. Apabila Puskesmas membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan dari saya, saya hukum tersebut. memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dan proses\ Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenaga keseha~| Puskesmas untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat jalan a... instalasi gawat darurat (IGD), termasuk semua pemerikszan penunjang, yang dibutubkan untuk pengobatan ga. tindakan yang aman, SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pemnyataa, yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh. 04 (0 Yang menjelaskan m ( 4 Le MOG:Pemerintah Kabupaten Serang eran iT KASU Nama Pasien VET Prsheeras prea PASE AMAT IALAN Tala | ‘Ray Serag Ceo m8, Kramatwats- item Serang No. HP 4 owalt _ Status ig’ ss ) Aa me Tanggal 24) on lWIB | Form isian PERAWAT/BIOAN, |. Keluhan utama tee BS 2. Riwayat Kesehatan Sekarang 3. Riwayat Kesehatan Dahulu { (Ctlipertensi [] Hepatitis []Jantung Dloiabetes []terau = []Ginjal Otaintain... Diridak 4. Riwayat Alergi Oda 5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran (Khusus Pasien Anak) Cispontan — CJoprasi. © Cis... (Cicukup auian )kurang Bulan [Jee tahir...gram Panjang Badan tahir.....cm Riwayat Vaksin Dasar: ([J8cG [Hepatitis | [JDPT } Etampak — potio, tanjutan : Kebiasaan Merokok ore Alkohol Ore | bat Tidur Ora Olahraga Ore 6. Tanda Vital = Tensi Ham Nadi Smet RR menit : oom = Suhu 3frec - BB: Kg |7. Riwayat Psikososial & Pengetahuan Pengetahuan tentang penyakit : Otidak [atehu Perawatan/tindakan yang dilakukan Ci mengerti EE Tidak Mengerti ‘Adakah keyakinan/pantangan : Ctidak ada [yada Kendala Komunikasi : [Sffidak Ada [JAda Jelaskan Yang merawat dirumah Ditidak ada ada | Jelaskan : GAutoanamnesis _c Alloanamnesis dengan... ‘8. Asesmen Nyeri (Untuk pasien dewasa atau anak yang mampu berkomunikasi) ‘Apakah pasien merasakan nyeri ? oyna Pencetus de Wot» ualtas—: [il ¥efandnyrerbakar [] Mel Ditertuspk(ppiiris _[] Mencengkram voto tain Ue ‘Skala _h.. ..(Berdasarkan skala nyeri) Waktu: [Jintermitten []Hilang Timbut 9. Asesmen Resiko Jatuh (Get Up and Go) a. Pethatikan Cara Berjalan Pasien Saat Akan Duduk Di Kursi ‘Apakah Pasien Tampak Tidak Seimbang (sempoyongan) ? Ge Ditidak b. Apakah Pasien Memegang Pinggir Kursi Atau Meja Atau Benda Lain Sebagai Pencegah Saat Akan Duduk ? oe Gridak No | Hasil Kajian Penilaian/Pengkajian Tidak Berisiko ‘Tidak Ditemukan Point (A) dan 7 (8) Reiko Rendah | Ditemukan Pada Salah Satu Point (A) dan (8) Resiko Tinggi Ditemukan Point (A) dan (8) 3 ‘ANALISA MASALAH KKEPERAWATAN/KEBIDANAN | (eee Ey Sangguan komunikasi verbal cen (Sanegun Integritas kulit/Jaringan ‘Gangguan pola tidur As Me \ oO Konstipasi/Diare = ga Hipertermi/hipotermi (ps [[] Menganjurian pasien untuk minum obat teratur [| Menganjurkan pasien untuk makanteratur [E] Meneanjuan pasien untuk minum hangat [E]] Menganjuran pasien untuk minum lebih kurang 8 Gelas [L] Meneanjurian pasien untuk tidak minum dingin [| Menganiurkan pasien untuk membatas Dy Menganiurkan |pasien untuk cukup istirahat [[] Meneanjrkan pasien untuk kontrol tratur seteah obat habs [iy Menganjurkan pasien untuk membatasi aktiftas Perawat/Bidan Yang Melakukan Pengkajian (hue ) ‘Nama dan Tanda Tanganoan Bar ee ate OO UPT Puskesmas Kramatwatu PENGKAJIAN AWAL : vm ef uSt ‘8s Sang ~ Cog Xn Xromarnata. | PASIEN RAWAT JALAN | Tortie G7) ¥ OF = No.HP 9 oma TS suns Me 1S No? ve Tanggal FORM ISIAN DOKTER ANAMNESIS (5) 1. Keluhan Utama 2, Riwayat Penyakit Sekarang 3, _Riwayat Penyakit Terdahulu 4, Riwayat Penyakit Keluarga PEMERIKSAAN FISIK UMUM (0) e Keadaan Umum: Kepala [Sxformal [Abnormal 3. Mata :{@Aormal Dabnormal 4, Leher :ELérmat [Abnormal 5. THT :[QMormal [Abnormal 6. Paru Dxormal [Abnormal 7. Jantung :{D)Normal [Abnormal 8. Abdomen : [Normal Abnormal... 9. Ekstremtas :[Normat [abnormal 10. Kulit : [Normal DAbnormal PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS (0) ee NI DIAGNOSA (A) Airc re, que Tie il A Ser aime Dire/kusta = DiGigi RENCANA TERAP! (P) Rujuk Internal -(]Gizi EDUKASI PASIEN Telah diinformasikan kepada pasien / keluarga mengenai [Zasil Pemeriksaan [Eitindakan medis, pengobatan dan resikonya [Pomplikasi yang mungkinterja Kesadaran =. Dlain-Lain “~Y (on 1 ‘Tanda Tarigan & Nama Pemeriksa ‘Tandg Tafigan & Nama