HEALTH AND MEDICAL SURVEILLANCE TAHUN 2022 Klinik! Suanai Nae 2 Th Ansar TEMPATLAMIR ——-:-Tammangall TANGGALLANIR. = 20Mei1979 f GOLONGAN DARA = JENISKELAMIN == Lakai SIN + MBPHMMCUHOHCo2022 cat t ; PERUSAHAAN + PT. Kwalita Inspect Dinara JENIS PEMERIKSAAN = [=] Pre-employment ¥] Periodic es =] Preetiement TANGGAL MCU +: 09 November 2022—s Handil Occupational Health Climic xunix| |Srtanain Ji. Moh. Hatta No. 29 RT. 38, Handil Ill, Muara Jawa Kab. Kutai Kartanegare | qo Telp. / Fax. 0541—692157 e-mail : handil.ohc@gmail.com RAHASIA KEDOKTERAN HASIL PEMERIKSAAN BERKALA Muara Jawa, 09 November 2022 Kepada Yth : Tn. Ansar Perusahaan: PT. Kwalltanspectindo Dinamika [Umuri Tg! Lahir 20 Mei 1979 Jebetan i cl Tempat Lahir : Tammangalle ‘Berikut adalah hasil pemeriksaan Medical Check Up yang telah ditaksanakan pada (09 November 2022 TEMUAN: — [Teeth : Missing, TD : 130/80 mmHg, Jakarta Cardio Vascular Score : 0 Resiko Rendah (<10%) STATUS KESEHATAN: |Dtemukan kondisi modis yang menyebabkan keterbatasan untuk motakukan pekerjaan normal anya untuk pekeriaan rngan dan dengan paparan resiko rendah JOalam perawatan oi rumah sakit atau dalam kondis yang tidak memungkinkan untuk melakukan pekerjaan (Status iz sak) tai Assistant Manager Health Zona 8 No Reg.SKP §/129/AS.02.02m12020 Yours Healey, H's Cher Prionty SeFe | | i, a xiinik| | /tanai ANNUAL MEDICAL CHECK UP MEDICAL DEPARTEMENT PHYSICAL EXAMINATION NAMA [Tn. Ansar | GENERAL conDrTion ‘aon Ww) 35 _Iko IL PHySiCAL NO! PHYSICAL 7 GENERAL TEPEARANGE [tensor muPosustaSere Sete nse 3 2 HEAD/ scaLP 3 EYES asheteteentCemeePeermeetTenter _| a Eeearetergs ot novonet ' Tre ecalienta patentee ; _{Tophiitiesrng problemMestod 3 | NOSE/SINUSES — [SerumctenctorTuhasCichage @| MOUTH THROAT _[oatptengn/TomconePnnr = 7 TEETH [eweate matty m Rua R) Missing hierar ji vex iad : ene pester ETA - 3 | BACK? SPINE = 10] THORAX [eye oouron : " BREAST [See ConsiteneyittppientivecteetDiecherpe/ _| . Papas mac/TerderecNoeteas cal ReART [istics tua or - eign sonar “gl cerium eee te ree : {'3| cutjtiecncandtaetecsgRecee| "| a i a : erneMhemsSrnaedereses | 18|GRON _rertomintredweFencaipdene : 16] MALE GENETICAL be Scrouim epicoyrrn/ Verwnceie/Scorw A [Diecherpe!Crcurncined Pring. [esarvarinetCorste tanuidrenpeemnediel _} 2 17| FEMALE GENETICAL 5 wJLeD 18 mmour Mo-15 .F0-20 || LoLcaneso! 28 mpl < 180 @] om count Traysene $0 mas) <180 siymptent 4% 20-40 ui at 12 mg M36-82.F29-01 L-wonoot 2 cretnine oat mola Mo9-13. Foe-1.1 LEl-craniost 8% 0-00 et 18 mga 10-80 -wov won Teta Brin = mgd on-t2 won 0 p8 nin rect = mg 04-02 -woHe 8g iin ndect = mg 02-08 TJ Reioct == HHS scot s2 U/L Meat -Feat LE eieedng time = min sort Usk Mer-Fea J cetngtime == min 5-40 Sarma GT - UL M284. Fose Brood up ‘ane Prospaate = U/L 49-232 =] Resse tector = cxcrK oun LE] mateia pars = coke - un, oO Lon on el. Pancrssicamisre == U/L URINE ANAL atu sun er rs | oun 7] Speccrevty 1005 =v Waco vy] pH ° v Epi 0s TWIGRODIOLOGT De reten )v pinder Gy TT sypnie gp : BTA 2 Lelcucose vata) |] Tre 2 so 2 =] Keion (0 vette - ABB Kinyon a] nt ) = pete 8 Typhi(0) Treamenes = | acc o -5 Typ) ‘cram Stain [vce =) 20%) (>5) Your Realty 1s Cun Priority |WKLINIK HOHC Name-Ta Ansar No, SexMate Aoeasy ‘snco00 1240, Seton Casale. Bede: at-crs 12022 10:56:16, ca sof ee eee oy 2% a a @ m6 753 17 aD Tu ee ah sue cea ae: 7 ; Prove : a Total Beats 107 Normal Beats 106 VE 1 ‘Sample Time: ‘T7s| QTe imervat. -455ms in gear Sinus mode Target rate; Cardiac electric axis normal, He opm| Pas: 46208 Normal Sinus Rhytm Pineal ma RS ANS. 48.908 ORS irterat ——ssms| Tans: e008 Timea: zTama| RSS! .0V0 80msca femme? Hendil Ocempational Health Clinic 41, Moh. Hatta No. 29 RT. 38, Handil Ill, Muara Jawa Kab. Kutai Kartanegara | ae Telp. / Fax. 0541-692157 e-mail : handil,ohc@gmail.com LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI Nama ‘Tn, Ansar Umur 43 Tahun Perusahaan PT. Kwalita Inspectindo Dinamika Tgl. Pemeriksaan = 09 Nopember 2022 * — X- Foto Thorax P-A. Cor : Bentuk Posisi— Dalam Batas Normal CTR<50% Pulmones : - Lap atas kedua paru - Tenang - Corakan Bronchovascular — Dalam Batas Normal. Infiltrate (-) Sinus, Pleura & Diafragma D/S : Dalam Batas Normal Kesan + Cor : Dalam Batas Normal ( Tidak Membesar ) Pulmones : Dalam Batas Normal ( Tidak Tampak Infiltrate Pneumonia ) Dokter Pemeriksa, Yours Peatty H's Ou Priorityneuen | rentgetinin| |Jntanan V ae 91 Cn Pry SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertandatangan di bawab ini: Nama 5 ANSAIL Umur 4S THN Cketanany 15797 Jabatan pT CiMspesTor ) Perusahaan pi- Kwaura lnspecrinro oiInrarky _Alamat Setarmg: J A* AN - munna fawA pEs/sih - Dengan ini saya menyatakan bahwa: 1 ‘Sampai saat ini saya telah puasa selama 10-12 jam hanya rninum air putih (tidak ‘makan, minum-minuman manis, dan tidak merokok) 2. Bebas dari kebisingan 85 DB atau tidak berada di tempat bising selama 14 jam sebelum dilakukan tes (Pemeriksaan Audiometri) 3. Sampel yang diperiksa (Darah, Urine, dan Feses) adalah benar dari saya. : Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Muara Jawa, 04/// 20722 ‘Yang membuat pernyataan, - U { pn Wea wd Wle ATED) Hal septal eth Cine onlo0” EINE HANDIL HEALTH SURVEILLANCE Isiah formalin dengan sebenamya dan selengkap-lengkapnya, Apabila ada hal-hal yang kurang dipahami segera hubung| dokter atau perawat IDENTITAS PEGAWAL Ty aman ‘ sora Wr Ae we em galk..90.-..Met - tee Sows a acacenoe Soh ea AUuttatads > enc. soak Pococens 2. coe yall 0313 SUBS - JI HANYA UNTUK KARYAWAN : RIWAYAT PEKERJAAN Tullskan lama kerja pada masing-masing tempat kerja yang sesuai dengan posisi anda. Jumiah jam harus sesual dengan lama kerja anda dalam seh ee jarvnari PETUNJUK PENGISIAN :ISILAH NOMOR YANG SESUAI DENGAN JAWABAN ANDAPADA KOTAK JAWABAN YANG ‘TELAH TERSEDIA DISAMPING KANAN, JANGAN MELINGKAR! ATAU MENCORET PILIHAN JAWABAN, PIWAYAT KESEHATAN , |. Selama 1 tahun terakhir ini, apakan anda pernah sakit Tekanen Sarah ting ‘eranen carn naan Jntura Stoke Kencing Mane Tanbul bejoan/ Tumor ‘yan /Gangguansyarat ian Asa Batu ginal ery Thypus Tac ASSEEEEEREESMalena Penyaktt Kelamin ‘Kuning / Hepatitis (Gangguan jwa “Takut pada ketinggian Mata Hidung Telinga igh Mutat Lambung Wasi uit ‘Sendi-sendi Kandungan RIWAYAT KECELAKAAN KERJA DAN PERAWATAN DI RUMAH SAKIT Dalam satu tahun terekhir apakah Anda pemah mengelami kecelakaan ‘akibat keria ? ‘ia Ya, berapa kal dalam setahun trakhie Anda mengalam kecolaksan 7 ‘Apakah Anda perlu mendapatkan perawatan di rumah sakt karena kecelakaan tersebut 7 ‘Berapa jumlah hari Anda dirawat di rumah sakitsecara keseluruhan akibat kecelakaan kere ? ‘Apakah timbul gangguan fungsi maupun kecacatan setelah sembun 7 Dalam satu tahun terakhie apakah Anda perman dirawat di rumah sakit? ‘Berapa jumiah hari Anda dirawat di rumah sakit secara keselurunan dalam ‘satu tahun tabi? ‘Apakah Anda menderta penyakt yang harus dikontolterus menerus ‘selama satu tahun terakhir? KEBIASAAN MEROKOK ‘Apakah Anda pemah merckok 7 Sejak umur berapa Anda mula marokok untuk pertara kali? ‘Apakah Anda masin merokok sampai saat ini? ‘Berapa banyak rokok yang Anda hisapsetiap hari? Jenis rokok apa yang Anda hisap (DITULIS MERK) Seberapa sering Anda menghisap dalam-dalam asap rokok 7 ‘Berapa menitsehabis bangun tidur Anda muta merokok ? ‘Apakah Anda lebih banyak merokok dalam 2 jam pertama di pagi hari? ‘Apakah Anda sult untuk tidak merokok dtempat yang ilarang merokok 7 410. Apakah Anda tetap merokok disaat Anda sedang sak? ‘1. Dalam satu har, rokok mana yang sult dlewatkan ? 42. Sudah berapa lamakah Anda merokok ? (Tahun) 1-4, setap har 2. Ya, tidak setiap hart 3. Tidak te magmny ee. t2 1. Kadar nikotin rendah 2. Kadar nkotin sedang 3. Kadarnikotin tinggi 1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sedang 8 OFS 000 8 SRNR oO Ws 4.Ya 2, Tidak 1.¥a2,Tidak 1.Ya 2, Tidak 1. Rokok pertama di pagi 2. Rokok ainnya 0 ooooKONSUMS! ALKOHOL 1. _Agakah Anda perah minum miouran berkchal? hye 2.Tidak fe) 2. Apakan Anda mum minuranberakhol alam 12 ula eae? hye 2 Tidak ‘3 Apakah Anda minum minuman berakaho dalam 1 bul trate? hye 2. Tidak “4 Barapa nana minum minuman berakool dalam sats Duan ? 5 Berapabenyak mnuman berakaol yong Anda habikan tap kanye o [AKTIETAS FISIKDAN OLAMRAGA ‘Berapa benyak waktu yang Anda habiskan untuk duduk setiap harinya ? DIDIER] m4 (dalam mer, ermasuk wakts dud tempat ka dan wakt ing) i‘ 2. Barapa kaliAnda berahraga dalam sebulan 7 er |3. Barapa ama walt yang Ards habiskan untuk berolahraga ap Kaiya 7 a ead p (alam mein 4. Bagaimana tenses olga yang Anda lkukan ? t.ningan 2.809 ZI] 3 Beret 4. Gutup bert 5. Sangat beat POLA KONSUMS! BAHAN MAKANAN 1. Berapa hari dalam seminggu biasanya Anda makan buah-buahan 7 1 ea 2. Berapa hari dalam seminggu biasanya Anda makan sayur-sayuran ? 2 [RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1. Apakh ada siantara Ayah / bu Anda menderita penyakit berkut 7 ‘2 Tekanandarah tinggi 1a 2.Tidak o >. Penyaktenting 1a 2.Tidak © Stoke 1a 27k oB enc Manis 1a 2 Tidak B fe Kanker ya 2-Tiak f Nero 1a 2k @ 9. Asma ‘Ye (2 Teak 2. Avakah aca saudarakancung Anda menderta penyak berkat 2 Tekanan dara ng va 27k go >. Penyaktjnting 1a 2 Tidak a © Stoke + Ya 2 Tidak i 6. Kencing Manis > 127i fe. Kanker Ya 2. Tidak @ 1 Aes 1 Ya 2 Tak 3. Astime hye 2.Tdak B 3. DiantareAyahibuSawara kandung Anda, apakah adayang meninggal «1. Ya 2. Tidak Es arena penyakit- penyakit datas pada usia kurang dar 45 tahun untuk Lakh dan 85 tahun untuk perempuan 7 UNTUK KARYAWAN WANITA 1. Apakah saat ini Anda sedang hamil? aye 2. Berapa bulan umur kehamilan Anda saat in 3. Berapa jumiah kehamitan yang pernah dialam?(lrmasuk kehamian Kalin)‘Berapa jumiah keguguran yang permah dialami ? ey Kapan hari pertama haidterakhir Anda ? oOoO/OO/OO Berapa umur Anda pada sest had pertama ? oOo ‘Berapa banyak darah pada saat Anda haid ? 1. Banyak 2, Sed ‘Apakah dalam satu tahun trakhir pola ald Anda teratur ? 1Ye 2 Tidak ‘Apa ads rasa sakt yang berwubungan dengan haid ? 1.Ya 2 Tidak ‘Apakah Anda sering mengalam keputinan ? 1Ya 2. Tidak KELUARGA BERENCANA 1. Apakah keluarga Anda mengikuti Keluarga Berencana 7 2. Bila ya, metode KB apa yang Anda gunakan ? RIWAYAT VAKSINASI 1. Apakah Anda pernah mendapatkan vaksinasi tetanus ? 2. Apakah Anda pernah mendapatkan vaksinasi hepatitis 7 DONOR DARAH 1. Bersadiakah Anda mendonorkan darah bila dibutukan ? 2. Kapan Anda melakukan donor darah trakhir ? FFormultersebut datas telah saya is dengan benar dan sesungguhnya vin, ODL CL aa ace PN SAR yMEDICAL DEPARTEMENT ‘ANNUAL MEDICAL CHECK UP- a ATARI N= NORA |: N [Appearance ager status PosturesGa [Size/Shape/Tender over sinuses Hai/Erupton/Masses/Brut| Conjuctive/Sclera/ComearPupisPtosis | Tension/Eyeld/Brul/ReflewRange of Moverment ext cana/Mambran peroratowDacharge/TophiHearng problemas NOSE / SINUSES septun/Obstucion/Turbnaies/Discharpe MOUTH THORAT Odo fosiGumsPhanymd | [canes (evEuing (pMsing Rade [aceoshati Theda Tatenvenu hens ipoacSovBoR IkyphosierScotosis cross MobityiC A/Bone/Tendemess/ Ome Defornties nlgurRender [SizeConsistency/NipplesiAreolar/Discharge/Palpable mass/Tenderness/Nodes/Scars eat [RatRhyhrAicalimpseti/Guay of sound lntensity’SptingrExtra soundiMur ‘CHESTy Lakes Seca ips ess pooner Bowe! soundiAppearencelLverSpieen ABDOMEN | njassesiHemiasMurruiCountouyTendemess/BrutNodes ‘GROWN |Hamia/ng nal nases/Femora puses MALE GENETICAL FEMALE GENETICAL EXTREMITIES, JOINTS. ‘SKIN NEURO LOGICAL MUSCULAR ‘SYSTEM RECTAL EXAM,alfa? Randi Oceupational ealth Ciimie Kuinik| |) Hanait”’ 4), moh, Hatta No. 29 RT. 38, Handi Ill, Muara Jawa Kab. Kutai Kartanegara | qQ = Telp. / Fax. 0541~692157 e-mail : handil,ohe@gmail.com LLAPORAN TREADMILL EXERCISE TEST (PROTOCOL BRUCE) Ne: TaAmer Tangent: 09 November 202 Ume 243 Thm Beat Badan 58K fens Kelain;Lak-Laki Tinggi Badan 159m Peruahan PT walt Inpelids Dinka Tekan dah: 13000 mg Desyt jana abs £216 meni 1446 * £00 meni 30 de ‘PEE 13050 mat 0 3 ae Ping evga pra segnenST-T Tet demu anny tcp © Penbaben sgn STF © Beaks (ST depres > Im) o ‘Upsloping, 3/ sai am Tila erapat pean © Kapaa ei = es © Tinga kbugara jan Rend , O/ Kurang Sedang bak 1D Sangu bak * sn a Normal Response hipenensit 7 ESIMEULAN: . 1/ Response chem posce Respect ope Soreness bee (‘argetdenyut jantung tidak tercapai) untuk beer di lokasi/ Remote Area Handit Occupational HeaiAFRIE™ =, WW) Kunik Muhammad lal 33 ssa. coarse Your Beatty K's Ou Priority Lpvybyy ssuorsnjaueg| ‘ o Leumeta s 0 Lyouuosiq s 1 seP assess Bg GL 3S se GR Ge 8k rk te th Hf i> =S< fete coe di, ii sh $B ik sh sh i% 3% 2h sh sh 38 Rite eee ite slHGl 2h 28 $5 tk sb sb 5b 2 Se th te Time.1'30 Exam Time:20% Se ena Ages43 Sex Male Ansar Name:Tn,