Data Miejsce

Nr zlecenia

Zlecenie zamówienia kart Biedronka

Dane nabywcy

Nabywca

Ulica Nr Nr nieruchomości

Miejscowość Kod pocztowy

NIP
Nr Telefonu stacjonarny /
komórkowy
E-mail
Imie i nazwisko osoby
kontaktowej
Karta na zakupy standard (możliwe logo 0,20zł/ karta) Karta świateczna Doładowanie E-cody
Rodzaj kart

Możliwość zakupu
Tak Nie inne wykluczenia
alkoholu/papierosów*
Dane odbiorcy/wysyłki (wypełnić jeżeli inne niż dane nabywcy)

Odbiorca

Ulica Nr Nr nieruchomości

Miejscowość Kod pocztowy

NIP
Nr Telefonu stacjonarny /
komórkowy
E-mail
Imie i nazwisko osoby
kontaktowej
Zestawienie kart Biedronka

Nominał Ilość/nr karty Wartość Wartość słownie

0.00 zł

0.00 zł

0.00 zł

0.00 zł

0.00 zł

0.00 zł

Suma: 0 0.00 zł

Forma dostarczenia noty wysyłka elektroniczne przez e-mail wysyłka papierowa listem
księgowej/faktury za transport

Warunkiem realizacji zamówienia jest wpłata środków przez Zamawiającego na konto Wydawcy.

Jako przedstawiciel zamawiającego oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem i w przypadku realizacji zamówienia zobowiązuje się do zapoznania wszystkich użytkowników z regulaminem, którym karty
zostaną wręczone.

Podpis i pieczątka zamawiającego Podpis i pieczątka przedstawiciela JMP