Studii clinice

Ureterostomia cutanatæ

G. Glück, R. Stoica, L. Neagoe, R. Andrei, A. Filip, I. Sinescu

Institutul Clinic de Uronefrologie øi Transplant Renal Fundeni, Bucureøti

Abstract

Objectives. To present the postoperative results of a urinary diversion which is both easy to perform and has an
extremely low rate of complications.
Patients. The present study was conducted between 1990 and 2009 on 155 patients operated by the author. The
patients were divided in two groups: Group A consisted in 119 ureterocutaneostomies (102 bilateral, 16 unilateral, 1
ureterotransureterostomy) performed after radical cystectomy (4 T2a, 21 T2b, 31 T3a, 23 T3b, 26 T4a, 14 T4b, 8
patients with positive lymph nodes N+, 8 with metastatic disease); 104 males and 15 females, with mean age of 62,2
years (42-78). Group B consisted in 36 cases; the indications for urinary diversion were, as follows: 20 cases of cervix
uteri cancer, in which anterior or total pelvic exenteration was performed, 10 cases of rectal cancer with invasion of
the bladder, for which we have performed rectal amputation and radical cystectomy, one case of neuropathic
bladder, one case of urinary tuberculosis, one case of prostate cancer and two cases of urethral valves. In the B group
we had 11 males and 25 females with mean age of 53.9 years (19-87), nine unilateral and 27 bilateral. The indications
for this type of urinary diversion were: advanced stage of the disease, upper urinary tract distension with elevated
serum creatinine levels, recurrent urinary infection with nosocomial agents (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) which
could not be eradicated at the time of the intervention, comorbidities, advanced age of the patients, the extent of
the intervention, incidents or intraoperative problems which imposed a short operative time (hemorrhage,
coagulation problems, arrhythmia, problems related to the anesthesia).
Results. 21 early postoperative complications were recorded (three cases of bowel obstruction, one case of ureteral
necrosis, one case of wound infection, five cases of seroma, two cases of evisceration, seven cases of prolonged ileus).
Late complications occurred in 33 cases (three ureteral stenosis, one ureteral perforation, seven cases of acute
pyelonephritis, and 22 cases of urinary tract infection).
Conclusions. Ureterocutaneostomy is the simplest method of urinary diversion. It is easy to do, fast and less
shocking for the patient. The rate of immediate and late complications is extremely low.

Key words: urinary diversions, ureterocutaneostomy, complications.

Corespondenflæ: Dr. G. Glück

Centrul de Chirurgie Urologicæ, Dializæ øi Transplant Renal
Institutul Clinic „Fundeni”, Bucureøti
Øos. Fundeni nr. 258, sector 2, cod: 022328, Bucureøti
Tel.: 0040 722 973 216
E-mail: gabrielgluck@yahoo.com

30 Revista Românæ de Urologie nr. 1 / 2010 • vol 9

 Studii clinice
Ureterostomia cutanatæ este derivaflia urinii prin Tehnicæ operatorie
aducerea ureterului la suprafafla tegumentului abdo- Ureterostomia cutanatæ directæ terminalæ
minal. Este o operaflie determinatæ de obstrucflia sau
distrucflia (neoplazicæ, traumaticæ, infecflioasæ, radicæ
etc.) tractului urinar inferior, de disfuncflia sau absenfla
funcfliei sfincteriene (Küss Chatelain) (9).
În 1869, Simon a realizat aceastæ operaflie dupæ o le-
ziune de ureter în timpul unei operaflii ginecologice.
Hayes Agnew (1881) descrie tehnica ureterostomiei
cutanate.
Le Dentu (1889) este cel care o utilizeazæ în anurii
obstructive de cauzæ neoplazicæ.
Într-o versiune iniflialæ, ureterul se exterioriza prin
lombæ, apoi Legue øi Papin (1920) au introdus ureteros-
tomia iliacæ (9).
Ureterostomia cutanatæ este recomandatæ în cazul Fig. 1. Ureterostomie cutanatæ Fig. 2. Ureterostomie cutanatæ
imposibilitæflii realizærii anastomozelor uretero-intesti- iliacæ dreaptæ, directæ, stângæ în “fleavæ de puøcæ” (10).
pe rinichi unic (10).
nale sau atunci când reabsorbflia mucoasæ a consti-
tuenflilor urinari determinæ complicaflii severe, care pun
Ureterostomia în “fleavæ de puøcæ”
în pericol viafla bolnavului.
Se foloseøte în situaflia când ambele uretere sunt di-
Dupæ unii autori (McDougal WS, 1998), aceasta
latate øi sunt de lungime suficientæ sæ ajungæ la piele
poate fi utilizatæ temporar la copii, înaintea rezolværii
(Fig.2). Ureterul stâng se trece pe sub mezosigmoid da-
definitive a cauzelor de ureterohidronefrozæ reprezen-
cæ stoma se face în dreapta øi invers. Se face o incizie în
tate de valve uretrale, cauze obstructive subvezicale,
“Z” la nivelul stomei cutanate (Fig.3), se creeazæ un tu-
megavezicæ sau reflux vezico-ureteral de grad înalt.
nel parietal larg (Fig.4) øi se exteriorizeazæ cele douæ
Ureterostomia cutanatæ permanentæ (definitivæ)
uretere (Fig.5). Se spatuleazæ prin incizarea marginii
poate fi utilizatæ atunci când ureterele sunt dilatate,
laterale (Fig 6), flapurile se sutureazæ la porfliunea de
prezentând un perete muscular gros øi bine vasculari-
ureter spatulat cu Vicryl 4-0 (Fig.8).
zat. În aceste cazuri, riscul complicafliilor este mai redus
în comparaflie cu cele în care ureterele prezintæ perete
Tehnica chirurgicalæ a ureterostomiei
subflire, peristalticæ redusæ øi vascularizaflie slabæ
cutanate în “fleavæ de puøcæ”
(Rinker øi Blancharat, 1966).
Sunt descrise urmætoarele tipuri de ureterostomie
cutanatæ directæ:
K Ureterostomie cutanatæ iliacæ, terminalæ
Se poate folosi pentru o singuræ unitate renalæ sau
pentru douæ unitæfli renale ,în variantele” U trans U
“, “fleavæ de puøcæ” sau douæ orificii separate.
K Ureterostomie cutanatæ lateralæ Fig. 3. Incizia în „Z” a tegumentului. Fig. 4. Incizarea fasciei øi
peritoneului.
Nu întrerupe continuitatea tractului urinar. Dacæ se
doreøte refacerea tractului urinar se rezecæ zona
respectivæ øi se practicæ o anastomozæ termino-
terminalæ.

Fig. 6. Recupæ din ureterul stâng Fig. 5. Trecerea ureterelor prin

care se trimite la examen tunelul creat în peretele abdominal.
histopatologic.

nr. 1 / 2010 • vol 9 Revista Românæ de Urologie 31

Studii clinice
Fig. 7. a. Spatularea ureterului stâng.; b. Spatularea ureterului drept (10).
Fig. 8. Sutura ureterului spatulat la tegumente.
a. b.
Fig. 9. a,b. Aspectul final al ureterostomiei cutanate în “fleavæ de puøcæ”.
Pacienfli øi metodæ
Studiul de faflæ a fost realizat între 1990-2009 pe un
lot cu 155 de pacienfli operafli de autor.
119 ureterostomii cutanate - lotul A (102 în “fleavæ
de puøcæ”, 16 unilaterale, 1 U trans U.) au fost realizate
dupæ cistectomii radicale (4 T2a, 21 T2b, 31 T3a, 23 T3b,
26 T4a, 14 T4b) 31 cu N+, 8 cu metastaze, la 15 femei øi
104 bærbafli, cu vârsta medie de 62,26 de ani (42-78
ani).
În alte 36 de cazuri - lotul B indicaflia a fost: 20 de
neoplasme de col uterin dupæ exenteraflie pelvinæ an-
terioaræ sau totalæ, 10 neoplasme rectale cu invazia ve-
zicii urinare - s-a practicat amputaflie de rect cu cistec-
tomie radicalæ, un caz de vezicæ neurologicæ, un caz de
tuberculozæ urogenitalæ, un cancer de prostatæ, douæ
cazuri de valve uretrale.
În lotul B au fost 25 de femei øi 11 bærbafli, vârsta
medie 53,9 de ani (19-87 ani) 9 unilaterale, 27
bilaterale.
Indicaflia acestui tip de derivaflie urinaræ a fost:
K stadiul avansat al bolii de bazæ
K distensia aparatului urinar superior cu retenflie
32 Revista Românæ de Urologie
azotatæ
K infecflii urinare persistente, cronice cu germeni de
spital (Klebsiella, Proteus, Piocianic), care nu au reu-
øit sæ fie sterilizate pânæ la momentul operafliei
K comorbiditæflile
K vârsta înaintatæ a pacienflilor
K amploarea operafliei de exerezæ
K incidente sau probleme intraoperatorii care au ne-
cesitat terminarea cât mai urgentæ a intervenfliei
(hemoragii, probleme de coagulare, anestezie - tul-
buræri de ritm).
Rezultate
Complicaflii precoce: 21 (13,5%) (ocluzie 3, necrozæ
de ureter 1, infecflie plagæ 1, serom 5, evisceraflii 2, ileus
prelungit 7).
Complicaflii tardive: 33 (19%) (stenozæ de ureter 3,
perforaflie de ureter 1, pielonefritæ acutæ 7, infecflii tract
urinar 22).
Fig. 10. Pacienfli cu ureterostomie cutanatæ intubatæ.
Discuflii
Pe parcursul dezvoltærii tehnicilor de derivaflie urina-
ræ, ureterostomia cutanatæ a fost treptat abandonatæ
datoritæ frecventelor complicaflii ale stomei - în special
stenoze, pielonefritelor. Lungimea ureterului fiind deter-
minanta principalæ pentru efectuarea stomei de multe
ori pacienflii aveau douæ stome urinare. Anastomozele
uretero-ureterale puteau dezvolta fistule urinare.
Aducerea ureteterului stâng pe sub mezosigmoid,
în fosa iliacæ dreaptæ (sau a ureterului drept pe sub
mezosigmoid în fosa iliacæ stângæ) permite scoaterea
ureterelor într-o singuræ stomæ, plastia stomalæ în ”Z”,
intubarea ureteralæ, pungile de apareillere cu adezive
de foarte bunæ calitate au permis utilizarea ureterosto-
miei cutanate pentru derivarea urinii în cazuri selecflio-
nate.
Este cea mai simplæ metodæ de derivaflie urinaræ.
Este uøor de efectuat, rapidæ, cu o duratæ de cca 30 de
minute, puflin øocantæ.
nr. 1 / 2010 • vol 9
 Studii clinice
Obezitatea, periureterita øi adenopatia pot face im- Concluzii
posibilæ efectuarea unei ureterostomii. Tulburærile Rezultatele noastre sugereazæ cæ prin rata redusæ
electrolitice, dupæ îndepærtarea obstacolului, nu pre- de complicaflii postoperatorii, rata redusæ de reinter-
zintæ o problemæ dacæ se monitorizeazæ balanfla apei øi venflii, durata redusæ de recuperare ureterostomia cu-
electroliflilor. tanatæ constituie în continuare o alternativæ de deriva-
Comparaflia cu derivaflia Bricker aratæ cæ se evitæ o flie urinaræ pentru pacienflii cu comorbiditæfli majore,
anastomozæ intestinalæ øi anastomozele ureterointes- vârstæ înaintatæ, cancere urogenitale în stadiu avansat,
tinale. sau cazuri unde situaflia anatomicæ nu permite utiliza-
Rata complicafliilor precoce este redusæ. Pe o statis- rea intestinului pentru derivaflia urinei.
ticæ personalæ prezentatæ în 2005 aceasta a fost de
17%, complicafliile tardive fiind 29,5% în marea lor
majoritate fiind infecflii urinare (15). Bibliografie
1. Chilton CP, Wordemark JS, Ransley PG - Transuretero-
Diversion/ UCS OBS USS Bricker Indiana RB All ureterostomy - A Review in Modern Pediatric Urology, BJU,
Complication 105 46 46 38 8 1 245 1984, 56:604-608.
Early 18 21 9 12 2 1 45 2. Karl Ola Obrant - Cutaneous ureterostomy with skin tube
(17%) (45,6%) (19,5%) (31,5%) (18,3%) and plastic cup appliance together with transuretero-
Mortality 2 3 0 - - 5 (2%)
ureteral anastomosis, BJU, 1957, 29:135.
(1,9%) 0 6,5%
Late 31 17 15 6 2 71 3. John D, Young Jr., Francisco T Aledia - Further observations
(29,5%) (36,9%) (32,6%) (15,7%) (25%) (28,9%) on flank ureterostomy and cutaneous transureteroureteros-
Mortality 0 1 13 - - - 14 tomy, J Urol, 1966, 95:237.
28,2% (5,7%) 4. Chester Winter - Cutaneous omento-ureterostomy, J Urol,
1972, 107:233.
5. Bruce Bracken R, Brenda Kinder - Intubated cutaneous ure-
Durata de spitalizare este redusæ, cu mobilizare pre-
terostomy: option for high risk patient needing supravesical
coce øi reluarea tranzitului intestinal.
urinary diversion, Urology, Jan. 1985, vol. XXV, nr.1, p.45.
Derivafliile urinare care utilizeazæ segmente intesti- 6. Claman M, Shapiro AE, Orechlin JR - Cutaneous Ureterosto-
nale prelungesc durata operafliei, øi sunt folosite la cei cu my, The Preferred Diversion of The Solitary Functioning
stare generalæ bunæ øi prognostic oncologic bun (14). Kidney, BJU, 1979, 51,352-356.
Complicaflii ale ureterostomiei pot apærea dupæ 7. Borkowski A, Bec A - Uretero-Ureterostomy, Trans-Uretero-
stomy, International Urology and Nephrology, 13(3), pag.
un defect de tehnicæ sau vitalitate ureteralæ; ischemia
261-270, 1981.
ureteralæ poate apærea datoritæ disecfliei extensive a
8. Thompson I, Gilbert Ross Jr. - An Analysis of 50 Skin Flap
ureterului, suturii la piele sub tensiune, angularea ac- Cutaneous Ureterostomies, J Urol, 106:649, 1971.
centuatæ în traiectul intraparietal, traiect foarte lung 9. Kuss R, Chatelain C - Surgery of the Ureter, Editura Springer
sau prea strâns. Poate duce la necroza ureterului, Verlag, 1975.
fistululizare, abces. 10. Hinman F. Jr. - Atlas of Urologic Surgery, Ed. WB Saunders
Principala complicaflie precoce este reprezentatæ de Company, 1989.
11. Hohenfellner R, Novick A, Fichtner J - Innovations in Uro-
necroza stomei datoritæ compromiterii vascularizafliei
logic Surgery, Isis Medical Media Ltd, 1997.
porfliunii distale a ureterului. În acest caz este necesaræ 12. Keating M, Rink R, Adams M - J Urol, 149:1091, 1993.
conversia derivafliei. 13. Feminella JG, Lattimer JK. A retrospective analysis of 70
Complicafliile tardive includ stenoza øi retracflia cases of cutaneous ureterostomy. J Urol 1971;106.538-540.
stomei, putând ajunge la 60-70% (15). Acestea sunt 14. Johnson DE, Lamy SM: Complications of single stage radical
cauzate de circumferinfla inadecvatæ a lumenului ter- cystectomy and ileal conduit: review of 241 cases J Urol
1977;117:171-173.
minal øi lungimea insuficientæ a ureterului. Rezolvarea
15. Glück G. Complications of urinary diversions. State of the art
lor poate necesita, adesea, reimplantare într-un seg- Budapest, 2005.
ment de ansæ ilealæ. Tardiv pot apærea stenoze ale sto-
mei, pielonefritæ cronicæ. Este bine sæ se menflinæ un Abrevieri:
stent avansat pânæ în bazinet, în acest fel rata compli- UCS – ureterostomie cutanatæ
cafliilor stenotice reducându-se. OBS – cistoplastie de substituflie
USS – ureterosigmoidostomie
Pentru derivaflia Bricker stenozele anastomozei urete-
RB – vezicæ rectalæ
ro-intestinale sunt între 2-18%, iar stenozele stomei sunt
între 3,5-14%. Pielonefritele acute sunt cca 2,8-9% (14).

nr. 1 / 2010 • vol 9 Revista Românæ de Urologie 33

Studii clinice
Rezumat

Scop. Prezentarea rezultatelor postoperatorii a unei derivaflii urinare simple, uøor de efectuat øi cu o ratæ extrem
de redusæ de complicaflii.
Pacienfli øi metodæ. Studiul de faflæ a fost realizat între 1990-2009 pe un lot cu 155 de pacienfli operafli de autor.
119 ureterostomii cutanate - lotul A (102 în “fleavæ de puøcæ”,16 unilaterale,1 U trans U) au fost realizate dupæ
cistectomii radicale (4 T2a, 21 T2b, 31 T3a, 23 T3b, 26 T4a, 14 T4b) 31 cu N+, 8 cu metastaze, la 15 femei øi 104 bærbafli,
cu vârsta medie de 62,26 de ani (42-78 ani). În alte 36 de cazuri - lotul B indicaflia a fost: 20 de neoplasme de col uterin
dupæ exenteraflie pelvinæ anterioaræ sau totalæ, 10 neoplasme rectale cu invazia vezicii urinare - s-a practicat
amputaflie de rect cu cistectomie radicalæ, un caz vezicæ neurologicæ, un caz de tuberculozæ urogenitalæ, un cancer
de prostatæ, douæ cazuri de valve uretrale. În lotul B au fost 25 de femei øi 11 bærbafli, vârsta medie 53,9 de ani (19-87
ani), 9 unilaterale, 27 bilaterale. Indicaflia acestui tip de derivaflie urinaræ a fost: stadiul avansat al bolii de bazæ,
distensia aparatului urinar superior cu retenflie azotatæ, infecflii urinare persistente, cronice cu germeni de spital
(Klebsiella, Proteus, Piocianic) care nu au reuøit sæ fie sterilizate pânæ la momentul operafliei. Comorbiditæflile, vârsta
înaintatæ a pacienflilor, amploarea operafliei de exerezæ, incidente sau probleme intraoperatorii care au necesitat
terminarea cât mai urgentæ a intervenfliei (hemoragii, probleme de coagulare, anestezie - tulburæri de ritm).
Rezultate. Complicaflii precoce 21-13,5% (ocluzie 3, necrozæ de ureter 1, infecflie plagæ 1, serom 5, evisceraflii 2,
ileus prelungit 7). Complicaflii tardive 33-19% (stenozæ de ureter 3, perforaflie de ureter 1, pielonefritæ acutæ 7, infecflii
tract urinar 22).
Concluzii. Este cea mai simplæ metodæ de derivaflie urinaræ. Este uøor de efectuat, rapidæ, puflin øocantæ. Rata
complicafliilor imediate øi tardive este extrem de redusæ.

Cuvinte cheie: derivaflii urinare, ureterostomie cutanatæ, complicaflii.

34 Revista Românæ de Urologie nr. 1 / 2010 • vol 9