Vistor(adult)签证申请信息采集表

此表信息仅辅助签证。请如实填写。

1. 个人资料

姓（中文/拼 性别 曾用名
音）

名（中文/拼 出生日期 双眼视力 ___左眼，___右眼

音）

户口所在地： 家庭状况：常规（）单亲（）再组合家庭（）领养
（）

代行监护权（）其他

2. 父母，家庭情况以及联系信息
父亲（中文/拼 就职单位/职称
音）

母亲（中文/拼 就职单位/职称
音）

本人（中文/拼 就职单位/职称 电话：

音） 微信号：
手机号：

在法国是否有亲
属或亲近的朋
友：
（可酌情留下联系方式）

3. 法语学习情况以及相关情况
请告知是否在音乐，体育，绘画，数学，科技或其他方面更具有特长，获得过什么奖励或
比赛名次，在哪些课余项目上有意培养与发展。

在艺术，体育，音乐方面是否有特
长与嘉奖
曾在哪所机构学习法语，学时以及
是否取得成绩
英语水平自我描述
4. 身体健康

过敏 遗传病史 心脏 癫痫 哮喘 注意力不足

运动障碍或者机体损伤（如 大 于 800 度 弱听 精神疾病 其他：

受过什么运动受损）有碍正 近视
常体育课进行的

特殊备注，说明及情况叮
嘱：

我们已详细阅读并理解相关要求，规定以及说明。

本人签字：

确认日期和地点：