PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU i
J. Negara eos Bult Raya RT.O4 M (0542) 7218030 Kec. Sepaky Kode Pos 76148.
CHECKLIST KEBERSIHAN TANGAN
Ruang Peremtes—— Umeete
Nama Petugas Sees Mal Le
Tanggal Pelaksanaan = LZ
[No | Indikator = [LT [Keterangan |
(1 | Pembersihan Tangan dengan sabun dan air( Handwash)
‘mengandung y
| | antiseptik pada telapak tangan, usap dan gosok keduatelapak = ||
tangan? |
4 | Apakah Petugas mengusap, dan menggosok kedua punggung
tangan secara bergantian?
|"8 | Apakah petugas menggosok punggung tangan dan sela-sela jari
jp |
1711" | Apakah petugas mengeringkan tangan dengan menggunakan teu | 7 |
‘sekali pakai?
TOTAL
Compiience Rate (CR) 100%
Sepaky, OU 12 22
Observer,
he
DD Pot Den’
Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPAKU I
PRT O4 m (0642) 7218030 Kec. Sepa Kode Pos 76148
CHECKLIST KEBERSIHAN TANGAN
Ruang Ring BY
Nama Petugas Jr Gant
TanggalPelaksanaan Ae pyy #3-l0~ Br}
No! Indikator ¥ | T | Keterangan
1 | Pembersihan Tangan dengan sabun dan air ( Handwash )
("2° TApakah petugas membuka perhiasan yang digunakan, basahi | vl
tangan dengan air mengalir?
3. | Apakah peiugas menuang sabun cai yang mengandung
‘antiseptik pada telapak tangan, usap dan gosok kedua lelapak
tangan? v
| Aaa Petugas angus, dan menggosokKedua punogung
| tangan secara bergen? v
15 Apakah pelugas menggosok punggung tangan dan sala sal jar