PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | LI. Negara Desa Bukit Raya RT.04 M (0542) 7218039 Kec. Sepaku Kode Pos 76148 CHECKLIST PENYUNTIKAN YANG AMAN Ue Pol, Si! Nama Petugas a hee Tanggal Pelaksanaan; 2b - #e4 ~™S% T No Indikator yit Ket 4._| Persiapan Alat | |_| Apakan petugas menyiapkan alat dan bahan sesual dengan | _ 7 | | prosedur yang akan dilakukan? ESE 2._| Kebersihan Tangan _ ‘Apakah petugas melakukan kebersinan tangan sebelum v tindakan? | 3._| Persiapan Tindakan Tethadap Pasion | | Apakah petugas melakukan identifikasi pasien dengan jelas?_| ~~ ‘Apakah petugas memberitahu pasien tentang prosedur yang akan dilakukan? ‘Apakeh petugas meminta pasien untuk mengisi informed — |./ |__leonsene? pas [a | Persiapan Petuges | ‘Apakah petugas memakai APD sesuai prosedur? w 5._| Penyuntikan Yang Aman si | |_| Apakah petugas saat akan menyuntik menggunakan sput || | | | yang sama? ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik untuk menoegah kontaminasialat-aatinjeksi? ‘Apakah petugas memperhatikan pemberian obat-obatan | | yang akan disuntikkan? a ‘Apakah petugas menggunakan cairan pelarutflushing (NaCUWF!) hanya untuk satu kal ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik? v ‘Apakah petugas melakukan teknik penyuntikan yang tepat? | v 2 ‘Apakah petugas menekankan kapas alkohol pada lokasi suntikan? ‘Apakah petugas petugas menyimpan obat-obat muiti dose sesuai dengan rekomendasi ? i: |_| Apakah petugas setelan menyuntik membuang spuit pada |__| safety box? TOTAL (Complience Rate (CR): 100%PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | “J Negara Desa Bukit Raya RT.04 m (0642) 7218039 Kec. Sepaku Kade Pos 76148 CHECKLIST PENYUNTIKAN YANG AMAN Unit Tindsteewn ‘Nama Petugas Ls Tanggal Pelaksanaan : MY Sept ern No __Indikator 1._| Persiapan Alat ‘Apakah petugas menyiapkan slat dan behan sesual dengan | \/| | prosedur yang akan diiakukan? 2._|KebersihanTangan ee ‘Apakah petugas melakukan kebersihan tangan sebelum “ ‘tindakan? Persiapan Tindakan Terhadap Pasien _| Apakah petugas melakukan identifikasi pasien dengan jelas?_| ~~ | Apakah petugas memberitahu pasien tentang prosedur yang | /akan dilakukan? | [Apakah petugas meminta pasien untuk mengis informed |__| consent? ae 4._| Persiapan Petugas Apakah petugas memakai APD sesuai prosedur? 5._| Penyuntikan Yang Aman Apakah petugas saat akan menyuntik menggunakan spuit yang sama? | ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik untuk mencegah | kontaminasi alat-alet injeksi? Apakah petugas memperhatikan pemberian obat-obatan yang akan disuntikkan? | | ‘Apakah petugas menggunakan cairan pelarutflushing (NaCIWFI) hanya untuk satu kali? ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik? : ‘Apakah petugas melakukan teknik penyuntikan yang tepat? ‘Apakah petugas menekankan kapas alkohol pada lokasi | suntikan? ‘Apakah petugas petugas menyimpan obat-obat mult dose sesuai dengan rekomendasi ? A< \ ry ATAES STIG ‘Apakah petugas setelah menyuntik membuang spuit pada i safety box? TOTAL ES Complience Rate (CR) : 100% Sepaku, : acePEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | J Negara Desa Bukit Raya RT.04 m (0542) 7218039 Kee. Sepaku Kade Pos 76148 CHECKLIST PENYUNTIKAN YANG AMAN Unit four eee Nama Petugas dr, Helene Tanggal Pelaksanaan : #5 oft 1% No Indikator Y|T | Ket |_4._| Persiapan Alat a [ ‘Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan sesuai dengan | ¢/| |__| prosedur yang akan dilakukan? | Kebersihan Tangan = | Apakah petugas melakukan kebersihan tangan sebelum iv tindakan? . Persiapan Tindakan Terhadap Pasien | Apakah petugas melakukan identifkasi pasien dengan jelas?_ | Apakah petugas memberitahu pasien tentang prosedur yang akan dilakukan? SI }_t v Apakah petugas meminta pasien untuk mengisi informed || | consent? — Persiapan Petugas : i I | t + Apakah petugas memakai APD sesuai prosedur? Vv 5._| Penyuntikan Yang Aman | Apakah petugas saat akan menyuntik menggunakan spuit | yang sama? ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik untuk mencegah kontaminasi alat-alat injeksi? ‘Apakah petugas memperhatikan pemberian obat-obatan | yang akan disuntikkan? ‘Apakah petugas menggunaken cairan pelaruflushing (NaCl) hanya untuk satu kali? ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik? —_ v Apakah petugas melakukan teknik penyuntikan yang tepat?_| ¥ | ‘Apakah petugas menekankan kapas alkohol pada lokasi ¥ | suntikan? : Apakah petugas petugas menyimpan obat-obat multidose | | sesuai dengan rekomendasi ? ‘Apakah petugas setelah menyuntik membuang spuit pada | J safely box? TOTAL, ‘Compiienos Rate (CR): 100% Sopa eee Observer,DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | ‘J Negara Desa Bukit Raya RT.04 ml (0542) 7218039 Kec. Sopaku Kode Pos 76148 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA , CHECKLIST PENYUNTIKAN YANG AMAN Unit Wwunis ate Nama Petugas frrtian Tanggal Pelaksanaan : 75 - sept - > ae ] No Indikator = (iy) eae 1._| Persiapan Alat ‘Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan sesuai dengan prosedur yang akan dilakukan? 4 ce 2._| Kebersihan Tangan ‘Apakah petugas melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan? 3._| Persiapan Tindakan Terhadap P: ‘Apakah petugas melakukan identifikasi pasien dengan jelas? 2 ‘Apakah petugas memberitahu pasien tentang prosedur yang | / akan dilakukan? Apakah petugas meminta pasien untuk mengisi informed =|“ I consent? 4._| Persiapan Petugas | Apakah petugas memakai APD sesuai prosedur? |_5._| Penyuntikan Yang Aman | | TApakah petugas saat akan menyuntik menggunakan spuit | «7 yang sama? ‘Apakeh petugas menerapkan teknik aseptik untuk mencegah | -kontaminasi alat-alat injeksi? one | | | Apakah petugas memperhatikan pemberian obat-obatan | yang akan disuntikkan? ¥| ‘Apakah petugas menggunakan cairan pelarutflushing | (NaCIWF) hanya untuk satu kali? ‘Apakah pelugas menerapkan teknik aseplik? i ‘Apakah pelugas melakukan teknik penyuntikan yang tepat? ‘Apakah petugas menekankan kapas alkohol pada lokasi | suntikan? | Lv v Apakah petugas petugas menyimpan obat-obat multidose | / sesuai dengan rekomendasi ? ‘Apakah petugas setelah menyuntik membuang spuit pada safety box? TOTAL | Complience Rate (CR) 100% — sepaku, 27. St. 4973PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | J Negara Desa Bukit Raya RT.04 CHECKLIST PENYUNTIKAN YANG AMAN Une fmonisnss Nama Petugas Susnita Tanggal Pelaksanaan : 25 okt ery |_No ______ndikator Y| TI! Ket__| 1._| Persiapan Alat ‘Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan sesuai dengan | 1 _| prosedur yang akan dilakukan? 2._| Kebersihan Tangan Apakah petugas melakukan kebersinan tangan sebelum | y/ | tindakan? | 3._| Persiapan Tincakan Terhadap Pasion Apakah pelugas melakukan identiikasi pasien dengan jelas? |“ | ‘Apakah petugas memberitahu pasien tentang prosedur yang |“ | akan dilakukan? Apakah petugas meminta pasien untuk mengisi informed a consent? 4._| Persiapan Petugas ‘Apakah petugas memakai APD sesuai prosedur? 5._| Penyuntikan Yang Aman ‘Apakah petugas saat akan menyuntik menggunakan spuit | yang sama? ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik untuk mencegan | / kontaminasi alat-alatinjeksi? Apakah petugas memperhatikan pemberian obat-obatan |/ yang akan disuntikkan? ‘Apakah petugas menggunakan cairan pelarutflushing (NaCiWFI) hanya untuk satu kali? Apakah petugas menerapkan teknik aseptik? | ‘Apakah petugas melakukan teknik penyuntikan yang tepat? ‘Apakah petugas menekankan kapas alkohol pada lokasi suntikan? ‘Apakah petugas petugas menyimpan obat-obat multi dose sesuai dengan rekomendasi? Apakah petugas setelah menyuntik membuang spuit pada safety box? a é TOTAL : ‘Complince Rate (CR): 100% ts an ‘Sepaku, tealPEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | ‘Desa Bukit Raya RT.04 M (0542) 7218039 Kes. Sepaku Kode Pos 76149, CHECKLIST PENYUNTIKAN YANG AMAN Unit Ruay Ko Nama Petugas Mae bond” Tanggal Pelaksanaan : 2- Sept -Y 77 No ____Indikator y|t| ket 1 4._| Persiapan Alat ‘Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan sesuai dengan prosedur yang akan diiakukan? 2._| Kebersihan Tangan ‘Apakah petugas melakukan kebersinan tangan sebelum |v findakeneesetsta =| 3._| Persiapan Tindakan Terhadap Pasien : | Apakah petugas melakukan identifkasi pasien dengan jelas? | ~ ‘Apakah petugas memberitahu pasien tentang prosedur yang | .~| akan dilakukan? ae ‘Apakah petugas meminta pasien untuk mengisi informed =~ consent? jacana | a 4. |Porsiapan Petugas (el) | Apakah petugas memakai APD sesuai prosedur? | 5._| Penyuntikan Yang Aman | | Apakah petugas saat akan menyuntik menggunakan spuit || ang sama? | Apakah petugas menerapkan teknik aseptik untuk mencegah | _, | kontaminasi alat-alat injeks'? | ‘Apakah petugas memperhatikan pemberian obat-obatan | yang akan disuntikkan? Apakah petugas menggunakan cairan pelarutflushing | | @vaCiWEl) hanya untuk satu kali? Apakah petugas menerapkan teknik aseptik? Sf a ‘Apakah petugas melakukan teknik penyuntikan yang tepat?_|~/| | | | ‘Apakah petugas menekankan kapas alkohol pada lokasi ey | | suntikan’? | | | | ‘Apakah petugas petugas menyimpan obat-obat multidose | | sesuai dengan rekomendasi? || Apakah petugas setelah menyuntik membuang 5 spuit pada Aas safety box? TOTAL ‘Complience Rate (CR) = 100% ObsPEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU I ‘J Negara Desa Bukit Raya RT.04 M (0542) 7218039 Kec. Sepaku Kode Pos 76148 CHECKLIST PENYUNTIKAN YANG AMAN Unit Pay KB Nama Petugas Parsticnes Tanggal Pelaksanaan : 2 - fp 7075 g | No [_1. | Persiapan Alat == | Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan sesuai dengan prosedur yang akan dlakukan? : Kebersihan Tangan Apakah petugas melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan? Indikator | ‘Apakah petugas melakukan identiikasi pasien dengan jelas? Apakah petugas memberitahu pasien tentang prosedur yang | akan dilakukan? ‘Apakah petugas meminta pasien untuk mengisi informed consent? |_4._| Persiapan Petugas Apakah petugas memakai APD sesuai prosedur? 5._| Penyuntikan Yang Aman PSP Sit is TTsty ‘Apakah petugas saat akan menyuntik menggunakan spuit ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik untuk mencegah kontaminasi alat-alat injeksi? | | Apakah petugas memperhatikan pemberian obat-obatan yang akan disuntikkan? | NEG ‘Apakah petugas menggunakan cairan pelarutflushing | (NaCVWFl) hanya untuk satu kali? ‘Apakah petugas menerapkan teknik aseptik? Vv Apakah petugas melakukan teknik penyuntikan yang tepat? (| Ul ‘Apakah petugas menekankan kapas alkohol pada lokasi suntikan? ‘Apakah petugas petugas menyimpan obat-obat multi dose Vv | Aeon panes mein mena sput pase) : | safety box? \ TOTAL Complence Rate (CR): 100%PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | J. Negara Desa Bukit Raya RT.04 M (0542) 7218039 Kee. Sepaku Kode Pos 76148 CHECKLIST PENEMPATAN PASIEN Ruang bala pegekate Nama Petugas Rika Paley Tanggel Pelaksanaan | my = oes \etD lanier teeter T Ni Indikator y 1. | Apakah petugas menempatkan pasien infeksius v ditempatkan terpisah dengan pasien non infeksius? 2. | Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien? 3. | Apakah petugas menggabungkan pasien dalam satu |v |__| ruangan yang jenis infeksinya sama ? 4. | Apakah petugas memberikan tanda kewaspadaan pada ruangan berdasarkan jenis transmisinya ? ‘Complience Rate (CR): 100% Sepstay, dy Whole WD Observer, bk far bPEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU I «J Negara Desa Bukit Raya RT.04 i (0542) 721809 Kec. Sepaku Kode Pos 76148, CHECKLIST PENEMPATAN PASIEN uang betec poyelo Nama Petugas Sal Rel Tanggal Pelaksanaan : 19, sy wD? [ No | indikator ¥ [ 7 | Keterangan | 1. | Apakah petugas menempatkan pasien infeksius |__| ditempatkan terpisah dengan pasien non infeksius? 2. | Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola i ‘transmisi infeksi penyakit pasien? ps —} 3. | Apakah petugas menggabungkan pasien dalam satu | / 7 Tuangan yang jenis infeksinya sama ? 4. | Apakah petugas memberikan tanda kewaspadaan pada | ruangan berdasarkan jens transmisinya ? Complience Rate (CR) : 100% Sto Observer,PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU I ‘J Negara Desa Bukit Raya RT.04 W (0542) 7210039 Kec. Sepaku Kode Pos 76148 CHECKLIST PENEMPATAN PASIEN fuera Bales pryebet Nama Petugas Nite Paha TanggalPelaksanaan = HE py aay T 1 No indikator I Y | T | Keterangan 1. | Apakan petugas menempatkan pasien infeksius lV ! | | ditempatkan terpisah dengan pasien non infeksius? | 2. | Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola |__| transmisi infeksi penyakit pasien? 3. | Apakah petugas menggabungkan pasien dalam satu fuangan yang jenis infeksinya sama ? 4. | Apokah petugas memberikan tanda kewaspadaan pada | J Tuangan berdasarkan jenis transmisinya ? Complience Rate (GR): 100% sepa, [8 Pt PO Observer, dp elePEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | Jt Negara Desa Bukit Raya RT.04 W (0542) 7218039 Kec. Sepaku Kode Pos 76148 9 CHECKLIST PENEMPATAN PASIEN — my TB Nama Petugas AL Rabe Tanggal Pelaksanaan, Ve - Ou ~ 20% [ve | Indikator [y [| Keterangan | 1. | Apakah petugas menempatkan pasien infek iY itempatkan terpisah dengan pasien non infeksius? 2. | Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pota | ~ transmisiinfeksi penyakit pasien? : 3. | Apakah petugas menggabungkan pasien dalam satu Tuangan yang jenis infeksinya sama ? | 4. | Apakah petugas memberikan tanda kewaspadaan pada Tuangan berdasarkan jenis transmisinya ? Complience Rate (CR): 700% Freee SeerPEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA. DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU I Ul. Negara Desa Bukit Raya RT.04 W (0542) 7218039 Kec. Sepaku Kode Pos 76148 CHECKLIST PENEMPATAN PASIEN Ruar Tinadalecrs~ . hana Potge Rul idegee Beart Tanggal Pelaksanaan = 44 _ bh ee |_No Ini ator | 1. | Apakah petugas menempatkan pasien infeksius ditempatkan terpisah dengan pasien non infeksius? 1 | Keterangan | 2. | Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmis| infeksi penyakit pasien? 3. | Apakah petugas menggabungkan pasien dalam satu| V | fuangan yang jenis infeksinya sama ? 4. | Apakah petugas memberikan tanda kewaspadaan pada | _/ ruangan berdasarkan jenis transmisinya ? Complience Rate (CR) : 100% sepaku, AY. bey bserver, iePEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU |! ‘Jl Negara Desa Bukit Raya RT.04M (0542)7218039 Kec. Sepaku Kode Pos 76148 Email: uptpuskesmassepakui @gmail.com FORMAT MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DIUPT PUSKESMAS SEPAKU 1 Ruangan Pol KP Bulan pled Observer Oe ee No ‘Nama Petugas FE Benen stg | Voliane= = = — a | Ronen ia oo S| SA pie chat vocccciata = aise A SENS me rr = => W re 7 < | Reterangan: Yeap al SampeV/blangko resep tindakan medis, dan saat pemberian obat ‘SampeVblangko resep Catatan 1, Terdapat Minimal Nama, alamat, tempattangyal lahir, nomer RM pada RM/Form pengambilan | 2, Melakukan identifikasi saat pendaftaran pasien, pengambilan specimen, sebelum melakukan 3, Petugas mencacokan Idendtitas pasien dengan identitas yang ada pada RM/Form pengambilan | ‘© Beri tanda (1) Jika petugas melaksanakan prosedur terscbut ‘© Beri tanda (x) Jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut aL an? Observer : oe. a Ie.PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU |! 4, Negara Desa Bukit Raya RT.041™ (0542)7218039 Kec. Sopaku Kode Pos 76148, Email : uptpuskesmassepaku1@gmail.com FORMAT MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI UPT PUSKESMAS SEPAKU 1 Ruangan Prk (ug Bolan : f ors Observer ae Yank e Ne ae Hane ont z L Rvs val Me =| 2 Weney a Vv ange | tT z | Keterangan: 1. Terdapat Minimal Nama, alamat, tempattanggal Iahir, nomex RM pada RM/Form pengambilan ‘SampeV/blangko resep 2. Melakukan identifikasi saat pendaftaran pasien, pengambilan specimen, sebelum melakukan ‘tindakan medis, dan saat pemberian obat | 3. Petugas mencocokan Idendtitas pasien dengan identitas yang ada pada RM/Form pengambilan Sampel/blangko resep Catatan ‘© Beri tanda (¥) Jka petugas melaksanakan prosedur tersebut ‘© Beri tanda (x) Jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut | fon Slee ws Observer, Co de yaul he.PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | «J. Negara Desa Bukit Raya RT.04M (0542)7218039 Kec. Sepaku Kode Pos 76148 Email : uptpuskesmassepaku1@gmail,com FORMAT MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI UPT PUSKESMAS SEPAKU I Ruangan lA Bulan Uplentae WS Observer ow 4 aw Il in ne ass a [7 TNoacga : ia ae © Moca = — aa | Sod ctat = ee A | het = =p = Tis Dor ww wv ‘Keterangan' 1. Terdapat Minimal Nama, alamat, tempattangeal lair, nomer RM pada RM/Form pengambilan SampeV/blangko resep 2. Melakukan identifikasi saat pendaftaran pasien, pengambilan specimen, sebelum melakukan tindakan medis, dan saat pemberian obat 3. Petugas mencocokan Idendtitas pasien dengan idenitas yang ada pada RM/Form pengambilan ‘Sampel/blangko resep Catatan '* Beri tanda (\) Jika petugas melaksanakan prosedur tersebut ‘+ Beri tanda (x) Jika petugas tidak melaksanakan prosedurtersebut Sep. MCF... 00? bse cot ia FPEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | ‘JL Negara Desa Bukit Raya RT.041 (0542)7218039 Kec. Sepaku Kode Pos 76148, Email : uptpuskesmassepaku @gmail.com FORMAT MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKAS! PASIEN DIUPT PUSKESMAS SEPAKU I Ruangan Fermoy Dede, Bulan Septenber Observer de Yaw al T Flement Monitoring i 2 3 Arey Megs niVe = atl * ai e ee 3 | Aston Poni ae Wa rae | si _—e 1 ae | Reterangan: : 1. Terdapat Minimal Nama, alamat, tempattanggal lahir, nomer RM pada RM/Form pengambilan | ‘SampeVblangko resep 2. Melakuukan identifikasi seat pendaftaran pasien, pengambilan specimen, sebelum melakukan tindakan medis, dan saat pemberian obat 3. Petugas mencocokan Idendtitas pasien dengan identitas yang ada pada RM/Form pengambilan ‘Sampel/blangko resep Catatan ‘+ Beri tanda (1) Jika petugas melaksanakan prosedur tersebut '* Beri tanda (x) Jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut ae Bplembr ar3, ver, ( | Ie.PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | J. Negara Desa Bukit Raya RT.04 (0542)7218039 Koo, Sopaku Kode Pos 76148 Email: uptpuskesmassepaku'i @gmail com FORMAT MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKAS! PASIEN DIUPT PUSKESMAS SEPAKU 1 Ruangan 16D 7 Trdtot an Bulan Septemtew Observer dle You’ No Nama Petugas 7 eT Wa gion” _ Vv [2 | Paican vw 5 La. a Z [A] Boalt” Fidagate va 6 | mw MA Paha v wv ‘Keterangan' 1. Terdapat Minimal Nama, alamat, tempavtanggal lair, nomer RM pada RM/Form pengambilan SampeV/blangko resep 2 3 Catatan “Melakukan identfikasi saat pendaftaran pasien, pengambilan specimen, sebelum melakukan tindakan medis, dan saat pemberian obat Petugas mencocokan Idendtitas pasien dengan identtas yang ada pada RM/Form pengambilan Sampel/blangko resop Beri tanda (¥) Jika petugas melaksanakan prosedurtersebut Beri tanda (x) Jka petugas tidak mclaksanakan prosedurtersebut sepa, Sephembtc, 2078 « Atfanb Ie)PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | J. Negara Desa Bukit Raya RT.048@ (0542)7218039 Kec, Sepaku Kode Pos 76148 Email : uptpuskesmassepaku1 @gmail.com FORMAT MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DIUPT PUSKESMAS SEPAKU | Rummgan 16D (Traber Bulan i Septentor Observer de Yau! | No Nama Petugas Heme Monitoring | Wages : Vv Size trys) Ca Ponca tice Jnecieeeicen peaeN eisrei|seeleieopeaseemsterneeeec eer vw wu ae. AL| Boal Hidagat [eeyeer [ere a 6 | MAA Rahman seal] aaa Vata Sa ia ‘Keterangan: 1. Terdapat Minimal Nama, alamat,tempavtanggal lair, nomer RM pada RM/Form peagambilan | SampeV/olangko resep 2, Melakukan idenifikasi saat pendaftaran pasien, pengambilan specimen, sebelum melakukan tindakan medis, dan saat pemberian bat 3. Pefugas mencocokan Idenditas pasien dengan identitas yang ada pada RM/Form pengambilan Sampel/biangko resep Catatan ‘+ Beri tanda (y) Jika petugas melaksanakan prosedur tesebut + Beri tanda (x) Jka petugas tidak melaksanakan prosedurtersebutPEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU ! ‘J Negara Desa Bukit Raya RT.044& (0542)7218039 Kec. Sepaku Kode Pos 76148 Email : uptpuskesmassepaku1 @gmail.com FORMAT MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DIUPT PUSKESMAS SEPAKU I oe / Aye Bulan Okkby- ors Observer oy ul oe | ie Bienen Moriorng No ‘Nama Petugas — ‘ 7 2 3 Ul he Mae Vo v v | pkatanl v aera 3 | Asian Danita Ww nea ~ J 1 = Keterangan’ 1. Terdapat Minimal Nama, alamat, tempat/tanggal lahir, nomer RM pada RM/Form pengambilan Sampel/blangko resep 2, Melakukan identifikasi saat pendaftaran pasien, pengambilan specimen, sebelum melakukan tindakan medis, dan saat pemberian obat 3. Petugas mencocokan Idendtitas pasien dengan identitas yang ada pada RM/Form pengambilan Sampel/blangko resep Catatan ‘© Beri tande () Jika petugas melaksanakan prosedurtersebut ‘+ Beri tanda (x) Jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut Sepak, OE REE png Observ « FaasPEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA. DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | Jl. Negara Desa Buki FORMAT MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DI UPT PUSKESMAS SEPAKU 1 Ruangan Rowal Inap (160 Bulan GeWote 1028 Observer _ Tenis Ala Palndung Div (APD) [No Nama Petugas | Masker Goggle Celemek/Apron v [Ran Hida v 2) Wagan Bo) Tommy Tae A aiitan CLM, AeA Parmer v v Reeangan 1. ka Ya beri tanda (_ ), Jika Tidak beri tanda(_) 2. Pethitungan Kepatuhan = 3. Jumlah Item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas ‘Standar Penilaian 1, Kategori Kepatuhan Rendah <64% 2. Kategori Kepatuhan Sedang <65-84% 2 kb aorDINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | J. Negara Desa Bukit Raya RT.04 (0542)7218039 Kec, Sepaku Kode Pos 76148 Email uptpuskesmassepekut@gmallcom PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA FORMAT MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DIUPT PUSKESMAS SEPAKU 1 Ruangan Feeney Unptee Bulan: Okbbe “ozs, Observer: Ar eqank” _ eeeeeageee ‘No | Nama Pets = eis Alar Pending Biri (APO) Sea Masker Handssoen Celemek/Apron Topi Keterangan erect ag oes | sae a Keteangan: 1, Sika Ya beri tanda (_), Jika Tidak beri tanda( 2. Perhitungan Kepatuhan= Jumlah Ya Jumilah Ya*Tidak 3, Jumlah Item disesuaiken dengan jenis kegiatan dan area tugas Standar Penilaian 1, Kategori Kepatuhan Rendah <64% 2, Kategori Kepatuhan Sedang <65-84% 3, Kategori Kepatuhan Tinggi 85-100%PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN | UPT PUSKESMAS SEPAKU | JL Negara Desa Bukit Raya RT.044 (0542)7218039 Kec, Sepaku Kode Pos 76148, Email: uptpuskasmassopakut@gmai,com FORMAT MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DI UPT PUSKESMAS SEPAKU 1 Ruangan Uther bse Bulan 1 Septadher 20% Observer _ : ae No | Nama Petugas Tenis Alat Palindung Din (APD) = = | Masker ~~ Handscoen Celemek/Apron Topi Gown [_ Goggle Keterangan | T A_LeaER seenauers E sala a Gaull Keterangan: e 1, Jika Ya beri tanda (_), Jika Tidak beri tanda(_) 2. Pethitungan Kepatuhan = 3. Jumlah Item disesuaikan dengan ‘Standar Penilaian 1. Kategori Kepatuhan Rendah <64% 2. Kategori Kepatuhan Sedang <65-84% 3, Kategori Kepatuhan Tinggi 85-100% Sepaka,..%... SOE (ae. Dek K.)PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | JI Negara Desa Bukit Raya RT 7218039 Kec, Sepaku Kode Por 76148 mal: uppuskesmassepeka@omal.com FORMAT MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DI UPT PUSKESMAS SEPAKU 1 Ruangan Poli Uw / Op Bulan: Gehlotr Lona Observer: de yan 1 _ Ba ania No Nama Petugab Tenis Alat Pelindung Diri (APD) Sana Masker Handscoen Celemek/Apron Topi___| Gown Goggle Keterangan_ T_| Sai Wiaotde we a e eased a_| dy Key e za —r z | NikaPaw i a aL de-Cfmb TS - aa 1 = Scarier ene = ‘Keterangan’ i oe 1. Tika Ya beri tanda (_), Jka Tidak ber tanda() 2. Perhitungan Kepatuhan = Jumlah Ya ane X 100% Jumlah YatTidak 3. Jumlah Item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas ‘Standar Penilaian 1. Kategori Kepatuhan Rendah <64% 2. Kategori Kepatuhan Sedang <65-84% 3. Kategori Kepatuhan Tinggi 85-10%PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU | 4, Negara Desa Bukit Raya RT.04m (0542)7218039 Kec, Sepeku Kode Pos 76148 Email: uptpuskesmassepakut@gmallcom FORMAT MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DIUPT PUSKESMAS SEPAKU 1 songs + PAD Buia dklsbey 102 3 eee de Gonk tn : ‘No ‘Nama Petugad ara a ‘Tenis Alat Pelindung Diri (APD) Masker ie Celemel/ Apr Topi - | Datirane ca = RY * nme aca | e ae ar dak v ecm a — ee evict Vv ba aici T Vite lee a awe = = [Gonsle Reterangan | 2 Sieg sg ‘Keterangan’ 1, Jika Ya beri tanda(_), Jika Tidak beri tanda(_) 2. Perbitungan Kepatuban= Jumlah Ya =X 100% Jumlah Ya*Tidak 3. Jumlah Item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas Standar Penilaian 1. Kategori Kepatuhan Rendah <64% 2. Kategori Kepatuhan Sedang <65-84% 3. Kategori Kepatuhan Tinggi 85-10% A_okf rors Obsepver, Sepak, c dle panhh \5PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SEPAKU I 4, Negara Desa Bukit Raya RT 04 (0542)7218039 Kec. Sepaku Kode Pos 76148 Email: uptpuskesmassepaku@gmailcom FORMAT MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DI UPT PUSKESMAS SEPAKU 1 Ruangan : Formas, Capek) Observer oe No ‘Tenis Alat Pelindung Diri (APD) oe Hiandseoen ‘Colemek/Apron Topi Gown Goggle i I wv ae = . Keterangan: 1. ik Ya beri tanda ( Tidak beri tanda(_) 2. Perhitungan Kepatuhs Jumlah Ya oe X 100% Jumlah YarTidak item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas 1. Kategori Kepatuhan Rendah <64% 2. Kategori Kepatuhan Sedang <65-84% 3. Kategori Kepatuhan Tinggi 85-100% Sepak... emer 2% Obfgrver, Ch Ger)