Generalitat de Catalunya

Departament d’Ensenyament
Escola Sant Josep
Travessera de Barcelona, 78-82
08620 Sant Vicenç dels Horts
Tel. 93 672 47 39
escolasantjosep@xtec.cat
www.escolasantjosep.org

En/Na ,
amb DNI núm. , com a pare/mare/tutor-a legal de
l'alumne/a del nivell .

AUTORITZO

Qualsevol de les persones següents a recollir el/la meu/va fill/a a la sortida de l'escola,
incloses les menors d'edat.

Nom i cognoms DNI

Signatura del pare/mare/tutor-a

San Vicenç dels Horts, de/d' de 20