ПРИЈАВА за

расподелу средстава из Буџетског фонда за развој ловства АП Војводине за 2023. годину

(ловачка удружења, правна лица-корисници ловишта на површинама регистрованих рибњака и правна лица-корисници приватних
ловишта) - Тачка 1а - Набавка живе дивљачи фазана (Phasianus colchicus) за потребе уношења у ловишта
Подаци о подносиоцу пријаве:
Назив подносиоца пријаве:
Град - Општина:
Место:
Адреса (улица и број):
Поштански број:
Матични број:
ПИБ:
Број рачуна отворен код управе за трезор:
Јединствени број корисника јавних средстава (ЈБКЈС):
Телефон:
e-mail:
Овлашћено лице подносиоца пријаве
Име и презиме:
Функција:
ЈМБГ:
Адреса:
Телефон:
e-mail:
Назив и површина ловишта за које се подноси пријава (уписати назив
и површину):
Бројно стање високе дивљачи за ловну 2023/2024 годину, за ловиште за јеленска дивљач _________
које се набавља опрема (уписати укупан број јединки и број јединки по срнећа дивљач _________
врстама за јеленску дивљач, срнећу дивљач и дивљу свињу из планског дивља свиња _________
документа – Ловне основе): укупно висока дивљач ________
Годишњи план одстрела високе дивљачи за ловну 2023/2024 годину, за јеленска дивљач _________
ловиште за које се набавља опрема (уписати укупан број јединки и број срнећа дивљач _________
јединки по врстама за јеленску дивљач, срнећу дивљач и дивљу свињу дивља свиња _________
из планског документа – Ловне основе): укупно висока дивљач ________
Број запослених ловочувара за ловиште за које се подноси пријава
(уписати број ловочувара име и презиме и број лиценце):
Укупан број запослених ловочувара за сва ловишта којима газдује
корисник (уписати број ловочувара име и презиме и број лиценце):
Стручно лицe запослено код корисника ловишта (уписати назив
ловишта у којем је стручно лице запослено или назив предузећа са
којим је закључен уговор, број и датум уговора, период на који је уговор
закључен и име и презиме стручног лица са бројем лиценце).
Пријава активности (уписати назив програма на који се подноси пријава):
1) Реализација програма заштите и унапређења, гајења ловостајем заштићене ситне и крупне дивљачи, изградња ловно техничких објеката
и унапређење станишта и набавка живе дивљачи са посебним освртом на:
1б Набавка живе дивљачи фазана (Phasianus colchicus) за потребе уношења у ловишта
Подаци о пројекту и локацији на којој се реализује активност:
Набављени број јединки фазана у ловној 2022/2023 години за ловиште
за које се подноси пријава:
Старосна структура јединки за набављени број јединки фазана у ловној
2022/2023 години :
Назив и седиште добављача фазанске дивљачи у ловној 2022/2023
години (уписати назив добављача и седиште):
Податак о упису у регистар за регистрацију објеката за држање, узгој и
промет животиња у ловној 2022/2023 години (издаје Управа за
ветерину):
Локација на којој се реализовала активност за ловну 2022/2023 (место-
насеље ):
Катастарска општина и број парцеле на којој се налази прихватилиште –
волијера за фазане у ловној 2022/2023 години (уписати КО и број
парцеле):
Планирани број јединки фазана за набавку за ловну 2023/2024. (уписати
податке из планског документа – Ловне основе) :
Старосна структура јединки за ловну 2023/2024. (уписати податке из
планског документа – Ловне основе) :
Локација на којој се реализује активност за ловну 2023/2024 (место-
насеље ):
Катастарска општина и број парцеле на којој се налази прихватилиште –
 волијера за фазане (уписати КО и број парцеле):
Површина и димензије прихватилишта – волијере за фазанске пилиће
(Укупна површина (П-m2):

Добављач (уписати назив добављача и седиште):

Податак о упису у регистар за регистрацију објеката за држање, узгој и

промет животиња у ловној 2023/2024 години (издаје Управа за
ветерину):
Уговор, предуговор или предрачун планиране набавке (уписати број и
датум уговора или предрачуна):
Укупна редност набавке (динара):
Учешће корисника средстава (уписати износ у динарима и изражено у
процентима):
Тражена средства од Покрајинског секретаријата за пољопривреду,
водопривреду и шумарство (уписати износ у динарима и изражено у
процентима):
Број ловаца у ловишту за које се подноси пријава (уписати број ловаца):
Катастарска општина, број и површина парцеле на којој се налази
полигон за лов ситне дивљачи (уписати КО и број парцеле):
Опис инвестиције, услова, капацитета и очекиваних резултата за набавку
живе дивљачи фазана (Phasianus colchicus) за потребе уношења у
ловиште за које се подноси пријава, израђеног од стране лиценцираног
лица (лиценца Ловачке коморе Србије – врста 1 или 2), на крају описа
уписати име, презиме и број лиценце лиценцираног које је израдило
кратак опис).

Пријавни образац који није одговарајуће попуњен (неосенчени делови нису попуњени на рачунару, или нису уопште попуњени), неће се узети
у разматрање.

ИЗЈАВА 1
Својим потписом потврђујем под материјалном и кривичном одговорношћу следеће:

 да су подаци у обрасцу пријаве и пратећа документација истинити и тачни,

 да немам неизмирених обавеза према Покрајинском секретаријату за пољопривреду, водопривреду и шумарство и да ћу
овлашћеним лицима Секретаријата омогућити њихову проверу,
 да по неком другом основу не користим бесповратна средства за исту намену.

Својим потписом, такође дајем сагласност за коришћење датих података током процеса провере, плаћања и трајања утврђених обавеза.

Датум: ______________ М.П. _____________________________

Потпис овлашћеног лица у правном лицу

ИЗЈАВА 2
1. Ја, доле потписани, сагласан/на сам да лично прикупљам све податке о којима се води службена евиденција, а који су неопходни
за одлучивање у процесу апликације код Покрајинског секретаријата за пољопривреду, водопривреду и шумарство на Конкурсу
за расподелу средстава из буџетског фонда за развој ловства АП Војводине за 2023. годину.
2. Ја, доле потписани, нисам сагласан/на сам да лично прикупљам све податке о којима се води службена евиденција, а који су
неопходни за одлучивање у процесу апликације код Покрајинског секретаријата за пољопривреду, водопривреду и шумарство на
Конкурсу за расподелу средстава из буџетског фонда за развој ловства АП Војводине за 2023. годину.

Заокружити један од понуђених одговора.

Овом изјавом, потврђујем и да сам упознат са одредбама Закона о општем управном поступку („Службени гласник РС“ бр. 18/2016), члан 103. по којима је
орган дужан да по службеној дужности, у складу са законом, врши увид, прибавља и обрађује податке о чињеницама о којима се води службена евиденција,
а који су неопходни за одлучивање.

Датум: ______________ М.П. _____________________________

Потпис овлашћеног лица у правном лицу