PERKUMPULAN PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS” KLINIK PRATAMA SARI ASIH ‘Sekeloa No. 28, GgLoa l-Bandung 40132 Ta A es RM 26.0 ies Dede, Hermane, INFORMED Consent | 1#/LehiUmut ail RUJUKAN No. RM Jenis - ae Fa "Gene Toph te 8 St lhe_ Gbi. RENCANA RUJUKAN wpe PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Shale. Ont Pemberi Informasi Mashe EK Mule $0 Amd Key Penerima InformasiPember Persetujuan Dede Hermans Diberikan pada tanggalfam eee [NO | Jonis tntormasi IsiInformasi Tanda | | Diagnosis, et rcecot ano bs 2__| Dasar Diagnosis Ruyuk “~ 3_| Tindakan Medis | Ruyur v 4 | indikasiTindakan | __ba-a- = 5 | Tata Cara faked = 6 | Tujuan nan nelenition | fogcbakn v 7_| Resiko fant nde = 8 | Kompikasi Hole 9_| Prognosis Weak ton wena, henge the alten) zy 40 | Atemati int ‘td pember | informasi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan habhal diatas secara bear, jujur dan memberkan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdskus| Yustng ls, amc. ig PDO ‘td penerima informasi Dengan ini menyatakan saya telah menerima informasi sebagaimana datas. yang saya beritanda tangan/paraf di kolom kanan nya dan telah memahaninya Dest Mion Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerimainformasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga tordekat