ORIGINAL

IKHTISAR PERTANGGUNGAN ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR

MOTOR VEHICHLE INSURANCE SCHEDULE
No. Polis/Policy No. : 030221001888 (BARU/NEW)

- Nama Tertanggung : SUPARMAN

Insured Name
- Alamat Tertanggung : KENJERAN 4/4, RT. 005 RW. 002, KEL SIMOKERTO, KEC. SIMOKERTO, SURABAYA
Address Kota Surabaya

- Jangka Waktu Pertanggungan : From 7 December 2021 to 7 December 2022

Period of Insurance Pertanggungan dimulai dan berakhir pukul 12.00 siang waktu setempat dimana objek pertanggungan berada
Both days inclusive at 12.00 PM o'clock at local time at the location of insured object

- Objek Pertanggungan :
Detail of Insured
VEHICLE CODE : SUZUKI IGNIS GLX M/T
VEHICLE LICENSE : L 1954 TY
NUMBER
VEHICLE CHASIS NUMBER : MA3NFG81SH0144553
VEHICLE MACHINE : K12MN4304044
NUMBER
VEHICLE YEAR OF : 2017
MANUFACTURING
VEHICLE FUNCTION : PRIBADI / PRIVATE

- Harga Pertanggungan : Kendaraan / Motor Vehicle 7/12/2021 - 7/12/2022 IDR 104,500,000.00

Total Sum Insured

- Pertanggungan Tambahan
Additional Insured
: Kecelakaan Diri Pengemudi (Perluasan) / 7/12/2021 - 7/12/2022 IDR 10,000,000.00
Drivers Personal Accident (Additional)
Kecelakaan Diri Penumpang (Perluasan) / 7/12/2021 - 7/12/2022 IDR 20,000,000.00
Passengers Personal Accident (Additional)
Tanggung Jawab Hukum Pihak Ketiga 7/12/2021 - 7/12/2022 IDR 10,000,000.00

(Perluasan) / Third Party Liability (Additional)

- Jenis Pertanggungan &

:
Perhitungan Premi
Type of Coverage &
Premium Calculation
Periode / Jenis Pertanggungan / Perhitungan premi / Premi /
Period Type of Coverage Premium Calculation Premium
07/12/21 - 07/12/22 Angin Topan, Badai, Banjir, Hujan Es, 100% x 0.075% x 104,500,000.00 IDR 78,375.00
Tanah Longsor / Typhoon, Storm,
Flood, Hail, Landslide
Bengkel Resmi / Authorized Workshop 100% x 0.150% x 104,500,000.00 IDR 156,750.00
Comprehensive / Comprehensive 100% x 2.530% x 104,500,000.00 IDR 2,643,850.00
Kecelakaan Diri Penumpang / 100% x 0.100% x 20,000,000.00 IDR 20,000.00
Passengers Personal Accident
Kecelakaan Diri Pengemudi / Drivers 100% x 0.500% x 10,000,000.00 IDR 50,000.00
Personal Accident
Pemogokan, Kerusuhan, dan Huru-Hara 100% x 0.050% x 104,500,000.00 IDR 52,250.00
/ Strike, Riot, and Civil Commotion
Tanggung Jawab Hukum Pihak Ketiga / 100% x 1.000% x 10,000,000.00 IDR 100,000.00
Third Party Liability

WebPS00000000 v5.0.2 - PSC0200001 v5.0.2 - 030221001888 Page 1 of 2

 ORIGINAL

Biaya Polis/Policy Cost IDR 44,000.00

Biaya Materai/Stamp Duty IDR 10,000.00

IDR 3,155,225.00

* Premium Calculation = Loading x Rate x Total Sum Insured

- Pembayaran Premi : Premi asuransi sudah harus dibayarkan dan diterima oleh PT Asuransi Adira Dinamika Tbk
Premium Payment paling lambat tanggal 5 Februari 2022. Tidak dibayarkan premi asuransi dalam jangka waktu
tersebut menyebabkan batalnya polis secara otomatis dan pembayaran premi asuransi untuk
masa yang sudah berjalan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Polis Standar Asuransi
Kendaraan Bermotor Indonesia.
Insurance premium must be paid to and received by PT Asuransi Adira Dinamika Tbk no
later than 5 February 2022. In any case whereby the insurance premium is not paid and
received within this period, this Policy shall be automatically terminated and the Insured
shall remain obliged to pay the insurance premium for the lapsed period as stipulated in
Indonesia Motor Vehicle Insurance Standard Policy.
- Risiko Sendiri : - Kerugian Sebagian - Autocillin Garage & Non ATPM : IDR 300,000.00 untuk setiap kejadian (Pribadi/Dinas)
Deductible Partial Loss - Autocillin Garage & Non ATPM : IDR 300,000.00 for any one accident (Private/Operational)
- Kerugian Sebagian - Autocillin Garage & Non ATPM : IDR 400,000.00 untuk setiap kejadian (Komersial)
Partial Loss - Autocillin Garage & Non ATPM : IDR 400,000.00 for any one accident (Commercial)
- Kerugian Sebagian - Bengkel Rekanan ATPM (tanpa perluasan jaminan ATPM) : IDR 500,000.00 untuk setiap kejadian
(Pribadi/Dinas)
Partial Loss - ATPM Partner Workshop (without additional ATM warranty) : IDR 500,000.00 for any one accident
(Private/Operational)
- Kerugian Total : 5% dari nilai klaim, minimum : IDR 1,000,000.00
Total Loss : 5% of claim, minimum : IDR 1,000,000.00
- Angin Topan, Badai, Hujan Es, Banjir, Tanah Longsor : 10% dari nilai klaim, minimum : IDR 500,000.00 untuk setiap
kejadian / Typhoon, Storm, Hail, Flood, Landslide : 10% of claim, minimum : IDR 500,000.00 for any one accident
- Kerugian Sebagian - Autocillin Garage & Non ATPM : IDR 300,000.00 untuk setiap kejadian (Pribadi/Dinas) / Partial
Loss - Autocillin Garage & Non ATPM : IDR 300,000.00 for any one accident (Private/Operational)
- Huru-Hara & Kerusuhan : 10% dari nilai klaim, minimum : IDR 500,000.00 untuk setiap kejadian / Civil Commotion &
Riot : 10% of claim, minimum : IDR 500,000.00 for any one accident
*a.o.a = anyone accident
- Klausul : 1. FITUR TOWING CAR POLIS TLO
Clauses 2. KLAUSUL ANGIN TOPAN, BADAI, HUJAN, ES, BANJIR DAN ATAU TANAH LONGSOR
3. KLAUSUL CACAT SEMULA
4. KLAUSUL HURU-HARA
5. KLAUSUL KENDARAAN BERMOTOR COMPLETELY BUILT-UP (CBU)
6. KLAUSUL MODIFIKASI DAN BAGIAN BERPASANGAN / SET
7. KLAUSUL PEMBERITAHUAN PENTING
8. KLAUSUL PENGESAMPINGAN
9. KLAUSUL PENGGANTIAN SUKU CADANG
10. KLAUSUL PERSELISIHAN

Surabaya, 2 November 2021

PT Asuransi Adira Dinamika Tbk

WebPS00000000 v5.0.2 - PSC0200001 v5.0.2 - 030221001888 Page 2 of 2