Ημερομηνία υπογραφής: 25/7/2022

ΚΩΔ. ΑΙΤΗΣΗΣ: 1-238066655831

ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ
ΔΡΑΣΗΣ «SUPERFAST BROADBAND»

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/
ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΜΑΛΑΧΤΑΡΗ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ: Ν.
ΕΠΩΝΥΜΙΑ:

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ:

Α.Δ.Τ/ ΑΡ. ΔΙΑΒΑΤ: Ελληνική Ταυτότητα- Ε050447 ΕΚΔ. ΑΡΧΗ:

Α.Φ.Μ.: 126773550 Δ.Ο.Υ.: Η ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΠΟΛΗ: Δ. ΠΕΡΙΟΧΗ: Ν.
ΟΔΟΣ: ΣΟΛΩΝΟΣ ΑΡΙΘ.: 59 Τ.Κ.: 54248
ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

E-MAIL: kathydoubioti@yahoo.com

1. Δηλώνω υπεύθυνα ότι εξουσιοδοτώ την εταιρεία «ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΤΗΛΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ Α.Ε» (OTE A.E), να
εισπράξει αντ' εμού/αντί της επιχείρησης με επωνυμία ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΜΑΛΑΧΤΑΡΗ, την οποία νομίμως εκπροσωπώ, την
επιχορήγηση που δικαιούμαι / δικαιούται για την προμήθεια ευρυζωνικής σύνδεσης για ολόκληρο το διάστημα που η σύνδεση
αυτή παραμένει ενεργή, στο πλαίσιο της δράσης «Superfast Broadband».
2. Ο Κωδικός κουπονιού μου στα πλαίσια της δράσης «Superfast Broadband» είναι ο: 5338-6428-0542
3. Έχω λάβει γνώση και αποδέχομαι τους όρους συμμετοχής που αναγράφονται στον Οδηγό της δράσης «Superfast
Broadband».

Ο/Η Εξουσιοδοτών/ούσα

Ονοματεπώνυμο:
ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΜΑΛΑΧΤΑΡΗ

`sig,req=1, fd=Υπογραφή Πελατη`

Υπογραφή

11.2021 — Σελίδα 1 από 1