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Dengan iri nren'gataka* ba,n,,rua la'ya tei;** mr:ner*nsilar hat-:iai di atas l,ecara lb,enar qd;*u
iela* dam
r"ne{-/rberikafi kesernpatan snti:k nertanua nan,/atau beruiiskusi.

Dengan ini rrenyatahan bah,,ra saya teiai: ntenerlrna infcrrnesi dari icktrr,,'pera\.r.ist :ebagalrn.ana
di atas kernudian yang sava beri tan.-{a,;ipaiaf dl k*imm k**an*'ge qiarr tr'iai'r rrenrehariiir,'e'a.
iT-rD Pasieni
/Wt'u
psH$fiTt"ry{.}d{ffs TtNs&${Aft$ $(fi fi,sa{T'Efiq&$s

*engan ini menyatakaa p*rsetulur.e ilnii*.[i ciliakukan tindalien k*d*literar

Fada ten6ga, : tg:.oir ?*? r *r! ?akr* kan I erfu *c*ap : r& n*.k;rSauda raJLa i n nl"a
l, -or* ?-b?4
Yang l3er*arnu , fr{ { Rlllh4n{ AH
Alainat : 'fL t 61ca9 v,
TanggalLairir : LL -Af- [SLb lU: ld$ l"
SaVa mernanalni "lnrlgpirl Sat; oli?t{t=It'rCe;..:l Stt laair:a.r.'tgbh t'iii 35i:ar- leUt"1, ir.1liS kerEf i
anakfsau*aralialnnya Ea'da, t-errne$Lik lesi{so d:n kor:npiii,,asi r,iang rnur':gL,!,r *im:1*1.

Saya menyadari hai'lrta **ilter rreiakckal: :uatx r;ilava i<edokterun" *i*ka heserhasiian ti*daka* iieq,lskt-*ran bukaniah
kenisr:ayaan, irrtlairrkalr sa,Tgat h*rg*fit{i{tg,keper.{a irirr T*hari Yang f,4aha Esa"

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