MINISTERIO DE SALUD Otorgada para cotizante ISAPRE La COMPIN, la Unidad de Liconcias médicas oa Isapre, en su caso, podrén rachazar 0 aprobar las icencias médicas, reducir 0 amplar el periodo de reposo soictado o ‘cambario de total a parcial y viceversa. Art. 18 D.S.N" 3/1364 Licencia Médica | | N 3-08; SECCION A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL A. IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR CPT oT) RIERNTANEZT] CARES PARED) GEES) &) Efels2fo2fs] Ge fs[ofe]2]o[2]3] fy] A2 IDENTIFICACION DEL HIJO Dist eifor TT TTT TTT) A3TIPOLICENCIA AA CARACTERISTICAS DEL REPOSO 0 ae Some 28, Manos ™ 21 oe, tunwoor mere CLICCICTLT Owe Fe soLopaea Aamanana DIRECCION: CALLENPOEPTONCOMLAA _ELROMLE 105, TELEFONO (PEREONAL ODE CONTACTO) _ogsnessste Tee HS A55 IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL (ear FaTeTeT Tor To] (RU TZTzToT TT ] (sfaTsToINT TTT EEEPPEEEI)- 2) “Traumatology Ortopedia "REG, COLEGIO PROFESIONAL ‘oRRGO ELECTRONICS 9-76509636) Avenida Edmundo Perez Zukovic 470, Antotagasia TELEFONOFAK RECCION TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deters presenta concia mésca a su emplesdor den d es dos ds hse 2 conar del ala hab sion a a fche TRABAIADOR EPENDIENTE: Debord presontr la cena mésics a su empeador dent de los dos des hables cantar de ala Nab siguiente 2a feche de snc oo repos, Este formularo 0s vido sogin lo establacido on la Resolucén 608 de focha 10/10/2006 del Ministerio de Salud ‘Sito wed hit www lleencia cl Pagina 1 desMINISTERIO DE SALUD Licencia Médica Otorgada para cotizante ISAPRE La COMPIN, la Unidad de Leencias médias oa sapr, en caso, pod rechazar 0 ‘proba las lconess médias, reduc amp et perado de repezosotctado @ ‘cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. N° 3/1984 N"3 087610490-3 SECCION B: USO EXCLUSIVO SERVICIO DE SALUD 0 ISAPRE servicio oe sa.uo oisapre: [BTAINTM[ETOT' TcTAT T TTT) esvatcomenro, CTT TTTTTTTTTITITiririy) ToaICo ‘anomie Ly] cwssseone CARA Som | ET || bee || (CAUSA DE MODIFICACION 0 RECHAZO: FED MIO RESO RESIN CRISTINGNSNTANARES, Este formularo 0s vido sogin lo establacido on la Resolucién 608 de focha 10/10/2006 del Ministerio de Salud ‘Sito wed Hip ww licencia Pagina 2 desMINISTERIO DE SALUD Licencia Médica Otorgada para cotizante ISAPRE La COMPIN, la Unidad de Leencias médias oa sapr, en caso, pod rachazar 0 ‘proba las lconeas médias, reduc amp et perado de repezosotctado @ r ‘camblaio de total a parcalyVicoversa. AFL 18 D.S. N" 3/1968 3 087610496-3, SECCION B: USO EXCLUSIVO SERVICIO DE SALUD O |SAPRE servicio be sa.uo orsapre: [BJATNIMTEPOT TCTAT T TTT) DR MES AND oi ToaICo ey eens EPS CAUSA DE MODIFICACION © RECHAZO® LICENCIA Re TERIOR. FEA Gu RESOUUICN REDICTANEN —ATHVIENEGREERES Este formularo 0s vido sogin lo establacido on la Resolucién 608 de focha 10/10/2006 del Ministerio de Salud ‘Sito wed Hip ww licencia Pagina 3 deMINISTERIO DE SALUD Sh N43 08: Licencia Médica Otorgada para cotizante ISAPRE La COMPIN, la Unidad de Leencias médias oa sapr, en caso, pod rachazar 0 ‘proba las lconeas médias, reduc amp et perado de repezosotctado @ cambiaro do tola‘a paral yvoeversa, Af 19.0 8. N ai96e SECCION C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR C.1 IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE. 10490-3 WEISCEFTIRIET TsTUPoTATweTR[ Tetay TeTrToray TT TT TT TTT TTT Trt rt ity) GREPTP PPT) 4] GEEEEPEEET Gols [2 Tol273) LIAN [rToTFTastays[TAT TTT TT TT TTT TTT) TON DONDE CUAPLE FUNGIONES FL TRABAIADON O11 “ON LICHCI PORE EUPLEADORIDOMIMAAA) ERLISALT TIRE TT EBTsT. (AINTTTOTFTAT L cou cooigo comma. TBO comes ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR QCUPACION C.2, IDENTIFICACION DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO REGIMEN PREVISIONAL, [Z]roe sore. CALIDAD DEL TRABAJADOR SEGURO Dy termascanonen cor co dat FECHA PANERA AFAGION ENTIOAD PREVIIONAL (OOMMAAAA) FECHA DE CONTRATO SE TRAGAUO(ODMMAAAA) ENIOAD QUE DEBE PAGAR EL SuBGENO © MANTENER A REWUNERACION ‘SUBSIDIO LIGENGIATIPO 1-2-3-4.67 'SUBSIDIO LIGENGIATIPO 566 BAN MEP Teal TTT TT TTT TT TT ttt ttt Este formularo 0s vido sogin lo establacido on la Resolucén 608 de focha 10/10/2006 del Ministerio de Salud ‘Sito wel Hip ww licencia Pagina 4 desGONTINUAGION C.3, INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS Licencia Médica Otorgada para cotizante ISAPRE La COMPIN, a Unidad de Liconcias médicas oa Isapre, en su caso, podrén rachazar 0 aprobar las icencias médicas, reducir 0 amplar el periodo de reposo soictado o ‘cambario de total a parcial y viceversa. Art. 18 D.S.N" 3/1384 SECCION C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR UINFORVACION DE MESES ANTERIORES A LA FEGHADE LA INCAPACIDAD) MINISTERIO DE SALUD al 3 087610490-3, COO EN GASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMAS EL RECUADRO SIGUIENTE C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ULTIMOS 6 MESES. (fommactnOOUEATORA DEL LEADOROHABAINDOROEMNDHNTE) [7] sa TOrALDAS DESDE HASTA Documontofiemado o'ectrénicamonto Este formularo 0s vido sogin lo establacido on la Resolucién 608 de focha 10/10/2006 del Ministerio de Salud ‘Sito wed Hip ww licencia Pagina 5 desMINISTERIO DE SALUD Licencia Médica Otorgada para cotizante ISAPRE La COMPIN, la Unidad de Leencias médias oa Isapr, en caso, pod rachazar 0 ‘proba las lceneas médias, reduc amp et perado de repezosotctado @ r ‘camblaio de total a parcalyVicoversa. AFL 18 D.S. N" 3/1968 3 087610496-3, INFORME DE REMUNERACIONES, RENTAS Y/O SUBSIDIOS TS oT PVT RGF STAT EI aU TESS GRIT EP TOOEL WE TTR oa ETT ann oo pao] Os aa I Este formularo 0s vido sogin lo establacido on la Resolucén 608 de focha 10/10/2006 del Ministerio de Salud ‘Sito wel Hip ww licencia Pagina 6 deComprobante de Licencia Médica Electrénica il | Sucursal : Meds S.A - Centro MEDS Antofagasta Fecha Otorgamiento : 13-06-2023 11:00 hrs. Entidad que se pronuncia : BANMEDICA Empleador : WESTFIRE SUDAMERICA LTDA, N¥3 087610490-: 1, Datos Profesional Profesional (Caraciolo Razz, Gaston Especalided ‘Traumatloiay Oropecia 2. Datos Trabajador Nombre (ZQUIERDO HERNANDEZ. CARLOS PATRICIO Rut 17930852.6, sexo Mascuno Tipo Licencia 1. €nfermadado Acldente Comin 3. Datos Reposo Fechainiclo © 1606-2028 Lugar Daniela Fecha, 06-07-2028 Teléfono + op-61695619 Figo Repoeo Tota 4. Estado de la licencia Estado Pronuneaae pra p20 Fecha hima Medifeactén ——* 408-2023 08.27 hs Motive Anulacién Motive Devoluci6n 5. Datos del Empleador Focha de Recepeién 2062029 6, Datos de pronunciamiento N° Resolucién 02-610490 ‘causa del Rechazo FechaResoluelén 44.06.2023 OEELTA CORRCSPONOE PRESENTAREN Desde 46-06-2023 pendiente por Hasta 46-06-2028 Derecho asubsidio ic Dias Autorizades ans Reposo Reposo Total N° Resolucién 007-610490 ‘causa del Rechazo FeehaResolueion 44-06-2008 Peninte por D 106-2023 Derecho asubsidio = a asta 6-07-2028 Reposo Repos Total Dias Autorizados #21 clas, Dias previos 0Puede revisar el estado de su licencia en www.licencia.cl en el apartado de trabajador ingresando con el siguiente Folio: 87610490-3 y cédigo de verificacién: I-d7a0a6 ‘yoda y ml union «once cn idee ston mara, ‘Sieg corre cnc sta an elu arr Nr avo cna cont apne em nc nants Uso bark, Asko, ‘ronal dor api pene de naitaccn epee tonprsl par at Yaris ses Bers emp os condor Encased oneness de brad se aus on yn rao 6 pea ule dr xan onc a sera Gnsrauneates ulate Mansa at 292 dl Pea