ds J Ke (ua au (TH i a r Cli ini a @ |Psiquiatria clinica: diagno y rate cn ios, adaescentes ‘aduliy / Carlos Gime Restrepo. fet ab]. = 32 ed ~ ‘Bopos Editoria Medica Imernaciral, 2008. Bp om. Tncluye bibligralss, ISDN 78-958-4440-01-0 1. Pigaitria 2. Enfermedades mentak - Diggnntico 3. Enfermedades menzales - Traanseato I Gea Restrepo, Carts 61680 821 od. Aitg9791 ‘CEP-Ranco de a Replica Mibioteca Lue Angel Arango. Primera icin: Enero de 2002 - Cena Eitri Javeriano CELA ‘riers reimpresion: Febrem 219 - Centro Editorial Isverano « CRIA ‘Sepundaedicon: Mayo 2005 - Certo itera avert « CEIA ‘Tercera edicisn: Agosto 2008 - Eaitrial Meda Imernaconal Lida Gracias porcoupar el wig Ese ibe es pect del efuerz9 de rofesionales como used © de ts Frofeores que lo etn frmande, ss ‘sed 9 estaaic, Tengu en cae 1 que fotocopiarlo es un inespe tacinellosy an robo de sts derechos fatlecsies LLamedicina es una cieaciaen permanente cambio. A medida que las ruevasinvestigaciones y la experiencia clinica amplian nuestro conocimienso, se requicren mnaificaciones en las modalidades tcrapéuticas y en los uatamientos farmacolGgices. Los autores de esta obua hun vetiicado toa la informacion con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estindares aceptados en el momento de la publica- cide. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error hurmano o de cambio en las ciencias micas, a los autores, nila editorial 0 cualgner ‘tra persona implicads en la preparaci6a © la publicacion de este trabajo, que la totalidad de la informacion aqus contenida sea exacta ‘0 completa y no se responsabilizan por errres u omisiones © por los resultados obtenidos del uso de esta informacign. Se aconseja alos lectores ‘confirmurla con otras fusntes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospects de cada farmaco que planean adrniis- tuar para cctciorarse de que lainfonmacién contcnid cn etc libro sca correcta y que no sc hayan proucido cambios cn las Jus suyetivas 0 x las ‘contraindicaciones para su administracién, Esta recomendacién cobra especial importancia con rlaciGn a frmaccs nuevos © de uso infrecuence, ISBN 978-958-8342-01.0 IMPRESO EN COLOMBIA “Todos os derechos resersas. Etc lito o evahoiera de sus partes no pon soe eprocicidos 1 athivades en sistemas recupeables, 12 trarsmitidos en ninguna forma. por vngin medio, ynsean mecanios 0 eleerinicos. exacopisdcrs. grabaciones cualquier oto, sn el perro previo de Editonal Medica nvernacional Lids. ©2008, EDITORIAL MEDICA INTERNACIONAL LIDA. Ce PAN? 610 Boga, D.C. Colombia Conrecin de exo: Gustavo Pato Dine Elaboacion adic anally Gustavo Patio Diaz {usta dela caritla: Enrique Angel Aguado, Anguitcto- Discador Preparacién Bid}: Alvaro Garido Madrid Impresie: Panamericana Formas ¢Impreses S.A. Cats 68 Ne. 08-21. Bnd DC sat Visite nuestra pagina ned: Inupafswwmedicapanamericana.com ARGENTINA ‘Marcle. deAbear 2148 (C1IZ2AAG} cros Aves, Ageabn “Tek Gel) aR2eaeeS320/ Pa (S44) 82128 femal fvermedarumumercanscon COLOMBIA (Carers Ta No, 6.19 Bogan DC. TEL Sit) 3143004 bat 37-1) MSIE ema exumpgmadcapmmunercanaconco SPAS Alter Alcove 2 (2836) « add, apne 1 SLT Fa (8961) 17 70018 emai nfe@medcrsmamercannes Mexico eget Ne 1412p, MeccoD-F- México “TL (3258) 33029970, Fan (5285) 20812827 ‘cial fee edapanumaanacom i VENEZUELA [ici Polar, Tre Ons. Ps OF €C Plaza Venema. ‘Urimzacion Los Cantos, Page EI Resco, inci EL “itenae Caracas Depress Capital: Venera “ed (SR 212) TONS SINS Fae (S21 HVS ‘e-mail: sifo@ meckcapunamnercase coma ve Crate Moraes. C7 119HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA Luis Alejandro Cardenas Reyes - DE LOS EGIPCIOS A LOS GRIEGOS Escribir sobre la historia de Ia psiquiatria es similar cribir sobre ta historia de Inenfermedad! mental, ya que ésta es tan antigua como la existencia del ser humano. Fcribir sobre Ia historia de la psiquiatria es hacerlo sobre la historia de las {deas, pues han influtdo en forma directa sobre la evolucién, ka actitud y la valoracién de las dolencias mentale. En general, en la Prehistoria el concepto de enfermedad (tisi- ia tal como ahora lo conocemos, sino dentro aia la cetidian= sermanuvo desde el ato 10000 astael S000 aC. porlacteenca fe que exiufan espns tafos canines de a envermedds en sos aos qulener dealt aos gue la padectan ern ks cha anes -brujn ohechiceros con enc de Bags (adit han, infracin de! abu) y con actividades exc erpales (eras) ue intent ale o cra fos distin mas Bn lallerada pea Arcsin (6000 aC.) en Mesop nami, Bint, Caldea, ete Fenica apurecenenfeyues racionales que dan une nueva vis Ja naturalcea al ‘set husnane, por Roel hehieodapso aca la concepciones mezicis y empirice-racional ttangje cow 1 religioso ca aly lo pahoglcoe inxplcabic ioc involuer tambien lu enfermedad mena ce desta en exe sent Imbotep sabio etpci, hacia ct so 3000 aC) Con i apriion de la cara griega ene siglo Via C. surge un smnumero ge apreciaciones sobye a nturleza el serumano, I vida a eflermeda fra alk el pong tf coro del univers as cunts cons uyeron Una psc ‘ial para estudio al cosmos (aesculus mite Y tte), pues tuvieron gran resonancia en el desarrollo de la humanidad. Cmbargo, cuando la sulora gre ga deci, cas epeiinan tes produjo un “caguistamto" oc u progres en sus posal eniles armen money ps ermeddsel mental como an fensmeno natural resultante acid (discrasia) de los cuatro humores bisicos (sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema) y de las alegrfas, placeres, risus, pena y tristeza que estén dentro del cerebro: “la enfer medal mental es una enfermesiad del cerebro”. Estas worias se afincaron y Geminaron e} panorama hasta ln Edad Media. También se distinguieroa: Asclepiades, con los aspectos am- bbiemiales en 1a enfermedad mental. Areteo y Soriano, quienes aron terapias somaticas (aislamicnto en Sitios OscuDs, ayu nos, enemas, tScnicas de incubucidn, opio y alcohol) sccmpaita dos de aetitudes de tipo reli A es (384-222 a. C.), quien dijo que la Bilis negra podia causar ateraciones en la pervepci6n, la abreacign y In catarsi: adem, elasificd jay melancolla. Place en ef alma, anticipando, ‘creo yo, el concept estructural freudiano: también se interesé pot ‘el axpecto de los sees y lo que luego seria deserito como con. flicto edipico, Galeno (130-200 d. Ci de Pérgamo (Asia Menor) reviet las concepciones hipocraticas y ampli¢ la historia (itero) y la hiposondriasis (hipocordrio), haciendo in tervenir causas orginicas y psiquicas cn la enfermedad mental @- CRISTIANOS Y ARABES ‘Cuando! Imperio Romano deca, aparece el cristianismo y con éste, una valoraciin personal de individwo, lo que trae ura relaciGn médico-paiente mids intense sil, peso en la que ex més filaniropia que técnica. San Agustin. abispo de Hipona, i «ial estudio psicoldgico de las emociones, del desarrollo infantil ¥y de las pasiones por medio de la introspeccin (Confesiones). Las culturas drabes crean el primer hospital meatal en Bagdad en el aiio 792 d. C., ugar donde se practica una terapia de repos, aisha uisica, dietas y ‘C).quiniRa Wiens nee oo kiae ie iene: cae ote a todo, Hipdcrates, de la escuela de Koos, quien consiters ta | Pstauiaraia cuinica Tae eee estan! tings per ee eet eine de la musicoterapia, se destacan en esa Pe ens labor de-asistencia, apoyo Pieg pdseaconton 7 Gl y dedicacida a Jos pacientes, 1a cual no se aplicaa nia Hos agita- ‘dos nia rebels (aellos se los encaderaba y se les daba latigazos or perioxos largos generalmente hasta la desaparicién del sn- drome}, Entre tanto, en Europa el cristanismo crea monasterioy donde adlemds le formar monjes, también se practic une aten- idn con coniextos retigiosos ¥ procedimientos magicns (fuentes de agua, pozas, tempios, milagros). Entre ellos sobresalieron san Guy, Casiodoro,Isidoro de Sevilla y Beda el Venerable. Hacia los sighos XI y XII aparecen las universidades y las ‘organizacicnes corporativas de maestros y diseipulos: en Pasis C1110}, Padus, Cambridge, Valladolid, y con ellas, la medicina escolistica, en la que el estudiante le di més importancia & los libros que al enfermo, pero, en cambio se le ensefia, remema- ranch 1a época griega, a pensar y a razonar; no obstante, $< presenta la dificultad de coneiliar la fe con ls ‘épeca se destacan santo Tomas de Aquino (1225-1274), Ama jy Pietro de Abuno (medicina psicosomatica), As{mismo, durante esta epoca surge a demonologia, que con- Siderabua alos pacientes mentales como poseidos por el demon Ejempios de ello se encuentran en el Malleus malleficarum, de Henrich Spranger y Jacob Kracmer, sacerdotes dominicos; esio hizo que se presentara un retroceso en el estudio y atencivin de los paciemes mentales, ya que ef eoncepto de pesesas los eobijs al punto de Hlegar a considerarlos herejes o brujes, por lo que fueron estigmatizados, rechazados y habitualmente condenados a morir en ls hoguera. I EL RENACIMIENTO DE LA PSIQUIATRIA Lega e! Renacimiento (siglos XV y XVI) con dos sucesos importantes: la uparicién de la impresta y la caida de Cons: tantinopla. El primero permite la difusiGn de las ideas, y else undo produce un enilio de sabios Girabes) de Bizancio hac Jay universidades europeas para dar aacimiento al humanism, doctrina que tiene una nueva visidn del ser humano, que sin perder sw fuente cristiana se slimemts de tas ideas cienithicas dle Ja Amtiguedad (Vesalio, Fracastorio y Ambroise Paré} y produ- ce ua gran movimiento contra los desmanes de la Inquisiciéa. Uno de sus principales exponentes fixe Johannes Weyer, m&di ‘co holandes (1515-1588). quien publica De pracstivit daema- ‘mua, obra en la cual, aunque sigue considerando Ia existencia del diablo, distinguc claramente que muchos de los posesos hersjes y brujos no eran sino enfermas mentales que debian haber sido atendides y no castigados ~posicidn revoluciona, ria en esa época-. También Juan Luis Vives en Espana (1492- 1540) y Paracelso, en Italia, hacen enfoques semejantes, En Expedia, Francia (1641 | y Austria (1741) se erean hospita- Jes mentales.y'el primer hospital en América gs el San Hipolito, fen México (567). fundada por Bernardino Alvare7. La Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, fundada por Juan Ciudad Duar- te (1495-1550), ha prestado un gran concurso 3 ta ayuda, cudacko y atencién del enfermo mental. El primer hospital mental en Es iados Unidos se funds en 1773, en Williamsburg (Virginia). Enel sigh XVI laatenckin al paciente mental sure un retro- ces, sobre todo en Europa: continian el recharo y la moryinacidn, {y aunque ya no se somete a losenfermex meniules a la hoguera, si ‘Se encierran, pues se comnsideram asocinles de igual calais que la- drones, vagabundas, prostititas v degenerados.. “locos sociales 'No obstante, la investigacién psicopatol ica continda. Por eso se debe mencionar a Zachias (medicina legal), a Thomas Wikis (1621-1657) quien, por ejemplo, consideraba que ¢! dos en el cuerpo eran causss que actuaban a través de la pineal ¥y producian las alteracioncs de la razén y del alma B siotos xvii ¥ xix ‘Con ayuda de Ia Enciclopedia, en el siglo XVIII se difun- dieron los conocimientos cientifices que insistian en que hay que conocer la naturaleza mediante la razdn y la eiencia y no ‘con la religion. ya que ésta no er una vfa apta para ello. La Hustracién genet un gran movimiento sobre Ia atencion "a {os grandes encerrados” (orates), y Philippe Pinel (1745-1826) libers de sus eadenas a los alietiados de los hospitales de la ieire y fa Salpeiricte y sent les bases dl “tratamiento m ral” de los pacientes. Publics obras como Nosographie Prilo- sophique y Trainé MedicorPhilovephique de ta Manie, elas ‘uals clasitics las enfermedades mentales: melancotia, mania, demencia ¢ idiocia; su obra y sus teorias fo ubican como uno de Tos fundadores de la psiqiatria moderna, Su cjemplo es seguido por Tuke, en Inglaterra; Chiorug- i, 60 alia, y Rush, en Estados Unidos. donde Dorotea Dix crea 32 hospitales mentales en un lapso de 40 afios. A raiz de esta nueva aproximacion al enferrmo mental, surge una mayor atencidn a los signos clinicos y a su explicacion (psicopatolo- ia), Entre los interesades se destacan: en Francia, Esquirol, forel. Falret, Magnan (deveneracién), Baillarguer y Scalas, yen Alemania, Wilhem Greisinger (1817-1868), quien vuelve 4 afirmar que ias “enfermedades mentales son enfermedades de’ cerebre'” y crea la neuropsiquistria (su libro ms importan- te es Patologia y tratamiento de fas enfermedades mentales), ‘Continsian en estsi misma Knea Kahlbaum, Meynert, Wernic- ke, Westphal y, sobre todo, Kracpelin (1886-1926), quien en 1883 publica su primera edicién del Tratado de psiquiatria, que distingui6 dos grandes tipos de enfermedades mentales: la psicosis maniacodepresiva y la demencia precos Hasta ese momento se habian analizado los trastomos ma- yores (psiconis y awrox) y ve habfan dejada de lado los trastor- hos menores (neurosis), pero Mesmer, Berheim, Charcot J net (automatismo mental psicastenia) inician, especialmente a partir de la hipnosis, el estudio del tema neurstico. El aporte kracpeliniano ~que ha sido muy eriticado~ nov permitid iniciar el hallazgo de un lenguaje elinico comin y. por Jo tanto, acercamos a una mejor comprensisn de 1o investiga tive y de lo psicopatologico, Pivlow (1894-1936) y Thorne (1874-1949) con sus trabajos sobre reflexologia Y la ley del efecto dar la base para el actual conduetismo y abren Ia puerta 4 |e psiquiatria experimental: auneue es Watson, psieslogo esta- dounidense (1878-1958). quien difunde estos temss en su pals. Eugen Bleuler (1859-1939) public Demencia preca: 0 grnpo de tas esquicefrenias (1911), examiné la clasificacién Lxoepeliniana, introdujo el térming exguizofrenia ¢escisién y division) y compagind Ios hechos clinicos con dimensiones sicodinamicas (inconseiente) en el estucio de Ja psicosis, En la csquizefrenia anots los signos primaries (disociacidn psi ‘quica) y los secundarios (expresion simbelica). Karl Jaypers (1883-1969) presenta las nocionese explicar y comprender como formas de atender e! fenémeno pstquico Juego de aunar los métodos ce las ciencias naturales con las det espintu, al Vincular la psiquiatria en lo personal, lo filosetico y lo metafisico, Asé mismo, expuso las teorias del proceso y ‘desarrollo cuando offecis wna vision mas clara en Ia evolucién de los cuadros agudos, fases o brotes, de los cuales algunas sonSESE Ee Soreeeees ferent ee eee meee ne oe ere y, sobre todo, Thomas Sydenham (1624-1689), el Hamado “Hipcerates modemo” . quien afirmats que no solamente habia {que conocer la medici‘a en los libros (escoléstica), sino en los Paciemtes, pero opinaba que los “espiritus animales” enraiza- siglo XIX. Binet (1857-1911), Terman (1877-1956) y Rersche. ch (1884-1922) iniciaron la investigacién de la personalidad por medio de Jos testo prucbas. Kurt y Carl ScheneWder contimusron ls investizac especialmente en exquizotrenia. Surge la corriente existencial (Binswanger-Minkowski), que integra conc filossticas (Kierkepaard-Heideg ger) con elementos clinicos que hhacen que la existencie en el mundo (el ser o el estar) se const deren goo eonceptos de vida normal o anormal, [- SIGMUND FREUD Y EL PSICOANALISIS En 1893 aparece el primer rabajode Sigmund Freud (1856- 1939), El mecanismo psiquico de las funciones hiséricas, donde ccometiza a plasmarse la teora del pstcoanalisis, que parte de in- ‘estignciones y trabajos dela hipnosis (Charvot Escuela de Nat £69) propone ia libre asociacn de ides a intespretacis de kon suse y el andisis de fa transferencia, del cual nace el método psicoanalitice como hemramicata de estudio y comprensién de tos Fenémencs psicoligices y psicopataldgicos. Da una cotta to= pogrifica de ta personalidad (consciente-preconsciente-incons Ciente)y una teoria esnictural de ésa (yo ello superye), ore niza la modema psicoterapis ¢inica, en serio, ia investigacion a esallinea de los campos culturales, atropol6gicos, atisticos ete Se acepte 0 adel psscoanilisis coma hermamienta, como flosafia ‘©.como estilo de vida es indvdable fa gran influencia que ha te nidoen la evolucién, comprensin,diagndstico y ratamiento de Jas enfermedades menialcs, especialmente en las neurosis, En su época de neusGlogo, Siginund Freud esctibi wabajos sobre paralisis cerebral infantil sobre afisias (1886), y en Sit periedo psiccenalitico propiamente dic. publics: Estadio se bre as hister'as (1895), La interpretacien de fos suenos (1896), Pricopatologia de la vida cotidhana (1901), Tres ensayos sobre 4a seealidad (1905), Inrenducesin al psicoxindlisis (1916-1917), Mascllé del principio del placer(1920) que inteodujo un nver® tema de los instntos primarios: el de vida (eres) y el de muerte (hénaiosy: el primero referido la preservacion del indwiduo, ¥ El yoy ef ello (1923) la ansiedad se transforma més {que la sexuslidad, como psicogénesis de Ia neurosis el yo em- Pieza a adquirir més importancia que el propio inconscienie) Finalmente, en su periodo antropologico cultural, Frucd pu bilica Téiem y zabi (1913), Psicologia de grupo y andlisis del yo (1920), El puraro de wna iusion (1927), Lanewtlicacion ysis tna tisfecciones (1929) y. aplicando el método psicooralitco alos in- divicvos, estudios sobve Macbet, Hamlet, Ricardo IM, Leonardo da Viney ef Moises de Miguel Angel. Octuvo e| Premio Goethe ‘en 1930, Funds su grupo Sociedad Psicoanalitica de Viena em 1902, y en 1910, la Asaciacidn Interacimal de Psicoanslisis ‘Con sus teriasy wabajos permits que se comprenciezan los fenémenos y e! papel tata del inconsciente como del deverrinis- smo psicoligico en muchos de kas actos iracionales, asi como los Imecanismos ce detensa para distant alenuar fangs, ca iene como hin is adaptacion del sndividuo a su ertomo seca Su concepcién pansexualista de fa energia libidinal, su valo- riciée del complejo de Euipo y algunos otros espectos motiva- ron desereiones en su grupo de psicoandlisis, particularments de Alfred Adler (1875-1997) y Carl Jung (1873-1961). El primero a eee ree? Rea eee enter Cage, eee En Estalos Unidos. Adolf Mayer (866-1950) lider un movi- rmiento clinico neokmepelinian, Ciiford Brees (1870-1943) fin dé la Liga de la Higiene Mental, Kretschmer (1888-1964) lanz6 Ja teoria de la biotipologia, de gran influencia al principio del PARTE! Basis G] (1802-1949) y Exich Fromm (1890-1680) han mostado la i portancia de fas relaciones sociales interpersonales en ¢| acon: tecer psicopatoligico y la influencia de Ia sociedad sobre ef individuo, tanto en su actividad normal como anormal B LA POSGUERRA tras conientes neopsicoanaltices han trabajado en ta psi coogia del yo (Anna Freud, Rado, Rappapon), la tears de las relaciones objetuales (Klein, Winnicott, Kemberg) y en las teorias de individualizacion (Spitz, Mahler), especialmente en la corm: prensin de a psicoss, los estados fimirofes y kos trastornas del Comportamiento. Se cestacan también las apostaciones de Klein nel andlisis del desarrollo indidual, especialmente en el primer tao de vida (etapas esquizoparanoide y depresiva) y el manejo que él bts ce dea agresividad ante os chetos“venos malo En Francia, Jacques Lacan (1901-1979) vinculé fa lings tica como herramienta para la comprensidn de los fensmenos del inconsciente. La antropologia culuraly Ja etnopsiguiatria (Meal, Malinowski) iategran Ia importancia de ko cultural, ra- cial 5 ambiental en los procesos psicobjgices y psicopatol gicos. En Estados Unidos la escuela de Palo Alto (California) Bnallza 1a teorta de ia camunieacion en la formacién dinsmic: de los procesos normales y anormales. Por su parte, Adolf Meyer (1866-190) lideré un gran movi Imiento de conocimientoyy divulgacivn ena psiquintria estadouni dense de las concepeinnes krapelinianas, a enriqueceries con el concepto de la reuccisa psico’yoldgice, y Skinner (condiciona miento operante) le dio gran importancia una nueva visitn de Jos procesos psicopatoldgicos. Entre tanto, en Inglaterra el con HEMISFERIOS CEREBRALES Y NUCLEOS: BASALES La estructura cerebral esti conformada por los hemisferios cerebrales y los ganglios basales situados en la sustancia bla cca del cerebro, El amplio desarrollo en fos primates y, sobre todo, en el humano 1 distinguen. anpliamene de otras espe cies, en expecial por la apariciGn del lenguaje Tics cablens Getekat suihe Colima bor ch odes cuide. ez® Carlos A Niebies Pol identificamos dos sureos principales: uno horizontal u obli- cue denominado cisura de Silvio y otra vertical 0 cisura de Rolando. En el Kdbulo frontal se identifican Varios sureos, los cus Jes son separados en circunvolucidn frontal superior. media & Inferior. En Ia eireunvolucion frontal superior encontrzmos el {rea frontal para los movimientos cculares, la cual fn la desviacion de fa mirada hacia el lado contra la circunvolucién frontal media encontramos el dea motora suplementaria, que, junto coa los niicleos basales, es Ia encat- sada del programa de ejecuckin de movimientos estereotips- dos, como fs marcha, y en la circurvolucién froma inferior 10s rea ejecu- cidn motora del lenguaje: sa lesion produce Ia lamada afiasia de Broca 0 morora. fomedistamente por detarte de ta etstra de Rolando encontrames un drea delimitada por &tay por el ni- cosurco vertical del labulo frental, el surco frontal ascendente, gue delimita junto con la eisara de Rolando la cireunvolucién frontal ascendente 0 irea motora primaria que participa en ka sjecuciéin de los actos motores, En la parte anterior de [a cara dorsolateral encontramos (que intervienen en ta planeacion de los actos motores, idcacisin del futuro y eh alguncs aspoctos dol afecto. Lat medial dels hemnisferics cerebrakes esta cnmpuesta. pri ‘eset th ae eel dd Wilco aia te. cola ciebadsdo y el niicieo lenticular, este ultimo formado por el putamen y el globo pilido, estracturas importantes part La ejecucicin de ac- 10s motores como respuesta a estimulos. Dichos ncleos tienen extents conexione con el tao, hipocampo yl amiga « intervienen en respuestas comportamentales y emocionales de los individues. La conteza cerebral es una estructura multilaminada com- puesta por una serie de capes que Varian en riimero de manera filogenctica (Figura 2-1), esté conformada por una seric de ‘SuICos 0 cisuras que dividen los pliegues del Lejide nervio- so, denominados circunvoluciones. En la cara dorsolateral | Povauiateta culmea Principal estructura comisural. denominada cuerpo calloso. onstituido por fibras de asociacién entre lox dos hemnisferios cerebrales, Por encima del cuerpo calloso se identifica la cir- ‘cunvolucién del citerpo calloso o giro del cingulo, que forma parte fundamental del sistema limbico, En cl Iotulo paricial, cl cual se extiends por detrés de Ia ceisurs de Rolando y por encima de la cisura de Silvie, iden tifieamos tanto un Surco horizontal o surco intraparietal que Jo divide en circunvoluci6n parietal superior e inferior. como un surco vertical que defimita, junto con el surco de Rolando, la circunvoluci6n parietal ascendente o dirca sensitiva primo= A Povagnonice y tora jo ef hihos, adoleacenies y adulio Figura 2-1 €| cerebro humane ria, encargadla de recibir las aferencias sensitivas de todo el ‘cuerpo. La prolongacicin posterior de la cisura de Silvio nos permite identificar, dentro del drea de transicién de los Kébulos parietal y temporal, cl giro angular y el giro supramarginal. El primero, funciona como area de integraciGn de la informe- cidn visual, auditiva y cognoxcitiva def lenguje. y,el segundo, ‘come trea de integracidn de diferentes modalidades sensitivas para ejecutar comporcamienios como a identificacién del len- ‘guaie hablado y eserito, El resto del Kdbulo parietal es wna gran fires im ‘que nbs permite tener conocimiento de nves- {ro propio cuerpo. de la posicién y dizeccidn de sus diferentes partes. sin embargo, cea ¥¢ lesions. se produce uni serie Ge sinciromies de inatencién y desconocimiento del propio cuerpo o partes de éste. En ¢! Jébulo temporal, en su cara dorsolateral, identifl- amos dos streos horizontales: el surco temporal superior y el surco temporal inferior, los cuales lo dividen en cireunvo- luctén temporal superior. dentro de la cual encontramos el ‘rea auditiva primaria; el surco temporal medio, que incluye el area auditiva secundaria, y la efreanvolucidn temparal in- Jferior, que se extiende hacia Ia cara hasal del temporal. En sit ‘cara basal, el ibulo temporal forma medialmente una estruc- tura en forma de gancho denominada el unews, la cual esti rodeada por el hipocumpo que continia con la cireurvolucion parahipocampal Estas ultimas estructuras tienen funciones importantes ea ta eluboracién de la memoria, que si bien mo puede ser loca En el 1obulo occipital podemos identificar la cisura cal- carina, on enyos abos ue onewanrsofre visual primar responsable de la pereepeiGn visual. 15 perviben la forma el color y cerios movimientos oculares, Cuando se le- sionan sus estructurss en presencia de una via visual intacta se puede producir cegaera cortical ‘Se han relacionado diferentes patologias con trastomnos psi- {quiitricos producidos por lesiones corticales: desde confabula- i907 hasta negacién del déheit neuroldgico. Se ha demostrado {que los pacientes con enfermedades cerebrovasculares, sobre todo aquéllas de origen en el lado izquierdo y en el teritorio dd la arterie cerebral media. producen cuacros depresivos. Las Tesiones frontales pueden producir perdida de la voticién una condicisn que puede extenderse y producir mutismo acinéti- 0 con pétdida total del movimiento voluntario, sin lesion de a via piramidal-, Enfermedades psiquistricas mas complejas como fa esquizofrenia se tran atribuido a una disfuncidn de las ‘vias que comunicaa Jos sistemas dopaminérgicos y serotoni néngicos en varios niveles del neuroe) GD EL TALLO CEREBRAL EL tallo cerebral cs una estructura en forma de cruz ubicada centre el diencéfalo y la médula espinal, ef cual recibe irrigacin sanguinea. principalmente de la citculaciGn posterior, por medio de Jas anterias venebrales, que son ramas directas de Ia aormtaenHERES BHEDTERICAMORE, 85 ENE TRECHOS CC S05 COMPORENIES en estas dreas e intercinexiones con el hiposilamo, e! télamo Y¥ el giro del cingulo, Dentro de la sastancia blanca del uncus ‘encontramos fa amigdala hipocampal, 1a cual se ha involuera- do em respuesias afectivas como la ira, el miedo, la angustia y-el sexo, y su dato puede producir falta de respucsta a sie iuaciones de peligro. hipersexualidad y afecwo plano. Algunos autores consideran Ia presencia de un guinto lébulo que podria Considerarse wna extension del Iobulo temporal denominado Ia insula —ésta se encuentra dentro de la cisura de Silvio ¢ inter viene en una serie de funciones autonsmicas, como el transito: intestinal, la frecuencia cardiaca y la tensidn arterial Se han observado pacientes en quienes las Tesiones de la insula del lado derecho producen hipotensin y d ce ae noes AY rar cb Sirota rer cour tants) Aca tro seen degen ‘rera cera mada tasers el lado izquierdo y del tronco braquiocefalico en ¢! derecho, com el fin de protege? y mantener el flujo sanguinea cerebral cons- tanie, En casos dé obstruceién sanguinea, 1a naturaleza nos ha [proporcionado una estructura poligonal que recibe flujo sanguf- ‘eo tanto de la circulacid anterior © carotidea como ue la circu JaciGn posterior denominada poligano de Wills (Figura 2-2) ‘Anatomicamente, el talld cerebral se encuentra dividido en tres partes; e1 mesencefalo, la protuberancia y el bulbo raquideo, eon conductos que transportan el liquide cefalorraquideo. En el mesencéfalo se encuentra cl acueducto de Silvio, y entre la pro- tuberancia y el bulbo raquideo s¢ localiza e! cuanto ventriculo {que hace conexidn con el conducto © canal ependimasio. En el halbo raguideo encontramos importantes centros fales, como el centro cardiovascular y el respi marten | 75) tuamames ‘ena semeuter iperore \, Heer frosteee Cinae = cea ten bw cult Figure 2-2 Circulacion cerebral sus miltiples subdivisiones, controlae! patrcn, In periodicidad y el ritmo de la respiracion. Ademas, encontramos el miicleo del X par © neumogistrico y el nicleo del Xl par o hipoglo- 80, que controla los movimientos de ls lengua. También, debe (enerse en cugnta el nicleo de la rate descendente del V par o nicico espinal del trigemino, el cual recibe infomacign sensi- tivadel mismo lado de la cara En los casos de ebstruccién de la arteria cerebelosa pos: teroinferior (PICA. por sus siglas en inglés) se produce el sindrome bulbar laieral o sindrome de Wallenberg, debido a la obstrucciéa del riego vascular de la cara posterolateral del Posquiarala cunica bulbo. cliaicamente manifestado por cambios en el tono de Ia vor «vor gangosa), vértigo 0 altericiGn cerebelosa por dano det cuerpo restforme o pedinculo cerebeloso inferior siadrome ier con ptosis, miosis y enoftalmos por dato de ki via Sra cee mm racecar eens cine eo alteracién sensitiva de Ta cara de! mismo lade con bemihipoes- tesia contralateral por dafto del haz trigeminal directo y de la Via espinotalimica cruzad En la parie anterior o ventral de La protuberancia eneontra~ ‘mos La via piramidal y el peddnculo cerebeloso, medio por el cual cruza Ia informacidn procedente del miicieo dentado det cerebelo que contribuye a la ejecucién del movimiento fino. En se parte intermedia, por delante del cuarto ventriculo, ca- ‘contramos de arriba abajo los micleos de los pares crancales V © trigemino, que en esie nivel tiene dos submicleos; el mice sensitivo principal, donde se integra et reflejo corneano, y el wicleo motor del V par, que controla los masculos de la tas- El iicleo del VI pur esti rodeado por el fasefculo del VIL par, y forman asf el coliculo facial: de micleo del VI par salen vias que lo comunican con subaticleos det Il par, que permiten ‘coordinar la mrad horizontal. Una estructura muy impo 5 el nucleo coclear, que recibe informacion auditiva organi- zada en tonos, y los nicleos vestibalares anterior, posterior, medial y lateral, que reciben informacién indispensable para mantener el equilibri. EL mesencetalo se subdivide en ines segmentos: anterior © peduncular, medio © tegmento y posterior o rectum. En. su cara anterior @ peduncular encontramos la via piramidal, fa cual forma a este nivel los pedinculos cerebrales a través de los cuales sale el HI par crancal. Inmediatamente por detris de éstox cncontramos la sustancia negra, que hace parte del sistema extrapiramidal y se ve afectada en los pacientes con enfermedad de Parkinson. Medialmente encontramos el nucleo rojo, estructura in vyolverada en el tono de Ia masculatura flexora y extensora yen la ejecucién de algunos actos motores, En el tegmen- to, quc rodea el acucducte de Silvio. se sitta la sustancia ats periacueductal, que interviene en funciones complejas, como la percepcisn del dolor y la regulacién del tono sero- toningrgico ¥ aminergico, Por delante de ésta encontramos, a lado y lado, cl micteo del III par y el nicleo parasimpitico del III par, que es importante para la contraccién pupila Por detris de! acueducto encontramoy el tectum mexence- flico, donde se identifican e| nucleo del IV par y los sub- niicleos que intervienen en ef control de la mirada vertical. demas, aparecen los colfeulos cuadrigéminos superiores que intervienen en la funcivn visual y ayudan a coor Jos movimientos oculares y los movimientas cefilicos. Los coliculos cuadrigéminos inferiores cumplen una funcién si milar alos superiores, pero ca la parte auditiva. Las lesiones del fecium mesencefilico producen alteracién de ta mirada vertical y de la respuesta pupilar a la luz, Io cual se conoce como sindrome de Parinaud. A través de todo el tallo cerebral se extiende una estructura funcamental para el alertamiento, denominada sustancia reti- cular activadora, la cual termina en los nticleos talémicos an- teriores y cay lesién puede producir alteraciones en el estado de conciencia, que pueden Hegar hasta cl coma. en Ia elaboracién de funciones memtales complejas, como la ‘memoria, | lenguaje y cl comporiamiento. En el epitilamo encontramos la glitdula pineal; en la Antigiedad se crefa que era el sitio donde reposaba el alma, ‘Actwalmente, se sabe que sirve para funciones de homeostasis interna en etapas tempranas del desarrollo, El subtilamo es el drea de transicién entre el tilamo y el hipotilamo, con furciones que regulan el comportamiento mo- tor, como el néclea subsalémico de Louis. Inmediatamente por debajo de éste encontramos el hipotilamo, que nos ayuda a ‘maniener un medio interne balanceado, porque regula la fre- ‘cvencia candiaca, la tensidn arterial, el comportamiento sexual los ritmos circadianos. Es el reloj bioldgico intemo que con: juntamente con la hipstists realiza un ajuste en el medio in- {emo y mantiene el adecuado funcionamiento de lox drgunos del cuerpo, ademas de prepararmos par ns reacciones como la huida, el alaque y Ia alimentacién. El dafo en sus centros pue- de explicar, en parte, algunos comportamientos. pacolégicos, ‘como la bulimia y Ja anorexia, por alteraciones en el centro del hhambre y de la saciedad. G MEDULA ESPINAL La médula espinal es Is estructura por medio de ta cual pa- san las vias que transportan informacién del exterior hacia el sistema nervioso y de éste hacia los Grganos efectores. Tiene un _grosor variable dehido a que en cada uno de sus segmentos se estan y acicionan diferentes componentes, que definen anaio- micamente dos engrosamicntos, uno cervical y uno Tumba, en Jos cuales entran y salen las fibras que Hevan y traen informacign de kos miembros superiores€ inferiores, respectivamente. En la médula espinal se pueden identificar dos surcos: iano anterior o surco longitudinal anterior y uno posterior 0 surco longitudinal posterior, los cuales dividen la médula en hemi campos derecho ¢ izquierdo. En la parte anterior s¢ identifica. ademas, un par de surcos a cada lado, o surcos colaterales, cuales no s¢ encuentran muy claramente demarcades y permi- ten dividir cada lado medular en condones. El cordén anterior se encuentra entre el surco longitudinal anterior y el surco lateral anterior, el cordéin Iateral, entre los dos sureos Iaterales, y el cordén posterior, entre el surco lon- gitudinal posterior y el surco lateral posterior. Esta divisién es importante, porque en cada cordén se encuentran varins estruc~ turas que ejereen diferentes Funciones. Asi, en el cordén anterior se localizan tas astas medulatesD- EL DMENCEFALO EB diencéfalo esté formado por las estructuras que se en ‘cucrtran entre lox hernisferion cerebrales.y esta constituido, fundumentalmente, por el tilamo, et epititaano, el subialamo, ¥y el hipotélamo. EV uilamo es una de las estructuras més importantes del sistema nervioso central (SNC), tanto por su ubicaciin come, [por sus multiples funciones, pues sirve como ceniro coordina dor de la informacién que debe alcarzar la corteza cerebral Est formado por un sistema complejo de niicleas que se sub. dividen por funciones, de Ia siguiente manera la parte anterior lerviene para mantener los eiclos de suefio y vigiia, la parte lateral integra las funciones sensitivas y motoras para ejecutar movimientos la parte medial hace relevo de todas las modalida- des sensitivasy la parte posterior integra todas las modslidades, sensitivas. Ex bien conocido el papel de algunos subniicleos «cen parte de! sistema nervioso aut6nomo, como el nleteocilio- espinal ~have parte del sistema simpsiico y permite controlar el tono vasomotor simpatico, la piloececcida, la sudoracién- y nicleas que hacen parie del sistema parasimpatico e intervie- nen en el coaitol vesical yen la erecci6n del pene [D- SISTEMAS DE NEUROTRANSMISION Y SU IMPLICACION EN ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS La informacion emitida por una neurons est codificada ‘en forma de seiales eléctricas que viajan a lo largo del axén y llegan a les terminals nerviosas, desde donde son Hevadas ‘a través de la hendidura sinéptica por uno © més mensajeros quimicos, denominados neuzotransmsores, tos cuales actéan sobre diferentes tipos de receptores que producen en éstos un unbio en su forma. con la yeneracidn de sefiakes elécticas 0 mietaboticas en la céiula postsindptica. De esia manera, la iberacién de Varios neurotransmisores en determinados receptores postsiniprices permite que una die versidad de informacion sea traspasada en una sola sinapsis, Los revepiones sinipticos pueden ser de varios tipos: fonosropi- Con, kes suas abren directement un sana nto produces asin potencial de accidn rapido y breve que medi lu mayoria de scciones motoras y el provesamiento de peroepciones den tuo del sistema nervioso, metabotrépicos, unidos « proteinay Gy a tirosina cinasa, que activa los segundos mensajeros, por Jo cual su acciGn puede durar varias segundos o minutos, pues festin implicados en la elahoracidn de emociones, atencién, aprendizaje y memoria: y los receptors sinsipticos, que pro” ‘ducen cambios en la transcripeidn genética, ceyo efecto puede duvar dias 0 semanas y que intervenen ef la adic de memoria a largo plazo. Con relscidn a la esquizofrenia. algunos estudios han mostrado un compromise funcional en algunas reas cerebra- les, con disminucidn del flujo sanguiaco en el globo pilide izquierdo y en los lobules frontales de mancra bilateral; pr seneia de ura cortera temporal mis delgada e hipacampo an- terior mis pequeto. Estas alteraciones podrian explicar algunas de las manifes- taciones linieas, comolapérdidadeplaneacion y dememoriade trabee, pare Io enal te sequices of adecuade funcicnmniento Bde sag- hearers Rater lure prieimnpet, Aarptaose ise ter gaa Ermine ery tiene importancia el haz espinotaldmico lateral, el eval lleva informacicn sensitiva de tacto y temperatura a los ncleos tals micos y al tallo cerebral ‘Otros fascfculos incluyen ef haz corticoespinal cruzsdo, ‘que trac informacién concerniente a la ejecucién de actos mo~ tores provenientes de la corteza motora; el haz tectoespinal, que interviene en la informaciGn necesaria para la coordina- cidn de los movimientos cculares y la cabeza; el haz espinoce- rebeloso, que lleva informacién concemnicnie a la posicién del cuerpo y a laejecucién de movimientos finos, y el haz cexcbe- loespinal. que ticne la informaciGn concemniente a la ejecucin ya la coordinacidn det mavimienta fina, Finalmente, en el cordon posterior se encuentra la entracia de la informacién (aferencias) sensitiva concernienie a tacto fino, vibracion y propiocepcién indispensable para la ejecu- de muchas actividades. como la marcha; éste termine en el tilamo y en algunos niicleos craneales del tallo cerebral. ‘Ademis, en la médula se encuentran grupos de células que ha- PARTE | = Bases Haga el crepe esd ‘rea vepmencat wool sstancis mages ura 2-3 Las cuatro vios dopaminérgicas del cerebro El sistemo nigroestristal cursa desde la sustoncia nigra hasta el pulamen y el coudado. El sistema tuberoinfundibulor se. Se ol nico orcuats del Kipoomec y proyecto of flo hipol siario. Fl sistema mesolimbico cursa desde el Grea tegmental Veniral @ muchos componentes del sistema limbico. El sistema ‘mesccortical se proyecto desde el éteo tegmental ventral hasta, {orrescoriaze, especaimente ls recs preorclen. ye! comportamiento social; su afecein podria explicar los ‘intomas negativos como afecto plano y pobre planeacién. EL cuanto grupo es el tuberomfundibular, implicaclo en ka liberacién de cieries hormones al sisterna cisculatorio poe par-1G Phperhens Presronhs!. ARemias, S6 DA ENVORICCRIO a Sietamne dopaminérgico (Figura 2-3) en la etiologia de esta enfermedad, cl cual estd compuesto de cuatro grupes de proyecciones: La primers proyesein si nigroesriatl acta prin palmente en la enfermedad de Parkinson y que permite expli- Car los efectos colsteraies de los antipsicéticos, parkinsonismio y discinesia tardfa ‘La segunda proyeceidin. denominada mesalimhica. se ori fina en ef rea tegmental ventral, ubicada en of tallo cerebral, Y Se proyecta al sistema Iimbico. especialmente al nicieo ac- ‘cunbens, estriado ventral, amigdala e hipocampo, nticleo sep- tal lateral, corteza entorninal, corteza mesial frontal y cingulo anterior, todos importantes para la expresién de la emocion y Ja memoria, por lo cual su afeccidn podria explicar los sinto- ‘mas positivos de la esquizofrenia, con alucinoctones, ilasiones, ideas de persecucidn, memoria desordenada, pensamiento in- coherent, enire otros, El tercer grupo de proyecciones. llamaclo mesocortical, se origina en el srea tegmental ventral y se proyeeta a la neocorte- ‘a, principalmente prefrontal: es importante en la organizacién del camportamiento, ja motivacidn, 1a plneacién, fa atencin |_Psrourarata cuinice el ee PRES, 1-4 Sorts SOR en oe 18 SRR presume en ana alteracién de la interaccién entre el sistema me- solimbico y el mesocortical, Normalmente, el sistema mesocor- tical inhibé l sistema mesolimbico. por lo cual una dismainucin fen st actividad produciria ky sintomay negatives y un amen de sfmiomas positives En pacientes con depresisin se han encontrado alteraciones de ta chrieza prefrontal que esti por detante de ta rox det ‘cuerpo calloso, la cual tiene eonexiones com fegiones involl~ cradas en ef comportamiento emocional, como la amfgdala. el hipotitamo y ef nucleo acevwmbens, todos ricos en proveccio~ 1s de Ios sistemas noradrensezicos, serotorinérgicos ¥ dops- ‘minérgicos, por lo cual su alteracién produciria una dificultad para la expresion emocional. Pasticularmente, en la depresidn se ha encontrado ung al- teracidn en el fencionamiento de los sistemas serotoninergicos (Figura 2-4) y noradrenérgicos (Figura 2-5), con una menor disponibilidad, bien sea de serotonina o norepineftina. @ am= bas, Es importante recordar que el sistema serotoningrgicn s¢ ‘origina en los nicleos del rafe, cuyas células ands anteriores o rostrales proyectan a miltiples sexs corticales, y 13s clulas [Diegnéstica y naronventa on titer, odcleveentes y edvion Figure 2: as pigipales vos seotonindgicas se aviginan ‘en el ndcloc dol rafe ©. Visio lateral dol corebro que ilustia que ol nicleo de rate es wn acum continve co cots corcaos 0 la inca medi del tollo cerebral upe rostral proyecto ngmero: tatwcuras de lo core ceebidl b. Visio coronal que ‘Lista algunos de los principales blancs de las neuronas serotoninérgicas del nécleo del rate. postcriores © caudales, a la médula espinal. Este sistema se ha implicado en los trastimos del sue, transmisicn del dolor y alteraciones de! estado de finimo, El sistema moraentico we rgina nef focus rerens¢ inerva el hipotdlamo y toda la corteza, esto inciuye el hipocam- po. en respuestas de alert, miedo, motivacién posit Figura 2-5 Los vios noradenérgicas se originan en el locus ©. Vista sogital medial que ilusira el curso de las principales vias noradrenérgicas @ partir dal locus coeruleus y dal genio lateral del tallo cerebral. Las proyecciones del locus coerulevs alconzon muchos areas de lo neacorieza, el corebelo y la mé dula espinal. Los newronas n« ica: de! tegmento loteral Gel tallo cerebral inervon muchos estueturas de lo coreza en 8 cara basal incluyendo el hipatdlamo y el cverpo omigdalino meres Kee eweNe ee rats PY, Masden J ler) Lecaatonn dnkatnes- Kandel Disorders of mood: dapresson,maniaané Othmer , Other JP. Grn functions and psychia- onder Lite own and Carpary 1. niet disorders. Kandel, Scat Jes tric disorders Psychic Circs North Arnica Kandel Dsordes of trout ard volo: st sel edn Pndplesetrealscence New 958210517266, rophvenia. I: Kandel E, Schwartz, Jessel, York: McGraw- Hi; 2000.9. 1209-1226, aicors. Principles of neural cence ew York MeGraw-Hl; 2000. 1188-208, CAPITULO LOBULOS FRONTALES, NEUROANATOMIA, CONEXIONES Y CORRELACIONES NEUROPSIQUIATRICAS a Daniel Varén D+ INTRODUCCION ANATOMIA conexiones de fos lébulos frontales han La anatomia y las Se considera que aproximadamente un tereio de la cones cntral de Roan incite, por el cl corteza Irental se ha profundizado en este ra 3-1), Unaregicn formacién que ha hecho posible ta corelacicn de diclaay furt- lone con etaos process neuropsiqisrcs, fos primeros en mencionar las funciones del yo XIX. quie- pre rental fueron Call y SpurzhetSn a ere ees ae sae eee eee ere con Rte eee el ediculo, Luvego, Broca, en 1863, deseribid Jos primeros casos de gjasia motora. Pero no fue sino hasta 1868 cuando John Harlow describié el caso de Phinoas Gage, un capatae de olsra ‘en una construccién de ferrocarril que sufri6 un accidente en cl ‘cual ana barra de acero le atraves6 el piso de la debits y le pro- dujo un dafio sustancial en el |Gbulo frontal, Gage. despues de suftir un largo periodo de encefalopatia y sobreponerse a una infeceién, voivi6 a su trabajo. Inicialmente se pens que habia vuelto a la normalidad. pero kaego fue evidente que st persont- Hidaed habia cambiado, Pasé de Ser un hombre tranquil, capa Y eficiente. a ser un bombre ireverente, que decta vil es com frecien nostrar espew por sas compa tratnjo; de severdo con ellos mismos, tambign era mpaciente ¥ obstinado. Segtin la deseripcidn de Harlow, Gage planeaba estraiegias de trabajo, pero las abandonaba ripidamente para enfrascarse en otro plan que disciaba después, sin termina, a ‘lkimas, nada de to que habia empezado (1) Desde entonces. se han desetito multiples casos similares a fos de Phineas Gage que ponen en evidercia los diversion Sdromnes que pueden ser Causaulos por lesiones en diferentes regiones del lobulo frontal. El objetivo de esta revision es dar Visidn general acerca de la anatonn’a, conexiones y funcio- nes de los bulos frontales y,en particular, del drea prefrontal, ppara luego correlacionarlas con diferentes procesos neuropsi uiatrice. |_Pesaviatata cumica ee ee pe en ee et nee prefrontal, que ests conformnada por las dreas restuntes del |o- bulo frontal. La zona prefrontal se ha considerado come el ites ‘mis desarrollada en primates, incluides los humanos, respecte a especies inferiores. Dicha drea se puede detinir por cicrtas carac teristicas que incluyen: a, zonas del Kobulo frontal que reciben proyecciones del miclco dorsolateral del tilame, b, Carencia ‘conexiones a deas motoras y sensoriales primarias. c. No hay proyecciones de esta érea a ki médula espinal (3), EY rea prefrontal, a su ver. ha sido dividida en varias 40- mnque hay dehates acerea de tae diferentes rogtones y s, se puede decir, en términos generales, que se divi de en tres fonas, a saber: a. una zona dorsolateral que inclaye Jas creas 9, 10'y 46 de Brodmann, b. Una zona orbitofrontal que incluye las areas 11, 12 y 47 de Brodmann, ¢. Una zona Trontomedial @ del cingolo anterior que incluye las dress 2 32 y 33 de Brosimana (2-4) (Figura 3-2), Alganos haven otra disiincién al dividir la regidn orbitofrontal en dos subrexiones: tuna ventromedial y otra ventrolateral, mientras que otros auto £3 utilzan les termites orbitefromicl y ventiomediad de forma intercambiable. Esta distincicn puede ser importante, va que lgunos estusios imaginolézicos han encantrado activactin especifica de la zona ventromedial, 1 cual le darfa faaciones Gistintivas comparadas con las de la regidn ventrolateral (2). Desde el punto de vista citoarquitecténiee, todos los tipos Tuncionales d2 cortezs estin represertados en i corteza frontal, io en nibos, adolescenle bd [Bragndsiico y woram Figura 3:1 Ldbulo Frontal y subregiones inclayendo la coneza limbica, las cortezas motora primaria y de asocincién motora, [a cortezs heteromodal y la corteza paralim- bica. El drea prefrontal esti conformada casi por completo por ‘componentes paralimbicas y heteromodales. La citoarquitectu- ra de dichos componentes es diferente y se denomina granular (alia densidad neurons}, seis capas y bandas granutares en. kas apas 2 y 4. en la cera hetefomodaly granlar aa den hevronal, menos de seis capas y hay bandas granulanes Primitivas o ausentes), en la corteza paralimbica (1). D> CONEXIONES CORTICALES DEL LOBULO FRONTAL La conteza frontal est ampliamente comunicada con otras regiones corticales. EI lobulo parietal esti comunicado con el Iobulo frontal a través del fusefculo longitudinal superior, que cconticne tres subdivisiones (5), Estas comunican tanto ef area superior come inferior del lsbulo parictal con cl érea motora su- plementaria, eldrea dorsolateral posterior de la corteza pretron= eS ee tae en ae ae ee eee. ‘odulios ‘cremento del flujo sanguineo en la region orbitofrontal caudal, ‘cuando los sujetos son expacstos & cstimulos auditives desagra- abies (sido de automtvies enando 0 colisionandc). Eo hace pensar que el fascfealo uncin ‘un papel Sera pmasa same nae ae ‘iGn auditiva con carga emocional (5,6) (Figura 3-3). El sistema limbico también esti conectado con la CPF a través de dos vias. La limbica ventral. que ests consctuida por fibras que se originan en la regidn paralimbica y terminan en Jas dea orbitofrontal y frontomecial. La segundk via est com- puesta por fbras que se originan en Ia region caudal cel cingulo ¥ terminan, en sui mayorfa, en la region dorsolateral de la CPF {reas 9 y 46 de Brodmann), con algunas fibras que también egan a las regione> orbitofrontal y frontomedial (5). Es importante recalcar que todas as conexiones corticales mencionadas no son unidireecionales, sino bidireccionales, es decir que tambien hay fras que se originan en el Lobulo fron tal y terminan en los ldbulos temporal, occipital y parietal [- CONEXIONES SUBCORTICALES DEL LOBULO FRONTAL Se han descritacinco cicitos que comunican el kitulo frontal ccon diferentes regicnes suhcorticales: Estos eircuitos se han deno- ‘mimado de acuerdo con su lugar de onigen en lacorteza frontal. Los cinco eircutos tienen una organizacion similar, ya que todos pasan ‘por las misma estructuras; © originan en lacorteza frontal, se pro- ‘yectan al cuerpo estriado, luego al globus pelidus y ta sustancia, degra y de ahi se ditigen al lam, para lucgo volver a la cortera frontal (4), Dentro de cada cieuito Pay dos Vfas: una dinects, que Ccomunica el cuctpo estriado con el globus pallidus pars interna y Ja sustancia negra, y una indirect, que va del estriado al globus pallidus pars externa, luego al micleo subtalamice y de ali al globus pallidus pars inrerna y la sustancia negra (7), Las dos ‘vias modilan Ia entrada de estimules al télamo Figura 3-4). Los circuitos motor y oculomotor se originan en regionescomunicada con la regién inferior del Kébulo temporal a través {el fiseiculo longitudinal inferior y, luego, esta region temporal, por medio del fascicule uncinado, se comunica con el rea ori tofrontal. También, el Isbulo occipital se comunica diectamente «con cl Kabul frontal a través del faseiculo occiptofronta, que ¥a ‘dese las dreas dorsal y medial del lébulo oxeipital hasta el dea Alorsolaeral de la CPF Lt regia superior del Kebulo temporal jeonects a treves de tres estruciuras com el lobule frontal fas Ciculo arqueado, la capsula extrema yl fascicalo uncinado, Se free que este timo es imporante en la regulacin de respuestas mons aesinules adive, yo qu alguns estas con tomograffa por emisin de positrones (PET) han demostrado in- regiones oculares frontales y parieiales. Los otros circuitos se originan en la CPF y se denominan dorsolateral, orbitofrontal ¥y lrontomedial. Akéraciones a diferentes niveles de estos iti ‘mos tres circuitos han sido relacionadas con diferentes cuadros neuropsiquidtricos (4) (Tabla 3-1). CIRCUITO DORSOLATERAL Empieza en Ia regiGn dorsolateral de la corteza prefrontal (areas 9 y 46 de Brodmann); asi, se proyccta despues al Srea dorsolateral de la cabeza del nicleo caudado (cuerpo estriado), ‘Area dorsolateral Area orbitofrontal ‘Area frontomedial Figura 3-2 Divisiones del drea prefrontal Tebulos Hantales, reuroonatomva, luego se dirige al globus pallidus pars intema (regién lateral del érea dorsomedial) ¥ ta sustancie negra pars reticularis. para proyectarse en seguida a los ncleos veatral anterior y ‘dorsomedial del télamo. Por ditimo, Hega de nuevo al drca pre= frontal dorsolateral y completa el circuta (4.7) CIRCUNTO ORBITOFRONTAL Empieza en la regién orbitofrontal lateral, en las reas 10 y 1 para luego dirigine a la regiGn ventromedial de la cabeza del ridcleo caudado: asl. se proyecta despues al globus pallidas pars fniena (regiin medial del rea dorsomedial) y la susaricia negra pars revicularis se dirige seguida mente alow ntileos ven- tral anterior y dorsomedial dei tilamo y, finalmente, regres a Ht ccorteza orbitofrontal lateral para completae el circuit (4.7). Algunos autores han deserito un circuito orbitofrontal me- dial que empieza en el drea 11 de Brodmenn y pasa por ef iiicleo acurbens, el slobus pallidus pars interna, el micleo dorsomedial del tdlamo y reuresa a fa CPF (drca 11) (8). PARTE | * Bases quidiric a) CIRCUITO FRONTOMEDIAL Enpieza en la rep fonomedialo del eingulo anterior (4rea 24 de Brodmann) y se dirige a la egion ventral del cucr- po estriado, que incluye las regiones ventromedial del caucks- do, venir del putamen, el micleo acumen el where olfatorie, De all se proyecta hacis la regis rostromediat del globus pallidus pars interna y ka region rostrodorsal de Ja sustancia nigra, para luego dirigirse al nUcleo ventral an- terior del tilamo y, de allt, proyectarse de vuelta a la corteza frontomedial (4.7), [ NEUROTRANSMISORES QUE PARTICIPAN EN LAS FUNCIONES DEL LOBULO FRONTAL Las fumciones de la CPF son, en gran medida, coordinadas por medio de la interacciéa de miliples neurviransnisores. transitorias © permanentes en dicho sistemas hanFigura 9:3 Conexiones corticales de los lébulos frontales A. Fosciculo longitudinal superior. B. Fasciculo occipitofronial, Fosciculo longitudinal inferior, fasciculo uncinodo. C. Fasciculo ar queado, cépala exiroma, D, Fasciculo uncinodo, Abrovanrs: AB: reas de Brodmann, AMS: Gro motor wolenenta: AP: avo prometora: CEXTcépilo extreme; CFM: cote 2a froniomediol; CO: corieze occi ei corteza orbitofrontal; CFF: corleza profronial: FA: fosciculo erqueaco; FU: fosciculo longtivdinal inferior, FS: fesciclo longitudinal superior; FOF: fascicule o=cipiicFental; FU: faxcicvio uncinedo; UF labulo pareiol inferior; LPS: Kbbulo parietal superior; 'A: lbbulo lemporal anterior; LIC: lébulo temporal coudol: ITI: lSbule temporal inferior; TS: lebulo temporal superior. Los nimeros corresparden 3 areas de Brodmann, Nota: la CFM en lo figura D no es vista desde esta proyeccién, por lo cual sélo se dan los nimeros de las érecs de Brodmann, Psiquiaraia cuinica agndslice y Nalamienio en nidos odolescenies y adulios bs) Teblo 3-1 Procesos que causan disfuncién de los circuitos subconticales an diferanvas niveles (d) ive Nivel bid cortieal —sabeortical Neurodegenerativos Istoriia s = Sapenin erecta ‘ r Deneecaherumimcd z etme eee ‘ teense Perks * Persea mpage % ‘clade ten vita ; : Vasculares Figure 3-4 Reprocontacion de le asiructure basica de los cir = culos subcoricales con los vas direca e indirecia (cto Bneapr Z i hieceod a Denencn rete : i side mplicads en la producciGn de diversos process neuro Paes siguidtricos. Las sistemas monoaminérgicos y colingrgicos, al parecer, tienen efectos mareados sobre fos pracesos cognitives | gayarshani de la CPF. Entender los diferentes mecanismos que influyen _yyaumapetuaso-cergulso B ; sobre esta regi6n es de gran importancia para desarrollar pou- _paprevan . : tas claras de tratarniemto en alleraciones neuropsiquidtsicas. Ea fefermadado Guiles a Toure i i est sec revises los neuaransmisotes dus ha Sida relacionados de forma més cercana con el Funcionamiento de cases neweldgin la CPE a eee termed Cw etn 5 - evencia po: : : DOPAMINA tecwrassieoe ~ : onamnnen = eeR CEs EL Genera Cone Tips ee Peoernae ee dopamina DI-DS, que se dividen normalmente en dos tipos: DI (D1 y D5), los cuales son excitatorios, inerementan la ade- nileiglasa y disminayen la conduceidn de potasio, y D2 (D2, D3, D4), que son inhibitorios, disminuyen la adenileiclasa y ‘aumentan la conduceién del potasio (9). Las células dopaminérgicas se hallan en dos grupos: cl me= sencefalico y el hipotalimico, Las células del mesencefulo se ubican mis especificamente en la sustancia tegmental ventral y la sustancia negra compaciz. Como es bien sabido, el grupo mesencefilico se comunica con diferentes estructuras a través de tres vias principales: mesocortical, mesolimbica y nigroes- triada (9), La dopamina aetia de forma inhibitoria por medio de los recepiores D2 (via inuirecta) y, de manera excitatoria, a través de los receptores DI (via directa). Las conexiones con cl sistema Ifmbico soa ricas en receptores D3 y D4 (4), Estos diferentes receptores y sus conexiones median 1a interaccién entre los estimulos emiocionales y las funciones motoras, cog- nitivas y motivacionales (4), En la zona cortical se ha demostrado, mediante estudio tanto en animales como en humanos, que las Funciones mas importantes de la dopamina en la CPF estin rel com funciones de memoria de trabajo y atencién, principal mente, mediante su accidn sobre receptores D1 (10). Se ha obtenido informaciéa de estudios en animales y voluntarios normales que hace pensar gue la depamina exhibe una cur- va de dosis-respuesta en forma de U invertida a nivel de la CPF, ya que se hut visto que lay Funeiones de atenciém y memoria de trabajo mejoran a medicla que se numenia la es timulacin de los receptores DI hasta un punto y luego em- piezan a decrecer (11,12), Esto hace pensar que en procesos ‘en los cuales Ia produccitin de dopamina es alta ‘estados de estrés, se producen alteraciones que explica en parte el papel de Ia serotonina en procesos como la esquizofrenia. NOREPINEFRINA Mediante estudics en animales se ha visio que, al pare= cer, la norepinefrina (NE) tiene acciones opvestas en la CPF, Cuando los receptores alta 2A son activados, las funciones de ‘memoria de trabajo y atenciGn mejoran; mientras que cuando los receptores alfa 7 son activtdos, ccurre la accisn opuesta (13,14). En la CPF, la NE tiene mis afinidad por los recepiores alfa 2A que por los receptores alfa 1; por esto, la NE puede cua a manera dimer. ya que cuanc ia canta de opamina aumenta en gran medida, como en situaciones. de testrés, los dos tipos de recepcores son activadios y la CPF es desconectacs, por asf decirlo, mientras que en condiciones normales 0 sin estrés las funciones cognitivas son potenciadas por medio de fos receptores alfa 2A. OTROS NEUROTRANSMISORES Laacetileatina fa sido estuiada, pero no ve ha encontrado. evidencia clara de intervencién directa en actividades del l6bu- lo frontal (10). En el irea subcortical, las interneuronas coli- nérgicas moduian la activacion cortical mediada pore) tilamo. La acetilcolina inerementa la salida de dopamina en el cuerpo estriado mediante receptores nicotinicos y muscarinicos, en torminales presindpticss dopaminérgicas El glutamato aca en las vias corticoestrads y talamo~ ‘podtipales mediante recepteres NMDA, El gietesnata catieeate. Otros pte ? a ‘Vauma crrenancalice : ‘ ‘oro ‘ . Inedictcinpor mentee corsore . la activacién de la CPF y funciones como la memoria de trabajo (10). SEROTONINA Se han descrito miltiples receptores para serotonin, pero, al parecer, los es mas expresados en la CPE son el ‘ay cl SHT 2a, El receptor SHT a actia de forma inhibito- ria, mientras que el SHT2a actda de forma excitatoria. Aunque los dos estin expresados en la CPF, la activacidn del receptor SHT a predomina, lo cual hace pensar que ia serotonina ejerce tuna funcién primordiaimente inhibitoria sobre la CPF (10). No hay tantos estudios en animales camo los que se han hecho para estudiar la dopamina, pero algunos estudios en humanos muestran que Ia seroconina influye, primondialmente, sobre la corteza orbitofrontal mis que sobre Ia dorsolateral, Io cual puede estar usociaale con su papel en los trasiornoy depresivos, En la zona subcortical, el receptor SHT1a se encuentra, pri mordialmerte, en jos micleos hasales. y el receptor SHT3 se encuentra en él cuerpo estriado ventral el hipocampo, el étea sepial y la amigdala (4), Estos receptores modulan Ia accién dopaminérgica de las vias mesocortical y mesolimbic, lo que PARTE | + Bases fe] Ja atencién, el monitoreo de la actividad propia, fa transferencia cde conceptos y la regulacién de si mismo (15.16). La disfuncién del drea dorsolateral se v€ reflejada en po- bbreza en la organizacién y plancucidn, dificultades en la ge neracién € implementacidnr de estrateyias para la solucisn de problemas, perseveracidn, inkabilidad pars corregir errores © Utilizar informacién acerca del descmapefio hasta esc momento Yun proceso del pensamiento rigide y conereto (15). AREA ORBITOFRONTAL E) area orbitofrontal tiene una funcidn importante como centro de integracién de la informacién de contenido emocio- nal (2). Est rea se encarpa de procesar el valor de los estimn Jos Gel ambiente, lo cual hace que tenga un papel crucial en la toma de decisiones en las cuales se deben yalorar situaciones ‘que producen recompensa. ki dea orbitofrontal recibe mult ples aferentes de las divas visual, eWfatoria, gustativa, teil somatosensorial, que son nevesarios para formar asociaciones dc tipo estimulv-recompensa y parbcipar asi en procesos oe aprendizaje asociativo @,17) Esta drea trabaja para adaptarse «cambios ripidos en si- tuaciones que producen tecompensas y suprimir respuestas esstimulos que ya no las prodacen, Por ejemplo, cuando a los animales con lesiones en la corteza orbitofrontal se les quita la recompensa ssociada con un determinado estimuto, ellos siguen respondicndo a dicho estimulo, a diferencia dc los animales con el dea orbitofrontal intacta (18). Esta funcién no es exclusiva de Ja corteza orbitofrontal. ya que la amfgdala puede hacer un pro- ‘ceso similar, pero ésta necesita mucho mds tiempo para cambiar {cuando un estimulo deja de producir una recompen-